Алергія на рентгеноконтрастні речовини

При використанні сучасних рентгеноконтрастних речовин (РКП) загальна частота реакцій непереносимості становить 5-8%. Їх можна розділити на дві групи: алергічні та хемотаксичні. Хемотаксичні реакції зумовлені фізичними властивостями РКП (осмолярність, в'язкість, здатність зв'язувати кальцій крові) та, як правило, клінічно проявляються гіпотензією, брадиаритмією та розвитком легеневої недостатності. Алергія на рентгеноконтрастні речовини пов'язана з реакцією різних ланок імунної системи пацієнта на хімічну структуру РКП та включає широкий спектр клінічних станів - від незначних до летальних.

У загальній популяції частота алергії на рентгеноконтрастні речовини становить близько 1%. Тяжкі алергічні реакції трапляються рідко – у 0,1% пацієнтів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Чому розвивається алергія на рентгеноконтрастні речовини?

Основним механізмом алергії на рентгеноконтрастні речовини є дегрануляція базофілів і тучних клітин внаслідок прямої активації системи комплементу. Вивільнення гістаміну та інших активних речовин з гранул викликає клінічні прояви алергії (кашель, чхання, бронхоспазм, висип і, у важких випадках, колапс через надмірну системну вазодилатацію). У будь-якого пацієнта, у якого розвивається гіпотензія під час ЧКВ або КАГ, слід виключити тяжку алергічну реакцію. Диференціальну діагностику слід проводити з вазовагальними реакціями. Відмінною рисою алергічної реакції є розвиток тахікардії, яка, однак, може бути відсутня у пацієнтів, які отримують бета-адреноблокатори або мають імплантований кардіостимулятор.

Більшість алергічних реакцій виникають протягом перших 20 хвилин після контакту з РВК. Серйозна або смертельна алергічна реакція розвивається раніше у 64% випадків – протягом перших 5 хвилин після контакту. Тяжкі алергічні реакції можуть починатися як незначні реакції з подальшим швидким прогресуванням протягом кількох хвилин. Існують дві категорії пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку алергічної реакції на РВК. Якщо у пацієнта раніше була алергія на рентгеноконтрастні речовини, то при їх подальшому введенні ризик її розвитку зростає до 15-35%. Другу групу ризику складають пацієнти з атопічними захворюваннями, астмою та алергією на пеніцилін. Ризик розвитку алергічної реакції у цих пацієнтів зростає в 2 рази. Є вказівки на підвищений ризик у пацієнтів з алергією на молюсків та інші морепродукти в анамнезі.

Симптоми алергії на рентгеноконтрастні речовини

Алергічні реакції включають широкий спектр клінічних проявів – від легких (у вигляді свербежу та місцевої кропив'янки) до тяжких (шок, зупинка дихання, асистолія).

Класифікація тяжкості алергії на рентгеноконтрастні речовини

Легко	Середній ступінь тяжкості	Важкий
Обмежена кропив'янка , свербіж, еритема	Дифузна кропив'янка, набряк Кінке, набряк гортані, бронхоспазм	Шок Зупинка дихання Зупинка серця

Лікування алергії на рентгеноконтрастні речовини

При лікуванні алергічної реакції на введення РКА використовуються 5 класів фармакологічних препаратів: блокатори H1-рецепторів, блокатори H2-рецепторів, кортикостероїди, адреналін та фізіологічний розчин. Тактика лікування залежить від тяжкості алергічної реакції та стану пацієнта. У легких випадках (кропив'янка, свербіж) застосовують дифенгідрамін у дозі 25-50 мг внутрішньовенно. Якщо ефекту немає, адреналін вводять підшкірно (0,3 мл розчину, розведеного 1:1000, кожні 15 хвилин до дози 1 мл). У цьому випадку додатково можна ввести циметидин, розведений у 20 мл фізіологічного розчину, протягом 15 хвилин у дозі 300 мг внутрішньовенно або ранітидин у дозі 50 мг внутрішньовенно.

Якщо розвивається бронхоспазм, рекомендується наступна послідовність дій:

• кисень через маску, оксиметрія;
• у легких випадках – інгаляції альбутеролу; у випадках середньої тяжкості – адреналін підшкірно (0,3 мл розчину, розведеного 1:1000, кожні 15 хвилин до дози 1 мл); у тяжких випадках – адреналін 10 мкг внутрішньовенно болюсно протягом хвилини, потім внутрішньовенно 1-4 мкг/хв (під контролем артеріального тиску та ЕКГ);
• дифенгідрамін 50 мг внутрішньовенно;
• гідрокортизон 200-400 мг внутрішньовенно;
• Блокатор H2-рецепторів.

При набряку обличчя та гортані:

• викликати реаніматора;
• оцінка прохідності дихальних шляхів:
  • додатковий кисень через маску;
  • інтубація;
  • підготовка набору для трахеостомії;
• у легших випадках – адреналін підшкірно (0,3 мл розчину, розведеного 1:1000, кожні 15 хвилин до дози 1 мл), при реакціях середнього та тяжкого ступеня – адреналін внутрішньовенно болюсно 10 мкг протягом 1 хвилини, потім внутрішньовенно 1-4 мкг/хв (під контролем артеріального тиску та ЕКГ);
• дифенгідрамін 50 мг внутрішньовенно;
• оксиметрія;
• Блокатор H2-рецепторів.

При гіпотензії та шоці:

• одночасно – внутрішньовенне болюсне введення адреналіну 10 мкг щохвилини до досягнення прийнятного рівня артеріального тиску, потім інфузія 1-4 мкг/хв + великі об’єми ізотонічного розчину (до 1-3 л у першу годину);
• додатковий кисень через маску або інтубацію;
• дифенгідрамін 50-100 мг внутрішньовенно;
• гідрокортизон 400 мг внутрішньовенно;
• контроль центрального венозного тиску;
• оксиметрія. Якщо неефективна:
• внутрішньовенне введення дофаміну зі швидкістю 2-15 мкг/кг/хв;
• Блокатор H2-рецепторів;
• реанімаційні заходи.

Профілактика алергії на рентгеноконтрастні речовини

Основою профілактики алергічних реакцій на РВК є премедикація комбінацією кортикостероїдів та блокаторів H1-рецепторів. Ряд досліджень показав користь від додавання блокаторів H2-рецепторів, які, як вважається, додатково блокують IgE-опосередкований компонент алергічної реакції. Існує кілька режимів профілактики алергічних реакцій, у яких використовуються різні дози та шляхи введення препаратів з цих груп. Найбільшу доказову базу має наступний режим: преднізолон 50 мг перорально за 13, 7 та 1 годину до процедури (всього 150 мг) + дифенгідрамін 50 мг перорально за 1 годину до процедури. В одному дослідженні застосування цього режиму у пацієнтів з алергією на рентгеноконтрастні речовини в анамнезі знизило загальну частоту рецидивуючих алергічних реакцій до 11%. Водночас гіпотензія розвинулася лише у 0,7% пацієнтів. Часто використовується простіший режим: прийом преднізолону перорально в дозі 60 мг ввечері перед процедурою, а вранці в день процедури прийом преднізолону перорально в дозі 60 мг + 50 мг дифенгідраміну. Існує також альтернативний режим: прийом 40 мг преднізолону кожні 6 годин протягом 24 годин + дифенгідрамін 50 мг внутрішньовенно + циметидин 300 мг внутрішньовенно одноразово.

За наявності алергічної реакції на іонні RCA, якщо в майбутньому знадобиться повторна процедура, слід використовувати неіонні RCA, оскільки ризик розвитку важкої перехресної алергічної реакції в цьому випадку становить менше 1%.