Розрив аневризми грудної та черевної аорти: шанси на виживання, лікування

Серцево-судинна система, в якій циркулює червона рідина (кров), підтримуючи життєздатність усього людського організму, складається з серця та багатьох судин різного розміру. Найбільша з них – аорта. Саме в аорті відзначається максимальний артеріальний тиск, і якщо стінки кровоносної судини слабшають, стають менш еластичними, це викликає їх незворотне перерозтягнення з утворенням аневризми. Сама аневризма може довго не давати про себе знати, і не заважати нормальному життю людини, але потрібно знати, що в деяких випадках може статися розшарування або розрив аневризми аорти, і це вкрай небезпечний для життя стан, який вимагає негайної професійної допомоги судинного хірурга.

Корисна інформація з анатомії

У зв'язку з вищесказаним, вираз «розрив аорти або утворена на ній аневризма» звучить лякаюче. Тому не дивно, якщо читача цікавить питання про те, де розташована аорта, що це таке, а також що таке аневризма і які фактори можуть спровокувати її розрив.

Система кровообігу людини починається з ритмічно скорочуваного порожнистого м’язового органу, який функціонує як насос. Цей орган отримав назву серце, і його призначення — забезпечити безперервну циркуляцію крові, яка доставляє кисень і поживні речовини до всіх органів людини.

Великі кровоносні судини, що сполучаються із серцем, поділяються на артерії та вени. Перші відводять кров від серця, другі відповідають за кровопостачання центрального органу кровоносної системи. Найбільшою артерією людини є аорта, яка є частиною великого кола кровообігу, що постачає кров'ю весь організм, тоді як мала артерія відповідає лише за кровопостачання легеневої системи.

Аорту, яка виходить з лівого шлуночка серця та є своєрідним його продовженням, можна порівняти зі шлангом насоса. Ця велика артерія дуже довга і простягається вздовж усього тіла людини.

Прийнято розрізняти 3 основні відділи аорти:

• висхідна (бере початок у лівому шлуночку серця та дебютує з розширеної частини, яка називається цибулиною),
• дуга аорти (починається десь на сьомому сантиметрі судини, має вигнуту форму),
• низхідний (в ділянці 4-го грудного хребця дуга переходить у пряму лінію).

Висхідна аорта прихована позаду легеневого стовбура, артерії, яка починає малий (легеневий) круг кровообігу, і покрита перикардом. Діаметр артерії в цій частині становить приблизно 2,5-3 см.

В області з'єднання другого реберного хряща та грудини (головної кістки грудної клітки) аорта звужується до 2 см і набуває форми дуги, трохи повертаючи вліво та назад. Досягнувши четвертого грудного хребця, вона утворює невеликий перешийок, після чого її положення стає майже вертикальним.

Низхідна аорта, у свою чергу, поділяється на 2 відділи:

• грудний відділ, який розташований у грудній порожнині в задньому середостінні,
• черевна область, яка вважається продовженням грудного відділу та починається на рівні 12-го грудного хребця.

Початковий відділ грудної аорти розташований у передньо-лівому положенні від стравоходу. Потім, в області 8-го хребця, він огинає стравохід з лівого боку та спрямовується вниз по задній стінці стравоходу.

Початком черевного відділу вважається аортальний отвір діафрагми. Занурюючись у цей отвір, аорта тягнеться до 4-го поперекового хребця.

Вздовж аорти від неї відгалужуються гілки різного розміру – артерії. У висхідному відділі це права та ліва коронарні артерії. В області дуги аорти вони беруть початок:

• брахіоцефальний стовбур, який, у свою чергу, поділяється на праву сонну та підключичну артерії,
• лівих загальної сонної та підключичної артерій.

Низхідна частина поділяється на грудний відділ, де починаються міжреберні, трахеальні та багато інших типів артерій, і черевний відділ. З черевного відділу виходять:

• черевний стовбур, який через пару сантиметрів розділяється на ліву шлункову, загальну печінкову та селезінкову артерії,
• брижові кровоносні судини, що відповідають за кровопостачання кишечника та підшлункової залози,
• нижня діафрагмальна артерія, яка кровопостачає діафрагму та надниркові залози,
• надниркова артерія,
• поперекові артерії,
• ниркова артерія.

В області 4-5 поперекових хребців черевна частина аорти поділяється на 2 частини (відбувається її біфуркація): праву та ліву загальні клубові артерії, продовженням яких є стегнові артерії.

Ослаблення стінок великих кровоносних судин, які відчувають максимальний кров'яний тиск, може відбуватися в будь-якій частині аорти або артерій, що від неї відгалужуються. Надмірне розтягнення стінок аорти призводить до того, що вони стають слабшими та схильними до розриву в цій області. Розрив аневризми аорти або артерій, що від неї відгалужуються, небезпечний у будь-якому випадку. Але прогноз у цьому випадку залежить від багатьох факторів: розташування аневризми, її форми та розміру, ступеня пошкодження артеріальних стінок.

Аневризма та її наслідки

Аневризмою аорти та інших великих артерій зазвичай називають ділянку, де судина зазнає патологічної зміни форми та розміру. У цій ділянці утворюється незвичайне розширення зі збільшенням просвіту артеріальної судини. Діагноз аневризми ставиться у разі збільшення просвіту судини в 2 і більше разів.

Розрізняють веретеноподібну та мішкоподібну аневризми. Веретеноподібну форму вважають такою, що спостерігається, коли спостерігається дифузне випинання стінок артерії вздовж усього її діаметра. Мішкоподібна форма аневризми характеризується появою такого випинання в обмеженій ділянці судини, а її форма нагадує мішечок, що виступає збоку артерії.

Аорта, як і всі кровоносні судини, має тришарову стінку. Під впливом артеріального тиску, за наявності факторів ризику пошкодження аорти, можуть розриватися як окремі шари судини, так і всі 3 шари. У першому випадку говорять про розшарування аорти. Зазвичай така ситуація спостерігається на місці аневризми і аневризму називають розшаровуючою.

Аневризма – це патологічне випинання стінок аорти, яке може бути як набутим, так і вродженим. Причинами набутих аневризм є:

• запальні патології судинної стінки, спричинені інфекційним фактором (аортит, що розвивається на тлі сифілісу, туберкульозу, післяопераційних інфекцій),
• дегенеративні зміни в тканинах аорти (атеросклероз судин, дефекти структури стінки аорти, що виникають після судинних операцій),
• медіальний аортальний некроз (патологія, причини якої невідомі, проявляється в утворенні кістозних порожнин (некротичних вогнищ) у внутрішньому шарі стінки аорти),
• механічне пошкодження та травма найбільшої кровоносної судини

Вроджені аневризми можуть виникати при таких спадкових патологіях, як синдром Марфана, синдром Елерса-Данлоса, вроджений дефіцит еластину та інших патологіях сполучної тканини, з якої складаються кровоносні судини.

Слід сказати, що ризик розвитку аневризми вищий у людей з високим кров'яним тиском (артеріальною гіпертензією) та спадковою схильністю. У групі ризику знаходяться курці та любителі алкогольних напоїв. Що стосується сексуальних уподобань, то ця патологія частіше зустрічається у чоловіків. І найчастіше вона зустрічається у людей старшого віку (60 років і старше).

Сама по собі невелика аневризма може не викликати жодних симптомів, поки не розростеться та не почне здавлювати сусідні органи. Тоді людина починає відчувати біль різної інтенсивності, а також з'являються симптоми, що свідчать про проблеми зі здавленими органами. Якщо аневризма розташована в області грудної клітки, з'являється кашель і утруднене дихання, голос стає хрипким, а біль локалізується в області грудини, спини та шиї. Якщо аневризма розташована в животі, людина відчуває біль в епігастральній ділянці, а також відчуття сильного здуття живота та нудоти. Її можуть мучити відрижка, проблеми з сечовипусканням та запори.

Це неприємний, але не найнебезпечніший стан. Найбільшу небезпеку становить розрив аневризми аорти. Але в цьому місці стінки судин найменш міцні, тому цілісність аорти зазвичай порушується саме в таких ділянках. Це ускладнення аневризми вважається небезпечним для життя і лікується суворо хірургічним шляхом.

Вважається, що розриву аорти в області грудної клітки передує розшарування стінок судин, коли розриву підлягають лише внутрішні шари. Але в черевній частині аорти розриви в більшості випадків відбуваються несподівано, і пошкоджуються всі 3 шари стінки аорти. У цьому випадку виникає сильна кровотеча, і пацієнти в переважній більшості випадків гинуть. Можна сказати, що аневризма черевної аорти – це потенційно дуже небезпечний стан, який потребує лікування навіть на ранніх стадіях розвитку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епідеміологія

Згідно зі статистикою, найчастіше утворюються веретеноподібні аневризми. Причому у 37 відсотках випадків такі випинання виникають у черевній частині кровоносної судини. Трохи рідше аневризми діагностують на висхідній частині аорти (близько 23 відсотків). Патологічні ділянки на дузі та низхідній гілці найбільшої артерії виявляються менш ніж у 20% випадків. Значно рідше аневризми діагностують у ділянці пахвинних та стегнових артерій.

Розрив розшаровуючої аневризми аорти діагностується набагато частіше, ніж пошкодження аневризми, стінки якої неушкоджені. Зрозуміло, що тришарова стінка може витримувати більші навантаження, ніж та, в якій пошкоджений внутрішній або обидва внутрішній та середній шари. Розшаровуюча аневризма, яка являє собою неповний розрив стінки аорти, має найвищий ризик розриву та найгірший прогноз.

Найбільш небезпечним вважається розрив аорти в черевній ділянці, який має важчий перебіг і певні труднощі в діагностиці.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Фактори ризику

Фактори ризику розриву аневризми будь-якої великої судини включають:

• атеросклероз судин, оскільки утворення холестеринових бляшок на стінках артерій робить їх менш еластичними,
• високий кров'яний тиск, який спричиняє утворення аневризми та згодом ще більше збільшує напругу в цій ділянці,
• фізіологічні вікові зміни, тобто знос різних тканин організму,
• вроджені захворювання сполучної тканини, внаслідок яких спостерігається її недорозвинення, а це означає, що вона не може ефективно виконувати покладені на неї функції,
• запальні судинні патології, які додатково послаблюють внутрішні тканини судинної стінки (прогресуючий сифіліс, наприклад, може провокувати розвиток хронічного запального процесу в артеріях, а це збільшує ризик пошкодження стінок при найменшому навантаженні),
• посилене утворення тромбів, оскільки твердіший тромб чинитиме більший тиск на стінку аневризми, ніж рідка кров (і тромби буквально втягуються в порожнину аневризми, де вони згодом накопичуються, зменшуючи просвіт і збільшуючи тиск на слабкі стінки)
• алкоголізм та куріння (ці шкідливі звички створюють високе навантаження на серце, підвищують артеріальний тиск і, відповідно, можуть стати фактором ризику розриву стінок серця та судин)
• аутоімунні та ендокринні захворювання, що призводять до швидкого руйнування судин (найчастіше розриви аорти трапляються у пацієнтів з діабетом, особливо якщо патологія поєднується з атеросклерозом судин, що характерно для діабету).

Слід сказати, що будь-яке підвищене навантаження на серце може спровокувати розрив стінок аорти. Такий негативний вплив на серце може бути викликаний:

• сильні емоції та стрес,
• надмірна фізична активність (у разі аневризми навіть помірного, незначно підвищеного тиску на судини часто достатньо, щоб викликати їх розрив у слабкому місці),
• вагітність та пологи (в цьому випадку не тільки серце, а й інші органи жінки відчувають підвищене навантаження, тому майбутні мами з серцево-судинними патологіями ставляться на окремий облік, при цьому аневризма може утворитися як до зачаття, так і в останні місяці та дні вагітності, а розірватися під час пологів),
• надмірна вага, ожиріння, гіподинамія, які негативно впливають на серце та судини, поступово послаблюючи їх.
• травми грудної клітки та очеревини (наприклад, аневризма аорти досить часто розривається при дорожньо-транспортних пригодах внаслідок різкого удару по рульовій колонці або під час бійки, коли удар припадає на область проходження різних ділянок аорти). Якщо удар сильний, може розірватися навіть неушкоджена ділянка судини. У цьому випадку зазвичай пошкоджуються всі 3 шари аорти, що призводить до смерті потерпілого.

Чому формуються патологічні вогнища, які згодом стають фактором ризику розриву стінки аорти? Патогенез цього процесу базується на багатофакторності. Запальні та дегенеративні процеси в тканинах, утворення холестеринових бляшок на стінках, травматичні пошкодження спричиняють патологічні зміни структури судинної стінки.

Структурні та геометричні зміни колагенових та еластинових волокон, що складають судинну оболонку, призводять до непомітного руйнування артеріальних стінок, тому не дивно, що при розтягуванні вони не можуть повернутися до свого нормального положення. Водночас, колись пошкоджена форма стінки не може бути природним чином виправлена, а цілком може прогресувати, тобто розмір аневризми може поступово збільшуватися, і чим більша площа пошкодження судини, тим вищий ризик її розриву, і тим складніше врятувати життя пацієнта.

Діаметр аневризми прямо пропорційний тиску на стінки судини та силі розриву. При діаметрі аневризми менше 5 см ризик розриву стінки наближається до 1%, тоді як аневризма розміром сім сантиметрів збільшує ризик розриву тканини до 30 відсотків і більше.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенез

Вважається, що поява вогнища патологічного розтягнення стінки кровоносної судини сама по собі є одним з основних факторів ризику розриву аорти, оскільки в цьому місці тканина стає тоншою та менш еластичною, тому може розірватися при будь-якому збільшенні тиску на неї. Зрозуміло, що причини розриву аорти будуть тісно пов'язані з факторами, що викликають появу самої аневризми, найчастіше виникає в зоні підвищеного натягу стінок судин.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми розриву аневризми аорти

Слід сказати, що людина може довго навіть не підозрювати про таку патологію, як аневризма аорти, адже виражені симптоми захворювання зазвичай з'являються, коли патологічна ділянка досягає великих розмірів і починає негативно впливати на роботу інших органів. Але розрив аневризми не може протікати безсимптомно.

Першими ознаками розриву аневризми вважається біль високої інтенсивності. Однак локалізація болю може відрізнятися залежно від місця розташування аневризми. Розрив аневризми грудної аорти починається з нападів болю в області грудини, при цьому симптом може іррадіювати в спину, плечі або шию, набагато рідше в живіт, верхні та нижні кінцівки.

Подібна ситуація спостерігається при розриві аневризми висхідної аорти, її дуги або низхідного відділу.

Найчастіше в цьому випадку мова йде не про повний розрив, а про розшаровуючу аневризму, симптомами якої вважаються:

• мігруючий біль (больовий синдром з важковизначеною локалізацією, спричинений крововиливом у просвіт між аортальними оболонками), вони спостерігаються по ходу утворення гематоми),
• тахікардія (прискорений пульс, який відрізняється на верхніх і нижніх кінцівках),
• коливання артеріального тиску, спочатку підвищення, а потім зниження,
• неврологічні симптоми, спричинені ішемією головного та спинного мозку (ослаблення м'язів половини тіла, зниження чутливості або параліч кінцівок), порушення свідомості, запаморочення, ураження периферичних нервів,
• поява задишки,
• хрипкий голос,
• сильна слабкість і пітливість,
• блідий або синюватий колір шкіри,
• утворення набряків тощо.

У важких випадках витоку крові за межі аорти можуть розвинутися гемоперикард, ішемія міокарда, серцева недостатність та тампонада серця.

Якщо розшарування аневризми відбувається в низхідній грудній або черевній аорті, можуть виникнути симптоми гострої ниркової недостатності, ішемії органів травлення або нижніх кінцівок.

Розрив аневризми черевної порожнини характеризується болем у животі. Клінічна картина цієї патології характеризується симптомами гострого живота: сильним болем у цій ділянці та напруженням черевної стінки. Найчастіше йдеться про повний розрив оболонок аорти з характерними для нього симптомами:

• поява гострого, нестерпного болю в епігастрії (якщо розрив стався в грудній частині аорти, локалізація болю буде іншою),
• сильне запаморочення аж до втрати свідомості та коми,
• нудота з нападами блювоти,
• сухість слизової оболонки рота,
• блакитний колір шкіри,
• пульс слабкий, ниткоподібний,
• холодний піт,
• важке, переривчасте дихання,
• почастішання серцевого ритму,
• спостерігається різке зниження артеріального тиску, може виникнути колапс.

На інтенсивність та локалізацію симптомів розриву аневризми аорти впливає місце порушення цілісності тканин та розмір утвореної гематоми. Розрив заочеревинної аорти характеризується сильним, постійним болем у животі та попереку. Чим більша гематома, тим сильніше вона тисне на нервові стовбури. Це викликає нестерпний больовий синдром, який неможливо полегшити знеболювальними засобами.

Якщо розрив тканини судини стався у верхній частині черевної порожнини або низхідній частині грудної аорти, біль може іррадіювати в серце, нагадуючи клінічну картину розриву аневризми серця. Поширення гематоми на область тазу викличе біль не тільки в поперековій ділянці, але й в паховій області, промежині. Можлива іррадіація в стегно.

Наприклад, розрив аневризми селезінкової артерії, що виходить з черевної аорти, при заочеревинному розриві проявляється болем у лівій половині живота та попереку. Утворення гематоми дещо зупиняє кровотечу, але супроводжується появою синців на боці, животі, стегнах та паховій області (залежно від розміру та поширеності гематоми). Пацієнти відчувають зниження артеріального тиску та ознаки анемії. Симптоми з боку живота в цьому випадку не такі інтенсивні, що пов'язано з невеликою кількістю крові, що відтікає з аорти (не більше 1 склянки).

Витік крові в черевну порожнину супроводжується розвитком колапсу, втрати свідомості, холодного поту, блідості шкіри, слабкого пульсу та інших небезпечних симптомів, при цьому біль відчувається по всьому животу. Проникнення крові з артерії в шлунково-кишковий тракт супроводжується болем у шлунку, кишечнику або підшлунковій залозі. В останньому випадку біль буде носити оперізуючий характер.

Симптоми розриву внутрішньоочеревинної аневризми більш виражені, вони супроводжуються розвитком геморагічного шоку та проявами внутрішньої кровотечі. Спостерігається сильне здуття живота та біль у животі, пульс стає частим, але дуже слабким, шкіра бліда, покривається холодним потом. Клінічна картина може нагадувати гострий апендицит або перитоніт. Крім того, патологія характеризується симптомом Щоткіна-Блюмберга, коли біль посилюється при натисканні та відведенні руки від живота.

Симптоми внутрішньочеревного розриву розвиваються швидко, тому на діагностичні заходи зазвичай не залишається часу.

Якщо аневризма аорти розривається в порожнисту вену, відзначається поступове прогресування симптомів: слабкість, задишка, прискорене серцебиття, біль у животі та поперековій ділянці, набряк, що поширюється на нижню частину тіла та ноги. В очеревині легко промацується пульсуюча ділянка; прослуховування покаже появу систолічно-діастолічного шуму над нею.

Розрив аневризми аорти або великих артерій, що від неї відгалужуються, може статися також у дванадцятипалій кишці або інших органах шлунково-кишкового тракту. У цьому випадку очевидні симптоми шлунково-кишкової кровотечі: чорний стілець, утворений сумішшю крові та шлунково-кишкового вмісту, блювота з кров’ю, швидко настаючий колапс (різке падіння артеріального тиску). Больовий синдром, локалізований в епігастральній ділянці, тут не є визначальним, хоча ці болі не можна назвати слабкими.

Важливо розуміти, що аневризма, яка найчастіше локалізується в області великих судин з високим кров'яним тиском, може утворюватися і в менших артеріях, що відгалужуються від аорти. Так, від черевної частини аорти відгалужуються клубові артерії, які плавно переходять у стегнову область. У цій області аневризма виникає не так часто, а розрив аневризми стегнової артерії можна вважати рідкісною патологією. Але це можливо, про що свідчать такі симптоми: біль у ногах, оніміння нижніх кінцівок, судоми, відчуття холоду в стопах і білого нальоту на шкірі, поява кровоточивих виразок і синців у ділянці передньої черевної стінки, паху, слабкість, зниження тиску, тахікардія.

Незважаючи на те, що стегнова артерія не є такою великою кровоносною судиною, як аорта, кровотеча у разі її розриву може бути досить сильною, а на місці гематоми можуть з'явитися вогнища некрозу та гангрени.

Форми

Ми вже зазначали, що розрив аневризми аорти може статися в будь-якому місці цієї великої кровоносної судини, і місце розриву визначає прогноз не тільки здоров'я, але й життя. Досить часто лікарі використовують спрощену класифікацію, поділяючи аорту на 2 великі ділянки:

• розрив/розшарування верхньої (проксимальної) або грудної аорти,
• розрив/розшарування нижньої (дистальної) або черевної аорти.

Як бачимо, лікарі розглядають 2 типи пошкодження стінки аорти, які вважаються небезпечними для життя:

• повний розрив, коли порушується цілісність усіх шарів стінки судини і кров витікає за межі артерії,
• неповний розрив або розшарування з пошкодженням 1-2 внутрішніх шарів та проникненням крові в простір між шарами кровоносної судини.

Згідно з класифікацією американського кардіохірурга Майкла Дебейкі, неповне пошкодження стінок аорти можна розглядати з такої точки зору:

• розшарування стінок аорти одночасно у висхідному та низхідному відділах (генералізована форма або тип 1)

• розрив внутрішніх оболонок судини, локалізований переважно у висхідній частині та дузі аорти (тип 2),
• розшарування, локалізоване в низхідній аорті (тип 3).

Стенфордська класифікація розглядає лише 2 типи розшарування:

• розшарування висхідної аорти (тип А),
• розрив внутрішніх оболонок судини в ділянці склепіння та низхідного відділу (тип В).

Оскільки стінка аорти складається з тришарової сполучної тканини, її розрив розглядається як послідовне порушення цілісності шарів, починаючи від внутрішнього і закінчуючи зовнішнім, який розривається останнім. Порушення внутрішнього шару призводить до того, що кров починає просочуватися в простір між ним і середнім шаром. Окремі компоненти крові та підвищений тиск починають руйнувати середній шар, який також може бути пошкоджений, вивільняючи кров далі в простір між субендотелієм та зовнішньою оболонкою. Розшарування посилюється і зрештою зовнішній шар не може його витримати, що, як і інші, розривається, і кров виходить за межі аорти.

Усі ці стадії йдуть одна за одною, але інтервал між ними може варіюватися. Людина з розшарованою аортою може померти в перші хвилини після розриву або жити з цією патологією кілька років.

Існує класифікація стадій, а точніше форм розриву аорти:

• Гостра форма, коли протягом перших 2 днів відбувається послідовна зміна стадій розриву. Практично немає надії, що людина виживе з цією формою розриву, оскільки 9 з 10 пацієнтів навіть не встигають доставити до лікарні (смерть настає вдома або дорогою до медичного закладу).
• Підгостра форма. Тривалість зміни стадій розшарування аорти в цьому випадку може досягати 2-4 тижнів, що дає людині певний час розпізнати захворювання та звернутися за допомогою.
• Хронічна форма. У цьому випадку розриви невеликі, а між стадіями розшарування є великий проміжок. Процес може тривати від кількох місяців до кількох років, що дозволяє врятувати життя людини за допомогою операції, яка необхідна незалежно від форми захворювання.

Можна сказати, що чим швидше змінюються стадії, тим менше шансів у людини вижити. При сильному ударі в серце або живіт, наприклад, під час автомобільної аварії або бійки, аорта розривається так швидко, що потерпілий може померти протягом кількох хвилин через сильну кровотечу.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ускладнення і наслідки

Якщо сильно вдаритися ногою або рукою, на них утворюється велика гематома, яка сильно болить при натисканні та набрякає через кровотечу в цій області. Якщо синець невеликий, він не становить особливої небезпеки, але велика, поступово збільшується гематома може становити серйозну проблему, яка загрожує некрозом тканин, розвитком гнійних процесів під шкірою, обмеженням рухливості кінцівки.

Коли цілісність тканин порушується, починає сочитися кров, і чим довше це триває, тим гірше почуватиметься пацієнт. Навіть при незначній кровотечі ми спочатку намагаємося зупинити кровотечу.

Ідентична ситуація спостерігається при розриві аневризми аорти, але важливо розуміти, що аорта — це не периферична судина, діаметр якої незначний, а тиск крові в ній значно вищий. Тобто мова йде не про невелику крововилив, а про серйозну кровотечу, коли у внутрішніх порожнинах накопичується близько 200 мл або більше крові.

Розшарування аорти саме по собі не завжди призводить до сильної кровотечі, але існують порушення кровообігу, які зрештою можуть призвести до ішемічного інфаркту міокарда або інсульту. Річ у тім, що аневризма створює умови для утворення тромбів, які, в свою чергу, можуть закупорювати судини, перешкоджаючи потоку крові, що переносить кисень до тканин організму. А мозок і серце першими страждають від гіпоксії. Ішемічні порушення роблять тканини органів слабкими та нездатними виконувати свої функції.

Часто закупорюються дрібніші судини, зазвичай відповідальні за живлення та дихання тканин нижніх кінцівок. Ноги починають частіше мерзнути, зростає ризик обмороження та розвитку виразкових процесів.

Проникнення крові між шарами стінки аорти також викликає некротичні процеси в тканинах, які послаблюють їх і призводять до розриву, що вважається досить поширеним і найнебезпечнішим ускладненням.

Проникнення крові в грудну або черевну порожнину має свої неприємні наслідки. У першому випадку відбувається здавлення легеневої тканини та зміщення органів середостіння, підвищується дихальна недостатність, а також зростає ризик геморагічного шоку, спричиненого внутрішньою кровотечею. Згорнута кров спричиняє розвиток гнійних процесів у плеврі. Гемоторакс вважається невідкладним станом, який може призвести до смерті пацієнта.

Проникнення різних речовин і рідин, включаючи кров, у черевну порожнину стає фактором ризику розвитку там гнійно-запальних процесів. Перитоніт – один із найбільш небезпечних для життя людини станів, який може швидко закінчитися смертю. Особливо, якщо спостерігається сильна крововтрата з падінням тиску та гострими ознаками анемії. Саме тому розрив внутрішньочеревної аневризми вважається найнебезпечнішим станом, який у переважній більшості випадків закінчується смертю пацієнта.

Виявляється, що, як не крути, розрив аневризми аорти не проходить безслідно, і смерть людини – це питання часу, якщо їй своєчасно не надати допомогу. І краще, якщо ця допомога буде надана на етапі формування аневризми, а не тоді, коли діагностовано розрив її оболонок.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Діагностика розриву аневризми аорти

Сама по собі аневризма є потенційно небезпечним станом, який багаторазово збільшує ризик розриву тканин найбільшої кровоносної судини. Тому чим раніше буде виявлено таку патологічно розтягнуту ділянку стінки судини, тим більше шансів запобігти її розриву.

Аневризма аорти – це стан, який можна виявити як під час звичайного огляду (наприклад, при безсимптомному перебігу), так і при зверненні пацієнта за медичною допомогою через біль у серці або епігастрії під час рентгенографії грудної клітки та черевної порожнини. Аневризму у висхідній аорті можна виявити під час трансторакальної або черезстравохідної ехокардіографії, а в низхідній аорті – за допомогою доплерівської ультрасонографії судин грудної або черевної порожнини.

Магнітно-резонансна комп'ютерна томографія та аортографія допомагають уточнити різні параметри аневризми. Остання, хоча й вважається інвазивним методом, дозволяє виявити локалізацію початкової ділянки розриву, оцінити довжину розсіченої ділянки, різні порушення в структурі судини, що призводять до розшарування тканин стінки аорти, розмір просвіту та інші діагностично важливі параметри. Тоді як томограма дозволяє визначити напрямок розшарування, залучення до процесу гілок аорти, стан аортального клапана.

Але якщо в більшості випадків пацієнти приходять пішки, щоб діагностувати звичайну та розшаровуючу аневризму аорти, то при її розриві людину зазвичай привозять на машині швидкої допомоги, і діагностичні процедури проводяться безпосередньо на операційному столі.

Завдання лікаря в цьому випадку — якомога швидше оцінити місце розриву та розмір гематоми, щоб визначитися з подальшим планом лікування. У цьому випадку на допомогу приходять комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія, ультразвукове дослідження, лапароскопія, аортографія та інші доступні методи. Справа в тому, що при розриві аорти кожна хвилина на рахунку, тому часто не залишається часу на транспортування пацієнтів до центрів, оснащених апаратурою МРТ та КТ.

Зрозуміло, що скарг пацієнта та блідості шкіри буде недостатньо для постановки попереднього діагнозу. Під час пальпації лікар може виявити пульсуюче ущільнення в очеревині, що свідчить про наявність аневризми в черевній аорті (хоча пульсація відчувається не завжди). Прослуховування звуків серця покаже наявність систолічних шумів у проекції розширеного відділу аорти. Аналізи крові вкажуть на ознаки анемії.

Інструментальна діагностика дозволяє лікарю візуалізувати свої підозри та оцінити ступінь їхньої небезпеки. Так, ультразвукова ангіографія дозволяє візуально оцінити розмір аневризми, місце розриву та розмір гематоми поблизу аорти. За допомогою спіральної комп'ютерної томографії можна оцінити не тільки місце розташування та розмір розриву, але й його зв'язок з різними артеріями, що відгалужуються від найбільшої кровоносної судини, якою є аорта, та диференціювати стару гематому від нової. На наявність розриву також вкаже зміщення сусідніх органів відносно аорти.

Комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія не тільки допомагає визначити метод лікування розриву, але й, якщо необхідне стентування аорти, дозволяє визначити розмір стента.

Важливо розуміти, що не всі клініки мають обладнання для проведення КТ або МРТ, тому зазвичай справа зводиться до рентгену та УЗД. Якщо ці дослідження неможливі, а показник верхнього тиску (систолічний артеріальний тиск) не менше 90 мм рт. ст., на допомогу приходять ендоскопічні методики (лапароскопія), які ефективні у разі розриву черевної аорти. У цьому випадку про розрив судини свідчитиме виявлення гематоми в області аорти поблизу тонкої кишки, а також наявність крові, яка забарвлює серозну рідину в червоний колір.

Лапароскопія також може бути корисною в післяопераційному періоді для оцінки якості операції та процесів відновлення.

Аортографія (контрастна рентгенографія) – це діагностичний метод, який використовується в ситуаціях, коли діагностика утруднена або лікарю потрібна додаткова інформація про:

• взаємозв'язок між аневризмою та гілками аорти,
• поширення патологічного вогнища до місця біфуркації дистальної частини судини та переходу його в клубові артерії,
• уточнити характер пошкодження гілок, що відходять від аорти,
• виявити таку рідкісну патологію, як аортокавальні фістули.

Слід сказати, що розрив аневризми аорти – це діагностично досить складна ситуація. З одного боку, потрібно діяти швидко, адже час, витрачений на діагностику, може коштувати людині життя, але з іншого боку, симптоми патології можуть нагадувати багато інших захворювань, а клінічна картина може суттєво змінюватися залежно від місця розриву, його розміру та характеру.

[ 35 ]

Диференціальна діагностика

Найбільшу складність представляє диференціальна діагностика розриву аневризми черевної аорти. Характерні для нього симптоми гострого живота можуть спостерігатися при панкреонекрозі, гострому холециститі, апендициті, перитоніті, спричиненому перфорацією виразки шлунка або розривом сліпої кишки тощо. Біль у попереку, характерний для розриву аорти в її черевному відділі, також є ознаками гострих захворювань нирок та урогенітального тракту, радикуліт, оперізувальний біль характерні для загострень панкреатиту. Симптоми внутрішньої кровотечі вимагають диференціації аортальної кровотечі від шлунково-кишкової.

Передбачуваним діагнозом у цьому випадку може бути «гостра непрохідність біфукації аорти та її гілок, що живлять нижні кінцівки». В принципі, тромбоз судин, що викликає непрохідність, цілком можливий, але якщо звертати увагу лише на цей момент, що викликає ішемію нижніх кінцівок, можна вчасно не помітити набагато більшу небезпеку, якою є розрив аорти.

Якщо мова йде про розшарування або розрив аорти в грудному відділі, то її симптоми, такі як кашель і утруднене дихання, можуть ввести лікаря в оману, нагадуючи симптоми запальних захворювань дихальних шляхів. Так, пацієнт може бути оглянутий терапевтом або пульмонологом, тоді як у нього явно є кардіологічна проблема.

Такі помилки та зволікання з постановкою остаточного діагнозу часто призводять до трагічних наслідків. Однак провина лікарів не така велика, як здається. Небезпечна патологія з такими суперечливими проявами часом викликає труднощі в діагностиці навіть у досвідчених клініцистів з багаторічним стажем, не кажучи вже про парамедиків та терапевтів, які не мають таких знань.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Лікування розриву аневризми аорти

Якщо навіть досвідчений лікар не завжди може точно діагностувати та оцінити ступінь небезпеки тієї чи іншої патології на око, то що вже говорити про людей, які не посвячені в медичні питання. Проте, пацієнти з розривами аорти, поруч з якими може опинитися така непосвячена людина, можуть розраховувати лише на нього, і від правильності дій щодо надання першої допомоги потерпілому залежатиме життя пацієнта.

Перша допомога при розриві аорти

Те саме слід робити, якщо з'являються симптоми, що є частиною клінічної картини розриву аневризми аорти та становлять небезпеку для життя? Перш за все, не потрібно панікувати або намагатися порівнювати ці симптоми з проявами інших захворювань у надії на краще, припускаючи, що це загострення захворювань шлунково-кишкового тракту або дихальної системи. Бліда шкіра, різке падіння артеріального тиску, ниткоподібний пульс, проблеми з диханням та раптовий сильний біль різної локалізації – це зовсім не безпечні симптоми, інтерпретація яких – справа спеціаліста. Тому в будь-якому випадку при їх появі потрібно:

• Негайно викликайте швидку допомогу, пам’ятаючи про вкрай важкий стан пацієнта та підозру на гостру серцево-судинну патологію (у цьому випадку повинні прибути реанімаційні, причому в короткі терміни).
• Якщо у людини раніше діагностували аневризму, обов’язково потрібно повідомити про цей діагноз оператору швидкої допомоги, а потім і фельдшеру.
• Також необхідно забезпечити вільний доступ лікаря до під'їзду та квартири (будинку), щоб допомога могла прибути якомога швидше.
• Пацієнта необхідно негайно покласти на рівну горизонтальну поверхню, злегка піднявши голову відносно ніг.
• Одяг потерпілого не повинен здавлювати грудну клітку та черевну порожнину: розстебніть комір та верхні ґудзики сорочки (за потреби повністю розстебніть одяг або зніміть його), послабте корсет або пояс.
• У пацієнта може виникати психічне та рухове збудження, тому потрібно намагатися утримувати його від зайвих рухів та забезпечити нерухоме положення, що вплине на інтенсивність кровотечі, оскільки саме сильна кровотеча часто призводить до смерті пацієнта.
• Проблеми з кровообігом, спричинені розривом аорти, призводять до того, що тканини не отримують достатньої кількості кисню, тому для зменшення симптомів кисневого голодування необхідно підвищити вміст кисню в крові, впустивши свіже повітря в кімнату, де знаходиться пацієнт (це також полегшить дихання потерпілого).
• Перша думка багатьох, коли виникають проблеми зі здоров'ям, — це бажання полегшити стан пацієнта за допомогою таблеток, але оскільки діагноз захворювання невідомий, важко зорієнтуватися з ліками для першої допомоги. Не рекомендується давати ліки від тиску, знеболювальні, проносні та інші препарати. Найкращим варіантом, що допоможе зменшити біль при гострих серцево-судинних патологіях, є таблетка нітрогліцерину під язик.
• До приїзду швидкої допомоги пацієнту не можна давати їжу та напої.
• Виникнення сильного болю, особливо в серці та внизу живота, часто є приводом для паніки у самого пацієнта. У цьому випадку потрібно спробувати заспокоїти людину, оскільки хвилювання можуть лише підвищити тиск у серці та судинах, що посилить силу кровотечі.

Оскільки ми точно не знаємо, з чим маємо справу, краще не робити жодних інших спроб допомогти пацієнту. Єдине, що ми можемо зробити, це забезпечити йому постільний режим і спокій, а лікуванням потерпілого та підтримкою його життєво важливих функцій повинні займатися фахівці, тим більше, що лікування розриву аневризми хірургічне, оскільки з такої великої судини, що йде безпосередньо від серця, під тиском може витекти велика кількість крові і зупинити цей процес медикаментозно неможливо.

Розрив аневризми аорти – це стан, який потребує невідкладної допомоги, і буде великим успіхом, якщо людину доставлять до лікарні живою. Однак лікарі завжди сподіваються на краще. Боротьба за життя пацієнта починається ще в кареті швидкої допомоги та у відділенні невідкладної допомоги, де визначають резус-фактор і групу крові, показники гемостазу, вводять катетери в центральну вену та сечовий міхур.

Після прибуття до медичного закладу пацієнта часто майже одразу направляють до відділення інтенсивної терапії, де в стислі терміни проводяться діагностичні заходи, що дозволяють розробити ефективний план лікування потерпілого, оцінюються функції життєво важливих органів: серця, нирок, легень. Поряд з діагностикою вимірюються різні параметри: артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, температура тіла, частота та частота дихання тощо. За необхідності негайно підключаються апарати життєзабезпечення.

Лікарі мають обмежений вибір методів лікування розриву аневризми аорти. Це або внутрішньопорожнинна операція, або ендопротезування (стентування) аорти, що в будь-якому випадку є операцією. На жаль, традиційні медикаментозні та фізіотерапевтичні методи лікування в цьому випадку залишаються безсилими.

Внутрішньопорожнинна операція передбачає розтин грудини або черевної порожнини (залежно від місця розриву), видалення частини аорти, де порушена цілісність стінки судини (резекція аневризми), та встановлення синтетичного протеза в цій ділянці. Це досить поширена операція, особливості якої добре відомі кардіохірургам (важливо розуміти, що операції на великих судинах може проводити лише спеціаліст, тобто судинний або кардіохірург).

Але такі операції мають багато недоліків: низький рівень виживання через високу травматичність втручання та високий ризик розвитку всіляких ускладнень. Річ у тім, що більшість пацієнтів з розривом аорти мають інші проблеми з серцево-судинною системою. Це ішемія міокарда, порушення мозкового кровообігу, аритмія, артеріальна гіпертензія, атеросклероз сонних артерій тощо, що може стати фактором ризику розвитку всіляких ускладнень і навіть бути протипоказанням до операції. Лікар повинен оцінити ризик проведення такої операції, а він часто надзвичайно високий, що призводить до летального результату.

На відміну від абдомінальної хірургії, ендопротезування вважається малотравматичним методом проведення хірургічних дій, що дає змогу проводити його пацієнтам із захворюваннями серця та судин. У цьому випадку використовується трансваскулярне введення протезів (стентів), що зміцнюють судинні стінки та заміщують тканини пошкодженої ділянки. Зазвичай стент вводиться у стегнову артерію під місцевою анестезією, яка переноситься набагато краще, ніж загальна анестезія, необхідна для внутрішньопорожнинної операції. Стент-граф вводиться у складеному стані за допомогою провідної системи, яку видаляють після розкриття стента в місці розриву. Ендопротезування проводиться під рентгенологічним контролем.

Перша і головна мета операції на аорті – зупинити внутрішню кровотечу, що можна зробити різними способами:

• шляхом застосування спеціальних затискачів до артерій,
• шляхом введення спеціального балонного катетера в артеріальне русло,
• здавлення аорти тощо.

Якщо немає можливості провести термінову операцію, а зволікання рівносильне смерті, проводиться пневматичне стиснення тіла, що дозволяє виграти від 2 до 5 годин часу.

Але недостатньо зупинити кровотечу хірургічним шляхом. Необхідно також відновити цілісність аорти та нормальний кровотік у ній, у чому допомагають синтетичні протези. Крім того, необхідно усунути симптоми захворювання: зняти біль, нормалізувати артеріальний тиск, провести профілактичні заходи щодо запобігання нирковій недостатності та деякі інші заходи, що покращують стан пацієнта та пришвидшують одужання після операції.

Наслідки після операції

Незважаючи на величезний досвід судинних хірургів та широко використовувані малотравматичні методи лікування розриву аневризми аорти, такі операції далеко не завжди успішні. Буває, що пацієнт помирає просто на операційному столі або після операції. Статистика особливо несприятлива для людей похилого віку та тих, хто має серцево-судинні захворювання.

Відновлення та реабілітація після розриву аневризми аорти можуть проходити по-різному. Залежно від типу хірургічного втручання, пацієнт повинен перебувати в лікарні певний час. Після внутрішньопорожнинного втручання обов'язкове перебування в лікарні 2 тижні, а після стентування судин пацієнт може повернутися додому через 2-3 дні. Після традиційного втручання післяопераційний період продовжується до 14 днів, після чого пацієнта можна виписати додому, але лише за умови задовільного стану протеза після зняття швів. Але ендопротезування передбачає скорочення всього періоду реабілітації до 14 днів.

Неприємними наслідками після операції, які змушують пацієнта залишатися в лікарні під наглядом лікаря, вважаються:

• кровотеча в області накладання швів,
• закупорка кровоносних судин тромбами,
• запалення тканин в області хірургічних швів,
• набряк легень,
• дистальна міграція (зміщення) стента,
• непрохідність протеза,
• оклюзія ниркових артерій наметом,
• порушення функції сечовипускання (негативна прогностична ознака, що вказує на прогресуючу ниркову недостатність, яка знову ж таки може спричинити смерть пацієнта).

Ускладнення під час ендопротезування виникають значно рідше, ніж під час операцій на черевній порожнині (не більше 20% випадків). Щоб пацієнта виписали додому з лікарні, рентгенологічні та лабораторні дані повинні бути в нормі.

Після виписки з лікарні пацієнт зобов'язаний щомісяця проходити огляди у кардіолога та, за необхідності, відвідувати лікаря при будь-яких незвичайних симптомах. Це необхідна умова, якої потрібно дотримуватися протягом першого року.

Щоб уникнути можливих ускладнень, людині доведеться постійно контролювати рівень артеріального тиску та, якщо він підвищується, приймати гіпотензивні препарати, уникати важких фізичних навантажень та стресових ситуацій, а також правильно харчуватися. Лікарі не обмежують пацієнтів у рухах, але перевтома в цьому випадку неприпустима, а пацієнти дуже швидко втомлюються навіть від звичайної простої роботи по дому.

Якщо пацієнт, який переніс розрив аневризми аорти, згодом направлений на операцію на будь-яких інших органах, зокрема на стоматологічне втручання, потрібен курс антибіотикотерапії для запобігання різним ускладненням, а також прийом антигіпертензивних препаратів та антикоагулянтів, які запобігатимуть утворенню тромбів.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Профілактика

Профілактика розриву аневризми аорти перед операцією може включати своєчасне лікування виникаючих серцево-судинних захворювань, відмову від шкідливих звичок та профілактичні медичні огляди.

Оскільки 90% випадків утворення аневризми аорти спричинені атеросклерозом судин, уникнути такої небезпечної патології можна, проводячи профілактику атеросклерозу: дотримуючись дієти, що включає мінімальну кількість жирів і шкідливого холестерину, помірною, але регулярною фізичною активністю, відмовою від куріння та вживання алкоголю, використовуючи народні рецепти для очищення судин від холестеринових бляшок.

Якщо була виявлена аневризма, людина повинна регулярно відвідувати кардіолога, який буде контролювати стан пацієнта, призначаючи необхідні аналізи (наприклад, доплерографію або дуплексне сканування судин). Тепер потрібно буде постійно контролювати рівень артеріального тиску та холестерину в крові.

Якщо людина дізнається про аневризму лише тоді, коли вона розривається, або просто ігнорує вимоги щодо запобігання розриву аневризми аорти, уникнути операції вже не вдасться. Але навіть після операції пацієнт повинен буде дотримуватися певних вимог, які запобігнуть рецидиву захворювання, оскільки причина аневризми хірургічним шляхом не усувається:

• повна відмова від шкідливих звичок (куріння, вживання алкоголю),
• щадний режим протягом щонайменше 1 місяця після операції (обмеження фізичної активності, уникнення емоційних переживань та нервового напруження),
• підтримка ваги в межах вікової норми,
• регулярне вимірювання артеріального тиску (2 або більше разів на день) та його зниження, якщо показники перевищують 130/85 мм рт. ст.,
• правильне харчування (дробове харчування, їжа повинна бути достатньо подрібненою, суворий підбір продуктів і страв).

Що стосується раціону пацієнтів після операції на аорті. Їм заборонено вживати гостру, смажену їжу, продукти, що містять тваринні жири, жирне м'ясо та рибу, наваристі бульйони, субпродукти, міцний чай та каву, какао та шоколад у великих кількостях. Також заборонено вживати продукти, що викликають підвищене газоутворення (квасоля та бобові, свіжа та квашена капуста, білий хліб тощо), а також газовані напої.

Кількість солі в стравах слід обмежити до 4-5 г на день, кількість випитої води – до 1 літра на день. Але таким людям корисні будуть продукти, що мають проносний ефект. Особливо корисними вважаються сушені абрикоси та чорнослив, які добре поєднуються з насінням льону.

Протягом шести місяців після операції фізична активність має бути низькою, але також слід уникати гіподинамії. Якщо лікар дозволить, через 4-5 місяців після лікування можна займатися оздоровчою ходьбою, плаванням, повільним бігом. Краще починати займатися фізичними вправами під наглядом фахівців у рамках реабілітаційних програм.

Також варто обмежити підняття важких предметів. Максимальна вага піднімаються предметів становить 5 кг, інакше не уникнути підвищеного тиску або пошкодження швів.

Тепер людині доведеться бути особливо обережною, адже вона може просто не пережити повторне формування та розрив аневризми аорти. Рівень смертності навіть від перших операцій дуже високий, а що вже говорити про подібні втручання в роботу ослабленого хворобою організму та її лікуванням.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Прогноз

Розрив аневризми аорти – це патологія, яка не залишає пацієнтам жодних шансів на виживання без професійного лікування. У такій ситуації не допоможуть жодні таблетки, народні засоби чи фізіотерапія. Тільки своєчасна зупинка кровотечі та хірургічне протезування судин дають людині надію, хоча вона дуже слабка. Близько 90 відсотків пацієнтів, які перенесли операцію на черевній порожнині, помирають найближчим часом. Прогноз після стентування судин більш сприятливий, хоча пізніше можуть знадобитися додаткові операції (стент має обмежений термін, протягом якого він може добре виконувати свої функції).

Слід сказати, що операція на аорті дозволяє 50% пацієнтів прожити ще 5 років і більше, що також важливо. Але навіть за відсутності ускладнень одразу після операції можуть виникнути довгострокові наслідки, такі як:

• утворення тромбів та закупорка судин тромбами,
• утворення фістул у кишечнику (це можливо після операції на черевній аорті),
• нагноєння тканин в області протеза,
• погіршення статевої функції та сечовидільної системи.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]