Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба: причини, симптоми, діагностика, лікування

Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба – це фіброзне або кісткове зрощення суглобових поверхонь, що призводить до часткового або повного зникнення суглобової щілини.

Якщо у пацієнта спостерігаються позасуглобові (контрактурні) кісткові утворення разом із внутрішньосуглобовими (анкілозуючими) спайками, слід говорити про поєднання анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба з контрактурою нижньої щелепи. Такий діагноз також вимагає відповідного плану хірургічного втручання.

Спираючись на класифікацію захворювань кісток та суглобів у дітей (М.В. Волков), Н.Н. Каспарова називає стан фіброзного зрощення суглобових поверхонь (тобто фіброзний анкілоз СНЩЗ), що поєднується з грубою деформацією виросткового відростка (його вкороченням та конгломератним розростанням), вторинним деформуючим остеоартрозом (ВДОО). Виходячи з цієї обставини, ми поділяємо фіброзний анкілоз на дві підгрупи, які мають право на самостійні нозологічні форми:

1. неускладнений фіброзний анкілоз та
2. ускладнений (деформацією) фіброзний анкілоз, який також можна назвати вторинним деформуючим остеоартрозом або анкілозуючою контрактурою.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба?

Причиною внутрішньосуглобових спайок може бути інфекційний остеоартроз і травми, в тому числі родові; в поодиноких випадках спостерігається скутість суглобів, яка виникає ще до народження дитини. Прийнято поділяти анкілоз на набутий та вроджений, запальний та травматичний.

У дітей анкілоз найчастіше розвивається внаслідок гнійного середнього отиту, який виникає у зв'язку з якимось інфекційним захворюванням (скарлатина, паротит тощо).

Анкілоз може також розвиватися (як у дітей, так і у дорослих) у зв'язку з артритом будь-якої іншої етіології. За наявними даними, у мирний час близько 30% анкілозів виникає внаслідок пошкодження виросткового відростка нижньої щелепи та суглобової ямки скроневої кістки під час падінь, ударів у область підборіддя та травм під час пологів; 22% - внаслідок вторинного септичного ураження суглоба при гнійному отиті; 13% - внаслідок пошкодження головки нижньої щелепи остеомієлітом; гонорейний, ревматичний, деформуючий артрити є причиною анкілозу у 13% пацієнтів. За даними нашої клініки, у 13% пацієнтів причиною анкілозу є родова травма, у 25% - побутова травма (удари, падіння), у 47% - остеомієліт виросткових відростків, гематогенної, отогенної та іншої етіології, у 7% - поліартрит; у 7-8% пацієнтів причина не встановлена.

Травматичний анкілоз зазвичай розвивається після закритих переломів виросткового відростка нижньої щелепи. Після відкритих, особливо вогнепальних, травм анкілоз виникає рідше.

Іноді анкілоз розвивається в результаті невилікованого вивиху нижньої щелепи. У немовлят травматичний анкілоз може виникнути через пошкодження суглоба при накладенні щипців під час пологів.

Механізм розвитку анкілозу та вторинного деформуючого остеоартрозу представлений на схемі нижче.

Механізм розвитку кісткового анкілозу після перелому шийки нижньої щелепи у дітей можна уявити так: зміщена головка нижньої щелепи зберігає епіфізарні зони росту, які продовжують функціонувати – продукувати нову кісткову тканину, яка поступово заповнює нижньощелепну ямку, зростається з нею та призводить до анкілозу.

Пошкодження зон росту пояснює подальший недорозвиток відповідної гілки щелепи; якщо вона не пошкоджена, то мікрогенія розвивається через те, що «енергія» зони росту витрачається на формування кісткового конгломерату: чим він більший і масивніший, тим більш недорозвинена гілка щелепи за своєю висотою. Тому для запобігання посттравматичному анкілозу у дітей рекомендується ретельно зіставляти та надійно фіксувати фрагменти гілки щелепи.

Патологічна анатомія анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба

При анкілозі, що розвивається в дитячому та підлітковому віці, найчастіше відбувається кісткове зрощення суглобових поверхонь, а в більш зрілому віці – фіброзне. Це пов'язано з тим, що у дітей головка нижньої щелепи покрита відносно тонким гіаліновим хрящем, а суглобовий диск ще складається не з хряща, а з колагенової сполучної тканини. Крім того, нижньощелепна ямка та суглобовий горбок у них вистелені лише окістям і позбавлені хрящового покриву. Це визначає швидке завершення деструктивного процесу в суглобових хрящах, оголення суглобових кісток та утворення кісткового зрощення між ними.

У дорослому віці окістя та надхрящниця скронево-нижньощелепних суглобів заміщуються фіброзним хрящем, а диск трансформується в щільний фіброзний хрящ. В результаті їх повільного руйнування утворюється рясна рубцева фіброзна тканина. Ці анатомічні та гістологічні вікові зміни зумовлюють частіше фіброзне (а не кісткове) зрощення в суглобах дорослих пацієнтів.

Нерідко гострий запальний процес у суглобі поширюється на сусідні кістки та м'які тканини, що згодом призводить до бурхливого проліферативного процесу з розвитком грубих рубцевих та кісткових спайок, що виходять далеко за межі суглобової капсули. Таким чином, розвивається обширний синостоз скроневої кістки, її виличного відростка та всього верхнього відділу гілки нижньої щелепи.

Поєднання рубцевої або кісткової контрактури нижньої щелепи з анкілозом суглоба, яке ми схильні називати «ускладненим кістковим анкілозом» або анкілозною контрактурою, зустрічається в літературі під назвою поширеного анкілозу. У цьому конгломераті іноді неможливо навіть приблизно визначити справжні контури головки та вирізки нижньої щелепи, яка іноді настільки згладжена, що між нею та нижнім краєм виличної дуги неможливо ввести ін'єкційну голку або зонд.

Чим раніше у пацієнта розвивається патологічний процес у суглобі, тим вираженіша вторинна деформація всієї нижньої щелепи, особливо з ураженого боку. Це пов'язано з пошкодженням зон росту в області гілки щелепи та адинамією (відсутністю жувальної функції) нижньої щелепи, а також тягнучою дією групи м'язів, що прикріплюються до її підборідного відділу. В результаті спостерігається односторонній недорозвиток гілки нижньої щелепи, вкорочення тіла та зміщення її підборідного відділу; в області кута щелепи з'являється патологічне викривлення її нижнього краю у вигляді шпори.

Недорозвинення нижньої щелепи тягне за собою затримку розвитку решти лицьових кісток та їх деформацію, зокрема, деформацію верхньої щелепи та верхнього зубного ряду.

Симптоми анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба

Вроджений анкілоз зустрічається вкрай рідко. За наявними даними, до 80% анкілозів скронево-нижньощелепного суглоба розвиваються у дітей віком до 10-15 років. Однак багато пацієнтів потрапляють до медичних закладів значно пізніше.

Анкілоз може бути повним і частковим, кістковим і фіброзним, одностороннім (близько 93%) і двостороннім (близько 7%).

Істотним симптомом анкілозу є стійке, повне або часткове обмеження відкривання рота, тобто обмеження опускання нижньої щелепи та повна відсутність горизонтальних ковзних рухів в ураженому суглобі. За даними деяких авторів, повна нерухомість нижньої щелепи при двосторонньому кістковому анкілозі спостерігається у 50% пацієнтів, а при односторонньому - у 19%. Одні автори пояснюють здатність відкривати рот у пацієнтів з кістковим анкілозом еластичністю самої нижньої щелепи, інші - наявністю більш-менш значного шару фіброзної тканини в кістковому конгломераті, що замурував суглоб.

На нашу думку, можливість деякого відведення фронтального відділу нижньої щелепи зумовлена, перш за все, еластичністю його кутових ділянок, а також неповним заповненням суглобової порожнини кістковими спайками.

Ступінь рухливості головки нижньої щелепи визначається шляхом її пальпації попереду від козелка вуха та через передню стінку зовнішнього слухового проходу. При фіброзному анкілозі лікар відчуває ледь помітну рухливість головки нижньої щелепи, чого немає при синостозі. Однак, незважаючи на повний синостоз в ураженому суглобі, деяка рухливість головки нижньої щелепи зі здорового боку все ж таки спостерігається, хоча вона незначна. Це можливо завдяки еластичності всієї нижньощелепної кістки.

Іноді, у випадках рецидивуючого анкілозу, спостерігається стійко фіксований відкритий прикус. Зазвичай це є наслідком рецидиву після операції, при якій резектується значний фрагмент гілки щелепи, або результатом неправильної фіксації нижньої щелепи після операції, а також неправильно проведеної механотерапії, коли пацієнт звертає увагу лише на відкривання рота.

При обстеженні дорослого пацієнта, у якого в дитинстві розвинувся анкілоз, виявляється виражена затримка росту ураженої половини нижньої щелепи та всієї відповідної половини обличчя. Однак навіть у дітей з анкілозом помітна асиметрія обличчя через зміщення підборіддя та кінчика носа в уражену сторону, зменшення всіх розмірів ураженої половини тіла та гілки нижньої щелепи (одностороння мікрогнатія або мандибулярна ретрогнатія). Крім того, вушна раковина на ураженій стороні може бути розташована нижче, ніж на здоровій. В результаті здорова половина обличчя виглядає запалою та сплющеною. Підборіддя зміщено в уражену сторону, яка, завдяки розміщенню нормального об'єму м'яких тканин в області редукованого тіла та гілки нижньої щелепи, здається більш округлою та створює враження здорової. Тому бувають випадки, коли недосвідчений лікар приймає здорову сторону за хвору і навіть береться за операцію на здоровому суглобі. У зв'язку з цим необхідно ретельно визначити основні розміри нижньої щелепи з обох сторін.

Якщо в дитячому віці уражаються обидва суглоби, розвивається двостороння мікрогенія, що характеризується так званим пташиним обличчям, тобто різким недорозвитком усієї нижньої частини обличчя.

У разі розвитку анкілозу у дорослої людини, формування скелета якої вже завершилося, затримка розвитку нижньої щелепи незначна або повністю відсутня.

Внаслідок тривалого анкілозу сильно порушуються функції харчування та мовлення, особливо при двосторонньому фіброзному та кістковому анкілозі. У цих випадках через недостатнє відкривання рота повністю або майже повністю виключається прийом їжі нормальної консистенції. Хворі вживають рідку або кашоподібну їжу через вузьку щілину між зубними дугами, через щілину на місці відсутнього зуба або ретромолярну щілину; їм доводиться протирати хліб пальцем через щілини між зубами.

Згідно з дослідженнями жування, анкілоз характеризується дроблячим типом жування, зниженням частоти жувальних рухів (до 0,4-0,6 за 1 сек) та втратою ефективності жування, яка коливається від 17 до 98%.

Біоелектрична активність жувальних м'язів (БАМ) на ураженій та здоровій сторонах дуже різна та залежить від ступеня рубцевих змін у суглобі та навколишніх тканинах; у випадках, коли кісткові або фіброзні спайки локалізуються в самому суглобі, БАМ на ураженій стороні завжди вища, ніж на здоровій, а коли рубці поширилися на м'язи та м'які тканини, що оточують суглоб, БАМ на ураженій стороні нижча, ніж на здоровій. При двосторонньому анкілозі БАМ майже однакова з обох сторін.

Неможливість нормально їсти та пережовувати їжу призводить до розвитку гінгівіту, патологічних ясенних кишень, відкладення великої кількості зубного каменю, множинного карієсу та віялоподібного зміщення зубів.

Такі пацієнти зазвичай ослаблені, виснажені та мають нездоровий колір обличчя; у більшості з них спостерігається низька або нульова кислотність шлункового соку через порушення шлункової секреції. Однак у деяких випадках пацієнти добре адаптуються до таких умов прийому їжі, і їхнє харчування майже не страждає. Мова пацієнтів з анкілозом порушена та утруднена.

Лікування та видалення зубів, коли щелепи повністю зімкнуті, або дуже складне, або зовсім неможливе.

У разі блювання (внаслідок сп'яніння, інтоксикації) такі пацієнти ризикують аспірацією та асфіксією.

Недорозвиненість щелепи призводить до западання язика під час сну на спині, внаслідок чого спати в такому положенні абсолютно неможливо або сон супроводжується найсильнішим хропінням. Постійний брак сну призводить до виснаження нервової системи, пацієнт стає дратівливим, худне та втрачає працездатність.

Будова нижньої щелепи характеризується хаотичним кістковим малюнком та відсутністю функціональної спрямованості кісткових балок різною мірою.

Обов'язковими рентгенологічними ознаками у пацієнтів з анкілозом кісток є повна або часткова відсутність суглобової щілини, перехід структури однієї кістки в іншу та відсутність зображення контурів тих частин кісток, що утворюють суглоб.

Якщо анкілоз розвинувся давно (у ранньому дитинстві), рентгенограма покаже вкорочення та потовщення м’язового відростка, «шпору» в ділянці кута нижньої щелепи та наявність непрорізаного нижнього 7-го або 8-го зуба в ділянці його гілки.

Вирізка нижньої щелепи зменшена, зростається з відростками гілки нижньої щелепи або має гострокутну форму.

При фіброзному неускладненому або ускладненому анкілозі порожнина суглоба звужена, але на більшій частині або навіть на всій своїй довжині вона досить чітко контурується; головка та шийка нижньої щелепи при неускладненому фіброзному анкілозі можуть дещо потовщуватися або зберігати свою нормальну форму, тоді як при ускладненому анкілозі (тобто вторинному деформуючому артрозі) головка нижньої щелепи або вже зруйнована, або являє собою безформний конгломерат розрослої кісткової тканини, відокремлений від скроневої кістки вузькою смужкою порожнини суглоба.

Ускладнення анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба

Ускладнення поділяються на ті, що виникають під час операції, невдовзі після операції та у пізніші терміни. Найчастішим ускладненням під час операції є пошкодження гілок лицевого нерва та великих судин. Пошкодження гілок лицевого нерва особливо часто зустрічається при доступі до скронево-нижньощелепного суглоба через підвиличний розріз (за А.Є. Рауером) та при типовому підщелепному доступі. Тому ми рекомендуємо використовувати вищеописаний доступ за Г.П. Іоаннідісом.

Під час скелетування гілки нижньої щелепи, остеотомії та розділення кісткових фрагментів можлива значна кровотеча через травму вен та артерій. Відомі випадки сильної артеріальної кровотечі, які вимагали перев'язки зовнішньої сонної артерії або тугої тампонади ранової поверхні та навіть призупинення операції.

У літературі описані випадки пошкодження судин головного мозку, спричинені долотом, яке зісковзнуло (під час остеотомії гілки) та проникло в порожнину черепа.

У ранньому післяопераційному періоді найчастішим ускладненням є запалення, нагноєння в зоні операції (флегмона, абсцес, остеомієліт), що зазвичай пов'язано з розривом слизової оболонки рота та інфікуванням рани. Також можливі парез або параліч крайової гілки нижньощелепного лицевого нерва тощо.

Після операцій, що пов'язані з репозицією та розгинанням зміщеної щелепи за допомогою екстрамедулярного затискача (за А. А. Лімбергом), може виникнути крайовий остеомієліт нижньої щелепи; після операції з інтерпозицією тканин стебельчастого клаптя (за А. А. Лімбергом) може статися розрив слизової оболонки рота, значна венозна кровотеча, нагноєння рани поблизу екстрамедулярного затискача та пошкодження стовбура лицевого нерва; після операцій з введенням біопластику (за Л. М. Медведєвим) може виникнути алергічна реакція на чужорідний білок; також можливий тимчасовий парез крайової гілки нижньощелепного лицевого нерва.

Навіть цілеспрямована профілактика післяопераційного запалення у пацієнтів за допомогою антибіотиків не завжди є успішною. Тому суворе дотримання вимог асептики та антисептики під час операції (включаючи та, перш за все, запобігання перфорації слизової оболонки рота) є запорукою загоєння ран первинним натягом після ліквідації анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференціальна діагностика анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба

Неускладнений кістковий анкілоз необхідно диференціювати від кісткової контрактури нижньої щелепи (див. вище), а також від механічних перешкод для відкривання рота. Перешкоди можуть бути спричинені пухлиною (остеомою, одонтомою, саркомою тощо) в ділянці гілки щелепи, горбка верхньої щелепи або виличної кістки. Тому для встановлення остаточного діагнозу слід провести ретельне пальцеве дослідження (вказівний палець вводиться між горбком верхньої щелепи та гілкою нижньої щелепи пацієнта, а латеральна стінка глотки пальпується) та рентгенографію.

При фіброзній, кістковій або кістково-фіброзній контрактурі нижньої щелепи, не поєднаній з анкілозом, обмеження її рухливості зумовлене позасуглобовими фіброзними або кістковими скороченнями або розростаннями.

Діагноз анкілозу повинен ґрунтуватися на даних анамнезу (виявлення етіологічного фактора та динаміки захворювання), клінічного та рентгенологічного обстеження, а саме:

1. стійке повне або часткове обмеження рухів у скронево-нижньощелепному суглобі;
2. деформація виросткового відростка;
3. зміни розмірів та форми нижньої щелепи на ураженій стороні;
4. наявність рентгенологічних ознак анкілозу.

При огляді ділянки суглоба необхідно звертати увагу на наявність рубців на шкірі (сліди травми або запалення), післяопераційних рубців за вушною раковиною (внаслідок мастоїдиту, отиту) та гнійних виділень із зовнішнього слухового проходу, а також на положення вушних раковин, підборідного відділу нижньої щелепи та рівень її нижнього краю з ураженої та здорової сторін. Ці та інші дані аналізуються при описі клінічних симптомів анкілозу.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба

Лікування анкілозу слід розпочинати якомога раніше, бажано у фазі фіброзних внутрішньосуглобових спайок. Це запобігає розвитку важких вторинних деформацій усієї лицьової частини черепа.

Завдання хірурга — відновити рухливість нижньої щелепи, а у випадку поєднання анкілозу та мікрогенії (ретрогнатії) — виправити форму обличчя.

Анкілоз лікується тільки хірургічним шляхом, з призначенням додаткових ортодонтичних та ортопедичних заходів.

Місцеві та загальні зміни в організмі пацієнта з анкілозом скронево-нижньощелепного суглоба (зміни будови скелета, прикусу, положення зубів; порушення шийного відділу хребта; наявність запальних змін слизової оболонки ротової порожнини тощо) тією чи іншою мірою ускладнюють умови для ендотрахеальної інтубації, впливають на вибір вступної анестезії та визначають особливості перебігу найближчого післяопераційного періоду.

Згідно з наявними даними, показники функції зовнішнього дихання у пацієнтів з анкілозом змінюються вже в донаркозахворювальному періоді: дихальний об'єм зменшується на 18-20%, хвилинний об'єм дихання збільшується до 180+15,2, життєва ємність легень зменшується до 62%, а коефіцієнт використання кисню до 95%. Тому анестезіологічне забезпечення операції з приводу анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба може бути довірене лише дуже добре навченому анестезіологу з достатнім досвідом анестезіології у дітей та дорослих з порушеннями щелепно-лицевої ділянки. Він також повинен бути добре навчений як реаніматолог, щоб вживати невідкладних заходів у разі зупинки дихання, зупинки серця, шоку та колапсу у складних місцевих умовах (рот не відкривається, голова пацієнта не закидається назад, носові ходи закладені тощо) та за наявності доопераційних порушень функції життєво важливих органів у пацієнта.

При повному змиканні щелепи найбільш прийнятною, безпечною для пацієнта та зручною для хірурга є назотрахеальна інтубація пацієнтів «наосліп» з місцевою анестезією слизової оболонки верхніх дихальних шляхів (при самостійному диханні пацієнтів). При назальній інтубації немає потреби використовувати трубки меншого діаметра, ніж при оральній інтубації, роздувати манжети та тампонадувати глотку.

Якщо відкривання рота можливе в межах 2-2,5 см, найраціональнішим методом є метод назотрахеальної інтубації з використанням прямої ларингоскопії та плоского шпателеподібного леза.

Найпоширенішими ускладненнями під час введення в наркоз та інтубації у пацієнтів з анкілозом та контрактурою нижньої щелепи є гіпоксія, кровотеча, травма слизової оболонки глотки, різке зниження сатурації гемоглобіну та зниження артеріального тиску.

Для запобігання кровотечі та травмам під час інтубації у пацієнтів зі значними контрактурами грудинопідберцової ділянки та анкілозом скронево-нижньощелепного суглоба необхідно використовувати спеціальні методики та інструменти (наприклад, шпателеподібні леза ларингоскопа, трахеальні сигналізатори та індикатори, аускультацію грудної клітки, встановлення ендотрахеальних трубок, відповідне положення голови, оксигенографічне та ЕЕГ-моніторинг). Певну роль відіграє обладнання для визначення глибини анестезії.

У разі утрудненої інтубації трахеї через ніс через обмежене відкриття та деформацію рота може бути використаний метод назотрахеальної інтубації через провідник, запропонований П. Ю. Столяренком, В. К. Філатовим та В. В. Бережновим (1992): на тлі вступного наркозу барбітуратами з міорелаксантами та штучної вентиляції легень голкою для гемотрансфузії проводять прокол трахеї в ділянці перснеподібно-щитоподібної оболонки; в цьому випадку голку направляють у бік носоглотки, і через її просвіт вводять провідник з поліамідної нитки (волосінь) діаметром 0,7 мм і довжиною 40-50 см. Після проходження через голосову щілину волосінь змотують у роті в клубок. Потім через носовий хід вводять гумовий катетер з тупим металевим гачком на кінці. Волосінь захоплюють обертальними рухами катетера та виводять через ніс. Потім через нього в трахею вводять інтубаційну трубку. Направляючу лінію видаляють.

Інтубація через трахеостому показана пацієнтам зі значним викривленням носової перегородки, рубцевим зрощенням та атрезією носових ходів з різким зміщенням гортані, верхніх відділів трахеї тощо.

У пацієнтів з анкілозом та контрактурою нижньої щелепи після операції змінюється її положення, вона рухається, внаслідок чого рухаються верхні дихальні шляхи. Все це, в поєднанні з набряком, неможливістю відкрити рот (терапевтична іммобілізація), значно погіршує функцію зовнішнього дихання найближчим часом після операції. У таких випадках питання про терміни закриття трахеостоми може бути вирішене через 36-48 годин після операції.

Вибір методу хірургічного втручання є складним завданням, оскільки він диктується низкою обставин, викладених вище.

Всі сучасні хірургічні методи, що використовуються для лікування анкілозу, можна розділити на такі основні групи:

1. екзартикуляція головки нижньої щелепи, всього виросткового відростка або виросткового та вінцевого відростків разом з нижньою ділянкою гілки щелепи та їх подальша заміна ауто-, ало- або ксеногенним кістковим або остеохондральним трансплантатом, металевим, металокерамічним або іншим експлантатом;
2. остеотомія по лінії колишньої суглобової западини або в ділянці верхньої третини гілки нижньої щелепи з подальшим моделюванням головки нижньої щелепи та покриттям її якоюсь кришкою-прокладкою;
3. розсічення або розрив рубців, що утворилися всередині суглобової капсули, що опускають мищелковий відросток донизу.

Лікування неускладненого фіброзного анкілозу

Репозиція нижньої щелепи

Розрив фіброзних спайок, що утворилися в суглобі (так звана редресація), є «безкровною» операцією. Хірурги мають різні думки щодо цього методу лікування.

Деякі автори цілком справедливо вважають, що спроби досягти відкривання рота та рухливості нижньої щелепи шляхом примусового розведення щелеп за допомогою розширювача рота під загальним наркозом або суббазальною анестезією є марними та шкідливими. Виявивши вогнища хронічного запалення в товщі ураженого виросткового відростка, вони вважають, що редресація, спричиняючи підвищене навантаження на хворий суглоб, сприяє посиленню процесів кісткоутворення в товщі та на поверхні головки нижньої щелепи і тим самим сприяє розвитку кісткового анкілозу. Ми поділяємо цю точку зору. Однак є автори, які вважають, що в деяких випадках фіброзного анкілозу таке втручання дає стабільний хороший результат. Тому ми представляємо тут методику редресації.

Під загальним наркозом або після обережно введеної потенційованої місцевої анестезії в ділянку овального отвору між премолярами вводять металевий шпатель або плоский остеотом. Поступово, намагаючись розмістити інструмент на його краю, проміжок між зубними дугами розширюють до необхідної міри для введення розширювача рота Geister.

Встановивши розширювач рота між різцями, повільно розсувають його щічки, домагаючись такого відкриття рота, яке дає змогу закріпити другий розширювач рота поруч із першим між верхніми та нижніми премолярами. У цьому випадку необхідно одночасно вводити розширювач рота як з хворої, так і зі здорової сторони. Однак, після того, як щелепи розсунуться між різцями-антагоністами на 2 см, подальше відкриття рота виконують за допомогою розширювача рота лише з хворої сторони, щоб уникнути вивиху в здоровому суглобі.

Після розведення щелеп на 3-3,5 см (між різцями-антагоністами) між молярами на 48 годин встановлюється проставка з швидкотвердіючої пластмаси. Проставка виготовляється безпосередньо під час операції (за наявності кляпа для рота). У наступні 1-2 дні після накладання пов'язки пацієнт зазвичай скаржиться на біль як в ураженому, так і в здоровому суглобах. У зв'язку з цим необхідно призначити знеболювальні препарати.

Щоб запобігти спалаху сплячої інфекції, антибіотикотерапію необхідно проводити до та після примусового відкриття рота. Через 2-3 дні після операції призначається активна та пасивна функціональна терапія (лікувальна гімнастика), яка включає такі заходи:

1. скасування післяопераційної щадної дієти та призначення загальної дієти;
2. Через 1-1,5 тижні після використання загального столу – посилене жувальне навантаження (рекомендується вживати сиру моркву, горіхи, свіжі огірки, яблука тощо – відповідно до можливостей сезону);
3. активні, суворо дозовані гімнастичні вправи під керівництвом спеціально навченого фахівця з ЛФК на тлі використання функціональних ортодонтичних апаратів, гумових спейсерів, пластикових клинів-спейсерів на молярах тощо. Слід пам'ятати, що передозування м'язового навантаження може викликати біль з подальшою рефлекторною стійкою скутістю нижньої щелепи, викликаною захисним скороченням жувальних м'язів; надмірне навантаження на молоду рубцеву тканину може стимулювати процеси формування кісткової тканини в зоні остеотомії та, як наслідок, призвести до рецидиву анкілозу.

Розсічення фіброзних спайок всередині суглоба

Розсічення фіброзних спайок всередині суглоба та опускання головки нижньої щелепи показані у випадках одностороннього фіброзного анкілозу та після невдалих спроб «безкровного» відкривання рота.

Операцію проводять під загальним наркозом або потенційованою регіонарною суббазальною анестезією гілок трійчастого нерва, що іннервують суглоб та м’які тканини навколо нього.

Через розріз за А. Е. Рауером або Г. П. Іоаннідісом скальпелем розкривають капсулу суглоба, видаляють рубцевий диск та навколишні рубці.

Якщо це втручання не дозволяє досягти достатнього ступеня відкривання рота (2,5-3 см), кінець металевого шпателя або остеотома можна помістити в порожнину суглоба та доповнити операцію розривом спайок, що утворилися на внутрішній поверхні суглоба.

Після операції між великими молярами на оперованому боці встановлюють спейсер та застосовують міжщелепну еластичну тракцію протягом 5-6 днів для відсунення головки нижньої щелепи від дна нижньощелепної ямки. Через 6 днів тракцію та спейсер знімають, призначають активну та пасивну функціональну терапію.

Лікування кісткового анкілозу та вторинного деформуючого остеоартрозу

У кожній операції з приводу анкілозу кісток необхідно дотримуватися таких принципів: виконання остеотомії вище, тобто ближче до рівня природної суглобової порожнини; збереження висоти гілки щелепи, а якщо вона вкорочена, доведення її висоти до нормальних розмірів.

Рівень остеотомії та характер артропластики визначаються за рентгенологічними даними, які перевіряються під час операції шляхом дослідження кістки в області рани.

У разі вираженої асиметрії нижньої щелепи (внаслідок односторонньої мікрогенії) необхідно вправити її підборідний відділ у нормальне серединне положення та усунути утворену підщелепну западину.

У разі двостороннього анкілозу, який спричинив виражену двосторонню мікрогенію, слід змістити вперед усю мобілізовану нижню щелепу, щоб усунути спотворення профілю обличчя («пташине обличчя»), покращити умови для відкушування та пережовування їжі, забезпечити нормальні умови дихання та позбавити пацієнта від западання язика під час сну.

Кісткові спайки видно лише в межах суглобової капсули, головки нижньої щелепи та нижньощелепної ямки. Суглобовий горбок скроневої кістки визначається. Мікрогенія не виражена.

Кісткові зрощення в межах суглоба та задньої частини нижньощелепної вирізки. Суглобовий горбок скроневої кістки не визначається. Мікрогенія не виражена.

Кісткові зрощення в ділянці суглоба та всієї вирізки нижньої щелепи. Мікрогенія відсутня.

Зрощення кісток в ділянці суглоба та всієї вирізки нижньої щелепи доповнюються кістковим розростанням перед переднім краєм гілки щелепи. Мікрогенія виражена помірно; необхідно змістити гілку щелепи вперед не більше ніж на 10-12 мм. Те саме, але мікрогенія різко виражена; необхідно змістити нижню щелепу на 13-20 мм та заповнити утворене постмандибулярне заглиблення (після зміщення щелепи вперед).

Коса остеотомія на рівні шийки нижньої щелепи з інтерпозицією деепідермізованої шкіри або білої оболонки або склерокорнеальної мембрани.

Те саме на рівні основи виросткового відростка.

Горизонтальна остеотомія та формування головки нижньої щелепи з інтерпозицією склерокорнеальної мембрани.

Ендопротезування з використанням аутокороноїдного відростка або ендопротезування аутосуглобом зі стопи за методом В. А. Маланчука, ендопротезом Ю. Є. Брагіна, або М. та Е. Зонненбургів, І. Гертеля чи пористим імплантатом Ф. Т. Темерханова

1. Ендопротезування з використанням ауто-, ало- або ксенопластичного жорсткого подовження гілки та тіла нижньої щелепи.
2. Підвісне «ендопротезування» за методикою В.С. Йовчева.
3. Експлантація металевого або металокерамічного протеза скронево-нижньощелепного суглоба або артропластика аутоджойнтом за методикою В. А. Маланчука, з ендопротезом Ю. Є. Брагіна, або М. та Е. Зонненбургів, І. Гертеля чи пористим імплантатом Ф. Т. Темерханова.

Ендопротезування за методом П.П. Львова

Розріз для доступу до анкілозованого суглоба починається на 1,5-2 см нижче мочки вуха, межуючи з кутом щелепи, проходить паралельно краю нижньої щелепи (відступаючи від нього на 2 см) і закінчується приблизно на рівні середини тіла щелепи. Через цей розріз оголюються місця прикріплення жувального та медіального крилоподібних м'язів.

Відступивши на 0,5 см від кута нижньої щелепи, сухожилля цих м'язів перетинають скальпелем. Разом з окістям м'язи відокремлюють до виличної дуги спочатку ззовні, а потім зсередини.

У цьому випадку нижня альвеолярна артерія пошкоджується біля входу у потиличний отвір нижньої щелепи. Кровотеча, що виникає, швидко зупиняється після тугої тампонади протягом 3-5 хвилин або після накладання кетгутової лігатури. Таким чином, оголюються зовнішня та внутрішня поверхні гілки нижньої щелепи.

Для остеотомії використовуються дискові пилки, списоподібні та фісурні бори, закріплені в прямому кінчику свердла або в затискачі пристрою для обробки кісткової тканини. При надмірно масивному потовщенні кістки виконати остеотомію, використовуючи лише дискову пилку або списоподібні та фісурні бори, важко або неможливо; у таких випадках використовується остеотом.

Щоб уникнути травмування відокремленого жувального м'яза циркулярною пилкою, асистент, використовуючи, наприклад, гачок Фарабефа або лопатку Буяльського, відштовхує м'яз назовні разом із привушною слинною залозою. Щоб пилка не розірвала м'які тканини на внутрішній стороні гілки щелепи, другий асистент утримує лопатку Буяльського між кісткою та м'якими тканинами.

Наступне завдання — опустити недорозвинену гілку нижньої щелепи вниз і вставити в кісткову щілину матеріал, який би імітував суглобовий хрящ і меніск (диск). Для цього кут щелепи захоплюють кістотримачем і відтягують вниз, або в кісткову щілину вводять розширювач рота Гейстера чи широкий шпатель і розводять кісткові краї рани на необхідну відстань (1,5-2,5 см).

Чим більший ступінь недорозвинення гілки щелепи на ураженій стороні до операції, тим більше потрібно розширити щілину в області кісткової рани. Тільки за цієї умови можна досягти хороших косметичних та функціональних результатів. Крім того, збільшення роз'єднання кісткових фрагментів знижує ризик рецидиву анкілозу.

При опусканні щелепи та її просуванні вперед (за наявності мікрогенії) іноді існує ризик розриву слизової оболонки рота та інфікування рани. Щоб запобігти цьому, вигнутим распатером обережно відокремлюють м’які тканини від переднього краю гілки щелепи та ретромолярного трикутника вниз до нижнього зуба мудрості.

При дуже вираженій мікрогенії, якщо необхідно значно змістити нижню щелепу вперед, необхідно резекцію ділянки кістки з області переднього відділу гілки щелепи, а в деяких випадках навіть видалення верхнього 8-го зуба з боку анкілозу. Це виключає ризик розриву слизової оболонки в області крилощелепної складки або появи пролежня між цим зубом і переднім краєм гілки нижньої щелепи після операції.

Якщо, незважаючи на всі вжиті заходи, стався розрив слизової оболонки, місце розриву зашивають щонайменше дворядним кетгутовим швом.

У разі значного вкорочення гілки нижньої щелепи та вимушеного великого розходження кісткових фрагментів у зоні остеотомії, а також у разі необхідності значного зміщення підборіддя вперед (для відновлення його нормального положення) іноді неможливо повністю ліквідувати перфораційне сполучення зовнішньої рани з порожниною рота. У таких випадках необхідно тампонадити рану слизової оболонки з боку порожнини рота йодоформною марлею, яку поступово видаляють на 8-10-й день після операції.

У разі двостороннього анкілозу кісток ендопротезування виконується з обох сторін.

Якщо в одному суглобі є кістковий анкілоз, а в іншому – фіброзний, ендопротезування виконують з боку кістки, а з другого боку – розрив або розсічення фіброзних спайок.

Заходи щодо профілактики рецидиву анкілозу під час операції за методом П.П. Львова

Кісткові шпори та виступи, що залишилися в розрізаній щілині, особливо в задній та внутрішній частинах рани, сприяють утворенню кісткової тканини та рецидиву анкілозу. Тому, завершивши опускання щелепи, хірург повинен згладити краї кісткової рани на нижньому (опущеному) та верхньому фрагментах гілки щелепи та змоделювати її головку за допомогою прямих різців, що приводяться в рух апаратом для обробки кістки. Після цього рану необхідно ретельно промити, щоб видалити з неї кісткову крихту, яка може стимулювати утворення кісткової тканини.

Окістя нижньої щелепи, що покриває кістку в місці остеотомії, також сприяє рецидиву анкілозу. Тому для придушення здатності до остеопоезу бажано видалити або коагуляти її в цій ділянці.

Ретельний гемостаз, якого дуже важко досягти при щілиноподібній рані, також значною мірою допомагає запобігти рецидиву анкілозу. Тим не менш, необхідно зупинити кровотечу як з великих, так і з дрібних судин. Для цього використовується тимчасова тампонада рани марлею, змоченою в розчині перекису водню або в гарячому ізотонічному розчині хлориду натрію. Також можливо використовувати гемостатичну губку, присипку або розчин амінокапронової кислоти (на тампоні), які мають добре виражений гемостатичний ефект при капілярних крововиливах.

Суглобові поверхні нормального скронево-нижньощелепного суглоба покриті хрящем і розділені суглобовим хрящовим диском. В ділянці, де була проведена остеотомія, ці структури відсутні. Тому хірурги давно шукали матеріал, який можна було б вставити між кістковими фрагментами, щоб імітувати відсутні тканини та запобігти зрощенню розпиленої кістки. Ще в 1860 році Верненіль, а в 1894 році Гельферіх та інші автори запропонували штучне введення м'яких тканин. Так, Гельферіх використав клапоть (на ніжці) зі скроневого м'яза.

Як проміжний матеріал було запропоновано використовувати клапті з жувального та сідничного м'язів, фасціальний або фасціально-жировий клапоть з області скроневого м'яза, клапоть з широкої фасції та прилеглої підшкірної клітковини стегна, вільно пересаджену підшкірну клітковину або саму шкіру, шкірно-жировий клапоть, шматочок реберного хряща, акрилові та інші пластмаси, зокрема силіконовий силастик (Rast, Waldrep, Irby, 1969) тощо. Ми представляємо деякі з методів, що використовуються на даний момент.

Ендопротезування за А.А. Лімбергом

Автор використовує міжкістковий трансплантат, виготовлений зі сполучнотканинної основи стеблового клаптя В. П. Філатова, який має вищезазначені якості та, крім того, усуває рецесію м’яких тканин за гілкою щелепи (після її руху вперед).

Для цього використовується філатовський стебло достатньої довжини (не менше 25-30 см). Після відповідного навчання один кінець пересаджують на кисть, а інший, з часом, на ділянку кута нижньої щелепи. Через 3-4 тижні ніжку стебла відрізають від кисті та переносять на симетричну ділянку в ділянці іншого кута нижньої щелепи. В результаті стебло звисає у вигляді пологої дуги під нижньою щелепою.

Після того, як обидві ніжки стебла міцно приживуться (близько 3-4 тижнів), проводять двосторонню остеотомію гілок нижньої щелепи, кісткові поверхні в місці остеотомії згладжують різцем і очищають (промивають) рану від кісткової стружки.

Стебло розсікають поперечним серединним розрізом на 2 рівні частини, їх деепідермізують і кожен кінець вводять у відповідну щілину в місці остеотомії.

Кожна половинка стебла повністю занурена під шкіру, тому деепідермізацію необхідно проводити по всій довжині стебла.

Гумові прокладки (прокладки) розміщуються між протилежними молярами з обох боків; контакт між протилежними різцями досягається за допомогою міжщелепної еластичної тяги або пов'язки для підборіддя.

Ендопротезування за Ю. І. Вернадським

Вставлений матеріал являє собою вільно пересаджений деепідермізований шкірний клапоть, повністю позбавлений підшкірної клітковини (оскільки вона швидко розсмоктується).

Якщо необхідно значно розділити фрагменти щелепи, з клаптя можна виготовити достатньо товсту (дво- або тришарову) подушечку та розмістити її між ними; задній кінець цієї подушечки використовується для заповнення утвореного заглиблення позаду гілки нижньої щелепи.

Деепідермізований клапоть зміцнюють, фіксуючи його товстими кетгутовими швами до залишків (країв) жувального та медіального крилоподібних м'язів, залишених спеціально для цієї мети на краю кута щелепи. Цей метод вигідно відрізняється від вищеописаного методу А. А. Лімберга, оскільки не вимагає багатоетапного хірургічного втручання, пов'язаного із заготівлею, міграцією та приживленням стебла.

Недоліком методу Ю. І. Вернадського є травматичність та тривалість операції, хоча це компенсується її одноразовістю.

Для скорочення тривалості операції рекомендується виконувати її двома групами хірургів: поки перша група виконує остеотомію гілки щелепи та формування нового суглоба, друга деепідермізує ділянку шкіри, що підлягає видаленню, січе її та зашиває рану на донорському місці (зазвичай на передній поверхні живота).

Операція за цим методом проводиться на тлі поступового (крапельного) компенсаторного переливання крові.

Як показують експериментальні дані дослідження нашого співробітника В. Ф. Кузьменка (1967), вставлена аутогенна шкіра надійно захищає кінці фрагментів щелепної кістки від зрощення.

Вже через місяць після операції на кінцях кістки (по лінії розрізу) видно щільну кісткову пластинку (як замикаючу), формування якої завершується до кінця 3-го місяця.

Гістологічно фіброзні структури дерми, вільно пересаджені та розміщені між кістковими фрагментами в експерименті, мало змінюються протягом перших 3 місяців після операції. Потім, під впливом навантаження, вони склеротизуються, огрубішають та перетворюються на щільну фіброзну тканину. Поряд з цим, до кінця першого тижня залишки підшкірної клітковини некротизуються; також спостерігається постійна атрофія та відмирання клітинних елементів їх придатків.

Деепідермізований клапоть зростається з кісткою та навколишніми м’язами до кінця першого тижня, але перші невеликі ділянки зрощення між двома шарами шкіри з’являються лише через місяць після операції.

Згодом шари шкіри не зростаються повністю; залишаються невеликі щілиноподібні простори, позбавлені вистилки або вистелені плоским епітелієм, які, очевидно, служать порожниною суглоба.

Вищезазначені зміни в інтерпозиційній шкірі суттєво залежать від навантаження на неї. Це підтверджується тим фактом, що зміни, що відбуваються в шкірі поза інтерпозицією (в ретромаксилярній ділянці), мають дещо інший характер: волокнисті структури шкіри тут залишаються малозмінними протягом тривалішого періоду часу, а клітинні елементи також зберігають свою життєздатність значно довше. Крім того, саме в шкірі, розташованій поза остеотомічною щілиною, спостерігалися невеликі кісти на окремих препаратах, виготовлених після забою тварини, через 3 місяці після операції.

У проміжній шкірі кіст не утворилося.

Клінічний досвід та гістологічні дані підтверджують можливість використання аутодерму як підкладкового матеріалу та для вирівнювання підщелепного заглиблення, що виникає після руху нижньої щелепи вперед.

Ендопротезування за першою методикою Г. П. Вернадської та Ю. І. Вернадського

Виходячи з наявних даних щодо артропластики великих суглобів з використанням білкової оболонки яєчка (биків) та наших спостережень, можна зробити висновок, що цей тип інтерпозиційного матеріалу також цілком застосовний при артропластикі скронево-нижньощелепного суглоба.

Оскільки використання стебла Філатова пов'язане з багаторазовою додатковою травмою пацієнта, а розмір булевого яєчка значно перевищує розмір змодельованої головки нижньої щелепи (і тому їх доводиться зменшувати в розмірах та ушивати під час операції), нами запропоновано використання для артропластики ксеногенної склерокорнеальної мембрани, яка має низку переваг, а саме: вона менша за розміром, ніж білкова оболонка яєчка, та має хрящову консистенцію; за необхідності створення ширшої прокладки на головку нижньої щелепи можна розмістити 2-3 склери.

Після позаротового оголення гілки нижньої щелепи мобілізують головку нижньої щелепи або виконують горизонтальну остеотомію на межі верхнього та нижнього відділів гілки нижньої щелепи. Потім моделюють головку нижньої щелепи (з нижнього фрагмента остеотомованої гілки нижньої щелепи) та накривають ковпачком, виготовленим з бичачої склерокорнеальної мембрани.

Щоб запобігти зміщенню склерокорнеальної кришки під час руху головки нижньої щелепи, її фіксують швами (з хромового кетгуту) до краю жувального м'яза, залишеними в ділянці кута нижньої щелепи під час його перетину. Потім рану зашивають пошарово; в кутку залишають випускник на 1-2 дні.

Якщо потрібне деяке зміщення підборіддя в більш симетричне положення, витягування щелепи зазвичай здійснюється через блок на спеціальній балці або його фіксують до стрижня, встановленого в гіпсовій або поролоновій (за В. Ф. Кузьменком) шапочці.

Після операції між молярами прооперованої сторони вставляється спейсер, а після зняття швів негайно призначається активна та пасивна функціональна терапія суглобів.

Цей метод лікування, показаний при неускладненому фіброзному та кістковому анкілозі, не пов'язаному з мікрогенією, вигідно відрізняється тим, що в якості підкладкового матеріалу використовується не аутогенний матеріал, трансплантація якого пов'язана з нанесенням додаткової травми пацієнту (наприклад, широка фасція стегна, деепідермізована шкіра, середня частина філатовського стебла), а ксеногенна тканина - склерокорнеальна мембрана. На відміну від білкової оболонки яєчок бика, цей матеріал можна взяти у будь-якої великої рогатої худоби. Збереження ксеногенної склерокорнеальної мембрани здійснюється звичайним способом, наприклад, за допомогою розчину № 31-е А.Д. Бєлякова, до складу якого входять: цитрат натрію (1,0), глюкоза (3,0), фурацилін (0,01), етиловий спирт 95% (15,0), бромід натрію (0,2) та дистильована вода (85,0).

Гарним доповненням до остеотомії та використання певної подушечки є хімічна або термічна обробка зрізів кісток. Деякі автори рекомендують обпалювати кінці кісткових фрагментів димлячою азотною кислотою (протягом 1-2 хвилин до потемніння) з подальшою нейтралізацією насиченим розчином бікарбонату натрію. Для цього використовують звичайну дерев'яну паличку або металевий зонд, кінець якого обгорнутий ватою, армованою ниткою. Прикордонні м'які тканини слід захистити марлевими тампонами.

Також можна використовувати піоцид, який наносять невеликими ватними кульками на поверхню кісткових розрізів. Піоцид викликає легкий опік кісткової речовини, пригнічує остеопоез і таким чином запобігає рецидиву анкілозу. Якщо у вас немає піоциду, можна обробити кістку діатермокоагулятором або плагером, нагрітим у спиртовій лампі, 96% спиртом, концентрованим розчином (1:10) перманганату калію тощо.

Після хімічної або термічної обробки кінців кісткових фрагментів, введення та закріплення того чи іншого проміжного матеріалу в остеотомічний проміжок, всі відокремлені тканини повертають на початкове місце, а верхній кінець відокремленого жувального м'яза зашивають трохи вище його попереднього положення.

При усуненні анкілозу та часто супутньої мікрогенії (ретрогнатії) слід враховувати, що всі м'які тканинні подушечки біологічного походження зрештою розсмоктуються та заміщуються сполучною тканиною, об'єм якої значно менший за об'єм подушечки, розміщеної хірургом. У зв'язку з цим гілка нижньої щелепи, поступово «скорочуючись», повертається майже або повністю у попереднє положення, а це тягне за собою рецидив мікрогенії (ретрогнатії) та пов'язану з нею асиметрію підборіддя.

Тривале розгинання нижньої щелепи, а також опускання її головки у дітей, або остеотомія гілки щелепи та широке роз'єднання фрагментів за А. А. Лімбергом (1955) лише на короткий час забезпечують серединне положення підборіддя, зберігаючи ілюзію косметичного благополуччя для лікаря та пацієнта. З часом рецидивуюча асиметрія обличчя починає турбувати пацієнта або його батьків, і іноді виникає потреба в додаткових операціях (контурна пластика, остеопластичне подовження тіла щелепи) для надання симетрії обличчю.

У зв'язку з цим, в останні роки хірурги намагаються використовувати (за наявності поєднання анкілозу та мікрогенії) спейсери, виготовлені з більш міцного біологічного матеріалу (кістка, кістково-хрящові ауто-, ало- або ксенотрансплантати) або металеві, металокерамічні протезні експлантати, або ж використовувати ступінчастий виступ гілки нижньої щелепи (для подовження її висоти) тощо.

Ендопротезування за методом В.С. Йовчева

Операція являє собою так зване «підвісне» ендопротезування скронево-нижньощелепного суглоба, яке застосовується для усунення анкілозу та мікрогенії у дорослих.

Після оголення гілки нижньої щелепи через підщелепний доступ виконують ступінчасту остеотомію у верхній третині.

Щелепу зміщують вперед і в здоровий бік, куксу вінцевого відростка та ступінчастий виступ гілки з'єднують швом (поліамідною ниткою). Для усунення утвореного ретромандибулярного заглиблення по задньому краю гілки нижньої щелепи підшивають шматочок алогенного хряща.

Хоча операція називається артропластичною, насправді жоден суглоб не відтворюється.

Ендопротезування за методом В.І. Знаменського

Операція полягає в тому, що після відділення від рубців та остеотомії гілку щелепи переміщують у правильне положення, а потім закріплюють алогенним хрящовим трансплантатом, який вшивають по задньому краю гілки.

Проксимальний кінець трансплантата формують у вигляді головки та розміщують з упором на нижньощелепній ямці.

Ендопротезування за методом Г.П. Іоаннідіса

Операція виконується наступним чином. Розріз шкіри довжиною 6-7 см робиться позаду кута нижньої щелепи, на 0,5-1,0 см нижче мочки вуха, і продовжується в область підборіддя, на 2,5 см від нижнього краю щелепи.

Підщелепний розріз роблять нижче звичайного, щоб після опускання гілки нижньої щелепи рубець знаходився не на щоці, як при використанні звичайного підщелепного розрізу, а під нижнім краєм щелепи.

Завдяки низькому розрізу вдається уникнути травми крайової гілки лицевого нерва нижньої щелепи.

Після розтину м’яких тканин жувальний та внутрішній крилоподібні м’язи відокремлюють від місць їх прикріплення на краю нижньої щелепи ножицями таким чином, щоб окістя не відокремилося від кістки.

Остеотомію гілки нижньої щелепи виконують пилкою Джіглі або звичайною дротяною пилкою. Для цього голку Кергера вводять на 1 см попереду козелка вушної раковини біля нижнього краю виличної дуги. Гострий кінець голки ковзає спочатку по задньому краю гілки нижньої щелепи, а потім по її внутрішній поверхні. Оминаючи таким чином передній край гілки, кінець голки виводять на щоку нижче виличної кістки. Пилку Джіглі прив'язують до голки товстою шовковою нижкою. Після цього голку Кергера виймають, а на її місце встановлюють пилку Джіглі.

Гілку зрізають якомога вище – в області верхньої третини гілки нижньої щелепи – приблизно на 35 мм нижче вирізки нижньої щелепи.

Під час остеотомії металевий шпатель використовується для зміщення м’яких тканин позаду та під гілкою нижньої щелепи, що захищає їх від травмування та запобігає кровотечі.

Голки Кергера підбираються під час операції відповідно до товщини та ширини гілки нижньої щелепи.

Цей метод остеотомії характеризується легкістю та швидкістю виконання (30-60 сек).

Нижній фрагмент гілки максимально відтягують вниз однозубим гачком. На верхньому фрагменті, що залишився, розпилюють (для їх розділення) тонкий кістковий місток, що утворився між вінцевим відростком і верхньою кістковою масою.

Верхню кісткову масу видаляють за допомогою бора та долота. Долото розташовують паралельно основі черепа або навіть під невеликим кутом знизу вгору, що завжди можна зробити через підщелепний розріз.

Залежно від ступеня кісткових спайок, вінцевий відросток залишають або видаляють. Якщо видалення верхньої кісткової маси технічно неможливе, в її центрі формують глибоку порожнину, і в неї поміщають шматочок алохондрій, створюючи своєрідну штучну порожнину.

У деяких пацієнтів після глибокого розрізу бором верхню кісткову масу, якщо це можливо, видаляють щипцями.

Таке втручання дозволяє повністю знищити зони росту, що залишилися в області верхньої кісткової маси, та виключає можливість утворення нової кістки з її залишків (тобто рецидив анкілозу).

Тому автор вважає видалення верхньої кісткової маси обов'язковим у молодих пацієнтів (віком до 20-25 років), особливо у випадках травматичного анкілозу та рецидивів анкілозу будь-якої етіології. У старших пацієнтів може бути достатньо лише остеотомії.

Після цього створюється заглиблення – ложе в ділянці нижньої кісткової маси щелепи (шляхом видалення губчастої кістки на глибину 1-1,5 см) та в нього поміщається змодельований кістково-хрящовий алотрансплантат з ребра (d, e; позначено стрілкою).

Якщо ложе достатньо широке, кісткову частину трансплантата, довжиною 1-1,5 см, розміщують у ньому повністю; якщо ложе вузьке, кісткову частину трансплантата розщеплюють поздовжньо, при цьому одну половину трансплантата розміщують у ложі, а іншу — на зовнішній поверхні нижньої щелепи.

Обидва методи забезпечують добру фіксацію трансплантата та не потребують додаткового остеосинтезу. Під час моделювання хрящова частина трансплантата заокруглюється.

При визначенні розміру остеохондрального алотрансплантата гілки нижньої щелепи необхідно враховувати розмір видаленої кісткової маси та ступінь вкорочення ураженої гілки щелепи.

Таким чином, в результаті операції довжина гілки нижньої щелепи на ураженій стороні відповідає довжині гілки на здоровій стороні, а псевдоартроз розташований майже на рівні природного.

Подовжена після пересадки гілка та вся щелепа зміщуються у здоровий бік та вперед; при цьому підборіддя зміщується до середини, а його западання назад значно зменшується.

Внаслідок зміщення нижньої щелепи вперед виникає помітне вдавлення м'яких тканин у ретромаксилярному просторі на хворому боці, для усунення якого пересаджують шматочок алохондрій, рівний за довжиною довжині гілки нижньої щелепи та шириною приблизно 1,5-2 см; трансплантат прикріплюють до окістя гілки щелепи та м'яких тканин біля заднього краю гілки нижньої щелепи.

Після завершення операції між молярами вставляються гумові або пластикові проставки, а щелепи з'єднуються за допомогою стоматологічних дротяних шин з гачкоподібними петлями в стані гіперкорекції протягом 30-40 днів.

В результаті операції точки кріплення жувальних м'язів зміщуються відносно висунутої нижньої щелепи, а її тривала фіксація сприяє сильному зростанню цих м'язів на нових місцях, що є необхідною умовою для стабільного утримання щелепи в новому положенні.

Подібна методика використовується при лікуванні двостороннього анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба, з тією лише різницею, що операція проводиться з обох сторін (в один день).

До та після операції використовується загальна та місцева ЛФК та фізіотерапія.

Ендопротезування за методом А.М. Никандрова

Після резекції всього кісткового конгломерату в ділянці зміненого суглоба в утворений дефект вводять аутотрансплантат ребра, що складається з частини ребра та 2 см хряща із зоною росту між ними.

З хрящової частини формується подоба головки нижньої щелепи (позначено стрілкою), яка вставляється в нижньощелепну ямку.

Трансплантат повинен бути такої довжини та ширини, щоб можна було подовжити недорозвинену гілку щелепи та змістити її вперед, надаючи підборіддю симетричне (середнє) положення.

Трансплантат фіксують кістковим швом.

Іммобілізацію нижньої щелепи (на 25-30 днів) проводять за допомогою стоматологічних дротяних шин; після їх видалення застосовують активну механотерапію.

Згідно з наявними даними, ріст трансплантата можливий зі збереженням його зон росту, а також ріст аутотрансплантата у дітей. Ця обставина має велике значення для збереження симетрії обличчя у довгостроковій перспективі після операцій у дітей, коли у випадку використання ало- або ксенобону необхідно надати підборіддю гіперкорекційного положення.

Ендопротезування за методом Н.А. Плотнікова

Доступ до суглоба отримують через напівовальний розріз шкіри, що починається на 1,5-2 см нижче мочки вуха, огинає кут і продовжується в область підборіддя, де його ведуть на 2-3 см нижче краю нижньої щелепи, враховуючи вкорочення та опускання її гілки.

Тканини розсікають шар за шаром аж до кістки. Сухожилля жувального м'яза не відсікають від кістки, а відокремлюють разом із зовнішньою пластинкою компактної речовини нижньої щелепи. Для цього роблять лінійний розріз по нижньо-внутрішньому краю кута щелепи, тобто на межі прикріплення жувального та медіального крилоподібних м'язів, розсікають сухожильно-м'язові волокна та відсікають їх від нижнього краю кістки.

В ділянці нижнього краю кута нижньої щелепи та переднього краю жувального м'яза за допомогою дриля, дискової пилки або ультразвуку роблять розріз у зовнішній пластинці компактної речовини нижньої щелепи, яку відокремлюють разом із прикріпленим до неї м'язом за допомогою тонкого, широкого, гострого долота.

На решті ділянці гілки щелепи (уздовж її зовнішньої та внутрішньої поверхонь) по всій її довжині до виличної дуги м'які тканини розшаруються субперіостально распатором.

Для створення рецептивного ложа для трансплантата залишки компактної речовини видаляють із зовнішньої поверхні гілки щелепи рівним шаром за допомогою фрези до появи точок кровотечі.

Рівень перетину гілки нижньої щелепи визначається характером та ступенем патологічних змін у кістці. Так, у разі фіброзного або кісткового зрощення лише головки нижньої щелепи із суглобовою поверхнею скроневої кістки проводять резекцію виросткового відростка (кондилектомію); кістку препарують дротяною пилкою в косому напрямку через вирізку нижньої щелепи назад і вниз.

Якщо після висічення виросткового відростка тяга скроневого м'яза перешкоджає опусканню гілки щелепи, то остеотомію виконують також біля основи вінцевого відростка.

У разі масивних кісткових розростань, коли виростковий та вінцевий відростки утворюють єдиний кістковий конгломерат, у верхній третині нижньої щелепи, якомога ближче до суглоба, виконують поперечну остеотомію. Для цього використовують спеціальний гострий довгий трепан. Бормашиною роблять серію наскрізних отворів, які з'єднують трикутним хірургічним різцем. Після перетину гілки щелепи її зміщують вниз і різцем вирівнюють поверхню зрізу кістки.

Видалена частина нижньої щелепи (вище остеотомії) повинна бути якомога більшою, щоб наблизитися до розташування суглоба за нормальних умов.

У деяких випадках можливе повне видалення зміненої головки нижньої щелепи. Якщо кістковий конгломерат поширюється на основу черепа, верхню щелепу та нижньощелепну ямку, немає потреби видаляти його повністю: у цих випадках кісткову тканину видаляють шляхом розрізання різними ріжучими інструментами до рівня, розташованого трохи нижче суглобового горбка скроневої кістки.

На рівні природної суглобової поверхні за допомогою сферичного різця формується нова суглобова поверхня напівовальної форми. Її поверхню необхідно ретельно «відполірувати».

Попереду суглобової поверхні, для запобігання вивиху, створюється кістковий горбок, що перешкоджає зміщенню головки нижньої щелепи вперед. (Автор вважає, що завдяки цьому головка нижньої щелепи може виконувати не тільки шарнірні рухи, але й, певною мірою, поступальні рухи).

За необхідності гілку щелепи опускають, а саму щелепу зміщують у здоровий бік, щоб підборіддя розташовувалося в правильному положенні по середній лінії.

З огляду на подальший ріст здорової половини щелепи у дітей та підлітків, їхній прикус встановлюється з деякою гіперкорекцією. У такому положенні щелепу фіксують шиною.

Для заміщення утвореного дефекту головки нижньої щелепи після видалення її верхнього фрагмента використовується консервований ліофілізований алотрансплантат з гілки нижньої щелепи разом з головкою (c), а в деяких випадках і з вінцевим відростком. З внутрішньої поверхні трансплантата видаляється пластинка компактної речовини, що відповідає кістковому ложу реципієнта.

Збоку його зовнішньої поверхні (в області прикріплення зовнішньої пластинки компактної речовини до жувального м'яза) також створюється рецептивне ложе.

Трансплантат, взятий з трупа, повинен охоплювати кут нижньої щелепи на всю її ширину, щоб він міг одночасно не тільки подовжити гілку, але й створити кут щелепи, а також компенсувати відсутню частину кістки в ділянці заднього краю її гілки внаслідок руху щелепи вперед.

Дефект щелепи заміщується трансплантатом таким чином, щоб його головка збігалася зі створеною під час операції суглобовою поверхнею.

Збережений вінцевий відросток нижньої щелепи з'єднаний з вінцевим відростком трансплантата.

Другий кінець трансплантата з'єднують з кінцем щелепи реципієнта внахлест і міцно закріплюють двома дротяними швами. Вінцеві відростки фіксують волосінню або хромованим кетгутом.

Сухожилля медіального крилоподібного м'яза та жувального м'яза з кістковою пластинкою прикріплюються не до кута щелепи, а позаду нього до заднього краю гілки щелепи, тобто без зміни довжини м'язів, щоб відтворити їх фізіологічну напругу. Збереження цілісності та фізіологічної напруги цих м'язів, безсумнівно, позитивно впливає на жувальну функцію. У рану вводять антибіотики та її зашивають шар за шаром.

При двосторонньому анкілозі скронево-нижньощелепного суглоба аналогічна операція проводиться одночасно з іншого боку.

У випадках, коли анкілоз поєднується не лише з ретрогнатією, а й з відкритим прикусом, показане одночасне втручання на обох суглобах. У цьому випадку після остеотомії гілок нижню щелепу можна рухати в будь-якому напрямку, щоб надати прикусу правильне положення. Після фіксації щелепи зубними шинами проводиться кісткова пластика спочатку з одного боку, а потім з іншого. У цей період нижня щелепа фіксується до верхньої щелепи.

Після операції в ділянці останніх зубів з боку, де видаляли виростковий відросток, на 5-7 днів встановлюють спейсер. Після його видалення пацієнт починає поступово розвивати активні рухи щелепою на тлі функціональної терапії.

Цей метод дуже ефективний, але має один суттєвий недолік – його використання вимагає наявності ліофілізованої трупної гілки нижньої щелепи (однієї або двох), що робить метод практично недоступним для більшості сучасних клінік. Після створення кісткового банку, що забезпечує всі клініки необхідним пластичним матеріалом, цей метод можна вважати найбільш прийнятним.

Ендопротезування за методом М.Н. Каспарової

Після оголення кута та гілки щелепи (через підщелепний розріз) проводиться остеотомія гілки, хірургічна санація ротової порожнини, виготовлення зубних шин та фіксація щелепи в правильному положенні.

Для остеопластичного заміщення дефекту гілки нижньої щелепи, що виникає внаслідок її опускання та переміщення вперед з метою нормалізації контурів нижньої частини обличчя, використовується алотрансплантат із зовнішньої пластинки компактної речовини великогомілкової кістки. Його розмір повинен дозволяти переміщувати нижню щелепу в правильне положення відносно верхньої щелепи та забезпечувати надійну опору нижньої щелепи в новоствореному суглобі. Орієнтиром служить положення підборіддя та стан прикусу.

Накладання трансплантата на зовнішню поверхню опущеної гілки нижньої щелепи забезпечує достатню площу контакту між кістковими фрагментами та виключає сплющення тіла нижньої щелепи. Верхньому краю трансплантата надають напівсферичну форму та фіксують швом з нержавіючого дроту, забезпечуючи статичну компресію та нерухомість прилеглих кісткових поверхонь.

Нова суглобова поверхня повинна мати таку форму та розмір, щоб запобігти вивиху суглоба при відкриванні рота.

Рану зашивають пошарово, але залишають гумовий дренаж на 24 години; накладають асептичну пов'язку.

Після операції призначається профілактична антибактеріальна (протизапальна), дегідратаційна та десенсибілізуюча терапія.

Нижня щелепа фіксується (через один день після операції, виконується під наркозом) протягом місяця. Після зняття фіксації показана терапевтична санація ротової порожнини, функціональна терапія, ортодонтична корекція прикусу.

Ендопротезування за II методом Г.П. та Ю.І. Вернадського

Артропластика з використанням ауто-, ало- або ксенотрансплантата має низку недоліків, а саме: додаткова травма пацієнта через видалення фрагмента ребра або пошук відповідного трупа людини чи тварини для взяття трансплантата; консервація, зберігання та транспортування ало- та ксенотрансплантатів; можливість алергічної реакції пацієнта на чужорідну донорську тканину.

У дітей хірургічне втручання, що передбачає взяття аутотрансплантата (зазвичай з ребра), може бути складнішим за основну операцію та у всіх випадках подовжує перебування пацієнта на операційному столі. До цього слід додати такі додаткові негативні фактори аутотрансплантації, як додаткова крововтрата, можливість травмування плеври або очеревини (якщо резекція ребра або клубового гребеня), нагноєння додаткової рани, що виникла в результаті операції взяття аутотрансплантата з кістки пацієнта, зниження опірності організму дитини, збільшення часу перебування пацієнта в стаціонарі, витрати часу персоналу, ліків та перев'язувальних матеріалів для додаткових перев'язок у зоні трансплантації тощо.

Водночас, аутотрансплантат є найбільш підходящим матеріалом для подовження нижньої щелепи.

Щоб уникнути додаткової травми пацієнта під час аутотрансплантації (фрагмент ребра чи інша кістка), ми рекомендуємо використовувати вінцевий відросток з ураженого боку, який зазвичай значно гіпертрофований (у 2-2,5 рази).

Як показали наші подальші дослідження, на ураженому боці різко знижена амплітуда біопотенціалів власне жувального м'яза та підвищена біоелектрична активність скроневого м'яза. Це може пояснити надмірний розвиток вінцевого відростка нижньої щелепи на ураженому боці при анкілозі.

Раніше цей відросток відсікали від гілки щелепи та від скроневого м'яза та викидали, але, як виявилося, його можна використовувати як аутотрансплантат.

Техніка операції

Хірургічна техніка полягає в наступному. Гілка нижньої щелепи оголюється поза ротовою порожниною; виконується ступінчаста остеотомія гілки нижньої щелепи звичайним способом або запропонованими нами ступінчастими щипцями, під час якої вінцевий відросток резецується та тимчасово поміщається в розчин антибіотика.

Після ступінчастої остеотомії виросткового відростка (на рівні його основи) гілку щелепи зміщують вперед до встановлення підборіддя в середнє положення (у дорослого пацієнта) або при деякій гіперкорекції (у дитини) та фіксують щелепу в цьому положенні за допомогою зубних шин або іншого ортопедичного методу.

Відсічений вінцевий відросток використовується як трансплантат для створення виросткового відростка. Для цього у вінцевому відростку формують борозенку (жолоб), а верхньо-задню ділянку краю гілки щелепи декортикують за допомогою бормашини. Бормашину вінцевого відростка та декортиковану ділянку гілки щелепи вирівнюють, перфорують у двох секціях списоподібним бором та з'єднують подвійним швом із синтетичної нитки або танталового дроту.

Таким чином, за допомогою зазвичай гіпертрофованого вінцевого відростка, висота недорозвиненої гілки нижньої щелепи подовжується та збільшується, а оскільки вінцевий відросток з'єднується з гілкою нижньої щелепи ззаду, він одночасно зміщується вперед горизонтально, і обличчя набуває симетрії.

Якщо немає потреби в ступінчастій остеотомії суглобового відростка, а опускається лише виростковий відросток (при неускладненому фіброзному анкілозі), то його «доробляють» (доповнюють) і таким чином подовжують, з’єднуючи з пересадженим вінцевим відростком. Для цього вінцевий відросток резецирують щипцями, які горизонтально розрізають його основу, тобто щипцями, які мають прямі ріжучі краї, а не ступінчасті.

Якщо мікрогенія у дорослої людини не дуже виражена, а гілка нижньої щелепи недорозвинена лише у вертикальному напрямку, то для збільшення її висоти вінцевий відросток можна з'єднати з гілкою не перекриваючи її ззаду, а впритул зверху.

Вільну площину гілки щелепи в області остеотомії можна припекти електрокаутером, фенолом, піоцидом або покрити ксеногенною склерокорнеальною мембраною, яку закріплюють кетгутом.

Після операції необхідні такі реабілітаційні заходи:

1. підтримка проставки між молярами на боці операції протягом 25-30 днів для забезпечення спокою оперованої гілки щелепи для зрощення вінцевого відростка з гілкою нижньої щелепи;
2. активні функціональні вправи нижньої щелепи (починаючи з 25-30-го дня) для створення нормальних міостатичних рефлексів;
3. призначення загальної дієти вдома після виписки з клініки;
4. впровадження, за необхідності, через 4-5 місяців ортодонтичної корекції прикусу відомими методами.

Описана методика ступінчастої остеотомії та аутопластики при поєднанні анкілозу скронево-нижньощелепних суглобів та мікрогенії може бути використана як у дорослих, так і у дітей.

Однією з переваг цього методу є різке зниження ризику рецидиву анкілозу та деформації нижньої щелепи з двох причин: по-перше, тому що пересаджений вінцевий відросток, покритий потужною кістковою пластиною, забезпечує можливість ранньої функціональної терапії та створює умови для тривалого утримання середнього відділу нижньої щелепи в правильному положенні (до завершення повної або часткової саморегуляції прикусу); по-друге, тому що остеотомія гілки виконується за допомогою кусаючого (не свердлильного чи пиляльного) інструменту, тобто без утворення багатьох кісткових відколів та дрібних фрагментів, які мають здатність до остеогенетичного росту та стимуляції розвитку нового кісткового конгломерату.

За необхідності значного збільшення висоти недорозвиненої гілки нижньої щелепи пропонуємо використовувати не тільки вінцевий відросток, а й його продовження нижче - зовнішню кортикальну пластинку гілки (в межах її верхніх 2/3).

У разі одночасного усунення анкілозу та мікрогенії (ретрогнатії) можливе використання методу, запропонованого Ю. Д. Гершуні, який полягає в тому, що після остеотомії гілки нижньої щелепи поблизу анкілозованого суглоба, мобілізація, тракція та фіксація нижньої щелепи в післяопераційному періоді проводяться за допомогою його апаратів для лікування переломів нижньої щелепи. Порівняно з існуючими, цей метод має такі переваги: забезпечує надійну фіксацію нижньої щелепи після її переміщення в правильне положення та дає можливість розпочати функціональне лікування в ранньому післяопераційному періоді; дозволяє створити надійний поділ між кінцями кісток в області формуючогося псевдоартрозу протягом усього періоду тракції; виключає необхідність використання інтерпонованого матеріалу, використання внутрішньоротових шин або громіздких (для хворих дітей) головних ковпачків.

Ендопротезування за методикою В.А. Маланчука та співавторів

Виконується у випадках кісткового та фіброзного анкілозу, поєднаного або не поєднаного з мікрогенією. У порядку подальшого розвитку експериментальних досліджень О.Н. Штютевеля та П.П. Ланфранкі (1955), В.А. Маланчук з 1986 року успішно використовує II, III або IV плеснову кістку з плюснефаланговим суглобом як аутотрансплантат у нашій клініці. У 11 пацієнтів (з 28) знадобилося додаткове подовження тіла щелепи (другий етап).

У разі фіброзного анкілозу першим етапом лікування було подовження тіла щелепи.

Післяопераційний догляд за пацієнтом

Пацієнту необхідно забезпечити різноманітне, енергетично багате та вітамінізоване харчування; протягом перших 2 тижнів після операції пацієнта годують рідкою їжею через трубку, розміщену на носику поїлки.

Після кожного прийому їжі ротову порожнину слід зрошувати розчином перманганату калію (1:1000) з кухля Есмарха або шприца. При цьому слід стежити за тим, щоб бинт не намок і не забруднився залишками їжі. Тому перед зрошенням пацієнту дають спеціальний легкий пластиковий фартух, який повинен щільно прилягати до основи нижньої губи. Якщо бинт намокне, його негайно знімають, а лінію шва змащують спиртом і накривають стерильною пов'язкою.

У разі позаротової тракції нижньої щелепи за допомогою кісткового затискача або поліамідної нитки, протягнутої через підборідну ділянку кістки, необхідно щодня ретельно стежити за швами біля основи цього затискача або місця виходу нитки, щоб запобігти проникненню інфекції в м’які тканини та кістку. Для цього щодня як сам стрижень (нитка), так і шкіру навколо нього обробляють спиртом, після чого основу стрижня та шви навколо нього покривають смужкою йодоформної марлі, закріпленою лейкопластиром.

Для профілактики остеомієліту в ділянці остеотомованих кінців гілки нижньої щелепи протягом перших 6-7 днів після операції призначають антибіотики широкого спектру дії. Шви знімають на 7-й день після операції.

Після простої односторонньої остеотомії з інтерпозицією м'якої подушечки активну механотерапію проводять з 5-го дня, після двосторонньої - з 10-12-го, а через 20 днів після операції використовують як активну, так і пасивну (апаратну) механотерапію. Вона застосовується для досягнення не тільки максимального відкриття рота у пацієнтів, але й змикання зубів і губ. Якщо відкритий прикус вже відзначається в перші 2-3 тижні після операції, необхідно систематично встановлювати на ніч міжщелепну або підборідну тягу (за методом А.А. Лімберга), фіксовану до головки зуба, а також проставку між молярами-антагоністами (на боці операції) на 30-40 днів. В результаті дії міжщелепної проставки та підборідної тяги (або міжщелепної тяги) створюється дворучний важіль: кут і гілка нижньої щелепи опускаються вниз, а її підборідна ділянка зміщується вгору.

Для забезпечення постійного розведення щелепи також можна успішно використовувати метод Н. Н. Єжкіна, який полягає в наступному: між молярами розміщують гумову пластину, складену навпіл, довжиною 5 см і шириною 2 см. Товщина пластини повинна дорівнювати половині відстані між верхніми та нижніми молярами при максимально опущеній нижній щелепі. Щоб пластина не зісковзувала з зубів, її обгортають марлею, а потім вставляють між молярами вигнутою стороною назад. Пацієнти носять таку пластину цілодобово, знімаючи її лише під час їжі та гігієни порожнини рота. У деяких випадках, щоб збільшити ступінь розведення щелепи, пластини вставляють з обох боків. У міру того, як рот більше відкривається, пластини замінюють товстішими.

У випадках, коли активна механотерапія не дає помітного ефекту, її слід доповнити так званими пасивними вправами. Для цього використовуються гумові пробки, складені навпіл або втричі гумові трубки, гумові або дерев'яні клини, пластикові гвинти, спеціальні розширювачі для рота.

А. В. Смирнов запропонував апарат, що складається з двох шин або ортопедичних (зліпкових) ложок, заповнених зліпковою масою. До бічних поверхонь шин або ложок кріпляться дві дугоподібні пружини зі сталевого дроту (діаметром близько 2-3 мм), завдяки яким апарат рівномірно тисне на верхню та нижню зубні дуги, розсуваючи щелепи. Лотки апарату попередньо заповнені стентами для забезпечення достатньої жорсткості його фіксації на зубах.

Динаміку збільшення ступеня відкривання рота необхідно документувати в міліметрах, визначаючи за допомогою спеціального трикутного вимірювального приладу, який щоразу потрібно встановлювати перед одними й тими ж зубами-антагоністами; отримані дані записують в історію хвороби, а вдома – у зошит.

Функціональні та косметичні результати лікування анкілозу

Результати лікування слід враховувати лише через достатньо тривалий період, оскільки близько 50% рецидивів анкілозу трапляються протягом першого року після операції; решта розвивається значно пізніше - через 2 та 3 роки. У деяких випадках рецидиви анкілозу трапляються через 3 роки після операції і навіть через 5-6 і більше років.

Згідно з наявними даними, рецидив анкілозу спостерігається в середньому у 28-33% пацієнтів. Однак справжня кількість рецидивів анкілозу значно вища, оскільки необхідно враховувати ті випадки, які автори не змогли зафіксувати з технічних причин, а також невиявлені випадки неповного зведення щелеп після операції (при яких пацієнт більш-менш задоволений ступенем відкривання рота).

Як показали клінічні дослідження, частота рецидивів анкілозу залежить від хірургічної техніки (рівня остеотомії, характеру інтерпонованого матеріалу, рухливості нижньої щелепи, досягнутої під час операції), ускладнень під час та після операції (розриви слизової оболонки рота, пролежні на ній, кровотечі, нагноєння, гематоми тощо), правильного ведення післяопераційного періоду із застосуванням антибіотиків, тракції, механотерапії тощо.

Анкілоз зазвичай рецидивує у випадках, коли нижня щелепа не була достатньо мобілізована під час операції, тобто рот відкрився лише на 1-2 см.

Високий відсоток рецидивів відзначено після використання пластики як міжкісткового спейсера (73%), збереження всіх шарів шкіри або плацентарної оболонки за методикою Н.С. Харченко (66,6%), а також у випадках, коли інтерпозиція взагалі не проводилася (50%).

Після інтерпозиції деепідермізованого шкірного клаптя за методом Ю. І. Вернадського негайних незадовільних результатів не спостерігалося. Досягнута під час операції та невдовзі після неї (протягом 5 років) величина відкривання рота зберігалася або, що спостерігалося частіше, поступово збільшувалася на 0,3-0,5 см. У косметичному плані цей метод операції також виявився більш ефективним. Як правило, після операції пацієнт міг відкривати рот на 3-4 см.

Дослідження ще більш віддалених результатів лікування (через 8-15 років) показало, що у деяких пацієнтів (5 з 21) спостерігався рецидив анкілозу, ознакою якого, однак, умовно вважалося відкривання рота менше ніж на 1,8 см. Причиною рецидиву в цих випадках могли бути помилки в техніці ендопротезування, випадковий розрив слизової оболонки рота, інфікування рани (під час опускання гілки щелепи) та пов'язане з ним запалення, що обмежувало післяопераційну механотерапію, а також розрив тканин та неминуча кровотеча під час вправлення тугопотужного суглоба на боці, протилежному операції.

Після використання ксеногенної оболонки яєчок бика як підкладки, рецидив анкілозу в пізньому післяопераційному періоді може бути пов'язаний з неможливістю встановлення проміжку між щелепами через виражене розхитування молочних зубів або розвиток флегмонозного процесу в зоні запалення.

Після артропластики з використанням склерокорнеального мембранного спейсера та аутогенного спейсера вінцевого відростка рецидиву анкілозу протягом наступних 5 років після операції не спостерігалося (пацієнти перебувають під наглядом).

Косметичний ефект від операції визначається тим, наскільки вдалося надати підборіддю правильне (середнє) положення, а також усунути асиметрію обличчя в привушних ділянках.

Як зазначено вище, заглиблення позаду нижньої щелепи, що виникає після виведення її гілки вперед, може бути заповнене деепідермізованим філатовським стеблом або вільно пересадженим деепідермізованим шкірним клаптем, повністю позбавленим підшкірної клітковини; алогенним або ксеногенним хрящем тощо.

Іноді для усунення асиметрії обличчя вдаються до пластичної імплантації, вільної пересадки підшкірної клітковини або хряща на здоровій стороні (для усунення площинності його нижнього відділу).

Результати ендопротезування скронево-нижньощелепного суглоба

Результати артропластики залежать від ускладнень, що виникають під час та невдовзі після операції. Використання м’якотканних подушечок не усуває асиметрію обличчя, особливо з відкритим ротом. У зв’язку з цим необхідно використовувати різні види протезів та шин (таких як Ванкевич, Вебер тощо), а також контурну пластику, в тому числі засновану на реконструкції гілок та тіла нижньої щелепи.