Алергічний кератит

Коло алергічних реакцій і хвороб рогової оболонки поки окреслено менш чітко, ніж алергія допоміжного апарату ока. Положення ускладнене тим, що рогова оболонка піддається впливу не тільки екзо і ендоаллергенов, але також алергенів з власної тканини, що виникають при її пошкодженні.

[1], [2], [3], [4]

Причини алергічного кератиту

Класичним прикладом алергічного процесу в рогівці є феномен Вессель: розвиток крайового кератиту у тварини, сенсибилизированного введенням гетерогенної сироватки в центр рогівки.

У клініці близька за своїм патогенезу до феномену Весселя реакція виникає в рогівці при її опіках, хоча викликається вона аутоаллергенов. Нашарування аутоаллергии обумовлює розширення зони пошкодження за межі ділянки рогівки, яка зазнала впливу палючого речовини, ніж посилюється тяжкість опіку. Спорідненість антитіл, що виникають при опіках рогівки і шкіри, послужила підставою для створення ефективного методу лікування очних опіків сироваткою крові опікових реконвалепсцентов.

Найвищої аутоімунної органної специфічністю володіють епітелій і ендотелій рогівки, пошкодження яких при запаленні, травмі, оперативному втручанні може призвести до утворення антитіл, а країни, що розвиваються слідом за цим алергічні реакції погіршують перебіг зазначених процесів. Прагнення до зменшення цих несприятливих впливів служить однією з причин спостерігається в сучасній очної хірургії тенденції максимально щадити, при операціях рогівковий ендотелій. Багато офтальмохірурги, наприклад через пошкодження ендотелію рогівки ультразвуком, утримуються від факоемульсифікації катаракт.

Алергічні реакції рогової оболонки можуть викликатися по суті будь-якими екзо і ендоаллергенамі, на які тільки реагують очі і допоміжний апарат. Іл екзогенних алергенів найбільше значення мають медикаменти. За спостереженнями вчених, вони послужили причиною змін рогової оболонки у 20,4% хворих алергією на ліки очі, причому місцеві аплікації викликають в основному ураження епітелію (64,9%), а прийом ліків всередину або їх парентеральневведення призводить до стромальних кератиту (13, 4%).

Епітеліопатія рогівки, її центральна ерозія, епітеліальний, нитчастий, стромальних і крайової кератити, відповідно до класифікації зазначених авторів, представляють основні клінічні форми лікарської алергії рогівки. З цієї алергією багато в чому схожі реакції рогової оболонки на інші алергени, зокрема пилок рослин, косметичні засоби, хімікалії і т. Д. У таких хворих нерідко виявляються точкові субепітеліальні інфільтрати рогівки, її ерозії, прілімбальние помутніння і виразки рогівки тканини. Навіть при слабких проявах хвороби гістологічно виявляються зміни і десквамація епітелію, місцями відсутні боуменова мембрана і лімфоцитарна реакція тканини. Виявлення таких, часто слабо виражених, змін в клініці допомагають фарбування рогівки (флюоресцеин, фусцін) і біомікроскопія.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Симптоми алергічного кератиту

Спостережувані клінічно алергічні реакції рогової оболонки на екзогенні алергени обмежуються зазвичай змінами її передніх шарів: страждають епітелій, боуменова мембрана, поверхневі шари строми. Найчастіше такі ураження являють собою ускладнення алергічних хвороб століття і кон'юнктиви. Наприклад, екзема рогової оболонки Піллата починається з вираженого серозного абактериального кон'юнктивіту, до якого приєднуються пухирчастий епітеліальний кератит, а потім більш глибокі інфільтрати рогівки при наявності одночасно екземи шкіри.

Повторні контакти рогівки з алергеном не завжди обмежуються безсудинного реакціями. У хворих екземою можливий розвиток кругового рогівкового паннуса. З вираженим вростанням в рогівку судин протікає вкрай рідкісний в даний час вроджений сифілітичний паренхіматозний кератит, при якому утворюються антитіла до спирохетам, а антигенами служать змінені білки рогівки. Судинним є розацеа-кератит, в розвитку якого тепер велике значення надається ендокринних алергічних факторів, зокрема тестостерону.

Часте ураження ока являє собою крайовий алергічний кератит. Починається він з появи одного чи кількох розташованих ланцюжком уздовж лімба сірих поверхневих інфільтратів подовженої форми. Надалі інтенсивність інфільтратів наростає, вони покрилися виразками, при затримці одужання з'являються йдуть з лімба поверхневі судини. На відміну від спричиненої бацилою Моракса-Лксенфольда катаральної виразки не спостерігається интактного ділянки між інфільтратом і лімбом, а також поглиблення уздовж лімба з вибухне в нього стоншених задніх шарів рогівки. Навпаки, нерідко інфільтрати алергічного генезу відрізняються «летючість»: протримавшись в одних ділянках кілька днів, вони зникають тут, щоб незабаром з'явитися в інших місцях. Роздратування очі виражено різко. Лікування аналогічно такому при інших алергічних хворобах рогівки. При цій патології G. Gunther особливо підкреслює роль фокальної інфекції з її хронічними вогнищами в придаткових пазухах, зубах, носоглотці. Вступники звідси мікробні алергени викликають поверхневі і ульцерозние, рідше паренхіматозні крайові і центральні запалення рогової оболонки. Усунення інфекційних вогнищ призводить до швидкого зцілення очей таких пацієнтів.

Лікування алергічного кератиту

Ефективна терапія виражених прояві алергії очі і його допоміжного апарату вимагає місцевого п загального комплексного впливу па організм з урахуванням всього різноманіття етіологічних і патогенетичних факторів, складності патогенезу, порушень ендокринної, центральної і вегетативної нервових систем. Найдієвіший в лікуванні - запобігання контакту з алергеном, його елімінація, часто сама по собі призводить до швидкого одужання.

Однак своєчасно виявити і виключити алерген вдається далеко не у кожного хворого. У таких випадках, не припиняючи пошуки причини хвороби, необхідно впливати на певні ланки патогенетичної ланцюга алергічного процесу з тим, щоб загальмувати утворення, нейтралізувати антитіла або придушити патохимическую фазу алергії. Потрібні також засоби, що підвищують опірність організму і знижують його алергічну реактивність, які нормалізують обмін речовин, проникність кровоносних судин, нервову та ендокринну регуляції.

Перше завдання - гальмування утворення антитіл і реакції алерген-антитіло - вирішується призначенням десенсибилизирующих препаратів, в першу чергу стероїдних гормонів. Глюкокортикоїди знижують вироблення антитіл, зменшують проникність капілярів, затримують розпад складних мукополісахаридів, мають виражену протизапальну дію. Найбільш виразно їх лікувальний ефект проявляється при алергічних реакціях уповільненого типу.

В очній практиці ці сильнодіючі, що справляють суттєвий побічний вплив препарати показані хворим, у яких алергія очі (будь то самостійний процес або ускладнення іншої патології) виражена сильно і погано піддається іншого лікування. Зазвичай це захворювання очного яблука. При алергічних же ураженнях допоміжного апарату очей рекомендується по можливості уникати застосування стероїдів.

Для лікування очних проявів алергії найбільш рекомендуються інсталяції дексаметазону (0,4% розчин) або адрезоне 4-6 разів на день, застосування в вигляді мазі преднізолону, гідрокортизону і кортизону (0,5-1%), дексаметазону (0,1%) , при важкому перебігу хвороби ін'єкції дексаметазону або дексазона в кон'юнктиву, а також призначення всередину 3-4 рази на добу преднізолону (по 5 мг), триамцинолона (по 4 мг), дексаметазону (як і 0,5 мг на прийом), медрізона, флюрометалона. Лікування, як правило, проводять короткими курсами з поступовим зниженням доз, що розраховуються так, щоб через 10-15 днів прийом препарату всередину можна було скасувати. Синдром «відміни» при таких курсах, якщо і проявляється, то тільки деяким загостренням хвороби ока, які вимагають продовження глюкотерапіі ще на якийсь невеликий час.

Тривалі курси лікування (1,5-2 міс і більше) і більш високі дози стероїдних гормонів (до 60-70 мг преднізолону на добу на початку лікування) призначають хворим на хронічні, рецидивуючими, частіше інфекційно-алергічні захворювання очей, а також при лікуванні симпатичної офтальмии. У мікродозах дексаметазон (0,001% водний розчин) Ю. Ф. Майчук (1971) рекомендує для лікування алергічної реакції при синдромі С'егрена, хронічних кон'юнктивітах невідомої етіології ,. Вірусних ураженнях ока тощо. Оскільки певними імунодепресивними властивостями володіють саліцилові і піразолонових препарати, їх в середніх дозах з успіхом застосовують при лікуванні алергічних хвороб очей, особливо при алергії вік і кон'юнктиви, уникаючи призначення кортикостероїдів. Подібність в механізмах протиалергічну дію обумовлює також можливість заміни зазначеними препаратами стероїдів у хворих, яким такі протипоказані. Лікування проводять курсами тривалістю 3-5 тижнів.

В останні роки з позитивними результатами при алергічних стражданнях очей випробовуються спеціальні імунодепресивні засоби, в основному з арсеналу хіміотерапії пухлин.

Придушення патохимической фази алергічної реакції в основному здійснюється антигістамінними препаратами, які мають найбільший вплив при алергії негайного типу. Кількість цих препаратів велике. Частіше за інших офтальмологи використовують димедрол (по 0,05 г 3 рази на добу), супрастин (0,025 г 2-3 рази на добу), дипразин (піпольфен по 0,025 г 2-3 рази на добу), левомепромазин (угорський тизерцин по 0, 05-0,1 г 3 4 рази на добу), діазолін (по 0,1-0,2 г 2 рази на добу), тавегіл (по 0,001 г 2 рази на добу), фенкарол (по 0,025-0,05 г 3-4 рази на добу). Чи не володіють снодійним дією три останніх препарату придатні для амбулаторного лікування. При виборі ліків основне значення має їх переносимість хворими; при слабкому дії одного засобу показана його заміна іншим.

Для місцевої терапії із зазначених медикаментів застосовується: димедрол в краплях. Залежно від реакції пацієнта призначають інстиляції його 0,2%, 0,5% і 1% розчинів 2-3 рази на добу. Краплі корисні хворим не тільки з вираженими, але і зі слабкими проявами алергії кон'юнктиви і переднього відділу очного яблука. Механізм дії антигістамінних препаратів вивчений недостатньо. Вважають, що вони блокують гістамін на клітинах-реципієнтах, зменшують проникність судин, скорочують капіляри, гальмують утворення гіалуропідази, яка сприяє поширенню гістаміну. Важливо також їх помітне протизапальну дію.

Л. Д. ЛДО розрізняє три стадії дії антигістамінів при їх тривалому застосуванні:

1. терапевтичну стадію (максимальний ефект);
2. стадію звикання (ефекту пет або він слабкий);
3. стадію алергічних ускладнень (поява підвищеної чутливості до препарату у частини хворих).

Така динаміка обмежує курс лікування 3-4 тижнів і підтверджує доцільність зміни препаратів у зв'язку зі звиканням до них.

Крім зазначених ліків, инактивировать гістамін і зменшити чутливість до нього допомагає гістоглобулін (суміш гамма-глобуліну з гістаміном). Його вводять підшкірно по 1-3 мл 1 раз в 2-4 дня; всього на курс 4-10 ін'єкцій. Значне поліпшення в ході хвороби спостерігається лише через 1 - 2 міс. Не рекомендується поєднання цього засобу з кортикостероїдами.

В комплекс лікування важких проявів очної алергії можна також включати внутрішньовенні вливання 0,5% розчину новокаїну крапельно по 150 мл на добу протягом 8-10 днів. У крапельницю додають 10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, а всередину призначають рутин.

З засобів загального впливу на організм з метою мобілізації його захисних механізмів для боротьби з алергією в офтальмології широко призначають хлорид кальцію всередину (5-10% розчин по 1 столовій ложці 3-4 рази на день після їди), рідше внутрішньовенно (10% розчин по 5-15 мл щодня) або кальцію глюконат всередину (по 1-3 г 2-3 рази на добу). У тих же цілях А. Д. Адо і співавт. (1976) рекомендують натрію тіосульфат (30% розчин по 5-10 мл внутрішньовенно; на курс 7-10 ін'єкцій). Всі ці медикаменти добре поєднуються з антигістамінними засобами.

Хворим з очними проявами алергії корисні також вітаміни С і В ₂ (рибофлавін), седативні засоби. Строго обов'язкові санація вогнищ інфекції, лікування інших загальносоматичних процесів, нормалізація психічного статусу, сну та ін. Нахил до алергії, в тому числі очей, знижується при загартовуванні організму, заняття фізкультурою і спортом. У цьому по суті складається і профілактика алергічних захворювань взагалі і очної алергії зокрема.

Дуже важким завданням є лікування очних хворих, які страждають полівалентної алергією, які нерідко дають виражену місцеву, а іноді і загальну реакцію на місцеве застосування майже будь-яких ліків. Алергенами для них можуть бути навіть ті самі глюкокортикоїди та антигістамінні препарати, якими лікують алергію. У таких випадках доводиться скасовувати всі медикаменти, кат; б вони не були потрібні для лікування основної хвороби, а потім дуже обережно, краще шляхом постановки попередніх проб, підбирати переносяться ліки.

Пригнічуючи тим чи іншим шляхом алергічні реакції, офтальмолог не має права забувати, що при цьому страждає вся імунна система організму, погіршується його захист від інфекційних та інших агентів.

Ефективна, але важка для здійснення в широкій практиці специфічна десенсибілізація туберкуліном, токсоплазміном і іншими антигенами докладно висвітлена і роботах А. Я. Самойлова, І. І. Шпак та ін.

Залежно від характеру алергічної патології ока одночасно з антиалергійною терапією проводять, переважно місцево, симптоматичне лікування підсушуючими, дезінфікуючими, в'яжучими і іншими ліками, призначають мидриатики або міотікі і т. Д.

Зокрема, при очних проявах набряку Квінке, якщо не вдається виявити і елімінувати алерген, то симптоматичне лікування проводять переважно антигістамінними засобами. Місцеве застосовують димедрол; його ж або інші гистаминние засоби призначають всередину. При виражених симптомах хвороби показані амідопірин, бруфен, амінокапронова кислота (від 0,5 до 2,5-5 г залежно від віку, запиваючи підсолодженою водою). Лікування ускладнень звичайне. Кортикостероїди, як правило, не показані.

При виражених алергічних дерматитах і екземі поряд з можливою елімінацією алергену проводять симптоматичну терапію аналогічно рекомендованої вище при набряку Квінке. Призначення антигістамінних препаратів в комплексі цієї терапії показано, оскільки не можна виключити змішаної алергії уповільнено-негайного, а іноді тільки негайного типу. Рекомендуються також препарати кальцію, натрію тіосульфат або магнію тіосульфат. Кортикостероїди призначають лише хворим з дуже важкими проявами хвороби.

При мацерації і мокнути показані підсушують примочки ( «компреси») по 10-15 хв 3-4 рази на добу з різними розчинами: 1-2% розчином борної кислоти, 1% розчином резорцину, 0,25% розчином амідопірину, 0,25 -0,5% розчином срібла нітрату, 0,25% розчином таніну. Корки після розм'якшення їх стерильним риб'ячим жиром або оливковою олією видаляють, тріщини і глибокі еффлоресценціі припікають точково 2 5% розчином срібла нітрату. Лікування бесповязочное (світлозахисні окуляри). Для зменшення мацерації шкіри виділеннями з ока застосовують дезінфікуючі, в'яжучі, судинозвужувальні краплі, а на ніч - змазування війкового краю століття маззю.

У міру ослаблення запальних явищ показані дезінфікуючі мазі на очній основі без вазеліну і спеціально виготовлена саліцилової-цинкова паста. Виготовлені без урахування особливостей тканин ока і його допоміжного апарату фірмові мазі типу «Геокортоп», «Синалар», «Оксікорт», «Дерматолон», «локакортен» і ін. Придатні тільки для зовнішнього застосування. Наносячи їх па шкіру повік 1-2 рази на добу протягом 1-2 кед, Ю. Ф. Майчук (1983) отримував ефект в тек випадках, коли не допомагали інші кортикостероїди.

При лікуванні контактних алергічних кон'юнктивітів і дерматокон'юнктівітов аптігістамінние препарати неефективні, вазоконстріктори не діють. Таким хворим показані дезінфікуючі засоби в краплях, мазях або плівках (ГЛН), кортикоїди, всередину кальцію хлорид або кальцію глюконат, ацетилсаліцилова кислота, амідопірин, при тривалій хворобі - короткі курси глюкокортикоїдів в середніх дозах.

При лікуванні весняного катару, за даними досліджень, найбільш ефективні глюкокортикоїди. З огляду на кращу переносимість їх в молодому віці, їх призначають в краплях 2-3 рази на добу протягом усього періоду загострення хвороби, а також використовують для профілактики рецидивів перед настанням теплої пори року. Важкі прояви хвороби вимагають доповнення місцевої кортикостероїдної терапії загальними переривчастими курсами лікування цими препаратами в середніх дозах. Ефективність лікування підвищують кріоапплікаціі розростань кон'юнктиви і лімба, іноді їх видалення. Поряд зі стероїдами корисні кальцію хлорид або кальцію глюконат, рибофлавін, кромоліі-натрій (интал). Для зменшення свербежу та розрідження секрету закопують 3-5% натрію бікарбонат 3-5 разів на добу, цинку сульфат з адреналіном, часом 0,1-0,25% розчин дикаїну тощо. В період ремісії хворі підлягають диспансерному спостереженню і протирецидивне лікування, при рецидивах лікуються амбулаторно або в очних стаціонарах.

При введенні ліків або проведенні тестування окуліст може спостерігати найважче загальне прояв алергії - анафілактичний шок. Хворого з підозрою на шок, тим більше з явними ознаками його, негайно укладають в строго горизонтальному положенні. Внутрішньом'язово вводять 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну, дексаметазон (4-20 мг) або преднізон (0,5- 1 мг на 1 кг маси тіла), еуфілін (1-2 мл 2,4% розчину) шик діпрофіллін (5 мл 10% розчину) і димедрол (5 мл 1% розчину) або інший антигістамінний препарат. При недостатній дії ці та інші протишокові засоби вводять внутрішньовенно).