Аневризма аорти черевної порожнини: причини, ознаки, діагностика, стентування

Серед серйозних патологій, які за певних умов можуть призвести до летального результату, одне з перших місць займає аневризма аорти черевної порожнини. Термін «аневризма» означає патологічне розширення ділянки судини: судинна стінка при цьому розтягується і слабшає, в результаті чого може виникнути розшарування і розрив судини. Крім цього, високим залишається і ризик формування тромбів в ураженій найбільшої артерії.

Так як аорта є одним з основних життєво важливих судин, то подібні зміни в ній можуть коштувати хворому не тільки здоров'я, а й життя.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Аневризма аорти належить до ряду найбільш небезпечних патологій. Внаслідок розриву аневризми з життя пішли такі відомі лиця, як Альберт Ейнштейн, Шарль де Голль, актор Андрій Миронов і співак Євген Білоусов. Причому все життя ніхто з цих людей не підозрював, що має таке серйозне захворювання.

Розглядаючи статистичні дані, можна виявити, що аневризма аорти черевної порожнини у чоловічого населення після 60 років діагностується в 3-5% випадків. У дитячому віці хвороба спостерігається дуже рідко і пов'язана з генетикою.

Загалом, захворювання вважається досить поширеним. Наприклад, під час розтину аневризму знаходять у 7% людей. При цьому не у всіх випадках загибель наступала саме з цієї причини. Проте, аневризма аорти черевної порожнини знаходиться на десятому місці в списку найбільш поширених причин летальних випадків.

Серед всіх локалізацій аневризми розширення черевного відділу аорти зустрічається найчастіше - у 37% пацієнтів. Аневризма висхідного відділу діагностується у 23% хворих, аневризма аортальной дуги - у 19% пацієнтів, а аневризма низхідного відділу грудної аорти - у 19,5% хворих.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Причини аневризми аорти черевної порожнини

У переважній більшості ситуацій розвиток аневризми черевного відділу аорти пов'язано з атеросклеротичними перетвореннями в судинах. Механізм простий: процес утворення атеросклеротичних бляшок призводить до пошкодження внутрішнього судинного шару, що і призводить до витончення стінки і появи випинання.

Проте, є і ряд інших ймовірних причин захворювання:

• запальні реакції в аорті, наприклад, у хворих на туберкульоз, сифіліс, ревматизм, мікробним ендокардитом, мікоплазмоз, аортоартериитом неспецифічної етіології;
• вроджені аномалії розвитку судини, до яких можна віднести хвороба Марфана і дисплазію сполучної тканини;
• ушкодження черевного відділу аорти в результаті травм черевної порожнини, грудної клітки або хребетного стовпа;
• післяопераційні ускладнення після проведення втручань на артерії;
• сепсис і грибкові інфекції, що зачіпають аорту.

[16], [17], [18], [19], [20]

Фактори ризику

Під факторами ризику маються на увазі всі чинники, що призводять до розвитку захворювання. Їх можна умовно поділити на ті, які можна усунути, і ті, від яких позбутися вже не можна.

• Непереборні фактори:

1. похилий вік;
2. чоловіча стать (у чоловіків аневризма розвивається частіше);
3. несприятлива спадковість (якщо серед родичів уже зустрічалися випадки аневризми черевної аорти).

• Переборні чинники:

1. шкідливі звички (зокрема, куріння);
2. підвищений кров'яний тиск;
3. високий межа холестерину в крові;
4. високий межа цукру в крові;
5. значні похибки в харчуванні;
6. значну зайву вагу;
7. гіподинамія.

Щоб грамотно попередити розвиток аневризми аорти черевної порожнини, необхідно повністю усунути або мінімізувати вплив усунених факторів ризику. Для цього потрібно, в першу чергу, скорегувати свій спосіб життя і харчування.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Патогенез

Крім дефекту розвитку аортальної стінки в появі аневризми беруть участь і інші фізичні та фізіологічні чинники. Розширення судини найбільш часто відбувається на ділянках надмірного функціонального напруження, в зоні посиленого кровотоку, нестандартної пульсової амплітуди тощо. Постійне пошкодження артерії на тлі посиленої ферментної активності призводить до руйнування еластичного каркаса і до розвитку неспецифічних ознак дегенерації в судинній стінці.

Вже сформована аневризма поступово прогресує, тому що напруженість в стінці збільшується в міру діаметральної розширення судини. Усередині аневризми кровообіг сповільнюється, спостерігається свого роду турбулентність. У дистальний відділ потрапляє менше половини об'єму крові, яка знаходиться всередині аневризми. Це пояснюється тим, що при попаданні в пошкоджену зону аорти кров розходиться по ходу стінок, тоді як центральна течія стримується турбулентним процесом і згустками крові, які знаходяться в порожнині. Згустки всередині аневризми служать фактором подальшого розвитку тромбоемболії дистальних аортальних гілок.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Симптоми аневризми аорти черевної порожнини

У переважній більшості випадків аневризма аорти черевної порожнини не проявляє себе якими-небудь симптомами. Пацієнт ні на що не скаржиться, та й лікар при звичайному огляді не зможе запідозрити недобре. В цьому і полягає головна небезпека хвороби.

На жаль, часто першою ознакою аневризми є її розрив, який тягне за собою загибель пацієнта майже в 90% випадків. Розрив супроводжується раптової блідістю шкіри, втратою свідомості. Якщо не провести негайне оперативне втручання, то пацієнт гине.

Так як симптоматика у більшості хворих відсутня, аневризму можна виявити лише при проходженні діагностики - під час таких досліджень, як УЗД, рентген тощо. Рідше аневризми помічають при проведенні порожнинних хірургічних втручань на черевній порожнині.

У рідкісних випадках, коли аневризма досягає значних розмірів, можуть спостерігатися перші ознаки:

1. давить біль у верхній частині черевної стінки - інтенсивна, нападоподібний, що віддає в область попереку або крижів;
2. відчуття пульсації в животі - особливо під час навантажень, при підвищенні внутрішньочеревного тиску.

При великих розмірах аневризми може порушуватися робота поруч розташованих органів.

[36], [37], [38], [39]

Форми

Відомо кілька різних класифікацій даного захворювання.

• За розташуванням:

1. інфраренальном аневризма, при якій розширення знаходиться нижче від ділянки розбіжності ниркових артерій;
2. супраренального аневризма, при якій розширення знаходиться вище від ділянки розбіжності ниркових артерій.

• За етіології:

1. спадкова аневризма;
2. придбана аневризма.

• За характером:

1. справжня аневризма з пошаровим розширенням всієї ділянки артерії і формуванням «мішка»;
2. помилкова аневризма, яка супроводжується накопиченням крові між шарами.

• За формою:

1. веретеноподібна аневризма з розширенням по всьому колу;
2. мешковидная аневризма з локальним випинанням, що не перевищує ½ діаметра посудини.

• За розмірами:

1. мала аневризма - від трьох до п'яти сантиметрів;
2. середня аневризма - від п'яти до семи сантиметрів;
3. велика аневризма - розмір перевищує сім сантиметрів.

[40], [41], [42]

Ускладнення і наслідки

Аневризма аорти черевної порожнини дуже небезпечна - і, в першу чергу, тим, що довго не виявляє себе тими чи симптомами. Однак, всупереч думці багатьох, відсутність симптомів зовсім не означає, що небезпеки немає. Найнебезпечніше ускладнення - розрив судини, може виникнути і без попередніх ознак захворювання.

Аневризма здатна розриватися з таких причин:

• при відсутності адекватного лікування (якщо доктор наполягає на операції, то її обов'язково необхідно зробити, інакше під загрозою опиниться життя пацієнта);
• під час фізичного навантаження, яка категорично протипоказана всім хворим з аневризмою;
• при підвищеному кров'яному тиску;
• при вживанні продуктів, що підвищують газоутворення в кишечнику;
• при збільшенні атеросклеротичних змін в судинах, при прогресуючому туберкульозі або сифілісі.

Крім розриву, можуть траплятися і інші ускладнення, які набагато менш небезпечні:

• часті диспепсичні розлади;
• порушення сечовипускання, болі в області проекції нирок;
• порушення чутливості, парези;
• підвищений ступінь тромбоутворення, ішемія.

Розрив аневризми аорти черевної порожнини

Аневризма може ускладнитися розривом, який супроводжується сильним кровотечею, колаптоїдний і шоковим станом, гострої недостатністю серцевої діяльності.

Порушена судинна стінка - аневризма - може прориватися в порожнині перикарда або плеври, в порожнину стравоходу, в систему верхньої порожнистої вени, в черевну порожнину. Стан хворого у всіх випадках розриву різко критичне: воно може поєднуватися з синдромом верхньої порожнистої вени, гемоперикардом і гемотораксом, тампонадой серця, а також з будь-яким внутрішнім кровотечею.

Якщо всередині аневризми знаходилися тромби, то їх відрив призводить до клініки гострого судинного тромбозу. Спостерігається посиніння і біль в пальцях кінцівок, крововиливи по типу ливедо, неможливість ходити. Якщо тромб проходить в ниркові артерії, то виникає підвищення артеріального тиску по ріноваскулярному типу, а також ниркова недостатність.

При попаданні тромбу в артерії мозку розвивається гострий інсульт.

[43], [44], [45], [46],

Діагностика аневризми аорти черевної порожнини

Багатьом пацієнтам діагноз аневризми аорти черевної порожнини встановлюють випадково, наприклад, під час ультразвукової діагностики хвороб травної системи або нирок.

Їли ж пацієнт вже має якісь певні скарги, то доктор, припустивши наявність аневризми, рекомендує провести додаткову діагностику.

Спочатку лікар проводить огляд, визначає пульсування в черевній стінці при горизонтальному положенні хворого. При прослуховуванні області живота виявляється систолічний шум в зоні розташування аномалії. При тому, що промацує можна визначити виступає пульсуюче новоутворення, що нагадує пухлина - це і є аневризма.

Аналізи входять до переліку обов'язкових досліджень, і включають в себе:

• загальний аналіз крові;
• біохімія крові;
• визначення вмісту холестерину в крові;
• визначення глюкози крові;
• ревмопроби.

Аналізи вважаються допоміжними видами діагностики: виключно за результатами аналізів поставити діагноз аневризми можна.

Інструментальна діагностика включає в себе такі дослідницькі методи:

• Ультразвукове дослідження в поєднанні з дуплексним скануванням - допомагає розглянути судинну аномалію, уточнити її розташування і розміри, визначити швидкість і якість кровообігу в ураженій зоні, виявити ознаки атеросклерозу і тромбозу.
• Комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія - застосовуються для більш чіткої і докладної візуалізації аневризми.
• Ангіографія з контрастуванням - застосовується тільки для уточнення окремих незрозумілих моментів.
• Рентген при аневризмі використовується тільки тоді, коли на стінках ураженої судини присутні відкладення кальцію.

[47], [48], [49], [50], [51]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика аневризми потрібно часто, так як для багатьох захворювань характерна загальна клінічна картина. Наприклад, пульсування можуть супроводжуватися і пухлинні процеси в шлунку і підшлунковій залозі, і збільшені лімфовузли.

Пухлина має щільну структуру, нерівною поверхнею. Вона важко рухлива, і не виявляє систолічного шуму (тільки при стисненні пухлиною черевної і верхньої брижової артерії). Для уточнення діагнозу застосовують фіброгастроскоп, лапароскопію, аортографію і УЗД.

Пухлинний процес в нирці або така аномалія, як підковоподібна нирка, теж може бути прийнята за аневризму. Найчастіше з аневризмою плутають опущену блукаючу нирку, наближену до аорти. Таку нирку легко змістити при тому, що промацує, вона не відрізняється шумом систоли, а застосування изотопной сцинтиграфії дозволяє правильно встановити діагноз.

Остаточно підтвердити аневризму допомагає аортография: цей метод дозволяє диференціювати захворювання від брижової лімфосаркоми, від вигину аорти на тлі підвищеного артеріального тиску.

Лікування аневризми аорти черевної порожнини

Аневризма лікується тільки хірургічним способом, незалежно від її розмірів і наявності або відсутності симптоматики. Медикаментозна терапія може призначатися тільки тоді, коли відсутня можливість проведення повноцінного втручання.

Ніяке лікарський засіб не зможе знизити ступінь небезпеки розриву судини, і тим більше - усунути таку аномалію, як аневризма аорти. Однак за допомогою операції проблема усувається: хірург видаляє ослаблений ділянку судини і відновлює його контури і міцність.

Ліки при аневризмі застосовують переважно для профілактики ускладнень, наскільки це можливо. Лікар може призначити такі медикаменти:

• Кардіотропну засоби:

1. ПРЕСТАРІУМ приймають один раз на добу з ранку до сніданку. Дозування визначає лікар. Препарат може викликати часті головні болі і погіршення зору.
2. Верапаміл приймають по 80-120 мг тричі на добу. Під час прийому можуть виникати диспепсичні явища, почастішання сечовипускання, напади стенокардії.
3. Рекардіум призначають по 12,5 мг щодня, протягом двох тижнів. Більш тривалий прийом може супроводжуватися сухістю в роті, закладеність носа, підвищенням кровоточивості.
4. НОЛІПРЕЛ приймають вранці, по одній таблетці щодня. Лікування може супроводжуватися появою парестезій, головними болями, розладами сну.

• Антитромботичні засоби:

1. Кардіомагніл приймають по 75-150 мг щодня. Препарат може викликати алергічну реакцію, печію і загострення запальних процесів в травному тракті.
2. Тромбо АСС приймають до їжі, по 50-100 мг один раз на добу, періодично контролюючи показники згортання крові.
3. Клопідогрель приймають по 75 мг один раз на добу. Тривалість лікування - не менше одного місяця.

• Засоби для нормалізації вмісту холестерину в крові:

1. Аторвастатин призначають по 10 мг на добу, з можливою подальшою корекцією дозування. Зрідка під час лікування виникає жовтяниця, болі в м'язах, інсомнія.
2. Розувастатин призначають по 5-10 мг на добу, але в подальшому дозу переглядають в індивідуальному порядку. Серед небажаних ефектів препарату можна назвати полінейропатії, болі в суглобах, жовтяницю, пронос.

• Медикаменти, які нормалізують вміст глюкози в крові у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет.

Вітаміни

Для додаткового зміцнення судинної стінки при аневризмі аорти потрібно включати в схему лікування і вітамінні препарати. Які з них найбільш ефективні і популярні?

• Аскорутин - це комбінація рутина і аскорбінової кислоти. Препарат знижує ламкість судин, прискорює відновлення тканин і нормалізує обмін вуглеводів.
• Аспаркам - це препарат калію і магнію. Аспаркам поліпшує серцеву діяльність, нормалізує баланс електролітів, має антиаритмічну властивістю.
• Вітрум кардіо - поливитаминно-мінеральний комплексний препарат, який рекомендується як профілактичний засіб для попередження розвитку ішемії міокарда, атеросклерозу, а також ускладнення після інсульту.
• Доппельгерц Кардіовітал - це препарат, дія якого заснована на кардіотонічних і седативних властивості глоду.

Відомо досить багато полівітамінів, що зміцнюють судини. Однак найкращий препарат допоможе підібрати лікар, враховуючи всі свідчення і протипоказання до застосування того чи іншого засобу.

Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапія в більшості випадків протипоказана при аневризмі аорти черевної порожнини, так як може спровокувати посилення кровообігу в ураженій ділянці артерії і посилення стану пацієнта.

Народне лікування

Народні рецепти можуть стати відмінним доповненням до традиційної терапії аневризми аорти. Однак застосування таких рецептів зовсім не означає можливість відмови від операції, так як це єдиний спосіб повністю усунути проблему.

• Для поліпшення прогнозу при аневризмі приймають ліки на основі сухої бузини. Одна столова ложка бузини настоюється в склянці окропу протягом півгодини. Настій приймають по 1 ст. Л. Тричі на добу.
• Заварюють в 200 мл окропу 2-3 ст. Л. Желтушника. Приймають по 1 ст. Л. Настою 4 рази на добу, з медом.
• Добре зміцнює судини настій з звичайного кропу. Для приготування ліків 1 ст. Л. Кропу наполягають в одному літрі окропу, випивають протягом дня.
• Перемелюють в кавомолці сухі плоди глоду. Заварюють 2 ст. Л. Порошку в 0,5 л окропу, настоюють до охолодження і приймають тричі на добу між прийомами їжі.

[52], [53], [54]

Лікування травами

Рослина омела біла знижує артеріальний тиск, покращує стан судин при атеросклерозі. Настій рослини в кількості 200 мл випивають невеликими ковтками протягом дня. Тривалість такого лікування становить один місяць.

Настій на основі кольору глоду п'ють по 100 мл вранці та ввечері. Настоянку глоду можна вживати по 30 крапель 3 рази на добу до їди.

Профілактичний гіпотензивний ефект при аневризмі аорти демонструють препарати пустирника. Настій собачої кропиви рекомендується приймати по столовій ложці до 4-х разів на добу. Настоянку приймають по 40 крапель з водою до 4-х разів на добу.

Початкова тривалість лікування такими препаратами становить один місяць. Надалі, при необхідності, можна приймати препарати по 10 днів протягом кожного місяця.

Крім цього, рекомендується пити чаї з додаванням ягід чорноплідної горобини, трави хвоща і деревію, листя мати-й-мачухи і берези.

Гомеопатія

Найбільш часто лікарі-гомеопати рекомендують проводити лікування аневризми таким гомеопатичним засобом, як Калькарея флюоріка в розведенні 3, 6, 12. Також можна застосовувати і інші препарати, з залежності від наявної симптоматики.

• Платина - розведення 3, 6, 12, 30;
• Аконіт - розведення 3х, 3, 6, 12, 30;
• Бріоні - розведення 3х, 3, 6;
• Беладонна - розведення 3х, 3, 6;
• Гельземіум - розведення 3х, 3, 6;
• Дросера Ротундіфолія - розведення 3х, 3, 6, 12.

При виборі препарату гомеопатії визначається з урахуванням конституційного типу пацієнта. Лікар підбирає засіб, що підходить тільки для даного конкретного випадку.

Можна приймати такі препарати в комплексі - тоді ефект при аневризмі буде краще і триваліше.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання може проводитися як планово, так і терміново. Пряме показання до операції - це аневризма без ускладнень, розміри якої перевищують 50 мм. Термінова операція проводиться при розшаруванні або розриві судини.

Хірургічне лікування аневризми проводять із застосуванням загальної анестезії та апарату ІК. Хірург проводить розріз в передній черевній стінці, звільняючи доступ до черевного відділу аорти. Далі лікар затискає посудину зверху і знизу, відсікає розширена ділянка і встановлює штучний імплантат до непошкодженими частин посудини.

Імплантат, або протез, це трубчастий елемент, добре приймається організмом і не вимагає заміни протягом всього періоду експлуатації. В окремих випадках встановлюють протез з роздвоєнням на кінцевому відрізку. Втручання при аневризмі триває від 2-х до 4-х годин.

Після операції пацієнта поміщають в реанімацію, де він може перебувати до одного тижня. Після реанімації хворого можуть помістити в відділення кардіології, судинної хірургії або кардіохірургії.

При проведенні операції ендоваскулярних методом в пошкоджену ділянку судини вводять імплант Стент-Графт, за допомогою якого відновлюють структуру і кровообіг в артерії. Таку операцію проводять, використовуючи епідуральний наркоз. Доктор робить прокол в паховій зоні, крізь нього вводить спеціальний катетер і доводить за допомогою нього імплантат до аневризмі. Після установки і розкриття пристрою формується проток, що забезпечує нормальний кровотік в посудині. Ендоваскулярна операція краще переноситься пацієнтами, однак ефект від неї може виявитися недовгим - медиками, немає гарантії необхідності повторної операції.

Дієта і харчування при аневризмі аорти черевної порожнини

Корекція харчування при аневризмі аорти повинна бути спрямована на оптимізацію раціону. Потрібно зменшити обсяг споживаного тваринного жиру, холестерину, бистроусвояемих вуглеводів, а також знизити добову калорійність, що особливо актуально при наявності зайвої ваги.

Щоб домогтися поставлених цілей, потрібно дотримуватись таких правил:

1. Практично виключити вживання тваринного жиру в будь-якому вигляді: це може бути сало, жирне м'ясо, вершкове масло, вершки.
2. Виключенню підлягають і обсмажені продукти.
3. Різко обмежити вживання звичайної солі до 5 г на добу, а при підвищеному тиску - до 2-3 г на добу.
4. Обмежити вживання солодощів.
5. Підвищити частку свіжих овочів і фруктів в щоденному меню.
6. М'ясо по можливості замінювати морською рибою.

При аневризмі аорти дуже важливо стежити за своєю вагою, так як зайві кілограми також сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску. Рекомендовані показники індексу маси тіла - від 18,5 до 24,9 кг на м ², а показники окружності живота - менше 90 см у жінок і менше 100 см у чоловіків.

При вираженому ожирінні слід звернутися до спеціалізованих фахівцям, таким як дієтолог і ендокринолог.

[55], [56], [57], [58],

Профілактика

Профілактичні заходи складаються з корекції способу життя.

• Повна відмова від куріння, причому навіть від пасивного вдихання сигаретного диму.
• Систематична фізична активність: півгодинна щоденна ходьба, дихальні вправи, робота на присадибній ділянці, їзда на велосипеді та ін.

Періодично - принаймні, двічі на рік, потрібно перевіряти показники кров'яного тиску, рівень холестерину і глюкози в крові.

Крім цього, необхідно внести зміни в систему харчування, про які ми вже говорили вище.

Якщо ж аневризма аорти черевної порожнини вже є, то проводяться профілактичні заходи щодо попередження розриву судини.

• Хворому потрібно виключити важкі фізичні перевантаження, так як перенесення важких предметів, стрибки, інтенсивні руху призводять до збільшення внутрішньочеревного тиску, що підвищує ризик розриву.
• Хворий повинен суворо дотримуватися дієтичні принципи харчування, повністю відмовившись від газообразующей їжі: пива, газованої води, гороху і квасолі, білокачанної капусти та ін. Також необхідно стежити за нормальною функцією кишечника.
• Пацієнту необхідно часто перевіряти показники кров'яного тиску, особливо при схильності до гіпертонії. Підвищений тиск збільшує ризик розриву артерії.

[59], [60], [61], [62], [63]

Прогноз

Аневризма аорти черевної порожнини часто не має виражених клінічних проявів. Тому багато пацієнтів вважають: якщо не турбує, значить, нічого серйозного немає. Але це зовсім не так: аневризма - захворювання дійсно серйозне, яке часто ускладнюється розривом артерії. А розрив в 85-90% випадків призводить до загибелі хворого.

Більш того, передбачити заздалегідь, як поведе себе аневризма аорти черевної порожнини, неможливо. Іноді, здавалося б, незначні пошкодження швидко збільшуються і призводять до розриву судини. Були також опису випадків, коли люди жили довго з великими аневризмами, навіть не підозрюючи про їх існування. Тому однозначного прогнозу щодо захворювання надати не можна. Найкращим рішенням буде, при можливості, видалити аневризму хірургічним шляхом.

[64], [65]