Апное недоношених

Апное недоношених визначається як дихальні паузи тривалістю понад 20 секунд або переривання потоку повітря та дихальні паузи тривалістю менше 20 секунд у поєднанні з брадикардією (менше 80 уд/хв), центральним ціанозом або сатурацією O2 менше 85% у немовлят, народжених при терміні вагітності менше 37 тижнів, та за відсутності причин, що викликають апное. Причини апное недоношених можуть включати незрілість ЦНС (центральної) або обструкцію дихальних шляхів.

Діагноз ставиться за допомогою багатоканального моніторингу дихання. Лікування проводиться стимуляторами дихання при центральному апное та правильним положенням голови при обструктивному апное. Прогноз сприятливий; апное припиняється у більшості новонароджених до 37 тижнів.

Близько 25% недоношених дітей мають апное недоношеності, яке зазвичай починається через 2-3 дні після народження та дуже рідко в перший день; апное, яке розвивається пізніше ніж через 14 днів після народження у здорової дитини, вказує на серйозний стан, відмінний від апное недоношеності. Ризик тим вищий, чим молодший гестаційний вік.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини апное недоношених

Апное недоношених може бути центральним, обструктивним або їх поєднанням; змішаний тип є найпоширенішим. Центральне апное спричинене незрілістю дихальних центрів у довгастому мозку; недостатня кількість нервових імпульсів від дихальних центрів досягає дихальних м'язів, і дитина зупиняється дихати. Гіпоксемія короткочасно стимулює дихання, але пригнічує його через кілька секунд. Обструктивне апное спричинене обструкцією дихальних шляхів або згинанням шиї, що викликає здавлення м'яких тканин підглотки, або порушенням носового дихання. Обидва типи апное можуть спричинити гіпоксемію, ціаноз та брадикардію, якщо апное триває тривало. Серед дітей, які померли від синдрому надмірного втоми (СВТ), 18% мали в анамнезі недоношеність, але апное недоношених не було виявлено перед СВТ.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Діагностика апное у недоношених

Діагноз апное ставиться випадково на основі спостереження за немовлям, але у немовлят з високим ризиком протягом 5-7 днів використовується монітор апное. Типові монітори мають пов'язку навколо грудної клітки для виявлення рухів грудної клітки та пульсоксиметр для визначення частоти серцевих скорочень та насичення крові киснем; носове дихання також слід контролювати, якщо є підозра на обструктивне апное. Апное недоношених є діагнозом виключення. Інші причини апное у новонароджених включають гіпоглікемію, гіпокальціємію, сепсис, внутрішньочерепну кровотечу та гастроезофагеальний рефлюкс; ці причини виявляються за допомогою відповідного обстеження.

Немовлята з високим ризиком, які не мають апное та готові до виписки, можуть продовжувати моніторинг вдома. Батьків слід навчити, як розміщувати пояс та електроди; як інтерпретувати значення тривожних сигналів, оцінюючи колір шкіри та дихання немовляти; та як допомагати немовляті за потреби. Їх також слід проінструктувати, як вести щоденник тривожних сигналів та як зв’язатися з лікарем, якщо виникнуть запитання або якщо у немовляти трапляються епізоди апное. Багато моніторів зберігають інформацію, що дозволяє лікарю оцінити тип та частоту епізодів, порівняти їх з тими, що були повідомлені та записані батьками, та визначити, чи потрібне інше лікування, чи можна зняти монітор.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лікування апное у недоношених

Голова немовляти повинна бути розташована по середній лінії, а шия повинна бути в нейтральному або злегка розтягнутому положенні, щоб уникнути обструкції верхніх дихальних шляхів. Усі недоношені діти, особливо ті, що мають апное недоношених, мають високий ризик розвитку апное, брадикардії та десатурації кисню (O2 desaturation) в автокріслі, і перед випискою повинні пройти тест на автокріслі.

Якщо апное відзначається під час спостереження за дитиною або за сигналом монітора, дитина повинна бути подразнена, цього може бути достатньо; якщо дихання не відновлюється, проводиться штучна вентиляція легень за допомогою мішка-клапана-маски або методом «рот в рот і ніс». Якщо діти перебувають вдома, слід звернутися до лікаря, якщо виникає апное, яке зникає разом з подразненням; якщо потрібні інші види втручання, дитину слід повторно госпіталізувати та обстежити.

Стимулятори дихання показані при частих або тяжких епізодах, що характеризуються гіпоксемією, ціанозом та/або брадикардією. Кофеїн є найбезпечнішим і найчастіше використовуваним засобом. Його можна вводити як основу (початкова доза 10 мг/кг, потім підтримуюча доза 2,5 мг/кг перорально через 24 години) або як цитратну сіль кофеїну, що містить 50% кофеїну (початкова доза 20 мг/кг, потім підтримуюча доза 5 мг/кг через 24 години). Інші варіанти включають внутрішньовенне введення метилксантинів [амінофілін (початкова доза 6-7 мг/кг протягом 20 хвилин, потім підтримуюча доза 1-3 мг/кг через 8-12 годин (нижча у молодших, більш недоношених дітей) або теофілін (початкова доза 4-5 мг/кг, потім підтримуюча доза 1-2 мг/кг через 8-12 годин), титрований для підтримки рівня теофіліну в крові 6-12 мкг/мл, та доксапрам (0,5-2,0 мг/(кг × год) безперервна внутрішньовенна інфузія)]. Лікування продовжують, доки дитина не досягне 34-35 тижнів вагітності та не матиме принаймні 5-7 днів апное, що потребує втручання. Моніторинг триває, доки у дитини не буде принаймні 5-10 днів апное, що потребує втручання.

Якщо апное продовжується, незважаючи на стимулятори дихання, немовляти можна підключити до апарату штучної вентиляції легень, починаючи з тиску 5-8 см вод. ст. Нездужання потребує штучної вентиляції легень. Рішення про виписку немовляти залежить від лікаря; деякі лікарі спостерігають за немовлям протягом 7 днів після лікування, щоб переконатися, що апное або брадикардія не повториться, тоді як інші виписують немовлят на теофілін, якщо лікування ефективне.

Прогноз апное недоношених

У більшості недоношених дітей епізоди апное припиняються приблизно до 37 тижнів вагітності; апное може тривати тижнями у дітей, народжених на надзвичайно ранніх термінах вагітності (23–27 тижнів). Смертність від апное недоношених низька і не залежить від лікування.