Ангіогенного інфекція

Ангіогенного інфекція - первинна інфекція кровотоку, джерело якої знаходиться в кровоносних судинах або в порожнинах серця. Лабораторним показником ангіогенного інфекції вважають бактериемию, а клінічним - симптомокомплекс сепсису. До ангіогенного інфекції відносять інфекційний ендокардит, септичний тромбофлебіт і сепсис, обумовлений інфікуванням судинних протезів, стентів, шунтів та інших внутрішньосудинних пристроїв. У практиці відділень інтенсивної терапії переважна кількість випадків ангіогенного інфекції пов'язано з використанням судинних катетерів артеріальних, переферических венозних і, в першу чергу, ЦПК. Тому подальше опис стосуватиметься саме катетер-асоційованих інфекцій кровотоку (Каїка)

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епідеміологія

Вітчизняних даних про частоту розвитку ангіогенного інфекції, в тому числі Каїка, у відділеннях інтенсивної терапії не існує. За даними Центру контролю і профілактики хвороб США, середній рівень Каїка, пов'язаних з ЦПК, в ВРІТ становить 5,3 на 1000 катетеродней (сума днів використання катетерів). Щорічно в США сума катетеродней всіх пацієнтів ВРІТ становить 15 млн, відповідно за рік відбувається приблизно 80 000 випадків Каїка, пов'язаних з ЦПК. Рівень летальності, обумовленої випадками внутрішньосудинної системної інфекції, залишається невизначеним.

Якщо оцінювати число випадків Каїка не тільки в ВРІТ, а в усіх пологових будинках, щорічно реєструються 250 000 подібних епізодів. У цих випадках летальність від цього ускладнення оцінюють в 12-25%, мінімальні витрати охорони здоров'я складають 25 000 доларів на кожен випадок.

Більшість випадків внутрішньосудинної системної інфекції пов'язано з використанням ЦПК. Серед пацієнтів з ЦБК частка інфекцій кровотоку значно вище, ніж у пацієнтів без катетерів. Частота Каїка, пов'язаних з ЦПК, різниться в залежності від розміру і профілю відділень і коливається від 2,9 (в кардіохірургічних ОРИТ) до 11,3 (у відділеннях для недоношених дітей) випадків на 1000 катетеродней.

[8], [9], [10],

Чим викликається ангіогенние інфекції?

Найбільш часті збудники Каїка в ВРІТ - коагулазонегатівние стафілококи і Staphylococcus aureus. Вони складають відповідно 27% і 13-16% всіх випадків Каїка. Більше 50% ізолятів Staphylococcus aureus, отриманих від пацієнтів ВРІТ, характеризуються стійкістю до оксациллину. За останні роки зросла частка ентерококів (з 8% до 12,5%) і з'явилися штами, резистентні до ванкоміцину. Гриби роду Candida спричиняють 8% випадків внутрішньолікарняних інфекцій кровотоку. При цьому зростає частка штамів Candida, резистентних до широко використовуваним протигрибкових препаратів. До 10% ізолятів С. Albicans, отриманих з крові госпіталізованих хворих, резистентні до флуконазолу. У 48% випадків кандидозної інфекції кровотоку збудниками є види С. Glabrata та С. Krusei, які ще частіше бувають резистентні до флуконазолу і ітраконазолу, ніж С. Albicans.

Число випадків Каїка, викликаних грамнегативними бактеріями, становить 14-19% загального числа Каїка. При цьому середграмнегативних збудників збільшився відсоток ізолятів, отриманих у пацієнтів ВРІТ. Це підвищення відбулося за рахунок бактерій роду Enterobactenaceae, які продукують бета-лактамази розширеного спектру, зокрема за рахунок Klebsiella pneumoniae. Такі мікроорганізми резистентні не тільки до цефалоспоринів розширеного спектру дії, але і до антибіотиків широкого спектра.

Патогенез

Інфікування катетера може відбуватися трьома шляхами. Перший - міграція мікроорганізмів з шкіри через місце виходу катетера по зовнішній його поверхні в напрямку дистального сегмента. Цей механізм найбільш актуальний в перші 10 днів після установки катетера. У більш пізні терміни пріоритетним стає потрапляння мікроорганізмів в кровотік через просвіт катетера, при цьому головними джерелами інфекції служать забруднені канюлі катетера, інфузійні системи та розчини. Третій шлях - ендогенний, коли мікроорганізми, що потрапляють в кровотік з інших джерел, осідають на внутрисосудистом сегменті катетера. У цій ситуації катетер може стати вторинним джерелом бактеріємії.

Патогенез Каїка заснований на комплексному взаємодій декількох факторів. Катетер поводиться як чужорідне тіло, у відповідь на впровадження якого організм господаря продукує фібринову плівку, яка покриває поверхню внутрішньосудинного сегмента катетера. Ця плівка багата фібрином і фібронектином, до яких мають спорідненість Staphylococcus aureus і Candida spp. Обидва види продукують коагулазу, отримуючи перевагу в тромбогенного процесі, що відбувається на поверхні катетера, і щільно прикріплений до плівці. Коагулазонегатівние стафілококи можуть прикріплятися до фібронектину. Вони продукують клейку речовину, гликокаликс, яке полегшує прикріплення і захищає від впливу комплементу, фагоцитів і антибіотиків. Цей факт може пояснити, чому саме коагулазонегатівних стафілокок домінує при Каїка. Інші мікроорганізми, такі як Pseudomonas aeruginosa і Candida spp., Можуть синтезувати схожі речовини, особливо коли вони ростуть на середовищі, багатою глюкозою. Прикріпилися мікроорганізми, розмножуючись, формують мікроколонії, секретують позаклітинний полісахаридних матрикс, що формує архітектурну структуру біоплівки. Збільшення маси біоплівки і її фрагментація призводять до потрапляння мікроорганізмів в кровотік (планктонні форми), що клінічно проявляється бактеріємією і симптомокомплексом сепсису.

Класифікація ангіогенних інфекцій

В даний час у світовій практиці використовують класифікацію катетер-асоційованих інфекцій, розроблену рекомендаційний комітетом практичного контролю госпітальних інфекцій США.

• Колонізація катетера зростання> 15 КУО при напівкількісному методі мікробіологічного дослідження або> 102 КУО при кількісному методі дослідження дистального сегмента віддаленого катетера при відсутності супутніх клінічних симптомів.
• Інфекція місця виходу катетера еритема, болючість, інфільтрат, нагноєння в межах 2 см навколо зовнішньої ділянки катетера, виділення гною і поява лихоманки нерідко поєднуються з бактеріємією.
• Кишенькова інфекція еритема і некроз шкіри над резервуаром имплантируемого порту або гнійнийексудат в підшкірному кишені, що містить порт, може супроводжуватися бактеріємією.
• Тунельна інфекція еритема, болючість і інфільтрація тканин, що оточують катетер, що виходить за межі 2 см від місця виходу катетера, що розповсюджується по ходу підшкірного тунелю, може супроводжуватися бактеріємією.
• Каїка виділення одного і того ж мікроорганізму (т. Е. Один і той же вид і антибіотикограмою) при напівкількісному або кількісному методі дослідження сегмента віддаленого катетера і периферичної крові у пацієнта з супутніми симптомами інфекції кровотоку і при відсутності іншого джерела інфекції, при відсутності лабораторного підтвердження зниження температури після видалення катетера може бути непрямим доказом Каїка.
• Інфекція кровотоку, пов'язана з інфузату (рідкісний варіант інфекції, що виникає при внутрішньовенному введенні через катетер контамінованих інфузійних розчинів або компонентів крові, визначається виділенням одного і того ж мікроорганізму з інфузату і в гемокультуре з периферичної вени при відсутності іншого джерела інфекції).

До ускладнень Каїка відносять інфекційний ендокардит, остеомієліт, сепТ-ний артрит, метастатичні гнійні відсівання іншої локалізації.

З огляду на різні терміни використання катетерів, оцінка та порівняння частоти різних варіантів катетер-асоційованої інфекції проводяться не тільки за кількістю випадків на 100 функціонуючих ЦПК (в%), а й за кількістю випадків на 1000 катетеродней (сума днів використання катетерів).

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Діагностика ангіогенних інфекцій

Діагноз Каїка встановлюють на підставі клінічних та мікробіологічних тестів.

Клінічні симптоми катетер-асоційованої інфекції поділяють на місцеві та загальні. До місцевих відносять хворобливість, почервоніння, інфільтрацію, некроз шкіри, виділення гною в зоні виходу катетера, підшкірного тунелю або імплантованого «порту», а також хворобливість і ущільнення по ходу вени (флебіт). Загальні прояви Каїка характеризуються симптомокомплексом сепсису, їх класифікують за ступенем тяжкості. Клінічна картина Каїка залежить від ступеня колонізації катетера і характеру мікрофлори і варіює від субфебрильної лихоманки і легких ознобом після введення розчинів через катетер (при колонізації коагулазонегатівних стафілококами, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) до важкого сепсису і септичного шоку (при колонізації Staphylococcus aureus і грамнегативними бактеріями). Грибкова Каїка відрізняється затяжним перебігом з високою лихоманкою. Місцева інфекція, особливо гнійна, часто поєднується з Каїка, але її відсутність не виключає інфікування дистального внутрішньосудинного ділянки катетера.

Для діагностики Каїка недостатньо тільки клінічних даних через низьку специфічність найбільш чутливих симптомів (таких як лихоманка, озноб) або низької чутливості специфічних симптомів (наприклад, запалення або нагноєння в зоні катетера). Тому поява у хворого симптомів системної інфекції при наявності судинного катетера протягом 72 год і більше і відсутності інших вогнищ інфекції має розцінюватися як ймовірна Каїка. Виділення з гемокультур, отриманих при пункції периферичної вени, коагулазонегатівних стафілококів, Staphylococcus aureus або Candida spp. Підвищує ймовірність діагнозу Каїка. Для подальшої більш точної діагностики необхідно виконати кількісні мікробіологічні дослідження.

При видаленні катетера виконують напівкількісне або кількісне мікробіологічне дослідження дистального (внутрішньосудинного) сегмента катетера. В асептичних умовах після обробки шкіри в зоні катетера послідовно розчином антисептика і 70% розчином етилового спирту катетер витягають, дистальний його кінець довжиною 5-6 см зрізають стерильними ножицями і поміщають в стерильну чашку Петрі. При напівкількісному аналізі сегмент катетера прокочують по поверхні кров'яного агару. Зростання> 15 КУО свідчить про колонізації катетера і високу ймовірність Каїка. Зростання <15 КУО необхідно розцінювати як контамінацію катетера з низькою ймовірністю того, що він послужив джерелом системної інфекції (чутливість методу близько 60%). Цей метод дозволяє виявити зовнішню колонізацію катетера і більш інформативний при тривалості катетеризації до двох тижнів, коли зовнішній шлях інфікування більш імовірний. При кількісному аналізі сегмент віддаленого катетера обробляють різними способами (струменевим промиванням просвіту, збовтуванням або ультразвуковим впливом), що дозволяють змити в рідку живильне середовище мікроорганізми не тільки з зовнішньої поверхні, але і з просвіту катетера. Після розведення отриманий змив висівають на кров'яний агар і інкубують. Діагностично значущим вважається зростання> 102 КУО.

У поєднанні з одночасно виконаним посівом крові з периферичної вени результати бактеріологічного дослідження трактуються наступним чином. При клінічних симптомах системної інфекції, виділення з гемокультури, отриманої при пункції периферичної вени, мікроорганізмів і колонізації катетера (> 15 КУО при напівкількісному і> 102 КУО при кількісному методі) останній вважається джерелом бактеріємії. При виділенні з гемокультури, отриманої при пункції периферичної вени, мікроорганізмів і контамінації катетера (<15 КУО при напівкількісному або <102 КУО при кількісному методі посіву) останній контаміновані, швидше за все, з кровотоку і не служить джерелом бактеріємії. При відсутності росту в гемокультуре і доведеною колонізації катетера (> 15 КУО при напівкількісному і> 102 КУО при кількісному методі) бактериемия, джерелом якої служить катетер, носить інтермітуючий характер.

Для тих випадків, коли видалення катетера або зміна його по провіднику неможливі або небажані, запропоновані кількісні методи, які не потребують видалення катетера. Одночасно беруть рівні об'єми крові з катетера і периферичної вени, потім висівають на розплавлений кров'яний агар і інкубують протягом 24-48 год, після чого підраховують кількість колоній. При п'ятикратному і більш перевищенні числа колоній в посіві з катетера над числом колоній, висіяних з периферичної вени, Каїка вважається доведеною. Сучасні автоматичні діагностичні системи дозволяють виконувати аналогічний кількісний тест, порівнюючи час позитивної відповіді в гемокультура, одночасно отриманих з ЦПК і периферичної вени. Поява зростання одного і того ж мікроорганізму в пробі з ЦБК раніше, ніж в периферичної крові з різницею більше 120 хв, свідчить про Каїка (чутливість методу 91%, специфічність 94%).

При підозрі на інфекцію, пов'язану з перебуванням катетера в легеневої артерії, необхідно виконати бактеріологічне дослідження внутрішньосудинного сегмента інтродьюсер, так як він схильний до інфікування значно частіше, ніж сегмент катетера, що знаходиться в легеневій артерії.

Інфікований периферичний венозний катетер видаляють з обов'язковим подальшим напівкількісним мікробіологічними дослідженням. Одночасно необхідно зробити посів крові з інтактною періфіріческой вени до початку лікування антибіотиками.

При місцевій інфекції необхідно провести посів ексудату з місця виходу катетера для дослідження мазка за Грамом та посіву на поживні середовища.

Дослідження гемокультури з катетера або посів сегмента віддаленого катетера слід виконувати тільки при підозрі на Каїка. При цьому доцільно виконання кількісних або напівкількісних досліджень, в той час як якісні посіви не рекомендуються в зв'язку з їх малою інформативністю. Для виявлення бактеріємії повинні бути досліджені дві культури крові одна з ЦПК, інша з периферичної вени. Якщо культура виділена з крові, взятої тільки з катетера, складно встановити, чи має місце обсіменіння катетера, колонізація катетера або бактериемия. Однак негативний результат посіву крові з катетера з високим ступенем ймовірності свідчить про відсутність інфекції, пов'язаної з встановленим катетером. Якщо посів з сегмента віддаленого катетера або гемокультура, зібрана з катетера, негативні, необхідно продовжувати пошук іншого джерела інфекції.

У пацієнтів ВРІТ, що мають інші осередки інфекції (пневмонію, перитоніт, гнійні рани), Каїка має свої особливості. Системне лікування антибіотиками попереджає розвиток Каїка або відсуває терміни її розвитку, проте сприяє селекції стійких штамів бактерій (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) і збільшує вірогідність грибкової інфекції. Фонова інфекція маскує клінічні прояви Каїка, тому необхідно мати певну настороженість по відношенню до можливості розвитку Каїка і при найменшій підозрі виконувати мікробіологічне дослідження. При кожному новому епізоді наростання лихоманки, лейкоцитозу та інших ознак системного запалення крім оцінки стану основних осередків інфекції необхідно повторювати кількісні мікробіологічні дослідження крові з катетера і периферичної вени.

Збереження лихоманки і бактеріємії після видалення катетера і початку антибіотикотерапії вказує на високу ймовірність розвитку ускладнень. Поєднання симптомів системного запалення і ознак венозної недостатності або болів по ходу катетерізіровать вени свідчить про розвиток септичного тромбофлебіту, підтвердити який можна УЗД (дуплексним скануванням), флебографія або комп'ютерною томографією з контрастуванням судин. При виділенні в гемокультура S. Aureus або Candida spp. Необхідно виконати черезстравохідну або трансторакальну ехокардіографію для оцінки стану стулок мітрального клапана, виявлення типових для септичного ендокардиту вегетаций. Метастатичні гнійні відсівання іншої локалізації (остеомієліт, септичний артрит) діагностують на підставі локальних клінічних симптомів і підтверджують рентгенологічними методами.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Лікування ангіогенних інфекцій

При виборі засобів лікування Каїка необхідно враховувати ряд обставин тяжкість клінічних проявів інфекції (субфебрильна лихоманка, фебрильна лихоманка, важкий сепсис, септичний шок), характер збудника, наявність місцевого запалення в місці установки катетера (інфільтрат, виділення гною, біль), потреба в ЦБК і можливість альтернативного венозного доступу, тип ЦПК (видаляється нетоннельний, тунельний, імплантований «порт»).

Лікування Каїка включає ряд заходів:

Видалення катетера

Необхідно ретельно оглянути місце катетеризації. Якщо з місця установки катетера виділяється гній або присутні інші ознаки запалення, катетер необхідно видалити У хворих з септичним шоком при відсутності іншого джерела інфекції катетер необхідно видалити, а новий катетер встановити в іншому місці. Тунельний ЦПК або імплантований «порт» видаляють в разі тунельної або кишеньковою інфекції. При відсутності ознак місцевого запалення і неускладненій Каїка може бути зроблена спроба санації тунельного ЦПК або імплантованого «порту» без видалення. Якщо характер виділеного мікроорганізму (резистентні штами бактерій або гриби) і тяжкість стану хворого (септичний шок, ПОН) не дозволяють провести санацію катетера і впоратися з інфекцією, катетер необхідно видалити.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Призначення антибіотиків

При важкій інфекції (важкий сепсис, септичний шок) або зниженні імунітету (нейтропенія, прийом глюкокортикоїдів, уремія, цукровий діабет) негайно необхідно емпірично призначити антибіотикотерапію, яку коригують після отримання даних мікробіологічних аналізів. Для емпіричного лікування зазвичай використовують препарати, ефективні щодо Staphylococcus epidermidis або S. Aureus. Антибіотики, активні щодо грамнегативних мікроорганізмів, необхідно призначати хворим з імуносупресією, нейтропенією або іншими факторами ризику розвитку грамнегативної інфекції. При середньотяжкій або легкої інфекції лікування антибіотиками має бути передбачено, однак при зникненні симптомів інфекції після видалення ЦПК антибіотикотерапія необов'язкова.

Вибір препарату і шлях введення антибіотика визначається властивостями виокрем-ленного мікроорганізму, тяжкістю клінічних проявів інфекції, конструкцією ЦПК. Використовують три шляхи введення антибіотиків:

• системна терапія шляхом внутрішньовенного введення використовується на першому етапі і при важкому клінічному перебігу інфекції,
• прийом антибіотиків всередину доцільний при стабілізації стану хворого і необхідності продовження системного лікування антибіотиками,
• «Антибактеріальний замок» (за аналогією з гепариновой «замком») введення малих обсягів розчинів антибіотиків в високих концентраціях в просвіт ЦПК з подальшою експозицією протягом декількох годин (наприклад, 8-12 год в нічний час, коли ЦПК не використовується).

Останній метод застосовують самостійно або в поєднанні з системною антибіотикотерапією у випадках внутрипросветного інфікування ЦПК, видалення якого не зовсім бажано (наприклад, тунельний ЦПК або імплантований «порт»). Як «замку» можуть бути використані ванкоміцин в концентрації 1-5 мг / мл, гентаміцин або амікацин в концентрації 1-2 мг / мл, ципрофлоксацин в концентрації 1-2 мг / мл. Антибіотики розчиняють в 2-5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з додаванням 50-100 ОД гепарину. Перед наступним використанням катетера антибіотичний «замок» видаляють.

При виявленні коагулазонегатівних стафілококів, якщо виділений штам чутливий до метициліну, призначають внутрішньовенно оксацилін в дозі 2 г з інтервалом 4 ч. Альтернативні препарати - цефалоспорини I покоління (цефазолін по 2 г кожні 8 годин), ванкоміцин в дозі 1 г з інтервалом 12 год або ко-тримоксазол по 3-5 мг / кг кожні 8 год. Ванкоміцин має переваги перед оксациллином і цефалоспоринами I покоління, однак останні краще через зростання резистентності до ванкоміцину. При виявленні метіціллінрезістентних штамів коагулазонегатівних стафілококів препарат вибору - ванкоміцин в дозі 1 г кожні 12 год внутрішньовенно. Препаратом другого ряду служить лінезолід (Зивокс) в дозі 600 мг кожні 12 год внутрішньовенно (для дорослих вагою <40 кг доза лінезоліду становить 10 мг / кг). Тривалість лікування - 7 днів. Якщо катетер не видалені, системну терапію доповнюють виконанням «антибиотического замку» на термін до 10-14 днів.

При виявленні чутливого до метициліну S aureus призначають внутрішньовенно оксацилін в дозі 2 г з інтервалом 4 ч. Альтернативними препаратами служать цефалоспорини I покоління (цефазолін 2 г кожні 8 год). При виділенні метицилін-резистентних штамів S. Aureus препарат вибору - ванкоміцин в дозі 1 г внутрішньовенно кожні 12 год. Можливо зниження чутливості S. Aureus до ванкоміцину. В такому випадку призначення доповнюють гентамицином або рифампіцином. Препаратом другого ряду служить лінезолід, який вводять по 600 мг кожні 12 год внутрішньовенно або ко-тримоксазол в дозі 3-5 мг / кг кожні 8 год (при чутливості). При виділенні штамів S. Aureus, стійких до ванкоміцину, препарат вибору - лінезолід, який призначається в дозі 600 мг з інтервалом 12 год внутрішньовенно (для дорослих вагою <40 кг доза лінезоліду 10 мг / кг). Тривалість лікування становить 14 днів. Якщо тунельний ЦПК або ПОРТ не видалені, виконують «антибіотичний замок». При ендокардиті, персистуючої або повторної бактериемии ЦПК видаляють, системне лікування антибіотиками продовжують до 4-6 тижнів.

Для лікування Каїка, викликаної ентерококами (Е. Faecalis або Е. Faecium), при чутливості їх до ампіциліну призначають ампіцилін у дозі 2 г кожні 4-6 год у вигляді монотерапії або в поєднанні з гентаміцином в дозі 1 мг / кг кожні 8 год. Ванкоміцин в цій ситуації не призначають через можливого розвитку резистентності. При стійкості ентерококів до ампіциліну лікування проводять ванкоміцином у вигляді монотерапії або в поєднанні з гентаміцином. Препарат другого ряду - лінезолід. При виявленні резистентності до ванкоміцину препарат вибору - лінезолід. Тривалість лікування 14 днів. Для збереження ЦПК виконують «антибіотичний замок» на термін до 14 днів.

Для лікування інфекцій, викликаних грамнегативними бактеріями, призначають антибіотики відповідно до чутливості виділеного мікроорганізму. При виявленні Е coli або Klebsiella spp призначають цефалоспорини III покоління (цефтриаксон 1-2 г на добу). Альтернативні препарати фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин) або азтреонам. При Каїка, викликаної Enterobacter spp або S marcescens, препаратами першого ряду є карбопенеми (іміпенем + циластатин по 500 мг кожні 6 годин або меропенем по 1 г кожні 8 год), препарати другого ряду - фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин). Для лікування інфекції, обумовленої Acinetobacter spp., Призначають ампіцилін + сульбактам в дозі 3 г кожні 6 годин або карбапенеми (іміпенем + циластатин в дозі 500 мг кожні 6 годин або меропенем по 1 г з кожні 8 годин). При виявленні S Maltophilia призначають ко-тримоксазол в дозі 3-5 мг / кг кожні 8 год, альтернативний препарат - тикарциллин + клавулоновою кислота. Для лікування інфекції, викликаної Р. Aeruginosa, використовують цефалоспорини III (цефтазидим по 2 г кожні 8 год) або IV (цефепім по 2 г кожні 12 год) покоління, карбапенеми (іміпенем + циластатин по 500 мг кожні 6 годин або меропенем по 1 г кожні 8 год), антісінегнойнимі ß-лактамні антибіотики (тикарциллин + клавулоновою кислота в дозі 3 г кожні 4 год) в поєднанні з аміноглікозидами (амікацин по 15 мг / кг через 24 год) Лікування триває 10-14 днів. Для збереження ЦПК виконують «антибіотичний замок» на термін до 14 днів. При відсутності ефективності ЦПК видаляють, а системне введення антибіотиків продовжують протягом 10-14 днів.

Слід пам'ятати, що рекомендовані схеми антибіотикотерапії, що показали високу ефективність на великому статистичному матеріалі щодо певного роду мікроорганізмів, можуть бути неефективними щодо конкретного штаму, так як чутливість грамнегативнихбактерій до антибіотиків може варіювати в широких межах.

У лікуванні Каїка, викликаної грибкової мікрофлорою (С albicans або Candida spp), провідна роль належить амфотерицину В (внутрішньовенно в дозі 0,3-1 мг / кг щодня). Флуконазол у дозі 400-600 мг кожні 24 год слід призначати тільки у випадках доведеної чутливості до нього виділеного штаму грибів. При грибкової інфекції ЦПК будь-якої конструкції обов'язково необхідно видалити зважаючи на неефективність санації. Лікування протигрибковими препаратами слід продовжувати протягом 14 днів після останнього позитивного результату посіву гемокультури.

Лікування Каїка, викликаних рідкісними мікроорганізмами, необхідно проводити з урахуванням їх чутливості до антибіотиків. При виділенні Corynebactenum spp або Flavobacterium spp слід призначати ванкоміцин, при виділенні В. Cepacia - ко-тримоксазол або карбапенеми, О. Anthropi - ко-тримоксазол або фторхінолони, Т. Beigelii - кетоконазол, М. Futfur - амфотерицин В У всіх випадках ЦПК необхідно видалити. При виявленні М. Futfur слід припинити внутрішньовенне введення жирових емульсій.

При органної дисфункції (ниркової або печінкової недостатності) необхідна відповідна корекція доз антибіотиків.

Ускладнена Каїка вимагає тривалого лікування антибіотиками при ендокардиті - до 4-6 тижнів, при остеомієліті - до 6-8 тижнів. При неефективності лікування антибіотиками показано хірургічне втручання.

Лікування ускладнень

Патогенетична зв'язок коагуляційних і інфекційних процесів нерідко призводить до тромбозу катетерізіровать центральної вени. В цьому випадку слід призначати антикоагулянтну терапію гепарином натрію.

Хірургічне лікування

Лікування септичного тромбофлебіту включає обов'язкове видалення катетера, розтин і дренування або висічення інфікованої периферичної вени Хірургічна санація показана при підшкірній флегмоні, гнійному артриті, остеомієліті і септичних відсівах іншої локалізації.

Профілактика ангіогенних інфекцій

Профілактика катетер-асоційованих інфекцій має величезне значення з огляду на її високу ефективність. Система профілактичних заходів базується на виявленні факторів ризику і зниження їх впливу шляхом використання різних методів профілактики.

Фактори ризику розвитку ангіогенного інфекції можна розділити на три основні групи.

• фактори, пов'язані з пацієнтом
  • о- екстремальні вікові групи (діти 1 року і молодше, дорослі 60 років і старше),
  • гранулоцитопенія (<1,5х10 ⁹ / л зі зростанням ризику при <0,5х10 ⁹ / л),
  • імуносупресія, пов'язана із захворюванням або лікуванням,
  • ураження шкіри (псоріаз, опіки),
  • тяжкість стану,
  • наявність інфекційних захворювань або ускладнень,
• фактори, пов'язані з судинними катетерами
  • матеріал і конструкція катетера,
  • варіант судинного доступу,
  • тривалість катетеризації (> 72 год),
• фактори, пов'язані з установкою і використанням катетерів
  • забезпечення асептики під час установки і використання катетера,
  • різноманіття маніпуляцій

Перша група чинників практично не піддається корекції, тому рекомендації щодо профілактики Каїка відносяться до чинників другої і третьої груп.

Провідну роль в профілактиці грають професійна підготовка персоналу та неухильне виконання правил антисептики і асептики при установці і роботі з судинними катетерами. Для цього в кожному стаціонарі повинні бути розроблені інструкції, що дозволяють стандартизувати роботу персоналу і забезпечити матері-ально базу для роботи. Необхідно проводити заняття з персоналом та контроль знань і навичок щодо профілактики нозокоміальних інфекцій в О ІТ. Створення спеціалізованих груп, що займаються тільки внутрішньовенними призначеннями, дозволяє знизити частоту Каїка в 5-8 разів. Виконання при установці ЦПК вимог асептики, аналогічних таким при хірургічних втручаннях (обробка шкіри пацієнта в області пункції, обкладення операційного поля, обробка рук лікаря, використання стерильних рукавичок, халата, маски і шапочки) знижує ризик інфекції в 4-6 разів. Для обробки шкіри пацієнта перед катетеризацією і в період догляду за катетером необхідно використовувати 10% розчин йодопірона, 70% розчин етанолу, 2% водний або спиртовий розчин хлоргексидину. Останній, можливо, найбільш ефективний для профілактики Каїка.

Катетеризація підключичної вени пов'язана з меншою частотою Каїка, ніж катетеризація внутрішньої яремної або стегнової вен, що пов'язано з меншою кількістю мікроорганізмів на поверхні шкіри в області установки ЦПК. Катетери з поліуретану або тефлону схильні до інфікування рідше, ніж поліетиленові або полівінілхлоридні. Використання катетерів з антимікробним покриттям сульфадіазином срібла і хлоргексидином знижує ризик Каїка протягом 14 діб після катетеризації в групі пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку Каїка. Тунельні катетери з дакроновий або срібною муфтою, що попереджає інфікування зовнішньої поверхні катетера, дозволяють знизити частоту Каїка в перші 10-14 днів.

Системне або місцеве ( «антибіотичний замок» або щоденна обробка області виходу катетера) профілактичне використання антибіотиків або антисептиків знижує частоту і збільшує терміни розвитку Каїка, однак підвищує ризик появи резистентних до антибіотиків бактерій і колонізації катетерів грибкової флорою.

Не виявлено відмінностей в частоті Каїка при використанні однопросветному або многопросветних (дво- або трехпросветного) ЦПК. Однак для катетеризації слід використовувати катетер з мінімальним числом присвятив, що забезпечує проведення лікувальної програми.

Необхідно суворо дотримуватися термінів заміни інфузійних систем, конекторів, запірних кранів і інших деталей, з'єднаних з катетерами. Зазвичай заміна системи проводиться через 72 ч. При інфузії жирових емульсій термін заміни повинен бути скорочений до 12-24 год. При трансфузіях компонентів крові систему необхідно замінювати кожні 12 год.

Планова заміна ЦВК по провіднику або зі зміною доступу не знижує ризику Каїка.

Ефективний захід профілактики Каїка - регулярний огляд і оцінка стану катетера, своєчасна обробка шкіри і заміна пов'язки у відповідності з інструкціями лікувального закладу і у міру забруднення.

Надзвичайно важливим є поточний і етапний аналіз інфекційних ускладнень, пов'язаних з ЦВК. Він дозволяє встановити джерела інфікування і характер нозокомиальной мікрофлори в конкретному відділенні, виявити і усунути похибки в роботі персоналу, вдосконалити заходи профілактики.