Анемії недоношених

Недоношені діти з масою тіла при народженні менше 1,0 кг (зазвичай позначаються як діти з вкрай низькою масою тіла при народженні (ELBW)) завершили термін вагітності ≤29 тижнів, і майже всім потрібно переливання еритроцитів протягом перших тижнів життя. Щотижня в Сполучених Штатах приблизно 10000 немовлят народжуються передчасно (т. Е. <37 тижнів вагітності), причому 600 (6%) цих недоношених немовлят мають вкрай низьку масу тіла при народженні. Приблизно 90% новонароджених ELBW отримуватимуть принаймні одне переливання еритроцитів. [1], [2]

Причини анемії недоношених

Основними факторами, які сприяють виникненню анемії на першому році життя у недоношених або у дітей, що народилися з малою масою тіла, є припинення еритропоезу, дефіцит заліза, дефіцит фолатів і дефіцит вітаміну Е. Розвиток ранньої анемії недоношених обумовлено, перш за все, пригніченням еритропоезу.

Причиною розвитку ранньої анемії недоношених у деяких дітей може бути недостатність фолієвої кислоти, запаси якої у недоношеного новонародженого дуже малі. Потреба ж у фолієвої кислоти у швидко зростаючого недоношеної дитини велика. Депо фолієвої кислоти витрачається зазвичай протягом 2-4 тижнів, що веде до недостатності цього вітаміну, посилюється призначенням антибіотиків (пригнічують мікрофлору кишечника і, отже, синтез фолієвої кислоти), і приєднанням кишкової інфекції. Особливо швидко розвивається недостатність фолієвої кислоти у недоношеної дитини при його дефіциті у матері під час вагітності та в період лактації. При нестачі фолієвої кислоти кровотворення з нормобластіческого може перейти в мегалобластичного з неефективним еритропоезу: мегалобластоз в кістковому мозку, підвищена внутрікостномозговое руйнування еритроцитів, макроцитоз еритроцитів в крові.

У недоношених дітей важливу роль в підтримці стабільності еритроцитів грає вітамін Е, який захищає мембрани від окислення і бере участь в синтезі тема. Причину підвищеного гемолізу еритроцитів пояснюють дефіцитом вітаміну Е. Запаси його у недоношеної дитини при народженні низькі: 3 мг при масі 1000 г (у доношеного 20 мг при масі 3500 г), а його всмоктування в кишечнику недостатньо. Таким чином, сама недоношеність може бути причиною гіповітамінозу Е. На засвоєння вітаміну Е несприятливо впливають асфіксія, родова травма ЦНС, інфекції, часто зустрічаються у недоношених дітей. Штучне вигодовування коров'ячим молоком підвищує потребу у вітаміні Е, а призначення препаратів заліза різко збільшує його витрачання. Все це веде до недостатності вітаміну Е в організмі недоношеної дитини перших місяців життя, наслідком чого є підвищений гемоліз еритроцитів.

Недостатність мікроелементів, особливо міді, магнію, селену може погіршити ранню анемію недоношених.

[3],   [4], [5], [6], [7]

Патогенез

Встановлено, що з початком самостійного дихання насичення артеріальної крові киснем збільшується з 45 до 95%, внаслідок чого різко гальмується еритропоез. Одночасно рівень еритропоетину (високий у плода) знижується до невизначені. Укорочена тривалість життя еритроцитів плода також сприяє анемії. Значне збільшення загального обсягу крові, що супроводжує швидке збільшення маси тіла в перші 3 місяці життя, створює ситуацію, яку образно назвали «кровотечею в систему кровообігу». Під час цієї ранньої анемії недоношених в кістковому мозку і ретикулоендотеліальної системі міститься достатня кількість заліза і резерви його навіть збільшуються, оскільки зменшується обсяг циркулюючих еритроцитів. Однак у недоношених дітей перших місяців життя знижена здатність до реутилізацію ендогенного заліза, баланс заліза у них негативний (екскреція заліза з калом збільшена). До віку 3-6 тижнів найнижчий рівень гемоглобіну становить 70 - 90 г / л, а у дітей з дуже низькою масою тіла він ще нижче.

Тип анемії	Механізм	Час максимального виявлення, тижнів
Рання	Затримка еритропоезу + збільшується обсяг (маса) крові	4-8
Проміжна	Ерітропозз нижче необхідного для зростаючого обсягу крові	8-16
Пізня	Виснаження запасу заліза, необхідного для насичення збільшується маси еритроцитів	16 і більше
Мегалобластна	Дефіцит фолату в зв'язку з його нестійким балансом + інфекція	6-8
Гемолітична	Дефіцит вітаміну Е під час особливої чутливості еритроцитів до окислення	6-10

Рання фаза закінчується, коли відновлюється еритропоез внаслідок секреції еритропоетину, що стимулюється розвилася анемією. Про це свідчить поява ретикулоцитів в периферичної крові, в якій раніше їх не було. Ця фаза названа проміжної. Зниження рівня гемоглобіну в основному припиняється завдяки відновленню еритропоезу (у віці 3 міс гемоглобін, як правило, становить 100-110 г / л), але гемоліз і збільшення обсягу крові тривають, що може затримати підвищення концентрації гемоглобіну. Однак тепер резерви заліза вже вживаються і вони будуть неминуче менше, ніж в нормі, по відношенню до маси тіла при народженні. До 16-20-му тижні резерви заліза виснажуються, і тоді вперше виявляються гіпохромні еритроцити, що вказують на залізодефіцитну анемію, що веде до подальшого зниження рівня гемоглобіну - пізня анемія недоношених, якщо не буде розпочато терапія залізом. З цього опису патогенетичних механізмів ясно, що введення заліза може усунути або попередити тільки пізню анемію.

У доношених дітей протягом перших 8-10 тижнів життя рівень гемоглобіну також падає. Це явище називається фізіологічною анемією новонароджених. Вона викликається такими ж механізмами, як і рання анемія недоношених, але у доношених дітей тривалість життя еритроцитів менш вкорочена і об'єм крові збільшується не так швидко, отже, анемія менш глибока. У недоношених дітей з малою масою тіла рівень гемоглобіну може досягати 80 г / л вже у віці 5 тижнів, тоді як у доношених дітей гемоглобін рідко знижується нижче 100 г / л і мінімальний його рівень виявляється на 8-10-му тижні життя.

Симптоми анемії недоношених

Симптоми ранньої анемії недоношених характеризуються деякою блідістю шкірних покривів і слизових оболонок; при зниженні гемоглобіну нижче 90 г / л блідість наростає, дещо знижується рухова активність і активність при ссанні, можлива поява систолічного шуму на верхівці серця. Протягом ранньої анемії у більшості дітей сприятливий.

Пізня анемія недоношених, обумовлена високою потребою в залізі в зв'язку з більш інтенсивними, ніж у доношених, темпами розвитку, клінічно проявляється постійно наростаючою блідістю шкіри і слизових оболонок, млявістю, слабкістю, зниженням апетиту. Виявляють приглушення серцевих тонів, систолічний шум, тахікардію. У клінічному аналізі крові - гіпохромна анемія, по тяжкості корелює зі ступенем недоношеності (легка - гемоглобін 83-110 г / л, середньої тяжкості - гемоглобін 66-82 г / л і важка - гемоглобін менше 66 г / л - анемія). В мазку крові визначається микроцитоз, анізоцитоз, поліхромазня. Зміст сироваткового заліза зменшено, коефіцієнт насичення трансферину залізом знижений.

[8], [9], [10]

 

Лікування анемії недоношених

Характеристика препаратів заліза для ентерального застосування, що випускаються в рідкій формі

Препарати заліза	Форма випуску	Кількість елементарного заліза	Додаткові відомості
Актиферрин, краплі	Флакони по 30 мл	В 1 мл - 9,8 мг Fe 2+	1 мл препарату відповідає 18 краплям
Гемофер, краплі	Флакони з піпеткою по 10 мл	В 1 краплі - 2,2 мг Fe 2+	1 мл препарату відповідає 20 краплям
Мальтофер, краплі	Флакони по 30 мл	В 1 мл - 50 мг заліза у вигляді полімальтозного комплексу гідроксиду Fe 3+	1 мл препарату відповідає 20 краплям
Тотема	Ампули по 10 мл	50 мг в 1 ампулі	Містить 1, 3 3 мг елементарного марганцю і 0,7 мг елементарної міді в 1 ампулі

Оскільки рання анемія відноситься до станів, що відображає процес розвитку, лікування при ній звичайно не потрібно, за винятком забезпечення повноцінного харчування для нормального гемопоезу, особливо надходження фолієвої кислоти і вітаміну Е, вітамінів групи В, аскорбінової кислоти.

Гемотрансфузії зазвичай не проводяться, однак при рівні гемоглобіну нижче 70 г / л і гематокриту менше 0,3 л / л або супутніх захворюваннях може знадобитися переливання невеликих обсягів еритроцитної маси (обсяг гемотрансфузії повинен забезпечити підйом гемоглобіну до 90 г / л). Найпотужніші гемотрансфузні можуть затягнути процес спонтанного одужання за рахунок пригнічення еритропоезу.

Для лікування пізньої анемії недоношених важлива правильна організація виходжування - раціональне харчування, прогулянки і сон на свіжому повітрі, масаж, гімнастика, профілактика інтеркурентних захворювань і так далі.

Терапія препаратами заліза всередину призначається з розрахунку 4-6 мг елементарного заліза на 1 кг маси на добу.

Тривалість лікування препаратами заліза залежить від ступеня тяжкості анемії. В середньому відновлення показників червоної крові настає через 6-8 тижні, однак лікування препаратами заліза у недоношених дітей необхідно продовжувати протягом 6-8 тижнів до відновлення запасів заліза в депо. Терапія підтримуючими дозами препаратів заліза (2-3 мг / кг / добу) повинна тривати з профілактичною метою до кінця першого року життя.

Одночасно з препаратами заліза доцільно призначати аскорбінову кислоту, вітаміни В ₆  і В ₁₂. При завзятій непереносимості препаратів заліза, що призначаються всередину, при важкому ступені залізодефіцитної анемії показано внутрішньом'язове призначення препаратів заліза (ферум-лек).

• Рекомбінантний еритропоетин для лікування анемії недоношених

Розпізнавання низьких рівнів еритропоетину (ЕПО) в плазмі і нормально реагують клітин-попередників еритроцитів у недоношених дітей дає раціональну основу для розгляду рекомбінантного еритропоетину людини (r-HuEPO) в якості лікування анемії недоношених. Оскільки недостатня кількість еритропоетину в плазмі є основною причиною анемії, а не субнормальной реакцією попередників ерітроідов кісткового мозку на еритропоетин, логічно припустити, що r-HuEPO буде коригувати дефіцит ЕПО і ефективно лікувати анемію недоношених. Незалежно від передбачуваної логіки, r-HuEPO не отримав широкого поширення в практиці клінічної неонатології, оскільки його ефективність не є повною. З одного боку, клоногенних попередники ерітроідов новонароджених добре реагують на r-HuEPO in vitro і на r-HuEPO, а залізо ефективно стимулює еритропоез in vivo.о що свідчить збільшення кількості ретикулоцитів і еритроцитів в крові у новонароджених-реципієнтів (т. Е. Ефективність на рівні кісткового мозку). З іншого боку, коли основною метою терапії r-HuEPO є усунення переливань еритроцитів, r-HuEPO часто не може цього зробити (т. Е. Ефективність на клінічному рівні не завжди була успішною) [11], [12]

Профілактика

Профілактичні заходи включають своєчасну санацію вогнищ інфекції та лікування токсикозів вагітних, дотримання режиму і правильності харчування вагітної.

Важливі природне вигодовування і профілактика сидеропении у матері (при сидеропенії у матері її молоко містить заліза в 3 рази менше норми, міді - в 2 рази, знижені або відсутні і інші мікроелементи), оптимальні умови виходжування недоношеної дитини і попередження у нього захворювань. З метою профілактики гіповітамінозу Е рекомендують всім дітям з масою тіла менше 2000 г в перші 3 місяці життя давати всередину вітамін Е в дозі 5-10 мг / сут. Для профілактики дефіциту фолатів в останньому триместрі вагітності і недоношеним дітям рекомендують призначати фолієву кислоту в дозі 1 мг на добу курсами по 14 днів. Профілактику дефіциту заліза недоношеним дітям проводять, починаючи з 2-місячного віку протягом всього першого року життя. Препарати заліза призначають внутрішньо з розрахунку 2-3 мг елементарного заліза на 1 кг маси тіла на добу.