Агаммаглобулінемія у дітей

Агаммаглобулінемія у дітей – типове захворювання з ізольованим дефіцитом вироблення антитіл. Генетичні дефекти призводять до порушення ранніх стадій дозрівання В-лімфоцитів, і, як наслідок, до повторних бактеріальних інфекцій з перших років життя, тяжкої гіпогаммаглобулінемії та різкого зниження або відсутності В-лімфоцитів у периферичному кровообігу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Як розвивається агаммаглобулінемія у дітей?

У більшості пацієнтів з агаммаглобулінемією (близько 85%) виявлена мутація в гені Btk (тирозинкіназа Брутона), розташованому на Х-хромосомі. Це захворювання називається Х-зв'язаною (або Брутона) агаммаглобулінемією (XLA). У половини пацієнтів з цим дефектом немає сімейного анамнезу; мутації є спонтанними. У 5% пацієнтів з агаммаглобулінемією виявлена мутація в гені важкого ланцюга альфа. Невелика кількість пацієнтів має дефекти інших компонентів рецептора пре-В-клітин (сурогатний легкий ланцюг, важкий ланцюг мю), а також сигнального білка BLNK. Всі ці дефекти успадковуються за аутосомно-рецесивним типом. Відсутність одного з вищезазначених білків призводить до порушення передачі сигналу від рецептора пре-В-клітин, і, як наслідок, до блокування дозрівання В-лімфоцитів.

Симптоми агаммаглобулінемії у дітей

Клінічні симптоми агаммаглобулінемії практично ідентичні залежно від молекулярно-генетичного дефекту.

Важливою ознакою дефекту В-лімфоцитів у пацієнта є гіпотрофія мигдаликів та лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли переважно складаються з фолікулів, які, у свою чергу, переважно представлені В-лімфоцитами. За відсутності В-клітин фолікули не утворюються, а лімфатичні вузли дуже малі.

У більшості пацієнтів інфекції дебютують у перший рік життя, після катаболізму материнських антитіл. Однак приблизно у 10% пацієнтів діагноз ставлять після 4 років. Можливо, що в цій групі спостерігаються вищі залишкові концентрації імуноглобулінів.

У переважної більшості пацієнтів з агаммаглобулінемією розвиваються рецидивуючі або хронічні інфекції, спричинені інкапсульованими бактеріями, особливо S. pneumoniae та H. influenzae, такі як пневмонія, отит, синусит, кон'юнктивіт та ентероколіт. Дещо рідше зустрічаються більш тяжкі інфекції: менінгіт, остеомієліт, деструктивна плевропневмонія, сепсис, септичний артрит, піодермія та гнійні інфекції підшкірної клітковини.

Окрім H. influenzae, S. pneumoniae, пацієнти з агаммаглобулінемією характеризуються підвищеною схильністю до інфекцій, спричинених мікоплазмами та уреаплазмами. Мікоплазми та уреаплазми спричиняють розвиток хронічної пневмонії, гнійного артриту, циститу та інфекцій підшкірної клітковини. Лямбліоз часто виявляється при гаммаглобулінемії. Пацієнти з гуморальними дефектами мають високу чутливість до ентеровірусних інфекцій: ECHO та Коксакі. Причиною інфекції може бути вакцинний штам поліомієліту. Ентеровіруси викликають як тяжкий гострий, так і хронічний енцефаліт та енцефаломієліт. Проявами ентеровірусних інфекцій можуть бути дерматоміозитоподібний синдром, атаксія, головні болі, розлади поведінки.

Серед неінфекційних симптомів у пацієнтів спостерігаються неспецифічний виразковий коліт, склеродермоподібний синдром та, як не парадоксально, симптоми сезонної та лікарської алергії.

У пацієнтів з агаммаглобулінемією часто розвивається нейтропенія, яка може ускладнюватися характерними інфекціями (S. aureus, P. aerogenosa).

Діагностика агаммаглобулінемії

Діагностичними критеріями є зниження концентрації IgG у сироватці крові до менш ніж 2 г/л за відсутності IgA, IgM та циркулюючих B-лімфоцитів. У деяких пацієнтів з XLA спостерігається «ослаблений» фенотип, при якому можна виявити слідові кількості IgG та IgM, а кількість B-лімфоцитів у периферичній крові становить до 0,5% від усіх лімфоцитів. Як правило, у таких пацієнтів захворювання починається пізніше.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лікування агаммаглобулінемії

Основою лікування агаммаглобулінемії є замісна терапія внутрішньовенним імуноглобуліном. На початку лікування та при розвитку тяжких інфекцій імуноглобулін вводять у дозі 0,2-0,3 г/кг маси тіла один раз на 5-7 днів протягом 4-6 тижнів. Такий режим введення імуноглобуліну дозволяє досягти нормальної концентрації IgG у сироватці крові. Регулярна підтримуюча терапія проводиться один раз на 3-4 тижні в дозі 0,4 г/кг. Дотрансфузійний рівень IgG повинен бути не менше 4 г/л. У разі ентеровірусної інфекції показана високодозована терапія внутрішньовенним імуноглобуліном (2 г/кг) один раз на 5-7 днів протягом 4 тижнів.

За наявності хронічних вогнищ інфекції (зазвичай у легенях) пацієнтам призначають постійну профілактичну антибактеріальну терапію (сульфаметоксазол-триметоприм як монотерапія або в поєднанні з фторхінолонами чи амоксиклавом).

У разі стійкої нейтропенії, що супроводжується клінічними проявами, використовуються фактори росту. Трансплантація стовбурових клітин не показана при агаммаглобулінемії.

Який прогноз при агаммаглобулінемії у дітей?

Застосування комбінованої терапії агаммаглобулінемії з використанням регулярного введення імуноглобуліну та антибіотиків значно покращило прогноз захворювання. Ранній початок адекватної замісної терапії внутрішньовенним імуноглобуліном допомагає уникнути формування хронічних інфекцій та значно зменшує кількість епізодів гострих інфекцій та частоту інших ускладнень. Останнім часом більшість пацієнтів, які отримують адекватне лікування, досягають дорослого віку.