Антифосфоліпідний синдром та ушкодження нирок: симптоми

Симптоми антифосфоліпідного синдрому відрізняється значною різноманітністю. Поліморфізм симптомів визначається локалізацією тромбів у венах, артеріях або дрібних внутріорганних судинах. Як правило, тромбози рецидивують або в венозній або в артеріальному руслі. Поєднання тромботической оклюзії периферичних судин і судин мікроциркуляторного русла формує клінічну картину поліорганної ішемії, що приводить у деяких хворих до поліорганної недостатності.

Спектр артеріальних і венозних тромбозів і обумовлені ними клінічні прояви антифосфоліпідного синдрому

локалізація	симптоми
мозкові судини	Рецидиви гострого порушення мозкового кровообігу, транзиторні ішемічні атаки, судомний синдром, хорея, мігрень, деменція, синдром Гієна-Барре, тромбоз венозного синуса
судини очей	Тромбози артерій і вен сітківки, атрофія зорового нерва, сліпота
Артерії спинного мозку	поперечний мієліт
Коронарні і інтраміокардіальние судини, клапани серця	Інфаркт міокарда, тромботична мікроангіопатія інтраміокардіальних судин з розвитком ішемії міокарда, серцевої недостатності, аритмій; тромбоз шунта після аортокоронарного шунтування; ендокардит Лібмана-Сакса; клапанні пороки (частіше недостатність мітрального клапана)
судини легенів	Рецидиви тромбоемболії легеневої артерії (дрібні гілки); легенева гіпертензія; геморагічний альвеоліт
судини печінки	Ішемічні інфаркти печінки; синдром Бадда-Кіарі
судини нирок	Тромбоз ниркової вени, тромбоз ниркової артерії, інфаркт нирки, тромботична мікроангіопатія
судини наднирників	Гостра надниркова недостатність, хвороба Аддісона
судини шкіри	Сітчасте ливедо, виразки, пальпована пурпура, інфаркти нігтьового ложа, дигитальная гангрена
Аорта і периферичні артерії	Синдром дуги аорти; кульгавість, гангрена, асептичні некрози головок стегнових кісток
периферичні вени	Тромбози, тромбофлебіт, постфлебітичний синдром
судини плаценти	Синдром втрати плода (рецидивні спонтанні аборти, антенатальна загибель плода, передчасні пологи, висока частота прееклампсії) внаслідок тромбозів і інфарктів плаценти

[1], [2], [3]

Ураження нирок

Нирки служать одним з основних органів-мішеней як при первинному, так і при вторинному антифосфоліпідним синдромі. Тромбози можуть локалізуватися в будь-якій ділянці судинного русла нирок: від стовбура ниркових артерій і їх гілок до ниркових вен, включаючи дрібні внутрішньониркові артерії, артеріоли і капіляри клубочків. Залежно від рівня ураження, його протяжності і темпів розвитку тромбоокклюзівного процесу клінічна картина може варіювати від гострої ниркової недостатності з важкої, іноді злоякісної, артеріальної гіпертензії або без неї до мінімального сечового синдрому, м'якою або помірною артеріальної гіпертензії і повільно прогресуючого порушення функції нирок.

Варіанти ураження нирок при антифосфоліпідним синдромі

Локалізація тромбозу	Симптоми
Нирковавена Стовбур ниркової артерії (оклюзія або стеноз) Гілки ниркової артерії Внутрішньониркові артерії, артеріоли, капіляри клубочків	Гостра ниркова недостатність, гематурія Реноваскулярна артеріальна гіпертензія, гостра ниркова недостатність Інфаркт нирки, реноваскулярная артеріальна гіпертензія Тромботична микроангиопатия

Тромбоз ниркових вен

Тромбоз ниркових вен - не часте прояв антифосфоліпідного синдрому. Можливо як ізольоване розвиток тромбозу ниркових вен in situ, так і поширення тромботичного процесу з нижньої порожнистої вени. В останньому випадку частіше відзначають білатерально ураження. Клінічна картина при тромбозі ниркових вен залежить від тривалості і вираженості венозної оклюзії, а також від односторонньої або двосторонньої локалізації процесу. Раптова повна оклюзія однієї ниркової вени досить часто протікає безсимптомно. Клінічно маніфестних тромбоз ниркових вен проявляється болями різної інтенсивності в ділянці нирок і бічних відділах живота, що пов'язано з перерастяжением ниркової капсули, макрогематурией, появою протеїнурії і в ряді випадків раптових нез'ясовним погіршенням ниркових функцій. Останній симптом більш характерний для двостороннього тромботичного процесу. До теперішнього часу діагностика тромбозу ниркових вен викликає певні труднощі, якщо врахувати часте безсимптомний його перебіг.

Тромбоз або стеноз ниркової артерії

Ураження ниркових артерій при антифосфоліпідним синдромі представлено їх повної оклюзії в результаті тромбоутворення in situ або тромбоемболії фрагментами тромботичних накладень з уражених клапанів, а також стенозом внаслідок організації тромбів з реканализацией або без неї і розвитком фіброзних змін судинної стінки. Основним клінічним симптомом вазоокклюзівного ураження ниркових артерій служить реноваскулярная артеріальна гіпертензія, тяжкість якої залежить від темпу розвитку оклюзії, її виразності (повна, неповна) і локалізації (одностороння, двостороння). Ці ж фактори обумовлюють можливість розвитку гострої ниркової недостатності, в ряді випадків поєднується з реноваскулярной артеріальної гіпертензії Важка олігуріческая гостра ниркова недостатність особливо характерна для двостороннього тромбозу ниркових артерій. В останньому випадку при повній оклюзії просвіту судини можливий розвиток білатерально кортикального некрозу з Необоротні порушення функції нирок. При хронічному перебігу вазоокклюзівного процесу і неповної оклюзії відзначають Реноваскулярна артеріальну гіпертензію з тим або іншим ступенем вираженості хронічної ниркової недостатності. В даний час ураження ниркових артерій, асоційоване з антифосфоліпідним синдромом, стали розглядати як ще одну причину реноваскулярной артеріальної гіпертензії поряд з атеросклерозом, васкулітом і фибромускулярной дисплазією. У молодих пацієнтів з важкою артеріальної гіпертензії антифосфоліпідний синдром з ураженням ниркових артерій слід включати в коло діагностичного пошуку.

Ураження дрібних інтраренального судин (АФС-асоційована нефропатія)

Незважаючи на важливе значення тромбозів ниркових артерій і вен, їх розвиток відзначають у хворих з антифосфоліпідним синдромом рідше, ніж ураження дрібних інтраренального судин, в основі якого лежить тромботична мікроангіопатія (див. «Тромботична микроангиопатия»).

Клініко-морфологічні прояви та особливості патогенезу тромботической микроангиопатии в рамках антифосфоліпідного синдрому подібні до таких при інших мікроангіопатичною синдромах, в першу чергу при ГУС і ТТП. Тромботична микроангиопатия внутрішньонирковий судин при системний червоний вовчак була описана P. Klemperer і співавт. В 1941 р, задовго до того, як сформувалося уявлення про антифосфоліпідним синдромі, а з початку 80-х років XX століття тромбози капілярів клубочків і інтраренального артеріол при волчаночном нефриті стали пов'язувати з циркулюючим вовчаковий антикоагулянтом або підвищеним титром аКЛ. Ниркову тромботичну мікроангіопатію у хворих з первинним антифосфоліпідним синдромом вперше описали P. Kincaid-Smith і співавт. В 1988 р Спостерігаючи в динаміці морфологічні зміни в нирках у жінок без ознак системного червоного вовчака, але з яка циркулює вовчаковий антикоагулянтом, індукованої вагітністю нирковою недостатністю і рецидивуючим невиношуванням вагітності, автори припустили існування нової форми тромботического микрососудистого ураження, асоційованого з наявністю антикоагулянту червоного вовчака. Через 10 років, в 1999 р, D. Nochy і співавт. Опублікували перший клініко-морфологічне дослідження ниркової патології у 16 хворих на первинний антифосфоліпідним синдромом, в якому проаналізували морфологічні особливості своєрідного судинного ураження нирок, властивого антифосфоліпідний синдром, і запропонували для його найменування термін «нефропатія, асоційована з антифосфоліпідним синдромом. Справжня частота нефропатії, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом, точно не встановлена, проте, за попередніми даними, вона становить 25% при первинному антифосфоліпідним синдромі і 32% при вторинному у хворих на системний червоний вовчак. У більшості випадків вторинного антифосфоліпідного синдрому нефропатія, асоційована з цим синдромом, поєднується з вовчаковим нефритом, проте може розвиватися і як самостійна форма ураження нирок при системний червоний вовчак.

Симптоми ураження нирок при антифосфоліпідним синдромі

Симптоми ураження нирок, асоційованого з антифосфоліпідним синдромом, виражені слабо і нерідко відступають на другий план у порівнянні з важкими вазоокклюзівнимі ураженнями інших органів (ЦНС, серця, легенів), які відзначають у хворих з первинним антифосфоліпідним синдромом, що призводить до несвоєчасної діагностики нефропатії. З іншого боку, при системний червоний вовчак симптоми нефропатії, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом, можуть маскуватися більш яскравими ознаками волчаночного нефриту, який довгий час вважався єдиною домінуючою формою патології нирок. У зв'язку з цим нефропатию, асоційовану з антифосфоліпідним синдромом, нерідко не приймають до уваги при виборі терапевтичної тактики та оцінки прогнозу як при первинному, так і вторинному антифосфоліпідним синдромі.

• Найбільш частий симптом ураження нирок при АФС - АГ, що відзначається у 70-90% пацієнтів з первинним антифосфоліпідним синдромом. У більшості з них реєструють помірну артеріальну гіпертензію, в деяких випадках транзиторну, хоча можливий розвиток і злоякісної артеріальної гіпертензії з ураженням головного мозку і очей, розвитком незворотної гострої ниркової недостатності. Такий характер перебігу описаний переважно при катастрофічному антифосфоліпідним синдромі. Основним патогенетичним механізмом артеріальної гіпертензії при нефропатії, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом, вважають активацію РААС у відповідь на ішемію нирок, а на більш пізніх стадіях також і на зниження їх функції. Доказом домінуючої ролі ішемії нирок в патогенезі артеріальної гіпертензії служить виявлення гіперплазії ренінсодержащіх клітин юкстагломерулярного апарату при напіввідкритій біопсії нирки або на аутопсії. У частини хворих артеріальна гіпертензія може бути єдиним симптомом ураження нирок, проте в більшості випадків виявляють її поєднання з ознаками порушення ниркових функцій.
• Особливістю нефропатії, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом, є раннє ізольоване зниження СКФ, яке іноді надовго випереджає порушення азотовидільної функції нирок. Ниркова недостатність, як правило, виражена помірно і має повільно прогресуючий перебіг. Прогресування хронічної ниркової недостатності частіше пов'язано з артеріальною гіпертензією. Необоротна гостра ниркова недостатність, що розвивається у хворих з катастрофічним антифосфоліпідним синдромом, описана тільки в поєднанні із злоякісною артеріальною гіпертензією.
• Січовий синдром представлений у більшості хворих помірною ізольованою протеїнурією. Розвиток нефротичного синдрому можливо і не виключає діагнозу нефропатії, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом. Як правило, нарас тане протеинурию відзначають при важкій, погано коррігіруемой артеріальної гіпертензії. Гематурія - не частий ознака нефропатії, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом: вона розвивається менш ніж у 50% пацієнтів в поєднанні з протеїнурією. Ізольована мікрогематурія або макрогематурія не описані.

Можливо гострий та хронічний перебіг нефропатії, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом, при первинному антифосфоліпідним синдромі.

• При гострому перебігу відзначають формування гостронефритичного синдрому, який характеризується вираженими мікрогематурією і протеїнурією в поєднанні з артеріальною гіпертензією і підвищенням концентрації креатиніну в крові.
• Хронічний перебіг характеризується у більшості пацієнтів так званим синдромом судинної нефропатії, представленим поєднанням артеріальної гіпертензії і помірного порушення функції нирок, переважно фільтраційної, з мінімальним сечовим синдромом. У невеликого числа хворих з хронічним перебігом АФС-нефропатії має місце нефротичнийсиндром.

У хворих з вторинним антифосфоліпідним синдромом при системний червоний вовчак також можливий розвиток нефропатії, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом, яка в більшості випадків поєднується з вовчаковим нефритом. При цьому не зазначено кореляції між наявністю нефропатії, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом, і морфологічним типом волчаночного нефриту. У хворих з поєднанням червоного вовчака нефриту і нефропатії, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом, частіше відзначають важку артеріальну гіпертензію та порушення функції нирок, ніж у пацієнтів з ізольованим вовчаковим нефритом, а при морфологічному дослідженні частіше виявляють інтерстиціальний фіброз. У невеликої частини пацієнтів на системний червоний вовчак нефропатія, асоційована з антифосфоліпідним синдромом, може бути єдиною формою ураження нирок, розвиваючись за відсутності ознак волчаночного нефриту. У цьому випадку її клінічні симптоми у вигляді наростаючої ниркової недостатності, тяжкій артеріальній гіпертензії, протеїнурії і гематурії практично симулюють картину швидкопрогресуючого волчаночного нефриту.