Епізіотомія

Щоб полегшити проходження голівки дитини в процесі пологів і уникнути потенційно небезпечного розриву промежини, який, за статистикою, зустрічається в 80% фізіологічних пологів, проводиться акушерське оперативне втручання - епізіотомія.[1]

Показання

Епізіотомія або перинеотомія відноситься до операцій, які готують родові шляхи до пологів , тобто епізіотомія виконується під час пологів. А, оскільки різана рана заживає краще, ніж рвана, основним показанням до цієї маніпуляції є загроза самовільного розриву промежини під час пологів .[2]

Така загроза виникає, якщо таз анатомічно вузький (і не відповідає розмірам голівки плоду) або якщо у породіллі високо розташована промежина; якщо вона має рубці (що призводить до ригідності м’язів і подовжує другу стадію пологів); великий плід або труднощі з проходженням плечей плода (дистоція); у передчасних або тривалих пологах, або через надмірні або швидкі пологи .[3]

Крім того, розсічення промежини використовується, якщо під час вагінальних пологів необхідно застосувати акушерські щипці або вакуум-екстракцію плода.

Акушери відзначають, що виконання епізіотомії/перинеотомії мінімізує можливість внутрішньочерепного крововиливу та знижує ймовірність черепно-мозкової травми у новонароджених.[4]

Підготовка

Оскільки епізіотомія виконується в післяпологовому (другому) періоді пологів - на етапі вигнання плода після повного розкриття шийки матки, і акушер-гінеколог повинен прийняти рішення про проведення цієї маніпуляції в екстреному порядку, підготовка до неї полягає лише в антисептична обробка шкіри та місцева анестезія - шляхом провідникової (інфільтраційної) анестезії з введенням анестетика в ділянку, що іннервується статевим нервом (nervus pudendus), включаючи промежину та нижні відділи стінки піхви та вульви..[5]

Техніка епізіотомії

Яка послідовність дій акушера-гінеколога - алгоритм епізіотомії? Після анестезії та обробки промежини антисептиком в проміжку між потугами - для захисту передвагітної частини дитини і фіксації тканини в місці передбачуваного розрізу - два пальці однієї руки вводять між тканиною промежини. і стінка зовнішнього вагінального зеву і передвагітної частини; іншою рукою під нахилом (приблизно 45°) вводять браншу хірургічних тупокінцевих ножиць; коли наступне навантаження досягає максимуму, тканину розрізають (голову дитини тримають рукою).[6]

Після народження дитини і плаценти розріз зашивають. Це може бути вісімкове ушивання одночасно через усі шари (епізіорафія) або більш доцільне з точки зору загоєння та міцності пошарове ушивання рани: спочатку безперервними швами розсмоктуючими шовними матеріалами з’єднують слизову оболонку рани. стінку піхви, потім - розсікають фасцію і м'язи промежини, потім шкіру зшивають - вузловими або підшкірними швами.[7]

Залежно від напрямку розрізу розрізняють:

• латеральна або латеральна епізіотомія - бічний розріз промежини, який починається приблизно за 2 см від центру задньої вагінальної спайки (вуздечки статевих губ) і йде в бік сідничного горбка (кут розрізу 30-40°);
• медіальна або серединна епізіотомія (перинеотомія) - від центру задньої спайки піхви по серединній лінії промежини проводять вертикальний розріз, розсікаючи слизову оболонку піхви, фасцію та м'язи промежини, шкіру та підшкірну клітковину (стандартна довжина розрізу становить 2,5-3 см);
• медіолатеральна епізіотомія/медіолатеральна епізіотомія - розріз промежини від задньої спайки піхви в напрямку сідничного горбка (уникаючи м'язового кільця зовнішнього анального сфінктера). Розріз під кутом 45-60° можна зробити праворуч, і ця правостороння медіолатеральна епізіотомія безпечніша, ніж лівостороння медіолатеральна епізіотомія (при якій розріз виконується ліворуч).

Протипоказання до проведення

Епізіотомія протипоказана, якщо у породіллі низька акушерська промежина (менше 30 мм), при якій існує загроза прямого або непрямого пошкодження підшкірної частини зовнішнього анального сфінктера або прямої кишки.

Наслідки після процедури

Порушення цілісності тканин з пошкодженням частини їх клітин, що виникає при епізіотомії, а також при розрізі тканин будь-якої локалізації, має наслідки. Розвивається локальний набряк, з'являється біль в області промежини, при цьому жінки скаржаться на те, що болить шов після епізіотомії.[8]

Можливі ускладнення після процедури:

• кровотеча;
• внутрішня гематома м’яких тканин (викликана лопнули капілярами);
• Інфекція та запалення після епізіотомії із залученням шва та деяких навколишніх тканин;
• Нагноєння швів, при якому з'являються виділення після епізіотомії і може спостерігатися підвищення температури тіла;
• Розсічення швів з болем і виділеннями серозно-кров'янистого характеру;
• вогнищеве розростання сполучної тканини в області шва - гранульома після епізіотомії, а також утворення епідермальних кіст;
• Сечовий або вагінальний свищ після епізіотомії;
• Спастичний запор після епізіотомії, пов'язаний з пригніченням спорожнення кишечника через страх розходження швів;
• нетримання сечі після епізіотомії через ослаблення м'язів тазового дна і випадіння внутрішніх статевих органів.

Епізіотомія і геморой. При цій маніпуляції внутрішні гемороїдальні вузли не зачіпаються, але при наявності зовнішніх вузлів не виключено їх пошкодження з кровотечею.

Слід мати на увазі, що статеве життя після епізіотомії деякий час може ускладнюватися диспареунией - хворобливими відчуттями.

Догляд після процедури

Щоб якомога швидше і без ускладнень відновитися після розрізу промежини під час пологів необхідний правильний догляд з дотриманням правил особистої гігієни - як в медичному закладі, так і після виписки додому.

Рекомендації акушерів-гінекологів стосуються практично всіх аспектів догляду та реабілітації після процедури.[9]

• Як правильно проводити туалет промежини?

У пологовому будинку проводиться обробка промежини антисептиками (найчастіше використовується розчин марганцівки). У домашніх умовах шов обробляють перекисом водню, антисептиком Хлоргексидином , розчином фурациліну; промивання проводять світло-рожевим розчином марганцівки, відварами лікарських рослин (ромашки, календули, шавлії, подорожника). Промежину не витирають, а промокають м'якою стерильною серветкою. Слід також мати на увазі, що в перші півтора-два місяці після цієї хірургічної маніпуляції протипоказано приймати ванну.

• Як довго не можна сидіти після епізіотомії? А як ви сидите після епізіотомії?

Процес загоєння у кожної породіллі проходить по-різному, але в стандартних випадках сидіти на м’якому сидінні не можна протягом півтора-двох тижнів. Можна сісти трохи боком на край стільця, ступні обох ніг зігнути в колінах і впертися в підлогу.

Виникаючі проблеми з дефекацією, прийнято формулювати у вигляді фрази «як сходити в туалет після епізіотомії», акушери рекомендують вирішувати їх за допомогою відповідних засобів. Так, використовуються ректальні гліцеринові свічки після епізіотомії (сприяють розм'якшенню щільних калових мас) або розпушувальні мікроклізми Мікролакс.

Крім того, більш комфортному спорожненню кишечника сприяє дієта при епізіотомії - з вживанням кисломолочних продуктів, рослинних масел, плодів вівсянки з м'якою м'якоттю, свіжих овочів (крім капусти і всіх овочів сімейства хрестоцвітих). А ось хліб, макарони і солодощі краще не вживати.[10]

• Скільки часу проходить біль після епізіотомії і які знеболюючі можна використовувати після епізіотомії?

Поступово біль вщухне і до кінця другого тижня стане цілком терпимою. Щоб зменшити інтенсивність болю, слід використовувати знеболюючі свічки після пологів . Холодні компреси на область промежини також знімають біль і знімають набряк.[11]

• Як довго заживає шов після епізіотомії?

Зовнішні шви на промежині (нитки після епізіотомії) знімають через п'ять днів, внутрішні поступово розсмоктуються, і для повного загоєння потрібно близько місяця.

• Чим мазати після епізіотомії, тобто якими зовнішніми засобами загоїти промежину?

Рекомендовані акушерами після епізіотомії мазі, що знімають запалення , в тому числі антибактеріальні мазі Левомеколь і Банеоцин.

А епізіотомічний шрам/рубець від епізіотомії, що утворився на ділянці промежини, можна зменшити за допомогою мазей для розсмоктування рубців , наприклад, мазі Контрактубекс. З часом пластика після епізіотомії допоможе практично повністю видалити рубець.[12]

І останнє. Зшиту промежину після розрізу не можна напружувати, тому як мінімум півроку будь-які заняття спортом після епізіотомії протипоказані.[13]

• Як уникнути епізіотомії?

Щоб уникнути епізіотомії, рекомендується систематично виконувати вправи Кегеля для вагітних , а також масаж промежини, див. - Масаж під час вагітності .

Список авторитетних книг і досліджень, пов'язаних з вивченням епізіотомії

1. " Williams Obstetrics, Ф. Гері Каннінгем, Кеннет Дж. Левено, Стівен Л. Блум, Кетрін Ю. Спонг (Рік: 2021)
2. «Сестринська справа в пологах: Посібник із практики, заснованої на доказах» - Мішель Мюррей (Рік: 2018)
3. «Оперативне акушерство» - Джозеф Дж. Апуцціо, Ентоні М. Вінцілеос, Леслі Іффі (рік: 2007)
4. «Клінічне акушерство та гінекологія» (серія журналу) — різні автори та роки видання, в тому числі статті, присвячені епізіотомії.
5. «Найкращі практики в акушерстві: використання доказів для впровадження змін» – Барбара А. Андерсон (рік: 2015)
6. «Посібник із сертифікації практикуючої медсестри з питань акушерства та здоров’я жінок» – Бет М. Келсі (рік: 2014)
7. «Акушерство: нормальна та проблемна вагітність» - Стівен Г. Габбе, Дженніфер Р. Нібіл, Джо Лі Сімпсон (Рік: 2020)
8. «Комплексна гінекологія» - Роджеріо А. Лобо, Девід М. Гершенсон, Гретхен М. Ленц (Рік: 2020)
9. " Акушерство Варні - Текоа Л. Кінг, Мері К. Брукер, Ян М. Крібс (Рік: 2020)

Література

Акушерство : національний посібник / Під ред. Г. М. Савельєвої, Г. Т. Сухих, В. Н. Сєрова, В. Є. Радзинського. - 2-е вид. Москва : ГЕОТАР-Медіа, 2022.