Аневризма підколінної артерії

Діагноз аневризми підколінної артерії означає вогнищеве розширення цієї судини – аномальне розширення її стінки (у вигляді випинання), що призводить до збільшення просвіту відносно нормального діаметра не менше ніж на 150%.

Це захворювання системи кровообігу, частиною якої є артерії, і згідно з МКХ-10 його код — I72.4 (Аневризма та розшарування артерії нижніх кінцівок).

Епідеміологія

Аневризма підколінної артерії вважається рідкісним захворюванням, а її частота серед населення оцінюється в 0,1–1%. Однак серед аневризм периферичних артерій вона є найпоширенішою: на неї припадає 70–85% аневризм нижніх кінцівок. [ 1 ]

Як показує клінічна статистика, поширеність цієї патології зростає з віком, досягаючи максимуму випадків після 60-70 років. Основні пацієнти (95-97%) – чоловіки (найімовірніше, через їхню схильність до атеросклерозу). [ 2 ]

Наявність аневризми підколінної артерії у 7-20% випадків (за іншими даними, у 40-50%) пов'язана з аневризмою в інших судинах. Зокрема, у осіб з аневризмою черевної аорти частота аневризм підколінної артерії на 28% вища, ніж у загальній популяції.

Крім того, у 42% пацієнтів (за іншими даними, у 50–70%) спостерігаються контралатеральні (двосторонні) аневризми підколінної кістки. [ 3 ]

Причини аневризми підколінної артерії

Підколінна артерія (Arteria poplitea) є прямим продовженням поверхневої стегнової артерії (Arteria femoralis) – вона проходить між медіальною та латеральною головками литкового м’яза (позаду підколінного м’яза) та кровопостачає тканини дистального відділу нижньої кінцівки. Проходячи через підколінну ямку, від артерії відгалужуються дрібніші судини до області колінного суглоба, утворюючи анастомози, що кровопостачають цей суглоб. Далі, нижче колінного суглоба, підколінна артерія розгалужується з поділом на передню великогомілкову артерію (Arteria tibialis anterior) та великогомілковий або малогомілковий стовбур (Truncus tibiofibularis).

На сьогоднішній день точні причини виникнення аневризм, зокрема аневризм підколінної артерії, невідомі. Дослідники припускають, що причиною можуть бути генетичні або набуті дефекти медіальної оболонки (Tunica media) – середнього шару артеріальних судин, а також запальні процеси, зокрема, запальний артеріїт. Можливо, схильність цієї артерії до вогнищевого розширення пов'язана з натягом стінок судин під час згинання та розгинання колінного суглоба.

Але більшість експертів вважають, що причиною аневризми підколінної кістки у 90% випадків є атеросклероз. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Фактори ризику

До факторів ризику, які можна змінити, належать дисліпідемія (високий рівень холестерину та тригліцеридів у крові), яка пов'язана з атеросклерозом, а також гіпертензія, захворювання сполучної тканини (такі як синдром Марфана та синдром Елера-Данлоса), куріння, діабет та травми. [ 7 ]

Незмінні фактори ризику включають похилий вік, чоловічу стать, європеоїдну расу та сімейний анамнез аневризмальної хвороби.

Також важливо враховувати наявність аневризми в сімейному анамнезі, що може бути непрямим доказом мутації в гені еластину або пов'язаних з ним білках, необхідних для формування та підтримки еластичних волокон, що впливають на механічні властивості стінок артерій.

Формування хибної аневризми [ 8 ], [ 9 ] спричинене повторною травмою стінки артерії шипом остеохондроми під час згинання та розгинання коліна. Ця повторна травма призводить до хронічного стирання підколінної артерії та розвитку адвентиціального дефекту з подальшою псевдоаневризмою. [ 10 ], [ 11 ]

Лікування хибної аневризми підколінного суглоба полягає в хірургічному видаленні екзостозу [ 12 ] та відновленні судинної осі. Деякі автори пропонують профілактичне видалення екзостозів, розташованих на судинній осі, щоб запобігти виникненню таких подій, тоді як інші вважають, що хірургічне видалення показано у разі злоякісних змін або при порушенні судинної осі. [ 13 ]

Патогенез

Підколінна артерія — це позаорганна розподільча артерія м’язового типу; в нормі її діаметр варіюється від 0,7 до 1,5 см, але він змінюється по всій довжині судини. А середній діаметр розширеної ділянки в більшості випадків досягає 3-4 см, хоча не виключені й більш значні розширення — аж до гігантських аневризм. [ 14 ]

Справжній патогенез утворення аневризми підколінної артерії невідомий і пов'язаний з кількома факторами.

Все більше досліджень підтверджують зв'язок між патогенезом аневризм та змінами структури судинної стінки та її біомеханічними властивостями. Останні безпосередньо залежать від компонентів позаклітинного матриксу артеріальної стінки, зокрема, еластинових та колагенових волокон, які (разом з гладком'язовою тканиною) утворюють середній шар артерії (середній шар її стінки) - медію (Tunica media).

Домінантним білком позаклітинного матриксу медіа є зрілий еластин, гідрофобний білок сполучної тканини, структурно організований у вигляді пластинок, які також мають гладком'язові клітини (розташовані в концентричні кільця) та колагенові волокна. Завдяки еластину стінки судин можуть оборотно розтягуватися, а міцність судинної стінки забезпечується колагеновими волокнами.

Процес формування стінки судин, включаючи еластогенез – перетворення розчинного мономерного білка тропоеластину (що виробляється фібро- та хондробластами, гладком’язовими клітинами та ендотелієм), відбувається під час ембріонального розвитку, і їхня структура залишається постійною протягом усього життя.

Однак з віком або внаслідок патологічних впливів структура еластичних волокон може змінюватися (внаслідок руйнування та фрагментації). Крім того, запальні процеси індукують синтез тропоеластину, який у дорослих не здатний трансформуватися в еластин. Все це впливає на біомеханіку артерій у бік зниження еластичності та пружності їхніх стінок.

Що стосується артеріальної гіпертензії та атеросклерозу, підвищений тиск викликає розтягнення стінок артерії, що проходить через підколінну ямку. А холестеринові відкладення на інтимі судинної стінки створюють ділянки звуження артерії, що призводить до локальної турбулентності кровотоку, що збільшує тиск на найближчу ділянку судини та тягне за собою зменшення товщини її стінки та зміну структури медіального шару.

Симптоми аневризми підколінної артерії

Першими ознаками аневризми підколінної кістки, яка на початковій стадії протікає безсимптомно майже у половини пацієнтів, є наявність пальпованого пульсуючого утворення в підколінній ямці.

Клінічні прояви аневризм включають: розриви (5,3%); тромбоз глибоких вен (5,3%); компресію сідничного нерва (1,3%); ішемію ноги (68,4%) та безсимптомні пульсуючі ураження 15 (19,7%).[ 15 ]

Згідно з дослідженням 2003 року, аневризми малих підколінних артерій були пов'язані з вищою частотою тромбозу, клінічних симптомів та дистальної оклюзії.[ 16 ]

У міру прогресування патологічного процесу відзначаються парестезії в нозі та біль під коліном, які є наслідком здавлення малогомілкового та великогомілкового нервів. Біль також може виникати в шкірі медіальної сторони гомілки, щиколотки або стопи.

Через здавлення підколінної вени м'які тканини гомілки набрякають. А при прогресуючому звуженні просвіту підколінної артерії, пов'язаному з утворенням тромбу, з'являється такий симптом, як переміжна кульгавість.

У випадках гострого тромбозу аневризми біль посилюється та стає сильнішим, шкіра на нозі блідне (через ішемію), пальці ніг стають холодними та синюватими (розвивається їх ціаноз).

Форми

Аневризма артерії нижче коліна може вражати одну або обидві кінцівки та діагностується як одностороння або двостороння відповідно.

За формою розрізняють такі типи аневризм підколінної артерії, як веретеноподібні та мішкоподібні (у формі мішка). Більшість аневризм підколінної артерії є веретеноподібними, і до третини випадків є двосторонніми.

Ускладнення і наслідки

Аневризми підколінної артерії спричиняють тромбоз (утворення тромбу) та емболізацію (переміщення фрагментів тромбу в дрібніші судини) – з високим ризиком втрати кінцівки. І це їхні основні наслідки та ускладнення.

За деякими даними, тромбоз аневризматического мішка виникає у 25-50% випадків, що спричиняє ішемію тканин кінцівки з частотою втрати кінцівок від 20% до 60% та смертністю до 12%. [ 17 ] А дистальна емболія, що призводить до оклюзії судин, виявляється у 6-25% пацієнтів з аневризмою підколінної артерії. [ 18 ]

У кожному четвертому випадку тромбоемболії виникає необхідність ампутації ураженої кінцівки.

Розрив аневризми підколінної артерії трапляється в середньому у 3-5% випадків. Аневризми підколінної артерії зазвичай розриваються в підколінний простір, обмежений м'язами та сухожиллями. Основними симптомами є біль та набряк. [ 19 ]

Діагностика аневризми підколінної артерії

Візуалізація має вирішальне значення в діагностиці аневризми підколінної артерії.

Інструментальна діагностика використовує:

• стандартна ангіографія з контрастуванням;
• двовимірна ультрасонографія або дуплексне сканування артерій нижніх кінцівок;

Ультразвукові методи є дуже ефективними у скринінгу болючих уражень підколінного простору. Ці методи легко диференціюють підколінні кісти від тромбофлебіту, а також дозволяють проводити послідовну оцінку без дискомфорту для пацієнта. [ 20 ]

• КТ або МРТ-ангіографія.

Периферичний артеріальний кровотік досліджують за допомогою ультразвукової доплерографії судин нижніх кінцівок.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика враховує можливість наявності у пацієнтів схожих симптомів:

• кістозна адвентиціальна хвороба – кіста зовнішньої оболонки стінки підколінної артерії (або кіста Бейкера);
• запалення підколінного лімфатичного вузла;
• варикозне розширення вен підколінної вени;
• адвентиціальна кіста (зовнішня оболонка стінки) підколінної артерії,
• синдром дистопічно¿ ентрапції підколінної артерії (синдром защемленої артерії).

Лікування аневризми підколінної артерії

Безсимптомні аневризми (розміром до 2 см) спостерігаються під контролем дуплексного ультразвукового дослідження, а консервативне лікування проводиться при тих захворюваннях, які причетні до розвитку аневризми.

Читати далі:

• Лікування атеросклерозу
• Лікування високого рівня холестерину
• Ангіопатія кінцівок

Останнім часом, якщо операція не наражає пацієнта на високий ризик, судинні хірурги рекомендують усувати навіть безсимптомні аневризми через часті ускладнення, що виникають навіть при невеликих аневризмах.

Багато клініцистів використовують діаметр 2 см, з ознаками тромбозу або без них, як показання до профілактичної хірургії, що підтверджується рекомендаціями Американського коледжу кардіологів/Американської асоціації серця 2005 року щодо захворювань периферичних артерій.[ 21 ] Безсимптомні аневризми розміром понад 4–5 см потребують хірургічного втручання, оскільки вони можуть спричинити гостру ішемію кінцівок внаслідок перегину судин.

Якщо симптоми присутні, потрібне хірургічне лікування, або шляхом відкритої операції, або шляхом ендоваскулярної стента.

• Відкритий хірургічний підхід

Під час відкритої операції підколінну артерію перев'язують вище коліна та нижче аневризми, виключаючи цю ділянку з кровотоку, а потім реконструюють її (реваскуляризують) за допомогою аутологічного трансплантата з підшкірної вени пацієнта або штучного судинного протеза. [ 22 ]

Хірургічне шунтування вважається золотим стандартом лікування аневризми підколінної артерії (АПА), особливо у молодих пацієнтів. [ 23 ] Велика підшкірна вена (ВПВ) є ідеальним матеріалом, а протезні трансплантати є надійною альтернативою ВПВ для хірургічного шунтування.

• Ендоваскулярний підхід

Останнім часом ендоваскулярні методи набули популярності в реконструкції підколінної артерії як альтернатива відкритому хірургічному підходу. Це досягається шляхом видалення аневризматичного мішка з імплантацією стент-графта. Недавні дослідження показують, що стентування підколінної артерії є безпечним альтернативним методом лікування підколінної аневризми, особливо у пацієнтів з високим ризиком. Переваги ендоваскулярної методики включають коротший термін перебування в лікарні та скорочений час операції порівняно з відкритою хірургією. Недоліки включають вищі 30-денні показники тромбозу трансплантата (9% в ендоваскулярній групі проти 2% у відкритій хірургічній групі) та вищі 30-денні показники повторного втручання (9% в ендоваскулярній групі проти 4% у відкритій хірургічній групі). [ 24 ]

Гострий тромбоз лікують гепарином (вводять внутрішньовенно та шляхом безперервної інфузії). А у разі загрозливої ішемії застосовують тромбектомію з подальшим шунтуванням підколінної артерії.

Згідно з даними шведського загальнонаціонального дослідження 2007 року, рівень втрати кінцівки протягом 1 року після операції становив близько 8,8%; 12,0% для симптоматичних та 1,8% для безсимптомних аневризм (P < 0,001). Факторами ризику ампутації були: наявність симптомів, попередній тромбоз або емболія, термінове лікування, вік понад 70 років, заміна трансплантата та відсутність передопераційного тромболізу з приводу гострої ішемії. Рівень ампутації зменшувався з часом (P = 0,003). Первинна прохідність через 1, 5 та 10 років становила 84%, 60% та 51% відповідно. Загальна виживаність становила 91,4% через 1 рік та 70,0% через 5 років.[ 25 ]

Профілактика

Конкретних заходів щодо запобігання розвитку аневризм не розроблено, але для здоров'я судин важливо кинути палити, позбутися зайвої ваги, контролювати високий кров'яний тиск, рівень холестерину та цукру в крові, а також правильно харчуватися та більше займатися спортом.

Рання діагностика аневризми підколінної артерії та хірургічне лікування до емболії, тромбозу та розриву необхідні для запобігання серйозним ускладненням. [ 26 ]

Прогноз

Раннє виявлення аневризми підколінної артерії та її лікування забезпечують сприятливий прогноз. Відсутність лікування збільшує ризик ускладнень на 30-50% протягом 3-5 років.

Найгіршим наслідком є ампутація кінцівки, якщо аневризма розривається.