Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба: причини, симптоми, діагностика, лікування

Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба - фіброзне або кісткове зрощення суглобових поверхонь, що обумовлює часткове або повне зникнення суглобової щілини.

При наявності у хворого поряд з внутрішньосуглобових (анкілозуючий) спайками ще і кісткових утворень позасуглобових (контрактурних) слід говорити про поєднання анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба з контрактурою нижньої щелепи. Такий діагноз вимагає і відповідного плану хірургічного втручання.

На підставі класифікації хвороб кісток і суглобів у дітей (М. В. Волков) Н. Н. Каспарова іменує стан фіброзної спайки суглобових поверхонь (т. Е. Фіброзний анкілоз СНЩС), який поєднується з грубою деформацією виросткового відростка (його укороченням і конгломератних розростанням) , вторинним деформуючим на остеоартроз (ВДОА). На підставі цієї обставини ми ділимо фіброзні анкілози на дві підгрупи, які мають право на самостійність нозологічних форм:

1. неускладнений фіброзний анкілоз і
2. ускладнений (деформацією) фіброзний анкілоз, який можна назвати ще і вторинним деформуючим на остеоартроз або анкілозоконтрактурой.

[1], [2], [3], [4]

Що викликає анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба?

Причиною внутрішньосуглобових срашеній можуть бути інфекційні остеоартрити і травми, в тому числі родові; в одиничних випадках відзначається тугоподвижность в суглобі, що виникає ще до народження дитини. Прийнято ділити анкілози на набуті і вроджені, запальні і травматичні.

У дітей анкілоз розвивається найчастіше в результаті гнійного отиту, який виник у зв'язку з будь-яким інфекційним захворюванням (скарлатина, епідемічний паротит та ін.).

Розвиток анкілозу можливо також (як у дітей, так і у дорослих) у зв'язку з артритами будь-який інший етіології. За наявними даними, в мирний час близько 30% анкилозов виникає в результаті пошкодження мишелкового відростка нижньої щелепи і суглобової ямки скроневої кістки при падіннях, ударах в область підборіддя і травмах під час пологів; 22% - внаслідок вторинного септичного ураження суглоба при гнійному отиті; 13% - через ураження головки нижньої щелепи остеомієлітом; гонорейні, ревматичні, що деформують артрити бувають причиною анкілозів у 13% хворих. За даними нашої клініки, у 13% хворих причиною анкилозирования є родова травма, у 25% - побутова травма (удари, падіння), у 47% - остеомієліт мищелкових відростків гематогенні, Отогенні та іншої етіології, у 7% - поліартрити; у 7-8% хворих причина не встановлена.

Травматичні анкілози зазвичай розвиваються після закритих переломів виросткового відростка нижньої щелепи. Після відкритих, особливо вогнепальних, пошкоджень анкилозирование настає не так часто.

Іноді анкілоз розвивається внаслідок неус-траненного вивиху нижньої щелепи. У дітей грудного віку травматичний анкілоз може виникнути в зв'язку з пошкодженням суглоба при накладанні щипців під час пологів.

Механізм розвитку анкилозов і вторинного деформуючого остеоартрозу представлений нижче у схемі.

Механізм розвитку кісткового анкілозу після перелому шийки нижньої щелепи у дітей можна собі уявити наступним чином: змістилася головка нижньої щелепи зберігає епіфізарні зони росту, що продовжують функціонувати - продукувати нову кісткову тканину, яка поступово заповнює нижнечелюстную ямку, зростається з нею і приводить до анкілозу.

Пошкодженням зон зростання пояснюється подальше недорозвинення відповідної гілки щелепи; якщо вона і не пошкоджена, то мікрогенія розвивається через те, що «енергія» зони росту йде на утворення кісткового конгломерату: чим він більший, масивніше, тим більше недорозвинена гілка щелепи по своїй висоті. Тому для профілактики посттравматичних анкілозів у дітей рекомендується ретельно зіставляти і надійно фіксувати відламки гілки щелепи.

Патологічна анатомія анкилоза скронево-нижньощелепного суглоба

При анкілоз, що розвивається в дитячому і молодому віці, настає найчастіше кісткове зрощення суглобових поверхонь, а в більш зрілому віці - фіброзне. Це обумовлено тим, що у дітей головка нижньої щелепи покрита порівняно тонким гіалінових хрящем, а суглобовий диск складається ще не з хряща, а з колагенової сполучної тканини. Крім того, нижньощелепна ямка і суглобовий горбок у них вистелені лише окістям і позбавлені хрящового покриву. Цим визначається швидке завершення руйнівного процесу в суглобових хрящах, оголення кісток, що зчленовуються і утворення між ними кісткової спайки.

У зрілому віці окістя і перихондрит скронево-нижньощелепних суглобів замінюються волокнистих хряші, а диск перетворюється в щільний волокнистий хрящ. Внаслідок повільного їх руйнування утворюється рясна рубцева фіброзна тканина. Цими анатомо-гістологічними віковими змінами визначається частіше фіброзне (а не кісткове) зрощення в суглобах дорослих хворих.

Нерідко гострий запальний процес в суглобі поширюється на прилеглі кістки і м'які тканини, що згодом призводить до бурхливого проліферативних процесів з розвитком грубих рубцевих і кісткових зрощень, що далеко виходять за межі капсули суглоба. Таким чином розвивається обширний синостоз скроневої кістки, її скулового відростка і всього верхнього відділу гілки нижньої щелепи.

Поєднання рубцевої або кісткової контрактури нижньої щелепи з анкілозом суглоба, яке ми схильні називати «ускладненим кістковим анкілозом», або анкілоз-контрактурой, зустрічається в літературі під назвою поширеного анкилоза. У цьому конгломераті деколи неможливо навіть орієнтовно визначити істинні контури головки і вирізки нижньої щелепи, яка іноді настільки згладжена, що вставити ін'єкційну голку або зонд між нею і нижнім краєм виличної дуги неможливо.

Чим раніше у хворого розвинувся патологічний процес в суглобі, тим сильніше виражена вдруге виникає деформація всієї нижньої щелепи, особливо на хворій стороні. Це пов'язано з ураженням зон зростання в області гілки щелепи і адинамією (відсутністю функції жування) нижньої щелепи, а також відтягує дією групи м'язів, що прикріплюються до її підборідним відділу. В результаті спостерігається одностороннє недорозвинення гілки нижньої щелепи, вкорочення тіла і зміщення її підборіддя відділу; в області кута щелепи з'являється патологічна викривленість його нижнього краю у вигляді шпори.

Недорозвинення нижньої щелепи тягне за собою затримку розвитку інших кісток обличчя та їх деформацію, зокрема деформацію верхньої щелепи і верхнього зубного ряду.

Симптоми анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба

Вроджені анкілози спостерігаються виключно рідко. Згідно з наявними даними, до 80% анкилозов скронево-нижньощелепного суглоба розвиваються у дітей у віці до 10-15 років. Однак багато хворі поступають до лікувальних закладів значно пізніше.

Анкілози можуть бути повні і часткові, кісткові і фіброзні, одно- (близько 93%) і двосторонні (близько 7%).

Неодмінний симптом анкилоза - це стійке повне або часткове обмеження розкриття рота, т. Е. Обмеження опускання нижньої щелепи і повна відсутність ковзаючих рухів в ураженому суглобі по горизонталі. За даними деяких авторів, повна нерухомість нижньої щелепи при кістковому двосторонньому анкілоз відзначається у 50% хворих, а при односторонньому - у 19%. Можливість відкривання рота у хворих з кістковими анкілозами одні автори пояснюють еластичністю самої нижньої щелепи, а інші - наявністю в кістковому конгломераті, замурував суглоб, більш-менш значного прошарку фіброзної тканини.

На нашу думку, можливість деякого відведення фронтального відділу нижньої щелепи обумовлена, перш за все, еластичністю її Ангулярний відділів, а також неповним заповненням порожнини суглоба кістковими спайками.

Ступінь рухливості головки нижньої щелепи визначається шляхом її пальпації попереду козелка вуха і через передню стінку зовнішнього слухового проходу. При фіброзному анкілоз лікар відчуває ледве помітну рухливість головки нижньої щелепи, чого немає при синостоз. Однак, незважаючи на повний синостоз в ураженому суглобі, зберігається, хоча і незначна, рухливість головки нижньої щелепи на здоровій стороні. Це виявляється можливим за рахунок еластичності всієї нижньощелепний кістки.

Іноді, у випадках рецидиву анкілозу, відмічається стійко фіксований відкритий прикус. Це зазвичай є наслідком рецидиву після оперативного втручання, при якому резецируется значний фрагмент гілки щелепи, або результатом неправильної фіксації нижньої щелепи після операції, а також неправильно проведеної механотерапії, коли хворий приділяє увагу тільки відкриванню рота.

При обстеженні дорослого хворого, у якого анкілоз розвинувся в дитячому віці, виявляють виражену затримку росту ураженої половини нижньої щелепи і всієї відповідної половини обличчя. Однак і у дітей з анкілозами помітна асиметрія лиця внаслідок зсуву підборіддя і кінчика носа в хвору сторону, зменшення всіх розмірів ураженої половини тіла і гілки нижньої щелепи (одностороння мікрогенія або манді-булярная ретрогнатия). До того ж вушна раковина на хворому боці може бути розташована нижче, ніж на здоровій. В результаті цього здорова половина обличчя виглядає запала і уплощенной. Підборіддя зміщений в хвору сторону, яка, внаслідок розміщення нормального обсягу м'яких тканин в області зменшених в розмірах тіла і гілки нижньої щелепи, здається більш округлої і створює враження здорової. Тому бувають випадки, коли недосвідчений лікар приймає здорову сторону за хвору і навіть робить операцію на здоровому суглобі. У зв'язку з цим потрібно ретельно визначити основні розміри нижньої щелепи з обох сторін.

Якщо в дитячому віці уражаються обидва суглоби, розвивається двостороння мікрогенія, що характеризується так званим пташиним лицем, т. Е. Різким недорозвиненням всього нижнього відділу лиця.

У разі розвитку анкілозу у дорослої людини, у якого вже завершилося формування скелета, затримка в розвитку нижньої щелепи незначна або зовсім відсутня.

В результаті тривалого анкилозирования різко порушується функція харчування й язика, особливо при двосторонніх фіброзних і кісткових анкилозах. У цих випадках внаслідок недостатнього розкриття рота повністю або майже повністю виключається прийом їжі нормальної консистенції. Хворі харчуються рідкою або кашкоподібної їжею через вузьку щілину між зубними рядами, через щілину на місці відсутнього зуба або позадімолярном щілину; хліб їм доводиться протирати пальцем крізь щілини між зубами.

За даними мастікаціографіі, для анкилозов характерні роздавлюючий тип жування, зменшення частоти жувальних рухів (до 0.4-0.6 в 1 с), втрата жувальної ефективності коливається в межах 17-98%.

Біоелектрична активність жувальних м'язів (БАЖМ) на хворий і здорової сторони дуже різна і залежить від ступеня поширення Рубцевих змін в суглобі і оточуючих тканинах; в тих випадках, коли кісткові або фіброзні спайки локалізуються в самому суглобі, БАЖМ на хворому боці завжди вище, ніж на здоровій, а коли рубці поширилися на м'язи і навколишні суглоб м'які тканини, БАЖМ на хворому боці нижче, ніж на здоровій. При двосторонніх анкилозах БАЖМ майже однакова з обох сторін.

Неможливість нормального прийому і розжовування їжі призводить до появи гінгівіту, патологічних ясенних кишень, до відкладення великої кількості зубного каменю, множинного ураження зубів каріозним процесом і веерообразному зміщення зубів.

Такі хворі, як правило, ослаблені, виснажені і мають нездоровий колір обличчя; у більшості з них відзначається знижена або нульова кислотність шлункового соку через порушення секреції шлунка. Однак в деяких випадках хворі добре адаптуються до таких умов прийому їжі і харчування їх при цьому майже не порушено. Мова хворих з анкілозом порушена і утруднена.

Лікування і видалення зубів при повному зведенні щелеп або дуже утруднене, або зовсім неможливо.

У разі блювоти (при інтоксикації, сп'янінні) таким хворим загрожує аспірація і асфіксія.

Недорозвинення щелепи призводить до западіння язика під час сну на спині, внаслідок чого спати в цьому положенні зовсім неможливо або ж сон супроводжується сильним хропінням. Постійне недосипання призводить до виснаження нервової системи, хворий стає дратівливим, худне і втрачає працездатність.

Структура нижньої щелепи характеризується хаотичністю кісткового малюнка, відсутністю в різного ступеня функціональної спрямованості кісткових балок.

Обов'язковими рентгенографічними ознаками у хворих з кістковим анкілозом є повна або часткова відсутність суглобової щілини, переходу структури однієї кістки в іншу і відсутність зображення контурів тих відділів кісток, які утворюють зчленування.

Якщо анкілоз розвинувся давно (в ранньому дитинстві), на рентгенограмі буде визначатися вкорочення і потовщення мишелкового відростка, «шпора» в області кута нижньої щелепи, наявність непрорезавшійся нижнього 7 або 8 зуба в області її гілки.

Вирізка нижньої щелепи зменшена, зливається з відростками гілки нижньої щелепи або має гострокутну форму.

При фіброзному неускладненому або ускладненому анкілозі суглобова порожнина звужена, проте на більшій або навіть на всьому своєму протязі вона досить чітко контурируется; головка і шийка нижньої щелепи при неускладненому фіброзному анкілоз можуть кілька потовщуватись або зберігати свою нормальну форму, в той час як при ускладненому (т. Е. При вторинному деформуючому артрозі) головка нижньої щелепи або вже зруйнована, або являє собою безформний конгломерат розрослася кісткової тканини, відокремлений від скроневої кістки вузькою смужкою суглобової порожнини.

Ускладнення анкилоза скронево-нижньощелепного суглоба

Ускладнення ділять на виникаючі в процесі операції, незабаром після операції і у віддалені терміни. Найбільш поширеним ускладненням під час операції є пошкодження гілок лицьового нерва і великих судин. Особливо часто пошкодження гілок лицьового нерва спостерігається при доступі до скронево-нижньощелепного суглобу через підвиличним розріз (по А. Е. Рауеру) і при типовому підщелепному доступі. Тому рекомендуємо застосовувати вищеописаний доступ по Г. П. Іоаннідіса.

Під час скелетирования гілки нижньої щелепи, остеотомії і розведення фрагментів кістки можливе значне кровотеча через поранення вен і артерій. Відомі випадки сильного артеріальної кровотечі, для зупинки якого доводилося вдаватися до перев'язки зовнішньої сонної артерії або до тугий тампонаді поверхні рани і навіть припиняти операцію.

У літературі описані випадки поранення судин головного мозку, що зісковзнув (під час остеотомії гілки) долотом, що проникли в порожнину черепа.

У ранньому післяопераційному періоді найбільш часте ускладнення - запалення, нагноєння в зоні операції (флегмона, абсцес, остеомієліт), яке зазвичай пов'язане з розривом слизової оболонки порожнини рота і інфікуванням рани. Можливі також парези або паралічі крайової гілки нижньої щелепи лицевого нерва та ін.

Після операцій зведення і витягнення переміщеної щелепи за накістковий зажим (по А. А. Лімбергу) може виникнути крайової остеомієліт нижньої щелепи; після операції з інтерпозицією клітковини стебельчатого клаптя (по А. А. Лімбергу) ~ розрив слизової оболонки порожнини рота, значне венозна кровотеча, нагноєння рани близько накісткового затиску, пошкодження стовбура лицьового нерва; після операцій із закладкою біопластмаси (по Л. М. Медведєву) - алергічна реакція на чужорідний білок, можливий також тимчасовий парез крайової гілки нижньої щелепи лицевого нерва.

Навіть цілеспрямована післяопераційна профілактика запалень у хворих шляхом застосування антибіотиків не завжди успішна. Тому суворе дотримання вимог асептики і антисептики під час операції (в тому числі і перш за все - попередження перфорації слизової оболонки рота) є запорукою загоєння ран первинним натягом після усунення анкилозов СНЩС.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Диференціальна діагностика анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба

Неускладнений кістковий анкілоз необхідно диференціювати з кістковою контрактурою нижньої щелепи (див. Вище), а також з механічними перешкодами до відкриванню рота. Перешкоди можуть бути обумовлені пухлиною (остеомою, одонтома, саркомою і т. Д.) В області гілки щелепи, горба верхньої щелепи або виличної кістки. Тому для остаточного встановлення діагнозу слід провести ретельне пальцеве дослідження (при цьому вказівний палець вводять між бугром верхньої щелепи і гілкою нижньої щелепи хворого, а також пальпують бічну стінку глотки) і рентгенографію.

При фіброзної, кісткової або кістково-фіброзною контрактуре нижньої щелепи, що не поєднується з анкілозом, обмеження її рухливості викликано позасуглобовими фіброзними або кістковими стягненнями чи разрастаниями.

Діагноз анкилоза повинен грунтуватися на даних анамнезу (з'ясування етіологічного фактора і динаміки захворювання), клінічного і рентгенографічного обстеження, а саме:

1. стійке повне або часткове обмеження рухів в скронево-нижньощелепного суглоба;
2. деформація виросткового відростка;
3. зміна розмірів і форми нижньої щелепи на ураженій стороні;
4. наявність рентгенографічних ознак анкілозу.

Оглядаючи область суглобів, необхідно звертати увагу на наявність на шкірі рубців (слід поранення або запалення), післяопераційних шрамів позаду вушної раковини (з приводу мастоидита, отиту) і виділення гною з зовнішнього слухового проходу, а також на положення вушних раковин, підборіддя відділу нижньої щелепи і на рівень її нижнього краю на хворий і здорової сторони. Ці та інші дані проаналізовані при описі клінічних симптомів анкілозу.

[12], [13], [14]

Лікування анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба

Починати лікування анкілозів потрібно якомога раніше, бажано в фазі фіброзних внутрішньосуглобових спайок. Цим попереджується розвиток важких вторинних деформацій всього особового відділу черепа.

Завданням хірурга є відновлення рухливості нижньої щелепи, а при поєднанні анкілозу з мікрогенією (ретрогнатія) - виправлення форми обличчя.

Лікують анкілоз тільки хірургічним шляхом, додатково призначаючи ортодонтичні і ортопедичні заходи.

Місцеві та загальні зміни в організмі хворого з анкілозом скронево-нижньощелепного суглоба (зміни будови скелета, прикусу, розташування зубів; порушення шийного відділу хребетного стовпа; наявність запальних змін у слизовій оболонці порожнини рота і т. Д.) В тій чи іншій мірі ускладнюють умови для інтубації, впливають на вибір вступного наркозу і обумовлюють особливості перебігу найближчого післяопераційного періоду.

За наявними даними, у хворих з анкілозом показники функції зовнішнього дихання змінюються ще в донаркозном періоді: дихальний обсяг знижується на 18-20%, хвилинний обсяг дихання збільшується до 180 + 15.2, життєва ємкість легень знижується до 62%, а коефіцієнт використання кисню до 95 %. Тому анестезіологічне забезпечення операції з приводу анкилоза СНЩС можна доручати тільки дуже добре підготовленим анестезіологу, який має чималий досвід проведення наркозу у дітей і дорослих з порушеннями щелепно-лицьової області. Він повинен бути добре підготовлений і як реаніматолог, щоб вжити невідкладних заходів при зупинці дихання, припинення діяльності серця, шоці і колапсі в важких локальних умовах (рот не відкривається, голова хворого не закидається, носові ходи непрохідні і т. Д.) І при наявності у хворого доопераційний порушень функції життєво важливих органів.

При повному зведенні щелеп найбільш прийнятною, безпечної для хворого і зручною для хірурга є назотрахеальная інтубація хворих «наосліп» з місцевою анестезією слизової оболонки верхніх дихальних шляхів (при самостійному диханні хворих). При інтубації через ніс не потрібно застосовувати трубки меншого діаметру, ніж при інтубації через рот, роздувати манжетки і робити тампонаду глотки.

Якщо ж розкриття рота можливо в межах 2-2.5 см. Найбільш раціональним є назотрахеальной метод інтубації із застосуванням прямої ларингоскопії і з використанням плоского шпателеобразного клинка.

Найбільш частими ускладненнями в період вступного наркозу та інтубації у хворих з анкілозом і контрактурою нижньої щелепи є гіпоксія, кровотеча, травма слизової оболонки глотки, різке зменшення насичення гемоглобіну, зниження артеріального тиску.

Для попередження кровотечі та травмування в період інтубації при наявності у хворих значних контрактур грудинно-під-бородочной області та анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба необхідно використовувати спеціальні прийоми і інструменти (наприклад, шпателеобразние клинки ларингоскопа, трахеї-альні сигналізатори і індикатори, аускультацію грудної клітки, припасування ендотрахеальних трубок, відповідне положення голови, оксігенографіческій і ЕЕГ-контроль). Певну роль відіграє апаратура для визначення ступеня глибини наркозу.

При утрудненою інтубації трахеї через ніс з зв'язку з обмеженням відкривання і деформацією рота може бути використаний метод назот-рахеальной інтубації по провіднику, запропонований П. Ю. Столяренко, В. К. Філатовим і В. В. Бережновим (1992): на тлі вступного наркозу барбітуратами з міорелаксантами і штучною вентиляцією легенів робиться пункція трахеї в області перстневидно-щитовидної мембрани гемотрансфузионной голкою; при цьому голка направляється в сторону носоглотки, а через її просвіт вводиться провідник з поліамідної нитки (жилки) діаметром 0.7 мм і довжиною 40-50 см. Пройшовши через голосову щілину, волосінь змотується в роті в клубок. Потім через ніздрю вводиться гумовий катетер з тупим металевим гачком на кінці. Обертовими рухами катетера захоплюється волосінь і витягується через ніс. Далі по ній проводиться інтубаційна трубка в трахею. Волосінь-провідник витягується.

Інтубація через трахеостому показана у хворих із значним викривленням перегородки носа, Рубцовим заращением і атрезією носових ходів при різкому змішуванні гортані, верхніх відділів трахеї і т. Д.

У хворих з анкілозом і контрактурою нижньої щелепи її положення після операції змінюється, вона змішається, внаслідок чого переміщуються верхні дихальні шляхи. Все це в поєднанні з набряком, неможливістю розкриття рота (лікувальна іммобілізація) в значній мірі погіршує функцію зовнішнього дихання найближчим часом після операції. У таких випадках питання про терміни закриття трахеостоми можна вирішити через 36-48 год після операції.

Вибір методу хірургічного втручання представляє складну задачу, тому що диктується рядом обставин, викладених вище.

Всі сучасні хірургічні методи, що застосовуються для лікування анкілозу, можна розділити на наступні основні групи:

1. екзартікуляція головки нижньої щелепи, всього виросткового відростка або виросткового і вінцевого відростків разом з нижчерозташованими ділянкою гілки щелепи і подальша їх заміна ауто-, алло або ксеногенні кістковим або кістково-хрящовим трансплантатом, металевим, металокерамічним або іншим експлантати;
2. остеотомія по лінії колишньої порожнини суглоба або в зоні верхньої третини гілки нижньої щелепи з наступним моделюванням головки нижньої щелепи і покриттям її будь-яким ковпачком-прокладкою;
3. розсічення або розрив рубців, що утворилися всередині суглобової капсули, зведення виросткового відростка вниз.

Лікування неускладнених фіброзних анкілозів

Редрессація нижньої щелепи

Розрив фіброзних спайок, що утворилися в суглобі (так звана редрессація), є «безкровної» операцією. З приводу цього методу лікування думки хірургів розходяться.

Деякі автори цілком справедливо вважають, що спроби домогтися розкриття рота і рухливості нижньої щелепи шляхом насильницького розведення щелеп роторасширителем під наркозом або суббазальной анестезією не приносять користі і шкідливі. Виявивши вогнища хронічного запалення в товщі ураженого виросткового відростка, вони вважають, що редрессація, викликаючи підвищене навантаження на хворий суглоб, сприяє посиленню процесів утворення кісткової тканини в товщі і на поверхні головки нижньої щелепи і тим самим сприяє розвитку кісткового анкілозу. Ми поділяємо цю точку зору. Однак є автори, які вважають, що в ряді випадків при фіброзних анкилозах таке втручання дає стійкий хороший результат. Тому наводимо тут методику редрессаціі.

Під наркозом або після ретельно проведеної потенційований місцевої анестезії в області овального отвору між премоля-рами вводять металевий шпатель або плоский остеотом. Поступово, прагнучи поставити інструмент на ребро, розширюють щілину між зубними рядами до того ступеня, яка необхідна для введення роторозширювача Гей-стер.

Встановивши роторасширитель між різцями, повільно розсовують його щічки, домагаючись такого розкриття рота, при якому стає можливою фіксація поряд з першим другого роторозширювача між верхніми і нижніми премолярами. При цьому необхідно одночасно ввести роторасширитель як на хворий, так і здоровій стороні. Однак після розведення щелеп між різцями-антагоністами на 2 см подальше розкриття рота виробляють, застосовуючи роторасширитель лише на хворому боці, щоб уникнути вивиху в здоровому суглобі.

Після розведення щелеп на 3-3.5 см (між різцями-антагоністами) між корінними зубами встановлюють на 48 год розпірку з бис-тротвердеюшей пластмаси, яку виготовляють безпосередньо під час операції (при наявності в роті роторозширювача). У найближчі 1-2 доби після редрессаціі хворий зазвичай скаржиться на біль як в ураженому, так і в здоровому суглобах. У зв'язку з цим необхідно призначати анальгетики.

З метою профілактики спалаху дрімає інфекції до і після насильницького розкриття рота необхідно проводити антибіотикотерапію. Через 2-3 дні після операції призначають активну і пасивну функціональну терапію (лікувальну гімнастику), яка включає наступні заходи:

1. скасування післяопераційної дієти, що щадить і призначення загального столу;
2. через 1-1.5 тижні після користування спільним столом - посилення жувального навантаження (рекомендують їсти сиру моркву, горіхи, свіжі огірки, яблука і т. П. - відповідно до можливостей сезону);
3. активні строго дозовані гімнастичні вправи під керівництвом спеціально підготовленого методиста ЛФК на тлі використання функціональних ортодонтичних апаратів, гумових розпірок, пластмасових клинів-розпірок на корінних зубах і т. Д. При цьому слід пам'ятати, що передозування м'язового навантаження може викликати больові відчуття з подальшою рефлекторною стійкою тугоподвижностью нижньої щелепи, обумовленої захисним скороченням жувальних м'язів; надмірне навантаження молодий рубцевої тканини може стимулювати процеси утворення кісткової тканини в зоні остеотомії і, отже, приводити до рецидиву анкілозу. 

Розсічення фіброзних спайок всередині суглоба

Розсічення фіброзних спайок всередині суглоба і приведення головки нижньої щелепи показані при односторонньому фіброзному анкілоз і після невдалих спроб «безкровного» розкриття рота.

Операцію проводять під наркозом або потенційований регионарной суббазальной анестезією гілок трійчастого нерва, що іннервує-чих суглоб і м'які тканини навколо нього.

Через розріз по А. Е. Рауеру або по Г. П. Іоаннідіса скальпелем розкривають суглобову капсулу, видаляють рубцево-змінений диск і навколишні рубці.

Якщо при цьому втручання не досягнута достатня ступінь розкриття рота (2.5-3 см), можна помістити в суглобову порожнину кінець металевого шпателя або остеотома і доповнити операцію розривом спайок, що утворилися на внутрішній поверхні суглоба.

Після операції між великими корінними зубами на оперованою стороні встановлюють розпірку і на 5-6 днів накладають Міжщелепний еластичне витягнення для відведення головки нижньої щелепи від дна нижньощелепний ямки. Через 6 днів витягування і розпірку знімають, призначаючи активну і пасивну функціональну терапію.

Лікування кісткових анкілозів і вторинного деформуючого остеоартрозу

При кожній операції з приводу кісткового анкілозу потрібно дотримуватися таких принципів: більш висока проведення остеотомії, т. Е. Ближче до рівня природної суглобової порожнини; збереження висоти гілки щелепи, а якщо вона вкорочена - доведення її висоти до нормальних розмірів.

Рівень остеотомії і характер артропластики визначають за даними рентгенографії, які перевіряють під час операції шляхом огляду кістки в області рани.

При різкій асиметрії нижньої щелепи (за рахунок односторонньої мікрогенії) необхідно встановити її підборіддя відділ в нормальне серединне положення, а що утворилася зачелюстную западину усунути.

При двосторонньому анкілоз, що викликала різку двосторонню мікрогенії, слід висунути вперед всю мобілізовану нижню щелепу, щоб усунути спотворення профілю лиця ( «пташине обличчя»), поліпшити умови для відкушування і пережовування їжі, забезпечити умови нормального дихання і позбавити хворого від западання язика під час сну .

Кісткові зрощення видно тільки в межах суглобової капсули, головки нижньої щелепи і нижньощелепний ямки. Суглобової горбок скроневої кістки визначається. Мікрогенія не виражена

Кісткові зрощення в межах суглоба і заднього відділу вирізки нижньої щелепи. Суглобової горбок скроневої кістки не визначається. Мікрогенія не виражена

Кісткові зрощення в області суглоба і всієї вирізки нижньої щелепи. Мікрогенія відсутня

Кісткові зрощення в області суглоба і всієї вирізки нижньої щелепи доповнені розростанням кістки попереду переднього краю гілки щелепи. Мікрогенія виражена помірно; потрібно висунення гілки щелепи вперед не більше ніж на 10-12 мм Те ж, але мікрогенія різко виражена; потрібне переміщення нижньої щелепи на 13-20 мм і заповнення утворюється зачелюстную западання (після переміщення щелепи вперед).

Коса остеотомія на рівні шийки нижньої щелепи з інтерпозицією деепідермізованной шкіри або білкову оболонку або ж склерокорнеальной оболонки.

Те ж на рівні підстави мищелкового відростка.

Горизонтальна остеотомія і формування головки нижньої щелепи з інтерпозицією склерокорнеальной оболонки.

Артропластика із застосуванням аутовенечного відростка або артропласті-ка аутосуставом з стопи за методом В. А. Маланчука, ендопротезом Ю. Є. Брагіна, або М. І Е. Зонненбургов, І. Хертеля або пористим імплантатом Ф. Т. Темерханова

1. Артропластика із застосуванням ауто-, алло або ксенопластіческого жорсткого подовження гілки і тіла нижньої щелепи.
2. Призупинена "артропластика" за методом В. С. Йовчева.
3. Експлантація металевого або металокерамічного протеза скронево-нижньощелепного суглоба або артропластика аутосуставом за методом В. А. Маланчука, ендопротезом Ю. Є. Брагіна, або М. І Е. Зонненбургов, І. Хертеля або пористим імплантатом Ф. Т. Темерханова.

Артропластика за методом П. П. Львова

Розріз для доступу до анкілозірованного суглобу починають на 1.5-2 см нижче мочки вуха, облямований кут щелепи, ведуть паралельно краю нижньої щелепи (відступивши вниз від нього на 2 см) і закінчують приблизно на рівні середини тіла щелепи. Через цей розріз оголюють місця прикріплення жувальної і медіальної крилоподібні м'язів.

Відступивши на 0.5 см від кута нижньої щелепи, сухожилля цих м'язів перетинають скальпелем. Разом з окістям м'язи отсепаровивают до виличної дуги, спочатку зовні, а потім - зсередини.

При цьому пошкоджується нижня альвеолярна артерія біля входу в foramen mandibulae. Що виникає кровотеча швидко припиняється після тугий тампонади протягом 3-5 хв або після накладення кетгутовой лігатури. Таким чином, оголюються зовнішня і внутрішня поверхні гілки щелепи.

Для остеотомії застосовують циркулярні пилки, списоподібні і Фіссурний бори, що фіксуються в прямому наконечнику бормашини або в затиску апарату для обробки кісткової тканини. При надмірно масивному потовщенні кістки здійснити остеотомії при допомозі тільки циркулярної пилки або копьевідних і Фіссурний борів важко або неможливо; в таких випадках використовують остеотом.

Щоб уникнути травмування циркулярною пилкою відшарованої жувальних м'язів асистент, користуючись, наприклад, гачком Фарабефа або лопаткою Буяльського, відтісняє м'яз назовні разом з привушної слинної залозою. Для попередження розриву пилою м'яких тканин з внутрішньої сторони гілки щелепи другий асистент утримує лопатку Буяльського між кісткою і м'якими тканинами.

Наступне завдання полягає в тому, щоб звести недорозвинену гілку нижньої щелепи вниз і інтерпоніровать в кісткову щілину матеріал, який би імітував суглобовий хрящ і меніск (диск). Для цього кут щелепи захоплюють костодержателем і відтягують вниз або в кісткову щілину вводять роторасширитель Гейстера або широкий шпатель і розводять ними кісткові краї рани на необхідну відстань (1.5-2.5 см).

Чим більше була до операції ступінь недорозвинення гілки щелепи на хворій стороні, то більша потрібно розширити щілину в області кісткової рани. Тільки за цієї умови можна досягти хороших косметичного і функціонального результатів. Крім того, збільшення розведення кісткових фрагментів зменшує небезпеку рецидиву анкілозу.

При низведении щелепи і її переміщенні вперед (якщо є мікрогенія) іноді виникає загроза розриву слизової оболонки порожнини рота і інфікування рани. Для попередження цього слід зігнутим распатером ретельно отсепарованно м'які тканини від переднього краю гілки щелепи і ретромолярного трикутника аж до нижнього зуба мудрості.

При дуже різко вираженою мікрогенії, в разі необхідності значного переміщення нижньої щелепи вперед, доводиться резецировать ділянку кістки з області переднього відділу гілки щелепи, а в деяких випадках навіть видалити верхній 8-й зуб на стороні анкилоза. Цим усувається небезпека розриву слизової оболонки в області крило-щелепної складки або появи після операції пролежня між цим зубом і переднім краєм гілки нижньої щелепи.

Якщо, незважаючи на всі вжиті заходи, розрив слизової оболонки стався, місце розриву ушивають як мінімум дворядним кетгу-товим швом.

При значному вкороченні гілки нижньої щелепи і вимушеному великому розведенні фрагментів кістки в області остеотомії, а також при необхідності значного переміщення підборіддя вперед (з метою відновлення його нормального положення) іноді не вдається повністю ліквідувати перфораційний повідомлення зовнішньої рани з порожниною рота. У таких випадках доводиться тампонувати рану слизової оболонки з боку порожнини рота йодоформной марлею, яку поступово видаляють на 8-10-й день після операції.

При двосторонньому кісткового анкілозу артропластику здійснюють з обох сторін.

При наявності в одному суглобі кісткового анкілозу, а в іншому фіброзного на стороні кісткового виробляють артропластику, а на другий - розрив або розтин фіброзних спайок.

Заходи профілактики рецидиву анкілозу в процесі операції по методу П. П. Львова

Залишаються в шели розпилу кісткові шипи і виступи, особливо в задній і внутрішній частинах рани, сприяють утворенню кісткової тканини і рецидиву анкілозу. Тому, закінчивши низведення щелепи, хірург за допомогою прямих фрез, що приводяться в обертання апаратом для обробки кісток, має згладити краї кісткової рани на нижньому (зведеним) і верхньому фрагментах гілки щелепи і отмоделировать її головку. Після цього слід ретельно промити рану, щоб витягти з неї кісткову стружку, здатну стимулювати утворення кісткової тканини.

Рецидиву анкілозу сприяє також і окістя нижньої щелепи, що покриває кістку в місці остеотомії. Тому для придушення здатності до остеопоезу бажано в цій області її посікти або коагулювати.

Попередження рецидиву анкілозу значною мірою сприяє також ретельний гемостаз, здійснити який в щелевид-ної рани дуже важко. Проте, потрібно домогтися припинення кровотечі як з великих, так і з дрібних судин. Для цього вдаються, наприклад, до тимчасової тампонаде рани марлею, змоченою в розчині перекису водню або в гарячому фізіологічному розчині натрію хлориду. Можна також застосовувати гемостатичну губку, порошок або розчин амінокапронової кислоти (на тампони), які володіють добре вираженим кровоспинну дію при капілярних геморрагиях.

Суглобові поверхні нормального скронево-нижньощелепного суглоба покриті хрящем і роз'єднані суглобовим хрящовим диском. В тій ділянці, де проводилася остеотомія, ці структури відсутні. Тому хірурги давно зайняті пошуками матеріалу, який можна було б інтерпоніровать між кістковими фрагментами, щоб імітувати відсутні тканини і попередити зрощення розпиляної кістки. Ще в 1860 р Vernenil, а в 1894 р Helferich і інші автори пропонували проводити штучну интерпозицию м'яких тканин. Так, Helferich користувався клаптем (на ніжці) з скроневої м'язи.

Як інтерпоніруемого матеріалу пропонували використовувати клапті з жувальної, сідничних м'язів, фасціальний або фасциально-жирової клапоть з області скроневої м'язи, клапоть з широкої фасції і прилеглої підшкірної клітковини стегна, вільно пересаджувати підшкірну клітковину або власне шкіру, шкірно-жирової клапоть, шматочок реберного хряща , акрилові та інші пластмаси, зокрема силіконовий сіластік (Rast, Waldrep, Irby, 1969), і т. Д. Наводимо деякі з застосовуються в даний час методів.

Артропластика А. Лімберга

Автор використовує межкостную закладку з сполучнотканинної основи стебельчатого клаптя В. П. Філатова, яка володіє вищезгаданими якостями і, крім того, ліквідує западання м'яких тканин позаду гілки щелепи (після її переміщених вперед).

Для цього використовують філатівський стебло достатньої довжини (не менше 25-30 см). Один його кінець після відповідного тренування пересаджують на кисть, а другий з часом - в область кута нижньої щелепи. Через 3-4 тижні відсікають ніжку стебла від кисті і переносять її на симетричний ділянку в області іншого кута нижньої щелепи. В результаті стебло звисає у вигляді пологої дуги під нижньою щелепою.

Після міцного приживлення обох ніжок стебла (близько 3-4 тижнів) виробляють двосторонню остеотомію гілок нижньої щелепи, згладжують фрезою кісткові поверхні на місці остеотомії і очищають (промивають) рану від кісткових тирси.

Стебло розсікають поперечним серединним розрізом на 2 рівні частини, деепідермізіруют про них та впроваджують кожен кінець в відповідну щілину на місці остеотомії.

Кожну половину стебла повністю занурюють під шкіру, тому деепідермізацію потрібно робити протягом всього стебла.

Між корінними зубами-антагоністами по обидва боки укладають гумові розпірки (прокладки); за допомогою міжщелепний еластичної тяги або підборіддя пращі добиваються контакту між різцями-антагоністами.

Артропластика по Ю. І. Вернадському

Як інтерпоніруемого матеріалу застосовується вільно пересаджуваний деепідермізірованний клапоть шкіри, повністю позбавлений підшкірної клітковини (так як вона незабаром розсмоктується).

При необхідності в значному розведенні фрагментів щелепи з клаптя можна виготовити досить товсту (дво-, тришарову прокладку) і укласти її між ними; задній кінець цієї прокладки використовують для заповнення утворюється западання позаду гілки нижньої щелепи.

Деепідермізірованний клапоть зміцнюють шляхом фіксації його товстими кетгутовимі швами до залишків (кромок) жувальної і медіальної крилоподібні м'язів, залишених спеціально для цієї мети у краю кута щелепи. Цей метод вигідно відрізняється від описаного вище методу А. А. Лімберга, так як не вимагає багатоетапного хірургічного втручання, пов'язаного із заготівлею, міграцією та приживлення стебла.

Недоліком методу Ю. І. Вернадського є травматичність і тривалість операції, хоча це і окупається її одномоментност'ю.

Для скорочення тривалості операції рекомендується здійснювати її двома групами хірургів: в той час коли перша група виробляє остеотомії гілки щелепи і формування нового суглоба, друга деепідермізірует ділянку шкіри, що підлягає видаленню, січуть його і вшивають рану на донорської грунті (зазвичай на передній поверхні живота).

Операцію за цим методом здійснюють на тлі поступового (крапельного) компенсаторного переливання крові.

Як показали дані експериментальних досліджень нашого співробітника В. Ф Кузьменко (1967), інтерпонірованная аутокожа надійно оберігає кінці кісткових фрагментів щелепи від зрощення.

Уже через місяць після операції на кінцях кістки (по лінії розпилу) видно щільну кісткова пластинка (по типу замикає), формування якої закінчується до кінця 3-го місяця.

Гістологічно волокнисті структури дерми, вільно пересадженої і вміщеній між кістковими фрагментами в експерименті, мало змінюються протягом перших 3 місяців після операції. Потім під впливом навантаження відбувається їх склерозування, огрубіння і перетворення в щільну фіброзну тканину. Поряд з цим уже до кінця 1-го тижня залишки підшкірної клітковини некротизируются; спостерігається також постійна атрофія і загибель клітинних елементів їх придатків.

Деепідермізірованний клапоть зростається з кісткою і оточуючими м'язами до кінця 1-го тижня, однак між двома шарами шкіри перші невеликі ділянки зрощення з'являються тільки через місяць після операції.

Надалі шари шкіри повністю не зростаються; залишаються невеликі щілиноподібні простору, позбавлені вистилки або вистелені плоским епітелієм, що виконують, по-видимому, роль суглобової порожнини.

Зазначені зміни в інтерпонірованной шкірі значно залежать від навантаження на неї. Це підтверджується тим, що зміни, що відбуваються в шкірі поза інтерпозиції (в зачелюстной області), дещо іншого характеру: волокнисті структури шкіри тут більш тривалий час залишаються малозміненому, а клітинні елементи також значно довше зберігають свою життєздатність. Крім того, саме в шкірі, розташованої поза щілини остеотомії, на окремих препаратах, приготовлених після умертвіння тварини, через 3 місяці після операції спостерігалися невеликі кісти.

У інтерпонірованной шкірі кісти не утворювалися.

Клінічний досвід і дані гістологічних досліджень підтверджують можливість застосування аутодерми як матеріал прокладки і для нівелювання зачелюстной западини, що виникає після переміщення нижньої щелепи вперед.

Артропластика по I методу Г. П. Вернадський і Ю. І. Вернадського

За наявними даними про артропластике великих суглобів з застосуванням білкової оболонки яєчка (биків) і нашими спостереженнями можна зробити висновок, що цей вид інтерпозіціонного матеріалу цілком можна застосувати і при артропластике скронево-нижньощелепного суглоба.

У зв'язку з тим що використання Філатовська-го стебла пов'язане з нанесенням хворому неодноразово додаткової травми, а розміри сім'яника бика значно перевершують розміри модельованої головки нижньої щелепи (а тому їх доводиться під час операції зменшувати в розмірі і вшивати), нами запропоновано використання для артропластики ксеногенної склерокорнеальной оболонки, яка має низку переваг, а саме: вона має менші розміри, ніж білкову оболонку насінники, і хряшеподобную консистенцію; при необхідності створення ширшої прокладки можна на головку нижньої щелепи одягнути 2-3 склери.

Після екстраоральну оголення гілки нижньої щелепи виробляють мобілізацію головки нижньої щелепи або горизонтальну остеотомії на кордоні верхнього і нижнього відділів гілки щелепи. Потім моделюють головку нижньої щелепи (з нижнього фрагмента остеотомірован-ної гілки щелепи) і покривають її ковпачком з склерокорнеальной оболонки бика.

Щоб ковпачок з склерокорнеальной оболонки не зміщувався під час руху головки нижньої щелепи, його фіксують швами (з хромованого кетгуту) до крайки жувальних м'язів, що залишається в області кута нижньої щелепи під час її перетину. Далі проводять пошарове зашивання рани; в кутку її залишають випускник на 1-2 дня.

Якщо потрібен певний зсув підборіддя в більш симетричне положення, витягування щелепи здійснюють зазвичай через блок на спеціальній балці або фіксують її до стрижня, вмонтованому в гіпсову або поролонову (по В. Ф. Кузьменко) головний шапочку.

Після операції вставляють прокладку між корінними зубами оперированной боку, а після зняття швів відразу ж призначають активну і пасивну функціональну терапію суглобів.

Цей метод лікування, показаний при нео-сложненном фиброзном і кістковому анкилозах, що не поєднуються з мікрогенією, вигідно відрізняється тим, що в якості прокладки використовують не аутогенний матеріал, пересадка якого пов'язана з нанесенням хворому додаткової травми (наприклад широка фасція стегна, деепідермізірованная шкіра, середня частина філатовського стебла), а ксеногенні тканину - склерокорнеальная оболонка. На відміну від білкової оболонки сім'яників бика, цей матеріал може бути взятий у будь-якого рогатої худоби. Консервування ксеногенної склерокорнеальной оболонки здійснюється звичайним способом, наприклад з допомогою розчину №31-е А. Д. Белякова, до складу якого входять: натрію цитрат (1.0), глюкоза (3.0), фурацилін (0.01), спирт етиловий 95% (15.0) , натрію бромід (0.2) і дистильована вода (85.0).

Гарним доповненням до остеотомії і використання тієї чи іншої прокладки є хімічна або термічна обробка зрізів кістки. Деякі автори рекомендують обпалювати кінці фрагментів кістки димить азотною кислотою (протягом 1-2 хв до побуріння) з подальшою нейтралізацією насиченим розчином натрію гідрокарбонату. Для цієї мети використовують звичайну дерев'яну паличку або металевий зонд, кінець якого обгорнутий ватою, укріпленою ниткою. Прикордонні м'які тканини слід при цьому захищати марлевими тампонами.

Можна також застосовувати піоцід, який наносять маленькими ватяними кульками на поверхню зрізів кістки. Піоцід викликає легкий опік кісткової речовини, пригнічує остео-поез і тим самим попереджає рецидив анкілозу. При відсутності піоціда можна обробляти кістку діатермокоагулятором або розпеченим на спиртівці штопфером, 96% спиртом, концентрованим розчином (1:10) калію перманганату і т. П.

Після того як кінці фрагментів кістки оброблені хімічно або термічно, а в щілину остеотомії введений і закріплений той чи інший інтер-поніруемий матеріал, все отсепарованно тканини укладають на колишнє місце і верхній кінець отсепарованно жувальних м'язів підшивають декілька вище його колишнього положення.

Усуваючи анкілоз і нерідко супутню йому мікрогенії (ретрогнатія), слід враховувати, що всі м'якотканні прокладки біологічного походження з часом розсмоктуються і заміщуються сполучною тканиною, обсяг якої значно менше, ніж обсяг вміщеній хірургом прокладки. У зв'язку з цим гілка нижньої щелепи, поступово «укорачиваясь», повертається майже або повністю в своє колишнє положення, а це тягне за собою рецидив мікрогенії (ретрогнатія) і пов'язаної з цим асиметрії підборіддя.

Тривале витягування нижньої щелепи, як і зведення її головки у дітей, або остеотомія гілки щелепи і широке розведення фрагментів по А. А. Лімбергу (1955) лише на нетривалий час забезпечують серединне положення підборіддя, підтримуючи у лікаря і хворого ілюзію косметичного благополуччя. Згодом рецидивував асиметрія обличчя починає турбувати пацієнта або його батьків і іноді виникає необхідність в додаткових операціях (контурна пластика, Остеопластичні подовження тіла щелепи) для додання обличчю симетричності.

У зв'язку з цим в останні роки хірурги прагнуть застосовувати (при наявності поєднання анкілозу і мікрогенії) прокладки з більш стійкого біологічного матеріалу (кісткові, кістково-хрящові ауто-, алло або ксенотрансплантати) або металеві, метало-керамічні протези-експлантати або використовувати ступенеобразний виступ гілки нижньої щелепи (для подовження її висоти) і ін.

Артропластика за методом В. С. Йовчева

Операція являє собою так звану «підвісну» артропластику скронево-нижньощелепного суглоба, яку використовують для усунення анкілозу і мікрогенії у дорослих.

Після оголення гілки нижньої щелепи через підщелепної доступ виробляють ступенеобразно остеотомії у верхній третині.

Щелепа переміщують вперед і в здорову сторону, куксу вінцевого відростка і східчастий виступ гілки з'єднують швом (поліамідна нитка). Для усунення що утворюється зачелюстную западання підшивають шматок алогенного хряща вздовж заднього краю гілки нижньої щелепи.

Хоча операцію і називають артропластіческой, але, по суті справи, ніякої суглоб при цьому так і не відтворюється.

Артропластика за методом В. І. Знам'янського

Операція полягає в тому, що після виділення з рубців і остеотомии гілка щелепи переміщують в правильне положення, а потім закріплюють її трансплантатом з аллогенного хряща, який підшивають вздовж заднього краю гілки.

Проксимальний кінець трансплантата формують у вигляді головки і встановлюють з упором в нижнечелюстную ямку.

Артопластика методом Г. П. Йоанніс

Операція здійснюється наступним чином. Роблять розріз шкіри довжиною 6-7 см позаду кута нижньої щелепи на 0,5-1,0 см нижче мочки вуха і продовжують його в підборіддя, відступивши від нижнього краю щелепи на 2.5 см.

Підщелепний розріз роблять нижче звичайного з таким розрахунком, щоб після зведення гілки нижньої щелепи рубець знаходився нема на щоці, як при застосуванні звичайного подчелюстного розрізу, а під нижнім краєм щелепи.

Завдяки низькому розрізу вдається уникнути і поранення крайової гілки лицевого нерва нижньої щелепи.

Після розтину м'яких тканин відокремлюють жувальну і внутрішню крилоподібну м'язи від місць прикріплення у краю нижньої щелепи ножицями таким чином, щоб окістя не відшаровується від кістки.

Остеотомію гілки нижньої щелепи виробляють пилою Джіглі або звичайною дротяною пилкою. Для цього вводять голку Кергера на 1 см допереду від козелка вушної раковини у нижнього краю виличної дуги. Гострий кінець голки ковзає спочатку по задньому краю гілки нижньої щелепи, а потім по її внутрішньої поверхні. Обходячи таким чином передній край гілки, кінець голки виводять на щоку нижче виличної кістки. До голці за допомогою товстої шовкової нитки прив'язують пилу Джіглі. Після цього голку Кергера видаляють, а на її місце простягають пилу Джіглі.

Розпил гілки виробляють максимально високо - в області верхньої третини гілки нижньої щелепи - приблизно на 35 мм нижче вирізки нижньої щелепи.

Під час остеотомії металевим шпателем зміщують м'які тканини позаду і нижче гілки нижньої щелепи, що оберігає їх від поранення і попереджає кровотеча.

Голки Кергера підбирають під час операції відповідно товщині і ширині гілки нижньої щелепи.

Цей метод остеотомії відрізняється легкістю і швидкістю виконання (30-60 с).

Нижній фрагмент гілки максимально відводять вниз однозубим гачком. На останньому верхньому фрагменті розпилюють тонку кісткову перемичку, яка утворилася між вінцевих відростком і верхнім кістковим масивом (для їх роз'єднання).

Верхній кістковий масив видаляють за допомогою бору і долота. При цьому долото встановлюють паралельно підставі черепа або навіть з невеликим нахилом від низу до верху, що завжди вдається зробити через підщелепної розріз.

Залежно від ступеня поширення кісткових спайок вінцевий відросток залишають або видаляють. Якщо видалення верхнього кісткового масиву технічно неможливо, в центрі його утворюють глибоке ложе і поміщають в нього шматочок аллохрящ, створюючи як би штучну западину.

У деяких хворих після глибокого розпилу бором верхній кістковий масив по можливості видаляють кусачками.

Таке втручання дозволяє повністю зруйнувати зони росту збереглися в області верхнього кісткового масиву, і виключає можливість утворення нової кістки з його залишків (т. Е. Рецидиву анкілозу).

Тому видалення верхнього кісткового масиву автор вважає обов'язковим у молодих хворих (у віці до 20-25 років), особливо при анкилозах травматичної етіології і рецидивах анкілозу будь-якої етіології. У хворих більш старшого віку можна обмежитися однією лише остеотомією.

Після цього створюють поглиблення - ложе в області нижнього кісткового масиву щелепи (шляхом видалення губчастої кістки на глибину 1-1.5 см) і в нього поміщають отмоделировать кістково-хрящової аллотрансплантат з ребра (д, е; вказано стрілкою).

При наявності досить широкого ложа кісткову частину трансплантата довжиною 1-1.5 см поміщають в нього повністю; якщо ж ложе вузьке, кісткову частину трансплантата поздовжньо розщеплюють, причому одна половина трансплантата поміщається в ложі, а інша - на зовнішню поверхню нижньої щелепи.

Обидва методи забезпечують хорошу фіксацію трансплантата і не вимагають додаткового остеосинтезу. При моделюванні хрящову частину трансплантата заокруглені.

При визначенні розміру кістково-хрящового алотрансплантату гілки нижньої щелепи потрібно враховувати величину віддаленого кісткового масиву і ступінь укорочення ураженої гілки щелепи.

Таким чином, в результаті операції довжина гілки нижньої щелепи на ураженій стороні відповідає довжині гілки на здоровій стороні, а псевдосуглоб розташований майже на рівні природного.

Подовжену після пересадки трансплантата гілка і всю щелепу зрушують в здорову сторону і вперед; при цьому підборіддя переміщується на середину і значно зменшується його западання вкінці.

Внаслідок переміщення нижньої щелепи вперед в зачелюстную просторі на хворому боці виникає помітне поглиблення м'яких тканин, для ліквідації якого пересаджують шматок аллохрящ довжиною, що дорівнює довжині гілки нижньої щелепи, і шириною приблизно 1.5-2 см; трансплантат прикріплюють до окістя гілки щелепи і м'яких тканин у заднього краю гілки нижньої щелепи.

Після закінчення операції між корінними зубами вставляють гумові або пластмасові прокладки, а щелепи з'єднують за допомогою назубних дротяних шин з зацепнимі петлями в стані гіперкорекції на 30-40 днів.

В результаті операції місця прикріплення жувальних м'язів переміщуються по відношенню до висунутої нижньої щелепи, а її тривала фіксація сприяє міцному збільшенню цих м'язів на нових місцях, що є необхідною умовою для стійкого утримання щелепи в новому положенні.

Аналогічну методику застосовують і при лікуванні двостороннього анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба з тією лише різницею, що операцію проводять з двох сторін (в один день).

До і після операції застосовують загальну і місцеву ЛФК, фізіотерапію.

Артропластика за методом А. М. Никандровие

Після резекції всього кісткового конгломерату в області зміненого суглоба в утворивсядефект вводять реберний аутотрансплантат, що складається з частини ребра і 2 см хряща з росткової зоною між ними.

З хрящової частини формують подобу головки нижньої щелепи (вказано стрілкою), що вводиться в нижнечелюстную ямку.

Трансплантат повинен бути такої довжини і ширини, щоб можна було подовжити недорозвинену гілку щелепи і змістити її вперед для додання підборіддя симетричного (серединного) положення.

Фіксують трансплантат кістковим швом.

Іммобілізацію нижньої щелепи (на 25-30 днів) здійснюють Назубних дротяними шинами; після їх зняття застосовують активну механотерапію.

За наявними даними, можливе зростання трансплантата при збереженні його росткових зон, а також зростання аутотрансплантата у дітей. Ця обставина має велике значення для збереження симетричності лиця у віддалені терміни після операцій у дітей, коли в разі застосування алло або ксенокості доводиться надавати підборіддю положення гіперкорекції.

Артропластика за методом Н. А. Плотнікова

Доступ до суглоба отримують через півовальний розріз шкіри, що починається на 1.5-2 см нижче мочки вушної раковини, огинає кут і триває в підборіддя, де його ведуть на 2-3 см нижче краю нижньої щелепи з урахуванням укороченности і зведення її гілки.

Тканини розсікають пошарово до кістки. Сухожилля жувальної м'язи не відсікають від кістки, а відокремлюють разом з зовнішньої платівкою компактного речовини нижньої щелепи. Для цього роблять лінійний розріз по нижньо-внутрішньо-му краю кута щелепи, т. Е. На кордоні прикріплення жувальної і медіальної крилоподібні м'язів, розсікають сухожильно-м'язові волокна і утримують їх від нижнього краю кістки.

В області нижнього краю кута нижньої щелепи і переднього краю жувального м'яза за допомогою бормашини циркулярною пилкою або ультразвуком виробляють розпил зовнішньої пластинки компактної речовини нижньої щелепи, яку відокремлюють разом з прикріпленою до неї м'язом за допомогою тонкого широкого гострого долота.

На іншому ділянці гілки щелепи (по зовнішній і внутрішній її поверхні) на всьому протязі до виличної дуги субперіостальну відокремлюють распатором м'які тканини.

Для створення трансплантату сприймає ложа з зовнішньої поверхні гілки щелепи знімають фрезою рівним шаром залишилася пластинку компактного речовини до появи кровоточать точок.

Рівень перетину гілки нижньої щелепи визначається характером і поширеністю патологічних змін в кістки. Так, при фіброзному або кістковому зрощенні тільки головки нижньої щелепи з суглобової поверхнею скроневої кістки проводять резекцію мищелкового відростка (конділектомію); кістка розсікають дротяної пилкою в косому напрямку через вирізку нижньої щелепи назад і вниз.

Якщо після видалення виросткового відростка тяга скроневої м'язи перешкоджає низведению гілки щелепи, то остеотомії виробляють і біля основи вінцевого відростка.

При масивних кісткових розростаннях, коли мищелковий і вінцевий відростки утворюють єдиний кістковий конгломерат, виробляють поперечну остеотомії у верхній третині нижньої щелепи, як можна ближче до суглоба. Для цієї мети використовують спеціальний гострий довгий трепан. За допомогою бормашини роблять ряд наскрізних отворів, які з'єднують тригранної хірургічної фрезою. Після перетину гілки щелепи її зміщують вниз і вирівнюють фрезою розітнуту поверхню кістки.

Видаляється ділянку нижньої щелепи (вище остеотомии) повинен бути по можливості більше, щоб наблизитися до місця локалізації суглоба в нормальних умовах.

В окремих випадках вдається повністю видалити змінену головку нижньої щелепи. Якщо кістковий конгломерат поширюється на основу черепа, верхню щелепу і нижнечелюстную ямку, прибирати його повністю необхідності немає: в цих випадках кісткову тканину видаляють шляхом кускованія за допомогою різних ріжучих інструментів приблизно до рівня, розташованого трохи нижче суглобового горбка скроневої кістки.

На рівні природної суглобової поверхні за допомогою кулястої фрези формують нову суглобову майданчик полуовальной форми. Поверхня її повинна бути ретельно «відполірована».

Попереду суглобової майданчики для попередження вивиху створюють кістковий горбок, що перешкоджає зсуву головки нижньої щелепи вперед. (Автор вважає, що завдяки цьому головка нижньої щелепи може здійснювати не тільки шарнірні, але в якійсь мірі і поступальні рухи).

При необхідності зводять гілка щелепи, а саму щелепу зміщують в здорову сторону, з тим щоб підборіддя розташовувався в правильному положенні по середній лінії.

З огляду на подальше зростання здорової половини щелепи у дітей і підлітків, прикус у них встановлюють з деякою гіперкоррекціей. У цьому положенні щелепу фіксують за допомогою шини.

Для заміщення утворився дефекту головки нижньої щелепи після видалення її верхнього фрагмента використовують консервований ліофілізований аллотрансплантат з гілки нижньої щелепи разом з головкою (в), а в деяких випадках і з вінцевих відростком. З внутрішньої поверхні трансплантата, відповідно сприймає ложу кістки реципієнта, знімають платівку компактного речовини.

З боку його зовнішньої поверхні (в області прикріплення зовнішньої пластинки компактної речовини з жувальної м'язом) також створюють сприймає ложе.

Трансплантат, взятий у трупа, повинен включати кут нижньої щелепи на всю його ширину, щоб їм можна було одночасно не тільки подовжити гілку, але і створити кут щелепи, а також відшкодувати відсутню частину кістки в області заднього краю її гілки внаслідок переміщення щелепи вперед.

Дефект щелепи заміщають трансплантатом так, щоб його головка збігалася з створеної під час операції суглобової майданчиком.

Збережений вінцевий відросток нижньої щелепи з'єднують з вінцевих відростком трансплантата.

Другий кінець трансплантата з'єднують з кінцем щелепи реципієнта внакладку і щільно зміцнюють двома дротяними швами. Вінцеві відростки фіксують волосінню або хромованим кетгутом.

Сухожилля медіального крилоподібного м'яза і жувальну м'яз з кісткової платівкою прикріплюють ні до розі щелепи, а позаду нього до заднього краю гілки щелепи, т. Е. Без зміни довжини м'язів, щоб відтворити їх фізіологічне натяг. Збереження цілісності та фізіологічного натягу зазначених м'язів, безсумнівно, позитивно позначається на жувальної функції. В рану вводять антибіотики і пошарово її вшивають.

При двосторонньому анкілоз СНЩС аналогічну операцію проводять одночасно і на іншій стороні.

У тих випадках, коли анкілоз поєднується не тільки з ретрогнатія, але і з відкритим прикусом, показано одночасне втручання на обох суглобах. При цьому після остеотомії гілок нижню щелепу можна переміщати в будь-якому напрямку для додання прикусу правильного положення. Після фіксації щелепи назубних шинами приступають до кісткової пластики спочатку на одній, а потім на іншій стороні. На цей період фіксують нижню щелепу до верхньої.

Після операції на стороні видалення виросткового відростка на 5-7 доби ставлять розпірку в області останніх зубів. Після її видалення хворої приступає до поступової розробці активних рухів щелепи на тлі функціональної терапії.

Цей метод дуже ефективний, проте має один суттєвий недолік - для його застосування потрібна наявність ліофілізований-ний трупної гілки нижньої щелепи (однієї або двох), що робить метод практично недоступним для більшості сучасних клінік. Після створення кісткового банку, що постачає все клініки необхідним пластичним матеріалом, цей метод можна буде вважати найбільш прийнятним.

Артропластика за методом Н. Н. Каспарової

Після оголення кута і гілки щелепи (через підщелепної розріз) виробляють остеотомії гілки, хірургічну санацію порожнини рота, виготовляють назубні шини і фіксують щелепу в правильному положенні.

Для кістково-пластичного заміщення дефекту гілки нижньої щелепи, що виникає в зв'язку з зведенням її вниз і переміщенням вперед з метою нормалізації контурів нижнього відділу лиця, використовують аллотрансплантат з зовнішньої пластинки компактної речовини великогомілкової кістки. Розміри його повинні дозволити перемістити нижню щелепу в правильне положення по відношенню до верхньої щелепи і забезпечити надійну опору нижньої щелепи в новоствореному суглобі. Орієнтиром при цьому є положення підборіддя і стан прикусу.

Накладення трансплантата на зовнішню поверхню низведенной гілки нижньої щелепи забезпечує достатню площу зіткнення кісткових фрагментів і усунення сплощеного тіла нижньої щелепи. Верхньому краю трансплантата надають напівсферичну форму і фіксують його дротяним швом з нержавіючої сталі, що забезпечує статичну компресію і нерухомість зближених кісткових поверхонь.

Нова суглобова поверхня повинна мати таку форму і розміри, щоб перешкоджати вивиху суглоба при розкритті рота.

Рану пошарово вшивають, але на добу залишають гумовий випускник; накладають асептичну пов'язку.

Після операції призначають профілактичну антибактеріальну (протизапальну), дегидратационную і терапію.

Нижню щелепу фіксують (через добу після операції, проведеної під наркозом) на місяць. Після зняття фіксації показані терапевтична санація порожнини рота, функціональна терапія, ортодонтичне виправлення прикусу.

Артропластика по II методу Г. П. І Ю. І. Вернадських

Артропластика із застосуванням ауто-, алло або ксенотрансплантата має ряд недоліків, а саме: додаткове травмування хворого в зв'язку зі взяттям у нього фрагмента ребра або пошуки відповідного для взяття трансплантата трупа людини або тварини; консервування, зберігання і транспортування алло-і ксенотрансплантатов; можливість алергічної реакції хворого на чужорідну тканину донора.

У дітей хірургічне втручання, пов'язане з запозиченням аутотрансплантата (найчастіше за все з ребра), може бути важче основної операції і у всіх випадках подовжує час перебування пацієнта на операційному столі. До цього слід додати такі додаткові негативні фактори аутотрансплан-тації, як додаткова крововтрата, можливість травмування плеври або очеревини (якщо резецируется ребро або гребінь клубової кістки), нагноєння додаткової рани, що утворюється в результаті операції запозичення у хворого аутотрансплантата з кістки, зниження опірності організму дитини , збільшення тривалості перебування хворого в стаціонарі, витрата часу персоналу, медикаментів і перев'язувальних засобів на додаткові пе евязкі в області запозичення трансплантата і т. Д.

Разом з тим аутотрансплантат є найбільш підходящим матеріалом для подовження нижньої щелепи.

Щоб уникнути додаткового травмування хворого в процесі аутотрансплантации (фрагмента ребра або інший кістки), ми рекомендуємо використовувати вінцевий відросток на стороні ураження, який зазвичай значно гіпертрофований (в 2-2.5 рази).

Як показали наші подальші дослідження, на ураженій стороні різко знижена амплітуда біопотенціалів власне жувальних м'язів і підвищена біоелектрична активність скроневої. Можливо, цим і пояснюється надмірне розвиток при анкілоз венечного відростка нижньої щелепи на ураженій стороні.

Раніше відсікали цей відросток від гілки щелепи і від скроневої м'язи і викидали, однак, як виявилося, його можна утилізувати як аутотрансплантата.

Методика операції

Методика операції полягає в наступному. Екстраоральну способом оголюють гілка нижньої щелепи; звичайним шляхом або запропонованими нами ступенеобразно кусачками здійснюють ступеневу остеотомії гілки нижньої щелепи, в процесі якої проводять резекцію венечного відростка, і тимчасово поміщають його в розчин антибіотиків.

Після ступінчастою остеотомии виросткового відростка (на рівні його заснування) переміщують гілка щелепи вперед до встановлення підборіддя в серединне положення (у дорослого хворого) або з деякою гіперкоррекціей (у дитини) і фіксують щелепу в цьому положенні Назубних шинами або іншим ортопедичним способом.

Відсічений вінцевий відросток використовують в якості трансплантата для створення виросткового відростка. З цією метою в вінцевій відростку утворюють паз (жолоб), а верхньо-задній ділянку краю гілки щелепи піддають декортикації за допомогою фрези. Паз венечного відростка і декортіцірованниі ділянку гілки щелепи поєднують, перфорируют в двох ділянках копьевідним бором і з'єднують подвійним швом з синтетичної нитки або танталовой дроту.

Таким чином, за рахунок використання зазвичай гіпертрофованого венечного відростка нарашівают і збільшують висоту недорозвиненою гілки нижньої щелепи, а так як вінець відросток з'єднується з гілкою нижньої щелепи позаду, то одночасно відбувається і її переміщення вперед по горизонталі, а лице набуває симетрію.

Якщо в ступінчастою остеотомии суглобового відростка немає необхідності, а здійснюється лише зведення виросткового відростка (при неускладненому фіброзному анкілоз), то його «доточують» (доповнюють) і тим самим подовжують за рахунок з'єднання з трансплантованою вінцевих відростком. Для цього вінцевий відросток резецируют щипцями, горизонтально перекушувати його підставу, т. Е. Щипцями, що мають не ступінчасті, а прямі перекушують краю.

Якщо мікрогенія у дорослої людини не надто виражена, а гілка нижньої щелепи недорозвинена тільки в вертикальному напрямку, то для збільшення її висоти можна з'єднати вінцевий відросток з гілки не внакладку ззаду, а встик зверху.

Вільну площину гілки щелепи в області остеотомії можна припекти електрокаутером, фенолом, піоцідом або ж покрити ксеногенної склерокорнеальной оболонкою, яку закріплюють кетгутом.

Після операції необхідні наступні реабілітаційні заходи:

1. утримання розпірки між корінними зубами на стороні операції протягом 25-30 днів, щоб забезпечити спокій оперированной гілки щелепи для зрощення вінцевого відростка з гілкою нижньої щелепи;
2. активні функціональні вправи нижньої щелепи (починаючи з 25-30-го дня) для створення нормальних міостатічес-ких рефлексів;
3. призначення загальною дієти в домашніх умовах після виписки з клініки;
4. здійснення при необхідності через 4-5 місяців ортодонтического виправлення прикусу за відомим методам.

Описану методику ступінчастою остеотомии і аутопластики з приводу поєднання анкілозу скронево-нижньощелепних суглобів і мікрогенії можна застосовувати як у дорослих. Так і у дітей.

Одним з преімушеств цього способу є різке зменшення загрози рецидиву анкілозу і деформації нижньої щелепи з двох причин: по-перше, тому, що трансплантований вінцевий відросток, покритий потужною кісткової платівкою, забезпечує можливість ранньої функціональної терапії і створює умови для тривалого утримання середнього відділу нижньої щелепи в правильному положенні (до завершення повної або часткової саморегуляції прикусу); по-друге, тому, що остеотомії гілки виробляють за допомогою перекушувати (а не свердлячого або пиляючого) інструменту, т. Е. без утворення безлічі кісткових тирси і дрібних осколків, що володіють здатністю остеогенетіческого зростання і стимуляції розвитку нового кісткового конгломерату.

Якщо необхідно суттєво збільшити висоту недорозвиненою гілки нижньої щелепи, нами запропоновано використовувати не тільки вінець відросток, але і його продовження внизу - зовнішню кортикальну пластинку гілки (в межах її верхніх 2/3).

При одномоментному усуненні анкилоза і мікрогенії (ретрогнатія) можна використовувати запропонований Ю. Д. Гершуні спосіб, який полягає в тому, що після остеотомії гілки нижньої щелепи поблизу анкілозірованного суглоба мобілізація, витягування і фіксація нижньої щелепи в післяопераційному періоді здійснюється за допомогою його пристроїв для лікування переломів нижньої щелепи. У порівнянні з існуючими цей спосіб має наступні переваги: забезпечує надійну фіксацію нижньої щелепи після її переміщення в правильне положення і дає можливість почати функціональне лікування в ранньому післяопераційному періоді; дозволяє створити надійне роз'єднання між кістковими кінцями в області формується помилкового кісткового суглоба протягом всього періоду витягнення; виключає необхідність використання інтерпоніруемого матеріалу, застосування внут-ріротових шин або громіздких (для хворих дітей) головних шапочок.

Артропластика за методом В. А. Маланчука і співавторів

Вона проводиться при кісткових і фіброзних анкилозах, поєднаних або не поєднуються з мікрогенією. У порядку подальшого розвитку експериментальних досліджень О. Н. Stutevelle і PP Lanfranchi (1955) В. А. Ма-ланчуком з 1986 р в нашій клініці в якості аутотрансплантата успішно використовуються II, III або IV метатарзальних кістка з плюсно-фалангових суглобом. У 11 хворих (з 28) було потрібно (другим етапом) додаткове подовження тіла щелепи.

При фіброзних анкилозах першим етапом лікування подовжували тіло щелепи.

Післяопераційне ведення хворого

Хворому необхідно забезпечити різнобічне, енергетично цінне та вітамінізоване харчування; протягом перших 2 тижнів після операції хворого годують рідкою їжею через трубку, одягнену на носик поїльника.

Після кожного прийому їжі слід зрошувати порожнину рота з кухля Есмарха або спринцівки розчином калію перманганату (1: 1000). При цьому потрібно стежити, щоб пов'язка не промокає і не загрязнялась залишками їжі. Тому перед ирригацией хворому одягають спеціальний легкий пластмасовий фартух, який повинен щільно прилягати до основи нижньої губи. Якщо пов'язка промокла, її негайно знімають, а лінію швів змащують спиртом і закривають стерильною пов'язкою.

При Позаротовий витягненні нижньої щелепи за накістковий затиск або протягнуто через підборіддя ділянку кістки тяж з поліамідної нитки необхідно щодня ретельно стежити за швами біля основи цього затиску або місця виходу нитки, щоб не допустити проникнення інфекції в м'які тканини і кістка. Для цього щодня обробляють спиртом як сам стрижень (нитка), так і шкіру навколо нього, після чого підстава стержня і шви біля нього закривають смужкою йодоформной марлі, що зміцнюється лейкопластиром.

Для профілактики остеомієліту в області остеотомірованних решт гілки нижньої щелепи протягом перших 6-7 днів після операції призначають антибіотики широкого спектру дії. Шви знімають на 7-й день після операції.

Після простого однобічного остеотомии з інтерпозицією м'якої прокладки активну механотерапію проводять з 5-го дня, після двосторонньої - з 10-12-го, а через 20 днів після операції застосовують як активну, так і пасивну (апаратну) механотерапію. Її застосовують для того, щоб домогтися у хворих не тільки максимального розкриття рота, але і змикання зубів і губ. Якщо вже в перші 2-3 тижні після операції намічається відкритий прикус, необхідно систематично протягом 30-40 діб встановлювати на ніч (за методом А. А. Лімберга) міжщелепну або підборіддя-пращевую тягу, фіксовану до головного шапочці, а також розпірку між молярами-антагоністами (на стороні операції). В результаті дії міжщелепний розпірки і підборіддя пращі (або міжщелепний тяги) створюється двуплечевой важіль: кут і гілка нижньої щелепи опускаються вниз, а її підборіддя відділ зміщується вгору.

Для забезпечення постійного розведення щелеп можна з успіхом застосовувати також метод Н. Н. Ежкіна, який полягає в наступному: між молярами встановлюють складену вдвічі гумову пластинку завдовжки 5 см і шириною 2 см. Товщина пластинки повинна дорівнювати половині відстані між верхніми і нижніми великими корінними зубами при максимально можливе опускання нижньої щелепи. Щоб уникнути зісковзування пластинки із зубів її обгортають марлею і після цього вводять між корінними зубами зігнутої стороною вкінці. Таку пластинку хворі носять цілодобово, витягуючи її лише під час прийому їжі і туалету порожнини рота. У деяких випадках, для збільшення ступеня розведення щелеп, пластинки вводять з обох сторін. У міру збільшення розкриття рота пластинки замінюють більш товстими.

У тих випадках, коли активна механотерапія не дає відчутного ефекту, її слід доповнити так званими пасивними вправами. Для цього застосовують гумові пробки, складені вдвічі або втричі гумові трубки, гумові або дерев'яні клини, пластмасові гвинти, а також спеціальні роторозширювачі.

А. В. Смирнов запропонував апарат, що складається з двох шин або ортопедичних (відбиткових) ложок, заповнених слепочной масою. До бічних поверхнях шин або ложок прикріплені дві дугоподібні пружини зі сталевого дроту (діаметром близько 2-3 мм), завдяки яким апарат рівномірно тисне на верхній і нижній зубні ряди, розсуваючи при цьому щелепи. Ложки апарату попередньо заповнюють СТЕНС, щоб забезпечити достатню жорсткість його фіксації на зубах.

Динаміку збільшення ступеня розкриття рота необхідно документувати в міліметрах, визначаючи за допомогою спеціального трикутного вимірювача, який щоразу потрібно встановлювати перед одними і тими ж зубами-антагоністами; отримані дані фіксують в історії хвороби, а вдома - в зошиті.

Функціональні і косметичні результати лікування анкилозов

Результати лікування слід враховувати тільки після закінчення досить тривалого терміну, так як близько 50% рецидивів анкілозів виникає протягом першого року після операції; інша їх частина розвивається значно пізніше - на протязі 2 і 3 років. У деяких випадках рецидиви анкилозов виникають через 3 роки після операції і навіть через 5-6 і більше років.

За наявними даними, рецидив анкилозов спостерігається в середньому у 28-33% хворих. Однак справжнє число рецидивів анкілозів набагато вище, так як слід враховувати і ті випадки, які авторам не вдалося зафіксувати з технічних причин, а також невиявлені випадки неповного відомості щелеп після операції (при якому хворий більш-менш задоволений ступенем розкриття рота).

Як показали дані клінічних досліджень, частота рецидивів анкілозів залежить від методики операції (рівня остеотомії, характеру інтерпоніруемого матеріалу, досягнутої під час операцій рухливості нижньої щелепи), ускладнень під час і після операції (розриви слизової оболонки порожнини рота, пролежні на ній, кровотеча, нагноєння , гематоми і ін.), правильності ведення післяопераційного періоду із застосуванням антибіотиків, витягнення, механотерапії та ін.

Рецидивує анкілоз, як правило, в тих випадках, коли під час операції недостатньо мобілізувати нижня щелепа, т. Е. Рот відкривався лише на 1-2 см.

Високий відсоток рецидивів відзначений після застосування в якості межкостной прокладки пластмаси (73%), всіх шарів шкіри або плацентарної оболонки, консервованих за методом Н. С. Харченко (66.6%), а також в тих випадках. Коли интерпозицию не справляли взагалі (50%).

Після інтерпозиції деепідермізірованного шкірного клаптя за методикою Ю. І. Вернадського найближчих незадовільних результатів не спостерігалося. Величина відкривання рота, досягнута під час операції і незабаром після неї (протягом 5 років), зберігалася або, що спостерігалося частіше, поступово збільшувалася на 0,3-0,5 см. У косметичному відношенні цей метод операції також виявився більш ефективним. Як правило, після операції хворий міг відкривати рот на 3-4 см.

Вивчення ж ще більш віддалених результатів лікування (через 8-15 років) показало, що у деяких хворих (у 5 з 21) виник рецидив анкілозу, ознакою якого проте, умовно вважалося відкривання рота менш ніж на 1.8 см .. Причиною рецидиву в цих випадках могли бути похибки в техніці артропластики, випадковий розрив слизової оболонки порожнини рота, інфікування рани (під час зведення гілки щелепи) і пов'язане з цим запалення, яким обмежено післяопераційну механотерапію, а також розрив тканин і неминуче крововилив при редрессацію Тугоподвижность суглоба на стороні, протилежної операції.

Після використання в якості прокладки ксеногенної оболонки сім'яників бика рецидив анкілозу у віддалені терміни після операції може бути обумовлений неможливістю встановлення розпірки між щелепами через різко вираженою розхитаності молочних зубів або розвитку флегмонозного процесу в зоні запалення.

Після артропластики із застосуванням прокладки з склерокорнеальной оболонки, а також розпірки з аутогенного вінцевого відростка в найближчі 5 років після операції рецидивів анкілозів не спостерігалося (спостереження за хворими продовжується).

Косметичний ефект операції визначається по тому, наскільки вдалося надати підборіддю правильне (серединне) положення, а також усунути асиметрію обличчя в привушних областях.

Як зазначалося вище, западання позаду нижньої щелепи, що виникає після виведення її гілки вперед, можна заповнити деепідермізірованним філатовським стеблом або вільно пересадженим деепідермізірованним клаптем шкіри, повністю позбавленої підшкірної клітковини; алло або ксеногенні хрящем і т. Д.

Іноді для усунення асиметрії лиця вдаються до імплантації пластмаси, вільної пересадки підшкірної клітковини або хряща на здоровій стороні (для усунення сплощеного його нижнього відділу).

Результати артропластики скронево-нижньощелепного суглоба

Результати артропластики залежать від що виникли під час операції і незабаром після неї ускладнень. Застосування мягкотканних прокладок не усуває асиметрії лиця, особливо при відкритому роті. У зв'язку з цим доводиться застосовувати різного роду протези і шини (типу Ванкевич, Вебера і т. Д.), А також контурну пластику, в тому числі що базується на реконструкції гілок і тіла нижньої щелепи.