Ангіна (гострий тонзиліт) - Лікування

Лікування тонзиліту має кілька цілей – усунення запальних змін у горлі та інших клінічних проявів захворювання, ерадикація збудника, запобігання розвитку загальних та місцевих ускладнень, а також запобігання поширенню захворювання серед інших.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Немедикаментозне лікування стенокардії

У перші дні призначається суворий постільний режим, а потім – домашній спокій з обмеженням фізичної активності, що важливо для запобігання ускладненням. Хворому необхідно видавати окремий посуд, рушник, а також максимально обмежувати контакти з іншими, особливо з дітьми. Рекомендують пити багато рідини (фруктові соки, чай з лимоном, настій шипшини, боржомі тощо), щадну, не подразнюючу, переважно молочну та рослинну дієту, багату на вітаміни.

Медикаментозне лікування ангіни

Відповідно до міжнародних рекомендацій, феноксиметилпеніцилін призначається як препарат вибору при стрептококовому тонзиліті (0,5 г кожні 6 годин, приймати перорально за годину до їди). Курс лікування тонзиліту становить не менше 10 днів. Підставою для вибору саме цього препарату є те, що феноксиметилпеніцилін має високу активність проти бета-гемолітичного стрептокока та вузький антимікробний спектр, завдяки чому його «екологічний тиск» на нормальну мікрофлору мінімізований.

Амоксицилін широко застосовується, характеризується високою біодоступністю (до 93%), незалежно від прийому їжі, та покращеною переносимістю. Слід зазначити, що вітчизняні фахівці розглядають амоксицилін як препарат першої лінії при лікуванні болю в горлі, спричиненого бета-гемолітичним стрептококом групи А. Амоксицилін виводиться з організму повільніше, його достатньо призначати 3, а в деяких випадках 2 рази на день. Широко використовується його лікарська форма Флемоксин-Солютаб, яка майже повністю абсорбується після перорального прийому. Флемоксин Солютаб призначають у таблетках дорослим по 500 мг 2 рази на день до або після їжі. Препарат можна застосовувати під час вагітності, оскільки його негативний вплив на плід мінімальний.

У тяжких випадках стенокардії, а також у разі рецидиву захворювання перевагу надають інгібітор-захищеним пеніцилінам (амоксицилін + клавуланова кислота по 0,625-1,0 г кожні 8-12 годин, бажано під час їжі). Після перорального застосування препарат швидко всмоктується незалежно від прийому їжі; клавуланова кислота, що входить до його складу, пригнічує значну кількість бета-лактамаз, що виробляються аеробними та анаеробними бактеріями.

За наявності алергії на пеніциліни, альтернативними антибіотиками, що використовуються для лікування стрептококового тонзиліту, є макроліди та пероральні цефалоспорини першого та другого поколінь.

З групи макролідів використовується азитроміцин, який не руйнується у шлунку. У мигдалинах швидко створюється висока концентрація препарату, яка завдяки тривалому періоду напіввиведення в тканинах зберігається до 7 днів після закінчення прийому. Це дозволяє використовувати азитроміцин по 500 мг 1 раз на добу протягом 3-5 днів замість звичайних 10. Препарат слід приймати за 1 годину до або через 2 години після їжі. Відзначається добра переносимість препарату у дітей та дорослих, побічні ефекти при його застосуванні трапляються вкрай рідко. Для лікування тонзиліту та загострення хронічного тонзиліту використовуються також інші макроліди: спіраміцин – 3 млн ME 2 рази на добу; рокситроміцин – 150 мг 2 рази на добу; мідекаміцин – 400 мг 3 рази на добу. Ці макроліди застосовуються протягом 10 днів.

Для лікування ангіни також використовуються цефалоспоринові антибіотики. Ці препарати посідають третє місце за частотою призначення. Цефалексин, що належить до першого покоління цефалоспоринів, має швидку та надійну дію при ангіні, спричиненій грампозитивною коковою флорою; його призначають перорально перед їжею по 500 мг 2-4 рази на день. Цефуроксим можна призначати спочатку парентерально по 1,5 г 2-3 рази на день, а після нормалізації температури, зменшення болю в горлі та відновлення здатності нормально ковтати можна перейти на пероральний прийом (150-500 мг 2 рази на день).

Карбапенеми мають найширший спектр антибактеріальної активності, тому ці антибіотики відіграють роль емпіричної терапії при найважчих ускладненнях запальних захворювань глотки. З цієї групи використовується іміпенем, який має підвищену стійкість до хромосомних та плазмідних бета-лактамаз. Препарат вводять внутрішньовенно крапельно або внутрішньом'язово в дозі до 1,5-2 г на добу (500 мг кожні 6-8-12 годин). Меропенем характеризується високою ефективністю при тяжких інфекційних ускладненнях, що супроводжуються нейтропенічною реакцією, а також при розвитку внутрішньолікарняної інфекції у пацієнта в післяопераційному періоді, наприклад, після абсцес-тонзилектомії-електомії.

Ні фторхінолони, ні тетрацикліни не згадуються в чинних рекомендаціях щодо лікування стрептококової ангіни, оскільки вони не мають клінічно значущої активності проти бета-гемолітичних стрептококів групи А.

Сульфаніламіди значно поступаються за активністю сучасним антибіотикам і водночас характеризуються високою токсичністю. Більшість клінічно значущих збудників стійкі до сульфаніламідів. Тому сульфаніламіди наразі практично не використовуються в лікуванні стенокардії. Ко-тримоксазол не слід рекомендувати для лікування стенокардії, оскільки в останні роки стійкість мікроорганізмів до цього препарату значно зросла; крім того, слід враховувати його потенційну токсичність.

Недавні дослідження показали, що для повної санації мигдаликів і, як наслідок, повноцінної профілактики постстрептококових захворювань необхідний 10-денний курс антибактеріальної терапії, який зарекомендував себе як ефективний при адекватно підібраному препараті. Винятком є азитроміцин, який завдяки своїй фармакодинаміці можна використовувати протягом 5 днів.

Поряд з антибактеріальною терапією доцільно призначати антигістамінні препарати (хлоропірамін, клемастин, фенілефрин, лоратадин, фексофенадин тощо), вітаміни, особливо С та групи В.

У деяких випадках, коли бета-стрептококова природа захворювання не підтверджена, виправдане використання місцевих антибактеріальних засобів. Перевагою місцевої дії препарату при його потраплянні безпосередньо на слизову оболонку мигдалин та глотки є відсутність або зведення до мінімуму його резорбтивної дії, що особливо важливо, наприклад, при лікуванні тонзиліту у вагітної жінки або матері, що годує грудьми. Для місцевої дії широко використовується антибіотик фузангін (випускається у вигляді аерозольного препарату Біопарокс для інгаляцій через рот кожні 4 години), який має широкий спектр антимікробної дії та одночасно дає протизапальний ефект. При катаральному тонзиліті лікування інгаляціями фузангіну може бути достатнім, при важких формах тонзиліту цей препарат використовується як допоміжний, при цьому обов'язкове призначення системної антибіотикотерапії.

Також можна рекомендувати антисептик для місцевого застосування стопангін. Окрім антибактеріальної дії, препарат має протигрибкову активність та проявляє знеболювальний ефект. Стрепсілс Плюс також застосовується місцево у вигляді спрею, до складу якого входять два антисептичні компоненти (дихлорбензиловий спирт та амілметакрезол) та аплікаційний анестетик лідокаїн.

Також призначають полоскання горла 5-6 разів протягом дня теплим розчином нітрофуралу, розведеним 1:5000, содою (1 чайна ложка на склянку води), трав'яними відварами (шавлія, ромашка, календула тощо), 0,01% розчином мірамістину, перекисом водню (2 столові ложки 3% розчину на склянку води) тощо.

Для підвищення місцевої та загальної резистентності організму використовуються імуномодулятори, що включають суміш бактеріальних лізатів. Препарат містить лізати основних збудників захворювань ротової порожнини та глотки. Приймати по 1 таблетці, розчиняючи в роті, 5 разів на день протягом тижня, потім продовжувати по 1 таблетці 3 рази на день ще протягом тижня).

Рослинний препарат тонзилгон має протизапальну, імуностимулюючу дію, підвищує фагоцитарну активність макрофагів і гранулоцитів, збільшує швидкість знищення фагоцитованих мікроорганізмів. Препарат призначають дорослим по 25 крапель 5 разів на день, а немовлятам – по 5 крапель. Після зникнення гострих проявів захворювання частоту прийому зменшують до 3 разів на день; курс – до 4-6 тижнів. Місцеві призначення також включають зігрівальний компрес на підщелепну область, який слід міняти кожні 4 години.

При лікуванні ангіни Сімановського-Плаута-Венсана важливе значення мають догляд за порожниною рота, санація каріозних зубів та перігінгівальних кишень, які часто є вогнищами фузоспірильозу. Призначається неподразнювальна та багата на вітаміни дієта. Виразку ретельно очищають від некротичних мас та обробляють антисептиками щодня. Полоскання призначають 5 разів на день розчином перекису водню (1-2 столові ложки 3% розчину на склянку води), перманганату калію в розведенні 1:2000, етакридину в розведенні 1:2000. Поверхню виразки обробляють 5% настоянкою йоду, 1% спиртовим розчином метиленового синього, гасять 10% розчином нітрату срібла.

При грибковому тонзиліті необхідно скасувати антибіотики, вжити заходів для підвищення загальної та місцевої резистентності організму. Призначають інтимні групи B, C та K. Рекомендується розсмоктувати таблетки з деквалінію хлоридом у роті по 1-2 таблетки кожні 3-5 годин. Уражені ділянки слизової оболонки змащують розчинами натаміцину, тербінафіну, батрафену, 2% водними або спиртовими розчинами анілінових барвників - метиленового синього та генціанвіолетового, 5% розчином нітрату срібла. Для системної протигрибкової терапії використовують флуконазол у капсулах по 0,05-0,1 г один раз на день протягом 7-14 днів, ітраконазол у капсулах по 0,1 г 1-2 рази на день протягом 3 тижнів.

Антибіотики не показані як початкова терапія при вірусному тонзиліті, але можуть бути призначені, якщо розвивається бактеріальна інфекція. Рекомендується зрошення горла інтерфероном та дезінфікуючі полоскання. Противірусні препарати зазвичай призначають при герпетичних ураженнях. Ацикловір застосовується по 0,2 г у таблетках 3-5 разів на день протягом 5 днів, тілорон по 0,125 г у таблетках 2 рази на день протягом перших 2 днів, потім до 1 таблетки кожні 48 годин протягом тижня. Також показана симптоматична та загальнозміцнююча терапія.

При інфекційному тонзиліті (дифтерія, кір, скарлатина тощо) основне захворювання лікується під наглядом інфекціоніста; тонзиліт у пацієнта із захворюванням крові лікує гематолог.

Після усунення місцевих та загальних проявів захворювання слід почекати 2-3 дні, перш ніж дозволити собі повернутися до роботи. У наступні 3-4 тижні рекомендується дотримуватися щадного режиму: обмежити фізичну активність, уникати переохолодження.

Залежно від форми тонзиліту та особливостей його клінічного перебігу, характер і тривалість лікування тонзиліту різняться.

Хірургічне лікування ангіни

Хірургічне лікування ангіни проводиться у разі діагностики флегмонозної ангіни (внутрішньотонзилярного абсцесу). Лікування полягає в широкому розтині абсцесу. У разі рецидиву, який спостерігається досить часто, показана тонзилектомія.

Подальше управління

Протягом 3 тижнів після клінічного одужання пацієнту, який переніс тонзиліт, рекомендується приймати комплексні вітамінні препарати (вітаміни С, А, D, групи В тощо); в деяких випадках рекомендується використання місцевих імуномодуляторів (Імудон).

Якщо був стрептококовий тонзиліт, то необхідно провести ЕКГ, зробити клінічний аналіз крові та сечі. Показані консультації ревматолога, терапевта, а за наявності відповідних скарг – нефролога. Потім проводиться огляд отоларинголога для виключення хронічного тонзиліту. Необхідно враховувати, що раніше, ніж через 3 тижні, важко диференціювати залишкові явища тонзиліту та місцеві ознаки хронічного тонзиліту під час мезофарингоскопії.

Важливо пам’ятати, що тонзиліт – це інфекційне захворювання, і існує висока ймовірність поширення інфекції серед людей, з якими спілкується хворий, до 10-12-го дня хвороби, але особливо в перші дні хвороби. Тому необхідно обмежувати його контакти з іншими, особливо з дітьми, користуватися індивідуальним посудом, а також частіше провітрювати приміщення, в якому знаходиться хворий. Навіть після клінічного одужання деякі люди, які перехворіли на тонзиліт, залишаються носіями інфекції та можуть заразити інших. Носія інфекції можна виявити за допомогою бактеріологічного дослідження матеріалу з поверхні мигдалин та задньої стінки глотки.

Лікування ангіни, що складається лише з місцевих засобів (полоскання, аерозолі, антисептики в таблетках або таблетках для розсмоктування в роті), у більшості випадків неефективне. Необхідно проводити антибіотикотерапію за призначенням лікаря.