Аневризма підколінної артерії

Діагноз аневризма підколінної артерії означає осередкову дилатацію даної судини - аномальне розширення її стінки (у вигляді випинання), що приводить до збільшення просвіту щодо нормального діаметра не менше, ніж 150%.

Це захворювання системи кровообігу, частиною якої є артерії, і по МКБ-10 його код - I72.4 (Аневризма та розшарування артерії нижніх кінцівок).

Епідеміологія

Аневризма підколінної артерії вважається рідкісним захворюванням, і його частота оцінюється в популяції в 0,1-1%. Однак серед  аневризм периферичних артерій  вона є найбільш поширеною: на її частку припадає 70-85% аневризм нижніх кінцівок. [1]

Як показує клінічна статистика, поширеність даної патології збільшується з віком, досягаючи максимуму випадків після 60-70-ти років. Основні пацієнти (95-97%) - чоловіки (швидше за все через їх схильності до атеросклерозу). [2]

Наявність аневризми підколінної артерії в 7-20% випадків (за іншими даними, в 40-50%) пов'язано з аневризмою в інших судинах. Зокрема, у лиць с  аневризмою аорти черевної порожнини  частота виникнення аневризм підколінної артерій на 28% вище, ніж у загальній популяції.

Крім того, у 42% пацієнтів (згідно з іншими даними, у 50-70%) відзначаються контралатеральні (двосторонні) підколінні аневризми. [3]

Причини аневризми підколінної артерії

Підколінну артерію (Arteria poplitea) - пряме продовження поверхневої стегнової артерії (Arteria femoralis) - проходить між медіальною і латеральною головками литкового м'яза (позаду підколінної м'язи) і постачає кров'ю тканини дистальних відділів нижньої кінцівки. Проходячи через підколінну ямку, від артерії на область колінного суглоба відгалужуються дрібніші судини, утворюючи кровоспоживаючі даний суглоб анастомози. Далі, нижче колінного суглоба, відбувається біфуркація підколінної артерії з поділом на передню великогомілкову артерію (Arteria tibialis anterior) і великогомілково-перонеальная або великогомілково-фібулярний стовбур (Truncus tibiofibularis).

На сьогоднішній день точні причини аневризм, в тому числі і аневризми підколінної артерії, невідомі. Дослідники припускають, що причиною можуть бути генетичні або придбані дефекти медії (Tunica media) - середньої оболонки артеріальних судин, а також запальні процеси, зокрема, запальний артеріїт. Можливо, схильність даної артерії до осередкової дилатації пов'язана з напругою стінок посудини при згинанні-розгинанні колінного суглоба.

Але більшість фахівців вважають, що причиною підколінної аневризми в 90% випадків є  атеросклероз . [4],  [5], [6]

Фактори ризику

Модифіковані фактори ризику включають: дисліпідемія (підвищений рівень холестерину і тригліцеридів у крові), з якою пов'язаний атеросклероз, а також артеріальна гіпертензія, патології сполучної тканини (такі як синдром Марфана і синдром Елер-Данлоса), куріння, діабет і травми. [7]

Немодифіковані фактори ризику включають літній вік, чоловіча стать, сімейна історія аневризматического захворювання.

Слід враховувати і наявність аневризми в сімейному анамнезі, що може бути непрямим свідченням мутації в гені еластину або пов'язаних з ним білків, необхідних для утворення і підтримки еластичних волокон, які впливають на механічні властивості артеріальних стінок.

Формування помилкової аневризми [8],  [9]обумовлено повторюється травмою артеріальної стінки шипом остеохондроми при згинанні і розгинанні коліна. Ця повторювана травма призводить до хронічного стирання підколінної артерії і виникнення дефекту адвентиции з подальшою псевдоаневризма. [10], [11]

Лікування помилкової аневризми підколінного суглоба полягає в хірургічному видаленні екзостоз [12]і відновленні судинної осі. Деякі автори пропонують профілактичне видалення екзостозів, розташованих на судинній осі, щоб запобігти початку таких нещасних випадків, в той час як інші припускають, що хірургічне видалення показано в разі злоякісного зміни або коли порушена судинна вісь.[13]

Патогенез

Підколінна артерія - екстраорганна розподільна артерія м'язового типу; в нормі її діаметр варіюється від 0,7 до 1,5 см, але він різний по всій протяжності судини. А середній діаметр розширеного ділянки в більшості випадків доходить до 3-4 см, хоча не виключаються більш значні дилатації - аж до гігантських аневризм.[14]

Істинний патогенез формування аневризми підколінної артерії невідомий, і його пов'язують з кількома факторами.

Все більше досліджень підтверджують зв'язок патогенезу аневризм зі змінами структури судинної стінки і її біомеханічних властивості. Останні безпосередньо залежать від компонентів позаклітинного матриксу стінки артерії, зокрема, волокон еластину і колагену, які (разом з гладком'язової тканиною) утворюють середню оболонку артерії (середній шар її стінки) - медію (Tunica media).

Домінуючим білком позаклітинного матриксу медії є зрілий еластин - гідрофобний сполучнотканинний білок, структурно організований у вигляді пластин, які також мають гладком'язові клітини (розташовані концентричними кільцями) і колагенові волокна. Завдяки еластину стінки судин можуть оборотно розтягуватися, а міцність судинної стінки забезпечується волокнами колагену.

Процес формування стінок судин, в тому числі еластогенез - трансформація розчинної мономерного білка тропоеластіна (виділяється фибро і хондробласти, клітинами гладких м'язів і ендотелію), відбувається в період ембріонального розвитку, і їх структура постійна протягом усього життя.

Але при цьому з віком або внаслідок патологічних впливів структура еластичних волокон може змінюватися (через руйнування і фрагментації). Крім того, запальні процеси індукують синтез тропоеластіна, який у дорослих не здатний трансформуватися в еластин. Все це впливає на біомеханіку артерій в сторону зниження еластичності і пружності їх стінок.

Що стосується артеріальної гіпертензії та атеросклерозу, то підвищений тиск обумовлює розтягнення стінок артерії, що проходить через підколінну ямку. А відкладення холестерину на інтимі судинної стінки створює зони звуження артерії, що призводять до локальної турбулентності кровотоку, яка підвищує тиск на найближчий ділянку судини і спричиняє зменшення товщини його стінки і зміна структури медіального шару.

Симптоми аневризми підколінної артерії

Перші ознаки підколінної аневризми, яка на початковій стадії майже до половини пацієнтів буває безсимптомною, проявляються наявністю прощупується пульсуючою маси в підколінної ямці.

Клінічні прояви аневризм включають: розриви (5,3%); тромбоз глибоких вен (5,3%); компресія сідничного нерва (1,3%); ішемія ніг (68,4%) і безсимптомні пульсуючі утворення 15 (19,7%). [15]

Згідно з дослідженням 2003 року маленькі аневризми підколінної артерії були пов'язані з більш високою частотою тромбозів, клінічних симптомів і дистальної оклюзії. [16]

У міру прогресування патологічного процесу відзначаються парестезії в нозі і біль під коліном, які є наслідком здавлення малогомілкового і великогомілкової нерва. Також біль може виникати в шкірних покривах медіальної сторони гомілки, щиколотки або ступні.

Через компресії підколінної вени набрякають м'які тканини гомілки. А при прогресуючому звуженні просвіту Arteria poplitea, пов'язаному з утворенням тромбу, з'являється такий симптом, як кульгавість.

У випадках гострого тромбозу аневризми біль посилюється і стає більш різкою, шкіра на нозі блідне (через ішемії), пальці на стопі холонуть і стають синюшними (розвивається їх ціаноз).

Форми

Аневризма артерії під коліном може торкнутися одну кінцівку або обидві, і буде діагностуватися, відповідно, як одне або двостороння.

За формою розрізняють такі види аневризми підколінної артерії, як веретеноподібна і саккулярная (у вигляді мішечка). Більшість аневризм підколінної артерії є веретеноподібними, і на частку двосторонніх припадає до третини випадків.

Ускладнення і наслідки

Аневризми підколінної артерії викликають тромбоз ( утворення кров'яного згустку) і емболізацію (переміщення фрагментів згустку в більш дрібні судини) - з високим ризиком втрати кінцівки. І це їх головні наслідки і ускладнення.

За деякими даними, тромбоз аневризматического мішка відбувається в 25-50% випадків, що викликає ішемію тканин кінцівки з частотою втрати кінцівок від 20% до 60% і смертністю до 12%. [17]А дистальная емболія, яка веде до оклюзії судин, виявляється у 6-25% пацієнтів з аневризмою підколінної артерії.[18]

У кожному четвертому випадку тромбоемболії виникає необхідність в ампутації ураженої кінцівки.

Розрив аневризми підколінної артерії в середньому відзначається в 3-5% випадків. Підколінні аневризми зазвичай розриваються в підколінне простір, обмежений м'язами і сухожиллями. Основними симптомами є біль і припухлість.[19]

Діагностика аневризми підколінної артерії

Візуалізація має вирішальне значення при проведенні діагностики аневризми підколінної артерії.

Інструментальна діагностика використовує:

• стандартну ангіографію з контрастуванням;
• двомірну ультрасонографию або  дуплексне сканування артерій нижніх кінцівок ;

Ультразвукові методи дуже ефективні при скринінгу хворобливих утворень підколінного простору. Ці методи легко диференціюють підколінні кісти від тромбофлебіту і, крім того, дозволяють проводити послідовну оцінку без дискомфорту для пацієнта. [20]

• КТ або МР-ангіографію.

Периферичний артеріальний кровотік досліджується за допомогою ультразвукової доплерографії судин нижніх кінцівок.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика враховує можливість наявності у пацієнтів мають схожу симптоматику:

• кістозної адвентициальной хвороби - кисті зовнішньої оболонки стінки підколінної артерії (або кісти Бейкера);
• запалення підколінного лімфатичного вузла;
• варикозне розширення підколінної вени;
• кіста адвентиции (зовнішньої оболонка стінки) підколінної артерії,
• синдром ущемлення дістопіческой підколінної артерії (синдром «пастки»).

Лікування аневризми підколінної артерії

На безсимптомними аневризмами (розміром до 2 см) ведеться спостереження під контролем дуплексного УЗД, і проводиться консервативне лікування тих захворювань, які причетні до розвитку аневризми.

Детальніше:

• лікування атеросклерозу
• Лікування підвищеного холестерину
• ангіопатія кінцівок

Останнім часом - якщо операція не поставить під пацієнта високого ризику - навіть бессимптомную аневризму судинні хірурги рекомендують усувати через часті ускладнень, які виникають навіть при незначних розмірах аневризми.

Багато лікарів використовують діаметр 2 см з ознаками тромбозу або без нього в якості свідчення для проведення профілактичної операції, що підтверджується рекомендаціями Американського коледжу кардіологів / Американської кардіологічної асоціації по захворюванню периферичних артерій 2005 року. [21] При безсимптомних аневризмах, що перевищують 4-5 см, потрібне хірургічне втручання, оскільки вони можуть викликати гостру ішемію кінцівок, вторинну через перегину судини.

При наявності симптомів потрібне хірургічне лікування: або шляхом відкритого оперативного втручання, або за допомогою ендоваскулярної трансплантації стента.

• Відкритий хірургічний підхід

При відкритій операції проводиться лігування (перев'язка) підколінної артерії вище коліна і нижче аневризми - з виключенням даної ділянки з кровотоку, а потім його реконструкцією (реваскуляризацією) за допомогою установки аутологичного трансплантата з підшкірної вени пацієнта або штучного протеза судини. [22]

Хірургічне шунтування вважається золотим стандартом для лікування аневризми підколінної артерії (ПАА), особливо у молодих пацієнтів. [23]Велика підшкірна вена (GSV) є ідеальним матеріалом, а протезні трансплантати - надійна альтернатива GSV для хірургічного шунтування.

• ендоваскулярний підхід

Останнім часом ендоваскулярні методи набули популярності при відновленні підколінної артерії в якості альтернативи відкритому хірургічному підходу. Це досягається за рахунок висічення аневризматического мішка з імплантацією стент-графтов. Недавні дослідження показують, що стентування підколінної артерії є безпечним альтернативним методом лікування підколінної аневризми, особливо у пацієнтів з високим ризиком. Переваги ендоваскулярної техніки включають більш коротке перебування в лікарні і скорочений час операції в порівнянні з відкритим хірургічним втручанням. Недоліки включають вищі 30-денні показники тромбозу трансплантата (9% в групі ендоваскулярного лікування проти 2% в групі відкритого хірургічного лікування) і більш високі 30-денні рівні повторного втручання (9% в групі ендоваскулярного лікування проти 4% у відкритій група хірургічного лікування ). [24]

Гострий тромбоз лікують гепарином (вводять внутрішньовенно і шляхом безперервної інфузії). А при загрозливою ішемії вдаються до тромбектоміі з подальшим шунтуванням підколінної артерії.

Згідно Шведському Загальнонаціональному дослідженню 2007 року, частота втрати кінцівок протягом 1 року після проведеної операції склала близько 8,8%; 12,0% для симптоматичних і 1,8% для безсимптомних аневризм (P <0,001). Факторами ризику для ампутації були: наявність симптомів, що передують тромбоз або емболія, термінове лікування, вік старше 70 років, протезування трансплантата і відсутність передопераційного тромболізису при гострій ішемії. Частота ампутацій знизилася з часом (P = 0,003). Первинна прохідність через 1 рік, 5 років і 10 років склала 84%, 60% і 51% відповідно. Загальна виживаність склала 91,4% за 1 рік і 70,0% за 5 років. [25]

Профілактика

Специфічні заходи профілактики розвитку аневризм не розроблені, але важливо для здоров'я судин: кинути палити, позбутися зайвої ваги, контролювати високий артеріальний тиск, рівень холестерину і цукру в крові, а також правильно харчуватися і більше рухатися.

Рання діагностика аневризми підколінної артерії і хірургічне лікування до емболії, тромбозу і розриву необхідні для запобігання грізних ускладнень. [26]

Прогноз

Своєчасне виявлення аневризми підколінної артерії і її лікування забезпечують сприятливий прогноз. Відсутність лікування підвищує ризик розвитку ускладнень на 30-50% протягом 3-5 років.

Найбільш несприятливий результат - ампутація кінцівки - при розриві аневризми.