Алергія на рентгеноконтрастні речовини

При використанні сучасних рентгеноконтрастних речовин (РКВ) загальна частота розвитку реакцій непереносимості становить 5-8%. Їх можна умовно розділити на дві групи: алергічні та хемотаксические. Хемотаксичні реакції обумовлені фізичними властивостями РКВ (осмолярність, в'язкість, здатність зв'язувати кальцій крові) і, як правило, проявляються клінічно гіпотензією, брадиаритмією і розвитком застою в легенях. Алергія на рентгеноконтрастні речовини пов'язана з відповіддю різних ланок системи імунітету пацієнта на хімічну структуру РКВ і включають різноманітний спектр клінічних станів - від незначних до фатальних.

У загальній популяції частота алергії на рентгеноконтрастні речовини становить близько 1%. Важкі алергічні реакції розвиваються рідко - у 0,1% пацієнтів.

[1], [2], [3]

Чому розвивається алергія на рентгеноконтрастні речовини?

Основним механізмом алергії на рентгеноконтрастні речовини служить дегрануляция базофілів і тучних клітин внаслідок прямої активації системи комплементу. Вивільнення з гранул гістаміну та інших активних речовин викликає клінічні прояви алергії (кашель, чхання, бронхоспазм, висип і у важких випадках - колапс внаслідок надмірної системної вазодилатації). У будь-якого пацієнта з розвиненої гіпотензією під час ЧКВ або КАГ слід виключати важку алергічну реакцію. Диференціальний діагноз необхідно проводити з вазовагальнимі реакціями. Відмінною особливістю алергічної реакції є розвиток тахікардії, яка, однак, може бути відсутнім у хворих, які отримують бета-блокатори або електрокардіостимулятора.

Більшість алергічних реакцій виникає в перші 20 хв після контакту з РКВ. Серйозна або смертельна алергічна реакція в 64% випадків розвивається раніше - в перші 5 хвилин після контакту. Важкі алергічні реакції можуть починатися як незначні з наступним швидким прогресуванням протягом декількох хвилин. Існує дві категорії пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку алергічної реакції до РКВ. Якщо у хворого раніше вже відзначалася алергія на рентгеноконтрастні речовини, то при подальшому його введенні ризик її розвитку зростає до 15-35%. Другу групу ризику становлять пацієнти з атопічним захворюваннями, астмою і алергією на пеніцилін. Ризик розвитку алергічної реакції у цих хворих зростає в 2 рази. Є вказівки па підвищений ризик також у пацієнтів з алергією па молюсків і інші морепродукти в анамнезі.

Симптоми алергії на рентгеноконтрастні речовини

Алергічні реакції включають в себе широкий спектр клінічних проявів - від легких (у вигляді свербежу та локальної кропив'янки) до важких (шок, зупинка дихання, асистолія).

Класифікація ступеня тяжкості алергії на рентгеноконтрастні речовини

Легка	Середньої важкості	Важка
Обмежена кропив'янка Сверблячка Еритема	Дифузна кропив'янка Набряк Киїнка Набряк гортані Бронхоспазм	Шок Зупинка дихання Зупинка серця

Лікування алергії на рентгеноконтрастні речовини

При лікуванні алергічної реакції на введення РКВ застосовують 5 класів фармакологічних препаратів: H1-блокатори, Н2-блокатори, кортикостероїди, адреналін та фізіологічної розчин. Тактика лікування залежить від ступеня вираженості алергічної реакції і стану хворого. При легкому ступені (кропив'янка, свербіж) застосовують діфенгідрамін в дозі 25-50 мг внутрішньовенно. У разі відсутності ефекту вводять адреналін підшкірно (0,3 мл розчину в розведенні 1: 1000 кожні 15 хв до дози 1 мл). При цьому можна додатково ввести протягом 15 хв розведений в 20 мл фізіологічного розчину циметидин в дозі 300 мг в / в або ранітидин в дозі 50 мг в / в.

При розвитку бронхоспазму рекомендується наступна послідовність дій:

• кисень через маску, оксиметрія;
• при легкому ступені - інгаляція альбутерола; при середньому ступені - адреналін підшкірно (0,3 мл розчину в розведенні 1: 1000 кожні 15 хв до дози 1 мл); при важкому ступені - адреналін 10 мкг внутрішньовенно болюсно протягом хвилини, потім інфузія 1-4 мкг / хв (під контролем АТ і ЕКГ);
• діфенгідрамін 50 мг внутрішньовенно;
• гідрокортизон 200-400 мг внутрішньовенно;
• H2-блокатор.

При набряку обличчя і гортані:

• виклик реаніматолога;
• оцінка прохідності дихальних шляхів:
  • додатковий кисень через маску;
  • інтубація;
  • підготовка набору для трахеостомії;
• в більш легких випадках - адреналін підшкірно (0,3 мл розчину в розведенні 1: 1000 кожні 15 хв до дози 1 мл), при середньому ступені тяжкості і важкої реакції - адреналін внутрішньовенно болюсно 10 мкг протягом 1 хв, потім інфузія 1-4 мкг / хв (під контролем АТ і ЕКГ);
• діфенгідрамін 50 мг внутрішньовенно;
• оксиметрія;
• H2-блокатор.

При гіпотензії і шоку:

• одночасно - внутрішньовенно адреналін болюсно 10 мкг кожну хвилину до досягнення прийнятного рівня АТ, потім інфузія 1-4 мкг / мип + великі обсяги ізотонічного розчину (до 1-3 л в першу годину);
• додатковий кисень через маску або інтубація;
• діфенгідрамін 50-100 мг внутрішньовенно;
• гідрокортизон 400 мг внутрішньовенно;
• контроль центрального венозного тиску;
• оксиметрія. При неефективності:
• внутрішньовенно дофамін зі швидкістю 2-15 мкг / кг / хв;
• H2-блокатор;
• реанімаційні заходи.

Профілактика алергії на рентгеноконтрастні речовини

Основою профілактики алергічної реакції па РКВ є премедикація комбінацією кортикостероїдів і Н1-блокаторів. У ряді робіт показана користь від додавання Н2-блокаторів, які, як вважається, додатково блокують IgЕ-опосередкування компонент алергічної реакції. Існує кілька схем профілактики алергічних реакцій, в яких використовуються різні дози і шляху введення препаратів зазначених груп. Найбільшу доказову базу має наступна схема: прийом преднізолону 50 мг всередину за 13, 7 і 1 ч до процедури (всього 150 мг) + прийом 50 мг дифенгідраміну всередину за 1 ч до процедури. В одному з досліджень застосування цієї схеми у пацієнтів із зазначенням на попередня алергія на рентгеноконтрастні речовини знизило загальну частоту повторної алергічної реакції до 11%. При цьому гіпотензія розвинулася всього у 0,7% пацієнтів. Найчастіше використовується більш проста схема: прийом преднізолону всередину в дозі 60 мг ввечері напередодні процедури, а вранці в день процедури прийом преднізолону всередину 60 мг + 50 мг дифенгідраміну. Існує також альтернативна схема: прийом 40 мг преднізолону кожні 6 годин протягом 24 годин + діфенгідрамін 50 мг внутрішньовенно + циметидин 300 мг внутрішньовенно одноразово.

При наявності алергічної реакції на іонну РКВ при необхідності в подальшому проведенні повторної процедури слід застосовувати неіонні РКВ, так як ризик важкої перехресної алергічної реакції в цьому випадку становить менше 1%.