Ангіогенна інфекція

Ангіогенна інфекція – це первинна інфекція кровотоку, що виникає в кровоносних судинах або порожнинах серця. Бактеріємія вважається лабораторним показником ангіогенної інфекції, а клінічним показником – симптомокомплексом сепсису. Ангіогенні інфекції включають інфекційний ендокардит, септичний тромбофлебіт та сепсис, спричинений інфекцією судинних протезів, стентів, шунтів та інших внутрішньосудинних пристроїв. У практиці відділень інтенсивної терапії переважна більшість випадків ангіогенної інфекції пов’язана із застосуванням судинних катетерів – артеріальних, периферичних венозних та, насамперед, катетер-асоційованих інфекцій кровотоку. Тому подальший опис стосуватиметься саме катетер-асоційованих інфекцій кровотоку (КАІК).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епідеміологія

Немає вітчизняних даних щодо частоти виникнення ангіогенних інфекцій, включаючи ВГІ, у відділеннях інтенсивної терапії. За даними Центрів контролю та профілактики захворювань США, середній показник ВГІ, пов'язаних з ХГК, у відділенні інтенсивної терапії становить 5,3 на 1000 катетер-днів (сума днів використання катетера). Щороку в США сума катетер-днів усіх пацієнтів відділення інтенсивної терапії становить 15 мільйонів, відповідно, щорічно трапляється приблизно 80 000 випадків ВГІ, пов'язаних з ХГК. Рівень смертності внаслідок випадків внутрішньосудинної системної інфекції залишається невизначеним.

Якщо оцінити кількість випадків КАІЦ не лише у відділенні інтенсивної терапії, а й у всіх лікарнях, то щорічно реєструється 250 000 таких епізодів. У цих випадках рівень смертності від цього ускладнення оцінюється в 12-25%, мінімальні витрати на охорону здоров'я становлять 25 000 доларів США на випадок.

Більшість випадків внутрішньосудинної системної інфекції пов'язані з використанням катетерів крові (ПКК). Серед пацієнтів з ПКК частка інфекцій кровотоку значно вища, ніж у пацієнтів без катетерів. Частота інфекцій кровотоку, пов'язаних з ПКК, варіюється залежно від розміру та профілю відділень і коливається від 2,9 (у відділеннях інтенсивної терапії кардіохірургічних відділень) до 11,3 (у недоношених дітей) випадків на 1000 катетер-днів.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Що викликає ангіогенні інфекції?

Найпоширенішими збудниками внутрішньолікарняних інфекцій кровотоку, спричинених коагулазонегативними стафілококами (ВБС), у відділенні інтенсивної терапії є коагулазонегативні стафілококи та золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus). На них припадає 27% та 13-16% усіх випадків ВБС відповідно. Понад 50% ізолятів золотистого стафілокока, отриманих від пацієнтів відділення інтенсивної терапії, стійкі до оксациліну. В останні роки частка ентерококів зросла (з 8% до 12,5%), і з'явилися штами, стійкі до ванкоміцину. Гриби Candida становлять 8% внутрішньолікарняних ВБС. Зростає частка штамів Candida, стійких до поширених протигрибкових препаратів. До 10% ізолятів C. albicans, отриманих з крові госпіталізованих пацієнтів, стійкі до флуконазолу. У 48% випадків кандидозної інфекції кровотоку збудниками є C. glabrata та C. krusei, які навіть частіше стійкі до флуконазолу та ітраконазолу, ніж C. albicans.

Кількість випадків ВГН, спричинених грамнегативними бактеріями, становить 14-19% від загальної кількості ВГН. Водночас серед грамнегативних збудників збільшився відсоток ізолятів, отриманих від пацієнтів відділення інтенсивної терапії. Це збільшення відбулося за рахунок бактерій роду Enterobactenaceae, що продукують бета-лактамази широкого спектру дії, зокрема Klebsiella pneumoniae. Такі мікроорганізми стійкі не лише до цефалоспоринів широкого спектру дії, але й до антибіотиків широкого спектру дії.

Патогенез

Інфікування катетера може відбуватися трьома способами. Перший – це міграція мікроорганізмів зі шкіри через місце виходу катетера вздовж його зовнішньої поверхні в напрямку дистального сегмента. Цей механізм найбільш актуальний у перші 10 днів після встановлення катетера. На пізніших етапах пріоритетом є потрапляння мікроорганізмів у кровотік через просвіт катетера, причому основними джерелами інфекції є контаміновані канюлі катетера, інфузійні системи та розчини. Третій шлях – ендогенний, коли мікроорганізми, що потрапляють у кровотік з інших джерел, осідають на внутрішньосудинному сегменті катетера. У цій ситуації катетер може стати вторинним джерелом бактеріємії.

Патогенез АКШ базується на складній взаємодії кількох факторів. Катетер поводиться як чужорідне тіло, у відповідь на що організм-господар виробляє фібринову плівку, що покриває поверхню внутрішньосудинного сегмента катетера. Ця плівка багата на фібрин та фібронектин, до яких мають спорідненість Staphylococcus aureus та Candida spp. Обидва види продукують коагулазу, отримуючи перевагу в тромбогенному процесі, що відбувається на поверхні катетера та щільно прилягаючи до плівки. Коагулазо-негативні стафілококи можуть адгезуватися до фібронектину. Вони виробляють липку речовину, глікокалікс, яка полегшує прикріплення та захищає від впливу комплементу, фагоцитів та антибіотиків. Цей факт може пояснити, чому коагулазо-негативні стафілококи переважають при АКШ. Інші мікроорганізми, такі як Pseudomonas aeruginosa та Candida spp., можуть синтезувати подібні речовини, особливо коли вони ростуть на середовищі, багатому на глюкозу. Прикріплені мікроорганізми розмножуються, утворюють мікроколонії, виділяють позаклітинний полісахаридний матрикс, який формує архітектурну структуру біоплівки. Збільшення маси біоплівки та її фрагментація призводять до потрапляння мікроорганізмів у кровотік (планктонні форми), що клінічно проявляється бактеріємією та симптомокомплексом сепсису.

Класифікація ангіогенних інфекцій

Наразі у світовій практиці використовується класифікація катетер-асоційованих інфекцій, розроблена Комітетом з практичних рекомендацій щодо контролю за інфекціями в лікарнях США.

• Колонізація катетера зростанням >15 КУО за допомогою напівкількісного мікробіологічного дослідження або >102 КУО за допомогою кількісного дослідження дистального сегмента видаленого катетера за відсутності супутніх клінічних симптомів.
• Інфекція місця виходу катетера: еритема, болючість, інфільтрат, нагноєння в межах 2 см навколо зовнішнього місця виходу катетера, гнійні виділення та поява лихоманки часто поєднуються з бактеріємією.
• Інфекція кишені, еритема та некроз шкіри над резервуаром імплантованого порту або гнійний ексудат у підшкірній кишені, що містить порт, можуть супроводжуватися бактеріємією.
• Тунельна інфекція: еритема, болючість та інфільтрація тканин навколо катетера, що поширюються за межі 2 см від місця виходу катетера та вздовж підшкірного тунелю, можуть супроводжуватися бактеріємією.
• Виділення КАІК того самого мікроорганізму (тобто того ж виду та антибіограми) напівкількісним або кількісним методом дослідження сегмента видаленого катетера та периферичної крові у пацієнта із супутніми симптомами інфекції кровотоку та за відсутності іншого джерела інфекції, за відсутності лабораторного підтвердження, зниження температури після видалення катетера може бути непрямим доказом КАІК.
• Інфекція кровотоку, пов’язана з інфузатом (рідкісний тип інфекції, що виникає при внутрішньовенному введенні забруднених інфузійних розчинів або компонентів крові через катетер і визначається шляхом виділення того ж мікроорганізму з інфузату та в посіві крові з периферичної вени за відсутності іншого джерела інфекції).

Ускладнення CAIC включають інфекційний ендокардит, остеомієліт, септичний артрит та метастатичні гнійні виділення з інших місць.

З урахуванням різних періодів використання катетерів, оцінка та порівняння частоти різних варіантів катетер-асоційованої інфекції проводяться не лише за кількістю випадків на 100 функціонуючих катетер-асоційованих інфекцій (у %), але й за кількістю випадків на 1000 катетер-днів (сума днів використання катетерів).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Діагностика ангіогенних інфекцій

Діагноз CAIC встановлюється на підставі клінічних та мікробіологічних досліджень.

Клінічні симптоми катетер-асоційованої інфекції поділяються на місцеві та загальні. До місцевих симптомів належать біль, гіперемія, інфільтрація, некроз шкіри, гнійні виділення в області виходу катетера, підшкірному тунелі або імплантованому «порті», а також біль та індурація по ходу вени (флебіт). Загальні прояви КАІ характеризуються симптомокомплексом сепсису, їх класифікують за тяжкістю. Клінічна картина КАІ залежить від ступеня колонізації катетера та характеру мікрофлори та варіюється від субфебрильної температури та легкого ознобу після введення розчинів через катетер (при колонізації коагулазонегативними стафілококами, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) до тяжкого сепсису та септичного шоку (при колонізації Staphylococcus aureus та грамнегативними бактеріями). Грибкова КАІ характеризується затяжним перебігом з високою температурою. Місцева інфекція, особливо гнійна, часто поєднується з КАІ, але її відсутність не виключає інфікування дистального внутрішньосудинного відділу катетера.

Клінічних даних недостатньо для діагностики коагулазно-негативних інсультів (КАІ) через низьку специфічність найбільш чутливих симптомів (таких як лихоманка, озноб) або низьку чутливість специфічних симптомів (таких як запалення або нагноєння в місці катетера). Тому поява симптомів системної інфекції у пацієнта з судинним катетером протягом 72 годин або більше та відсутністю інших вогнищ інфекції слід розглядати як ймовірну КАІ. Виділення коагулазо-негативних стафілококів, золотистого стафілокока або Candida spp. з гемокультур, отриманих шляхом пункції периферичної вени, підвищує ймовірність діагнозу КАІ. Для подальшої більш точної діагностики слід проводити кількісні мікробіологічні дослідження.

При видаленні катетера проводиться напівкількісне або кількісне мікробіологічне дослідження дистального (внутрішньосудинного) сегмента катетера. В асептичних умовах, після обробки шкіри в області катетера послідовно розчином антисептика та 70% розчином етилового спирту, катетер видаляють, його дистальний кінець довжиною 5-6 см відрізають стерильними ножицями та поміщають у стерильну чашку Петрі. Для напівкількісного аналізу сегмент катетера прокочують по поверхні кров'яного агару. Зростання > 15 КУО свідчить про колонізацію катетера та високу ймовірність ХАІ. Зростання < 15 КУО слід оцінювати як контамінацію катетера з низькою ймовірністю того, що він служив джерелом системної інфекції (чутливість методу близько 60%). Цей метод дозволяє виявити зовнішню колонізацію катетера та є більш інформативним при тривалості катетеризації до двох тижнів, коли зовнішній шлях інфекції більш імовірний. При кількісному аналізі сегмент видаленого катетера обробляють різними способами (струменеве промивання просвіту, струшування або вплив ультразвуком), що дозволяє змити мікроорганізми в рідке живильне середовище не тільки із зовнішньої поверхні, але й з просвіту катетера. Після розведення отриманий змив висівають на кров'яний агар та інкубують. Зростання >102 КУО вважається діагностично значущим.

У поєднанні з одночасно проведеним посівом крові з периферичної вени результати бактеріологічного дослідження інтерпретуються наступним чином. За наявності клінічних симптомів системної інфекції, мікроорганізмів, виділених з посіву крові, отриманого шляхом пункції периферичної вени та колонізації катетера (>15 КУО при напівкількісному методі та >102 КУО при кількісному методі), останній вважається джерелом бактеріємії. Якщо мікроорганізми виділені з посіву крові, отриманого шляхом пункції периферичної вени, і катетер контамінований (<15 КУО при напівкількісному або <102 КУО при кількісному методі посіву), катетер, найімовірніше, контамінований з кровотоку і не служить джерелом бактеріємії. За відсутності росту в посіві крові та доведеної колонізації катетера (>15 КУО при напівкількісному та >102 КУО при кількісному методі), катетер-опосередкована бактеріємія є інтермітуючою.

Для випадків, коли видалення катетера або його заміна за допомогою провідника неможлива або небажана, запропоновано кількісні методи, що не потребують видалення катетера. Рівні об'єми крові беруться одночасно з катетера та периферичної вени, потім висіваються на розплавлений кров'яний агар та інкубуються протягом 24-48 годин, після чого підраховується кількість колоній. Якщо кількість колоній у культурі катетера перевищує кількість колоній, висіваних з периферичної вени, у п'ять і більше разів, ІХС вважається доведеною. Сучасні автоматичні діагностичні системи дозволяють проводити подібний кількісний тест, порівнюючи час позитивної відповіді в культурах крові, отриманих одночасно із ЗАК та периферичної вени. Поява росту одного й того ж мікроорганізму у зразку ЗАК раніше, ніж у периферичній крові з різницею більше 120 хвилин, свідчить про ІХС (чутливість методу 91%, специфічність 94%).

При підозрі на інфекцію, пов'язану з наявністю катетера в легеневій артерії, необхідно провести бактеріологічне дослідження внутрішньосудинного сегмента інтродьюсера, оскільки він схильний до інфекції набагато частіше, ніж сегмент катетера, розташований у легеневій артерії.

Інфікований периферичний венозний катетер видаляють з обов'язковим подальшим напівкількісним мікробіологічним дослідженням. Водночас перед початком антибіотикотерапії необхідно провести посів крові з інтактної периферичної вени.

У разі локальної інфекції необхідно провести посів ексудату з місця виходу катетера для дослідження мазка за Грамом та посів на поживні середовища.

Посів крові з катетера або з сегмента видаленого катетера слід проводити лише за підозри на CAI. Кількісні або напівкількісні дослідження є доцільними, тоді як якісні посіви не рекомендуються через їх низьку інформативність. Для виявлення бактеріємії слід провести два посіви крові: один із загального аналізу крові та один з периферичної вени. Якщо посів виділено з крові, зібраної лише з катетера, важко визначити, чи є посів катетера, колонізація катетера чи бактеріємія. Однак негативний результат посіву крові з катетера є великою ознакою відсутності інфекції, пов'язаної з катетером. Якщо посів із сегмента видаленого катетера або посів крові, зібраний з катетера, є негативним, слід шукати додаткове джерело інфекції.

У пацієнтів відділення інтенсивної терапії з іншими вогнищами інфекції (пневмонія, перитоніт, гнійні рани) Хронічна інфекція (ХІ) має свої особливості. Системне лікування антибіотиками запобігає розвитку ХІ або затримує її розвиток, але сприяє селекції резистентних штамів бактерій (золотистий стафілокок, клебсієла, синьогнійна палич-ка) та збільшує ймовірність грибкової інфекції. Фонова інфекція маскує клінічні прояви ХІ, тому необхідно мати певну пильність щодо можливості розвитку ХІ та за найменшої підозри проводити мікробіологічне дослідження. При кожному новому епізоді підвищення температури, лейкоцитозу та інших ознак системного запалення, крім оцінки стану основних вогнищ інфекції, необхідно повторювати кількісні мікробіологічні дослідження крові з катетера та периферичної вени.

Збереження лихоманки та бактеріємії після видалення катетера та початку антибіотикотерапії свідчить про високу ймовірність ускладнень. Поєднання симптомів системного запалення та ознак венозної недостатності або болю по ходу катетеризованої вени вказує на розвиток септичного тромбофлебіту, що можна підтвердити за допомогою ультразвукового дослідження (дуплексне сканування), флебографії або комп'ютерної томографії з судинним контрастуванням. Якщо в гемокультурах виділено S. aureus або Candida spp., слід провести черезстравохідну або трансторакальну ехокардіографію для оцінки стану стулок мітрального клапана та виявлення вегетацій, типових для септичного ендокардиту. Метастатичне гнійне посіви інших локалізацій (остеомієліт, септичний артрит) діагностується на основі місцевих клінічних симптомів та підтверджується рентгенологічними методами.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лікування ангіогенних інфекцій

При виборі методів лікування ХАІ необхідно враховувати низку обставин: тяжкість клінічних проявів інфекції (субфебрильна лихоманка, фебрильна лихоманка, тяжкий сепсис, септичний шок), характер збудника, наявність місцевого запалення в місці введення катетера (інфільтрат, гнійні виділення, біль), необхідність проведення ККС та можливість альтернативного венозного доступу, тип ККС (знімна нетунельована, тунельована, імплантована «порт»).

Лікування CAIC включає ряд заходів:

Видалення катетера

Місце введення катетера слід ретельно оглянути. Якщо з місця введення катетера виділяється гній або присутні інші ознаки запалення, катетер слід видалити. У пацієнтів із септичним шоком, за відсутності іншого джерела інфекції, катетер слід видалити та встановити новий катетер в іншому місці. Тунельовану загальну кровоточиву лінію або імплантований «порт» видаляють у разі тунельної або кишенькової інфекції. За відсутності ознак місцевого запалення та неускладненого перебігу загальної кровоточивої лінзи можна спробувати санувати тунельовану загальну кровоточиву лінію або імплантований «порт» без видалення. Якщо природа виділеного мікроорганізму (резистентні штами бактерій або грибки) та тяжкість стану пацієнта (септичний шок, ПШ) не дозволяють санітарно обробити катетер та впоратися з інфекцією, катетер слід видалити.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Призначення антибіотиків

При тяжких інфекціях (важкий сепсис, септичний шок) або зниженому імунітеті (нейтропенія, застосування глюкокортикоїдів, уремія, цукровий діабет) емпіричну антибіотикотерапію слід розпочати негайно та скоригувати після отримання даних мікробіологічного аналізу. Емпіричне лікування зазвичай включає препарати, ефективні проти Staphylococcus epidermidis або S. aureus. Антибіотики, активні проти грамнегативних мікроорганізмів, слід призначати пацієнтам з імуносупресією, нейтропенією або іншими факторами ризику розвитку грамнегативної інфекції. При інфекціях середнього та легкого ступеня слід розглянути можливість лікування антибіотиками, але якщо симптоми інфекції зникають після видалення ПКК, антибіотикотерапія не є необхідною.

Вибір препарату та шлях введення антибіотика визначаються властивостями виділеного мікроорганізму, тяжкістю клінічних проявів інфекції та дизайном загального аналізу крові. Використовуються три шляхи введення антибіотиків:

• системна терапія шляхом внутрішньовенного введення застосовується на першій стадії та при тяжкому клінічному перебігу інфекції,
• Прийом антибіотиків перорально доцільний, коли стан пацієнта стабілізується і є потреба продовжувати системне лікування антибіотиками,
• «антибактеріальний замок» (аналогічний гепариновому «замку») — це введення невеликих об’ємів розчинів антибіотиків у високих концентраціях у просвіт КПК з подальшим впливом протягом кількох годин (наприклад, 8-12 годин вночі, коли КПК не використовується).

Останній метод застосовується самостійно або в поєднанні із системною антибіотикотерапією у випадках внутрішньопросвітної інфекції ПКС, видалення якої не зовсім бажане (наприклад, тунельна ПКС або імплантований «порт»). Як «замок» можна використовувати ванкоміцин у концентрації 1-5 мг/мл, гентаміцин або амікацин у концентрації 1-2 мг/мл, ципрофлоксацин у концентрації 1-2 мг/мл. Антибіотики розчиняють у 2-5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з додаванням 50-100 ОД гепарину. Перед подальшим використанням катетера антибіотичний «замок» знімають.

Якщо виявлено коагулазонегативні стафілококи, якщо виділений штам чутливий до метициліну, оксацилін вводять внутрішньовенно в дозі 2 г з інтервалом у 4 години. Альтернативними препаратами є цефалоспорини першого покоління (цефазолін по 2 г кожні 8 годин), ванкоміцин у дозі 1 г з інтервалом у 12 годин або ко-тримоксазол по 3-5 мг/кг кожні 8 годин. Ванкоміцин має переваги над оксациліном та цефалоспоринами першого покоління, але останні є кращими через зростання резистентності до ванкоміцину. Якщо виявлено метицилін-резистентні штами коагулазонегативних стафілококів, препаратом вибору є ванкоміцин у дозі 1 г кожні 12 годин внутрішньовенно. Препаратом другої лінії є лінезолід (Зивокс) у дозі 600 мг кожні 12 годин внутрішньовенно (для дорослих з масою тіла <40 кг доза лінезоліду становить 10 мг/кг). Тривалість лікування становить 7 днів. Якщо катетер не видаляється, системну терапію доповнюють «антибіотичним замком» до 10-14 днів.

Якщо виявлено метицилін-чутливий золотистий стафілокок, оксацилін вводять внутрішньовенно в дозі 2 г з інтервалом у 4 години. До альтернативних препаратів належать цефалоспорини першого покоління (цефазолін 2 г кожні 8 годин). Якщо виділено метицилін-резистентні штами золотистого стафілокока, препаратом вибору є ванкоміцин у дозі 1 г внутрішньовенно кожні 12 годин. Можливе зниження чутливості золотистого стафілокока до ванкоміцину. У цьому випадку до призначення препарату додають гентаміцин або рифампіцин. Препаратом другої лінії є лінезолід, який вводять по 600 мг кожні 12 годин внутрішньовенно, або ко-тримоксазол у дозі 3-5 мг/кг кожні 8 годин (у разі чутливості). При виділенні штамів S. aureus, стійких до ванкоміцину, препаратом вибору є лінезолід, який вводять у дозі 600 мг внутрішньовенно з 12-годинними інтервалами (для дорослих вагою <40 кг доза лінезоліду становить 10 мг/кг). Тривалість лікування становить 14 днів. Якщо тунельний ПКК або порт не видаляються, проводиться «антибіотичний замок». У разі ендокардиту, персистуючої або рецидивуючої бактеріємії ПКК видаляють, а системне лікування антибіотиками продовжується протягом 4-6 тижнів.

Для лікування ХАІ, спричинених ентерококами (E. faecalis або E. faecium), якщо вони чутливі до ампіциліну, ампіцилін призначають у дозі 2 г кожні 4-6 годин як монотерапію або в комбінації з гентаміцином у дозі 1 мг/кг кожні 8 годин. Ванкоміцин у цій ситуації не призначають через можливий розвиток резистентності. Якщо ентерококи стійкі до ампіциліну, лікування проводять ванкоміцином як монотерапію або в комбінації з гентаміцином. Препаратом другої лінії є лінезолід. Якщо виявлено резистентність до ванкоміцину, препаратом вибору є лінезолід. Тривалість лікування – 14 днів. Для збереження ХАІ проводиться «антибіотичний замок» до 14 днів.

Для лікування інфекцій, спричинених грамнегативними бактеріями, антибіотики призначають відповідно до чутливості виділеного мікроорганізму. Якщо виявлено E. coli або Klebsiella spp, призначають цефалоспорини третього покоління (цефтріаксон 1-2 г на добу). Альтернативними препаратами є фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин) або азтреонам. При КАІК, спричиненій Enterobacter spp або S. marcescens, препаратами першої лінії є карбапенеми (іміпенем + циластатин 500 мг кожні 6 годин або меропенем 1 г кожні 8 годин), препаратами другої лінії – фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин). Для лікування інфекції, спричиненої Acinetobacter spp., призначають ампіцилін + сульбактам у дозі 3 г кожні 6 годин або карбапенеми (іміпенем + циластатин у дозі 500 мг кожні 6 годин або меропенем по 1 г кожні 8 годин). Якщо виявлено S Maltophilia, призначають ко-тримоксазол у дозі 3-5 мг/кг кожні 8 годин, альтернативним препаратом є тикарцилін + клавуланова кислота. Для лікування інфекції, спричиненої P. aeruginosa, використовують цефалоспорини третього покоління (цефтазидим 2 г кожні 8 годин) або четвертого покоління (цефепім 2 г кожні 12 годин), карбапенеми (іміпенем + циластатин 500 мг кожні 6 годин або меропенем 1 г кожні 8 годин), протипсевдомональні β-лактамні антибіотики (тикарцилін + клавуланова кислота в дозі 3 г кожні 4 години) у поєднанні з аміноглікозидами (амікацин 15 мг/кг кожні 24 години). Для збереження ККК проводиться «антибіотичний замок» до 14 днів. Якщо ефективності немає, ККК знімають, а системне введення антибіотиків продовжують протягом 10-14 днів.

Слід пам'ятати, що рекомендовані схеми антибіотикотерапії, які показали високу ефективність у великих статистичних даних щодо певного виду мікроорганізмів, можуть бути неефективними щодо конкретного ізольованого штаму, оскільки чутливість грамнегативних бактерій до антибіотиків може значно варіюватися.

У лікуванні ВГІ, спричинених грибковою мікрофлорою (C albicans або Candida spp), провідна роль належить амфотерицину B (внутрішньовенно в дозі 0,3-1 мг/кг щодня). Флуконазол у дозі 400-600 мг кожні 24 години слід призначати лише у випадках доведеної чутливості до нього виділеного штаму грибка. У разі грибкової інфекції ВГІ будь-якої конструкції необхідно видалити через неефективність санації. Лікування протигрибковими препаратами слід продовжувати протягом 14 днів після останнього позитивного результату посіву крові.

Лікування ХКБ, спричиненого рідкісними мікроорганізмами, слід проводити з урахуванням їх чутливості до антибіотиків. При виділенні Corynebactenum spp або Flavobacterium spp слід призначити ванкоміцин, при виділенні B. cepacia – ко-тримоксазол або карбапенеми, O. anthropi – ко-тримоксазол або фторхінолони, T. beigelii – кетоконазол, M. futfur – амфотерицин B. У всіх випадках ХКБ слід видалити. При виявленні M. futfur внутрішньовенне введення жирових емульсій слід припинити.

У разі порушення функції органів (ниркової або печінкової недостатності) необхідна відповідна корекція доз антибіотиків.

Ускладнений КАІК вимагає тривалого лікування антибіотиками при ендокардиті – до 4-6 тижнів, при остеомієліті – до 6-8 тижнів. Якщо лікування антибіотиками неефективне, показано хірургічне втручання.

Лікування ускладнень

Патогенетичний зв'язок коагуляції та інфекційних процесів часто призводить до тромбозу катетеризованої центральної вени. У цьому випадку слід призначити антикоагулянтну терапію гепарином натрію.

Хірургічне лікування

Лікування септичного тромбофлебіту включає обов'язкове видалення катетера, розкриття та дренування або висічення інфікованої периферичної вени. Хірургічне очищення рани показано при підшкірній флегмоні, гнійному артриті, остеомієліті та септичних ураженнях інших локалізацій.

Профілактика ангіогенних інфекцій

Профілактика катетер-асоційованих інфекцій має велике значення завдяки її високій ефективності. Система профілактичних заходів базується на виявленні факторів ризику та зменшенні їхнього впливу шляхом використання різних методів профілактики.

Фактори ризику розвитку ангіогенної інфекції можна розділити на три основні групи.

• фактори, пов'язані з пацієнтом
  • o - екстремальні вікові групи (діти до 1 року, дорослі 60 років і старше),
  • гранулоцитопенія (<1,5x109 ^/ л зі зростанням ризику при <0,5x109 ^/ л),
  • імуносупресія, пов'язана із захворюванням або лікуванням,
  • ураження шкіри (псоріаз, опіки),
  • тяжкість стану,
  • наявність інфекційних захворювань або ускладнень,
• фактори, пов'язані з судинними катетерами
  • матеріал і конструкція катетера,
  • варіант судинного доступу,
  • тривалість катетеризації (>72 год),
• фактори, пов'язані з розміщенням та використанням катетерів
  • забезпечення асептики під час встановлення та використання катетера,
  • різноманітні маніпуляції

Перша група факторів практично не піддається корекції, тому рекомендації щодо профілактики КАІК стосуються факторів другої та третьої груп.

Провідну роль у профілактиці відіграє професійна підготовка персоналу та суворе дотримання правил антисептики та асептики під час встановлення та роботи з судинними катетерами. Для цього кожен лікарняний заклад повинен розробити інструкції, що дозволяють стандартизувати роботу персоналу та забезпечувати матеріальну базу для роботи. Необхідно проводити навчання з персоналом та контролювати знання та навички з профілактики внутрішньолікарняних інфекцій у відділенні інтенсивної терапії. Створення спеціалізованих груп, що займаються лише внутрішньовенними призначеннями, дозволяє зменшити частоту КАІК у 5-8 разів. Виконання асептичних вимог при встановленні КАІК, аналогічних тим, що застосовуються під час хірургічних втручань (обробка шкіри пацієнта в зоні проколу, вистеляння операційного поля, обробка рук лікаря, використання стерильних рукавичок, халата, маски та шапочки), знижує ризик інфекції у 4-6 разів. Для обробки шкіри пацієнта перед катетеризацією та під час догляду за катетером необхідно використовувати 10% розчин йодопірону, 70% розчин етанолу та 2% водний або спиртовий розчин хлоргексидину. Останній, ймовірно, є найефективнішим для запобігання CAI.

Катетеризація підключичної вени пов'язана з нижчою частотою АКШ, ніж катетеризація внутрішньої яремної або стегнової вени, що пов'язано з меншою кількістю мікроорганізмів на поверхні шкіри в області встановлення АКШ. Поліуретанові або тефлонові катетери менш схильні до інфекції, ніж поліетиленові або полівінілхлоридні катетери. Використання катетерів з антимікробним покриттям із сульфадіазину срібла та хлоргексидину знижує ризик АКШ протягом 14 днів після катетеризації у групі пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку АКШ. Тунельовані катетери з дакроновою або срібною втулкою, що запобігає інфікуванню зовнішньої поверхні катетера, можуть зменшити частоту АКШ у перші 10-14 днів.

Системне або місцеве («антибіотикоблокування» або щоденна обробка області виходу катетера) профілактичне застосування антибіотиків чи антисептиків знижує частоту та подовжує розвиток ХАІ, але підвищує ризик появи антибіотикорезистентних бактерій та колонізації катетерів грибковою флорою.

Не було виявлено відмінностей у частоті виникнення КАІК при використанні однопросвітних або багатопросвітних (дво- або трипросвітних) КА. Однак для катетеризації слід використовувати катетер з мінімальною кількістю просвітів, що забезпечує виконання лікувальної програми.

Необхідно суворо дотримуватися термінів заміни інфузійних систем, з'єднувачів, запірних кранів та інших деталей, підключених до катетерів. Зазвичай систему замінюють через 72 години. При інфузії жирових емульсій термін заміни слід скоротити до 12-24 годин. При переливанні компонентів крові систему необхідно замінювати кожні 12 годин.

Планова заміна ЦВК за допомогою провідника або зі зміною доступу не зменшує ризик розвитку ЦВК.

Ефективним заходом профілактики CAI є регулярний огляд та оцінка стану катетера, своєчасна обробка шкіри та заміна пов'язки відповідно до інструкцій медичного закладу та в міру її забруднення.

Поточний та поетапний аналіз інфекційних ускладнень, пов'язаних з ЦВК, є надзвичайно важливим. Він дозволяє встановити джерела інфекції та характер нозокоміальної мікрофлори в конкретному відділенні, виявити та усунути помилки в роботі персоналу, удосконалити профілактичні заходи.