Абсцеси головного та спинного мозку - Лікування та прогноз

Лікування абсцесів головного та спинного мозку

Лікування абсцесів головного мозку може бути консервативним та хірургічним. Метод лікування залежить, перш за все, від стадії розвитку абсцесу, його розмірів та локалізації.

На стадії формування енцефалітичного вогнища (тривалість анамнезу до 2 тижнів), а також у разі невеликих (<3 см у діаметрі) абсцесів показано консервативне лікування. Звичайною тактикою стає емпірична антибактеріальна терапія. Деякі хірурги надають перевагу виконанню стереотаксичної біопсії для остаточної верифікації діагнозу та виділення збудника.

Абсолютними показаннями до хірургічного втручання вважаються абсцеси, що викликають підвищення внутрішньочерепного тиску та дислокацію мозку, а також ті, що розташовані поблизу шлуночкової системи (прорив гною в шлуночкову систему часто призводить до летального результату). При травматичних абсцесах, розташованих поблизу стороннього тіла, хірургічне втручання також стає методом вибору, оскільки такий запальний процес не піддається консервативному лікуванню. Грибкові абсцеси також вважаються показанням до операції, хоча прогноз у цій ситуації вкрай несприятливий незалежно від методу лікування.

У разі розташування абсцесів у життєво важливих та глибоких структурах (стовбур мозку, таламус, підкіркові ядра) пряме хірургічне втручання протипоказано. У таких випадках методом вибору може бути стереотаксичний метод – пункція абсцесу та його спорожнення з одноразовим або багаторазовим (через катетер, встановлений на кілька днів) промиванням порожнини та введенням антибактеріальних препаратів.

Важкі соматичні захворювання не вважаються абсолютним протипоказанням до хірургічного втручання, оскільки стереотаксичну операцію можна проводити під місцевою анестезією.

Для пацієнтів у вкрай важкому стані (термінальна кома) будь-яке хірургічне втручання протипоказане.

Принципи медикаментозного лікування абсцесів головного та спинного мозку

Емпірична (до отримання результатів посіву або за неможливості ідентифікації збудника) антибактеріальна терапія повинна охоплювати максимально можливий спектр збудників. Тому використовується наступний алгоритм.

• Пацієнтам без черепно-мозкової травми або нейрохірургічного втручання в анамнезі одночасно призначають такі препарати:
  • ванкоміцин (дорослі – 1 г 2 рази на день внутрішньовенно; діти – 15 мг/кг 3 рази на день);
  • цефалоспорини третього покоління (наприклад, цефотаксим);
  • метронідазол (дорослі – 30 мг/кг на добу в 2-4 прийоми; діти – 10 мг/кг 3 рази на добу).
• Пацієнтам з посттравматичними абсцесами метронідазол замінюють рифампіцином у дозі 9 мг на 1 кг маси тіла один раз на день перорально.
• У пацієнтів з імунодефіцитом (крім ВІЛ) найімовірнішим збудником абсцесу мозку є Cryptococcus neoformans, рідше Aspergillus spp. або Candida spp. У зв'язку з цим їм призначають амфотерицин B у дозі 0,5-1,0 мг/кг на добу внутрішньовенно або ліпосомальний амфотерицин B - 3 мг/кг на добу внутрішньовенно з поступовим збільшенням дози до 15 мг/кг на добу. Якщо абсцес зникає за даними нейровізуалізаційних методів, флуконазол призначають по 400 мг/добу перорально до 10 тижнів, а потім пацієнтів переводять на постійну підтримуючу дозу 200 мг/добу.
• У пацієнтів з ВІЛ найімовірнішим збудником абсцесу мозку є Toxoplasma gondii, тому в емпіричному лікуванні таких пацієнтів використовується сульфадіазин з піриметаміном.

Якщо отримано посів збудника, лікування змінюють з урахуванням антибіограми. Якщо посів стерильний, емпіричну антибактеріальну терапію продовжують.

Тривалість інтенсивної антибактеріальної терапії становить не менше 6 тижнів, після чого доцільно призначати пероральні антибактеріальні препарати ще протягом 6 тижнів.

Застосування глюкокортикоїдів призводить до зменшення тяжкості та швидшого зворотного розвитку фіброзної капсули абсцесу, що добре при адекватній антибактеріальній терапії, але в іншому випадку може спричинити поширення запального процесу за межі первинного вогнища. Тому призначення глюкокортикоїдів виправдане лише при наростанні набряку та дислокації мозку; в інших випадках питання потребує обговорення.

Хірургічне лікування абсцесів головного та спинного мозку

Основним методом лікування більшості внутрішньомозкових абсцесів мозку наразі є просте або приточно-відточне дренування. Суть методу полягає у встановленні катетера в порожнину абсцесу, через який евакуюється гній та вводяться антибактеріальні препарати. За можливості в порожнину на кілька днів встановлюють другий катетер меншого діаметра, через який проводять інфузію промивного розчину (зазвичай використовується 0,9% розчин натрію хлориду, ефективність додавання до нього антибактеріальних препаратів не доведена). Дренування абсцесу передбачає обов'язкову антибактеріальну терапію (спочатку емпіричну, потім з урахуванням чутливості виділеного збудника до антибіотиків).

Альтернативним методом є стереотаксична аспірація вмісту абсцесу без встановлення дренажу. Перевагою цього методу є менший ризик вторинного інфікування та більш м’які вимоги до кваліфікації медичного персоналу (контроль за функціонуванням системи притоку-відтоку вимагає спеціальних знань та пильної уваги). Однак при використанні цього методу приблизно в 70% випадків виникає потреба в повторних аспіраціях.

При множинних абсцесах спочатку дренують вогнище, яке є найбільш значним у клінічній картині або найнебезпечнішим з точки зору ускладнень (вивих мозку, прорив гною в шлуночкову систему тощо).

У разі субдуральних абсцесів або емпієми використовується дренаж; система притоку-відтоку не застосовується.

Операції повного видалення абсцесу разом з капсулою, без розтину останньої, наразі не використовуються через високу травматичність. Винятком є грибкові та нокардіозні (викликані Nocardia asteroides, рідше Nocardia brasiliensis) абсцеси, що розвиваються у імунодефіцитних пацієнтів. Радикальне видалення абсцесів у таких ситуаціях дещо покращує виживання.

Хірургічне лікування епідуральних абсцесів таке ж, як і при остеомієліті.

Прогноз

Прогноз при абсцесах головного мозку залежить від багатьох факторів. Велике значення має здатність визначити збудника та його чутливість до антибактеріальних препаратів, що дозволяє проводити цілеспрямовану патогенетичну терапію. Важливу роль у результаті захворювання відіграє реактивність організму, кількість абсцесів, своєчасність та адекватність лікувальних заходів.

Смертність від абсцесів мозку становить близько 10%, інвалідність – близько 50%. Майже у третини пацієнтів, що вижили, розвивається епілептичний синдром.

Субдуральні емпієми прогностично менш сприятливі, ніж абсцеси мозку, оскільки відсутність гнійних меж вогнища свідчить або про високу вірулентність збудника, або про вкрай низьку резистентність пацієнта. Летальність при субдуральних емпіємах становить близько 50%. При грибкових емпіємах у імунодефіцитних пацієнтів вона наближається до 100%.

Епідуральні абсцеси та емпієми зазвичай мають сприятливий прогноз. Інфекція майже ніколи не проникає через неушкоджену тверду мозкову оболонку, а санація остеомієлітичного вогнища дозволяє ліквідувати епідуральну емпієму.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]