Артеріальна гіпертензія - Причини, патогенез і ступені

Паренхіматозні захворювання нирок включають гострий та хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, обструктивну нефропатію, полікістоз нирок, діабетичну нефропатію, гідронефроз, вроджену гіпоплазію нирок, ураження нирок, ренінсекретуючі пухлини, ренопривативні стани, первинну затримку натрію (синдроми Ліддла, Гордона).

Частота виявлення артеріальної гіпертензії при паренхіматозних захворюваннях нирок залежить від нозологічної форми ниркової патології та стану функції нирок. Майже у 100% випадків синдром артеріальної гіпертензії супроводжує ренінсекретуючу пухлину нирки (реніному) та ураження магістральних ниркових судин (реноваскулярну гіпертензію).

При дифузних захворюваннях нирок синдром артеріальної гіпертензії найчастіше виявляється при захворюваннях ниркових клубочків та судин: первинному гломерулонефриті, системних захворюваннях сполучної тканини (системний червоний вовчак, системна склеродермія), васкуліті (вузликовий періартеріїт), діабетичній нефропатії. Частота артеріальної гіпертензії при цих захворюваннях та збереженій функції нирок коливається в межах 30-85%. При хронічному гломерулонефриті частота артеріальної гіпертензії становить в середньому 50-60% і значною мірою залежить від морфологічного варіанту ураження нирок. Найчастіше (до 70-85%) артеріальна гіпертензія виявляється при мезангіокапілярному варіанті гломерулонефриту та фокально-сегментарному гломерулосклерозі, рідше при мембранозному, мезангіопроліферативному та IgA-ГН (від 40 до 50%). Найменше артеріальна гіпертензія реєструється при гломерулонефриті з мінімальними змінами. Частота артеріальної гіпертензії при діабетичній нефропатії становить від 50 до 70%. Значно рідше (близько 20%) артеріальна гіпертензія виявляється при захворюваннях ниркових канальців та інтерстицію (амілоїдоз нирок, інтерстиціальний, медикаментозний нефрит, тубулопатія). Зі зниженням функції нирок частота артеріальної гіпертензії різко зростає, досягаючи 85-90% на стадії ниркової недостатності при всіх захворюваннях нирок.

На сучасному етапі виявлено кілька факторів патогенезу ниркової артеріальної гіпертензії: затримка натрію та води, порушення регуляції пресорних та депресорних гормонів, підвищене утворення вільних радикалів, ішемія нирок та генні порушення.

[ 1 ], [ 2 ]

Затримка води та натрію

Найзначнішим фактором патогенезу артеріальної гіпертензії при дифузних захворюваннях нирок є затримка натрію, що супроводжується збільшенням об'єму позаклітинної рідини та величини серцевого викиду. Це найпоширеніший механізм розвитку ниркової артеріальної гіпертензії. Об'ємнозалежна гіпертензія виявляється у 80-90% пацієнтів з гострим гломерулонефритом та хронічною нирковою недостатністю.

Внаслідок затримки натрію змінюється вміст електролітів у стінці судини (накопичення в ній іонів натрію та кальцію), виникає її набряк, що призводить до підвищення чутливості судин до пресорної дії вазоконстрикторних гормонів (ангіотензин II, катехоламіни, вазопресин, вазоконстрикторні гормони ендотелію). Перелічені зміни є основою для розвитку високого периферичного опору (ВПР) та загального ниркового судинного опору.

Таким чином, затримка натрію та води нирками впливає на обидва фактори регуляції артеріального тиску – величину серцевого викиду та добове тискове тиск (ДПТ).

Основними причинами затримки натрію при захворюваннях нирок є пошкодження ниркових клубочків з подальшим зменшенням маси активних нефронів, запалення в нирковій паренхімі, посилення реабсорбції в проксимальних, дистальних канальцях та збірній протоці, а також первинні тубулоінтерстиціальні захворювання.

Наведені дані про роль натрію в механізмі розвитку артеріальної гіпертензії та існування багатьох факторів, що призводять до затримки натрію, визначають необхідність обмеження кухонної солі в раціоні та, за необхідності, призначення діуретиків при лікуванні ниркової артеріальної гіпертензії.

Порушення регуляції пресорної та депресорної систем

Ниркова артеріальна гіпертензія, незалежна від об'єму, виявляється у 5-10% пацієнтів. При цьому варіанті гіпертензії об'єм циркулюючої крові та серцевий викид, як правило, залишаються в межах нормальних значень. Причиною підвищення артеріального тиску є підвищення судинного тонусу внаслідок порушення регуляції пресорної та депресорної гормональних систем, що призводить до збільшення периферичного артеріального опору.

Фізіологічними регуляторами судинного тонусу є вазоактивні гормони: вазоконстрикторні (ангіотензин II, катехоламіни, ендотеліни) та вазодилататорні (кініни, простагландини, ендотелій-релаксуючий фактор, кальцитонін-ген-пов'язаний пептид тощо). При захворюваннях нирок виявляється порушення фізіологічного балансу у вазоконстрикторно-вазодилататорній системі на користь вазоконстрикторів.

При захворюваннях нирок активація одного з найсильніших вазоконстрикторів – ангіотензину II – відбувається при порушенні ниркової гемодинаміки внаслідок гострого імунного запалення або склеротичних процесів. Окрім підвищеного утворення системного ангіотензину II, у нирках активується локальна РААС з продукцією вазоконстрикторного гормону безпосередньо в нирковій тканині. Спільний вплив активованого системного та ниркового ангіотензину II провокує звуження як резистивних судин (артеріол середнього діаметра), які переважно визначають нирковий судинний опір, так і внутрішньониркових судин, що призводить до збільшення ниркового судинного опору.

В останні роки велике значення надається підвищенню активності симпатичної нервової системи в генезі ниркової артеріальної гіпертензії. Склеротично змінена нирка виступає джерелом аферентних сигналів до гіпоталамуса, під впливом яких активується секреція норадреналіну та раніше невідомого, навіть сильнішого за норадреналін, катехоламіну - вазоактивного нейропептиду Y. Нейропептид Y вивільняється разом з норадреналіном у периваскулярних нервових закінченнях. Його період дії довший, ніж у норадреналіну. Цей пептид сприяє секреції інших вазоактивних гормонів. При захворюваннях нирок відзначається пряма залежність активності секреції ангіотензину II від рівня катехоламінів, що значно посилює констрикторну дію гормонів. Підвищена активність симпатичної нервової системи при захворюваннях нирок зазвичай супроводжується вазоконстрикцією та збільшенням ОПС, а також формуванням характерного гіперкінетичного типу кровообігу.

Фізіологічна система ниркових вазодилататорних гормонів представлена нирковими простагландинами, калікреїн-кініновою системою. Їхні фізіологічні властивості: вазодилатація та підвищене виділення натрію – протидіють розвитку артеріальної гіпертензії. При захворюваннях нирок їх синтез різко знижується. Важливе значення може мати генетичне пошкодження рецепторної системи нирок калікреїн-кінінової системи, що сприяє розвитку ниркової артеріальної гіпертензії.

Важливу роль у розвитку артеріальної гіпертензії також відіграє зниження продукування вазодилататорного ліпіду медуліну мозковою речовиною нирок, ефекти якого наразі детально вивчаються.

Ендотеліальні гормони також відіграють важливу роль у генезі ниркової артеріальної гіпертензії: активний вазодилататор NO та найпотужніший з відомих ендогенних вазоконстрикторів – ендотеліни. Експерименти показали, що блокада утворення NO призводить до розвитку артеріальної гіпертензії. Посилений синтез NO з L-аргініну необхідний для розвитку нормальної натрійуретичної відповіді при натрієвому навантаженні. У сольчутливих гіпертензійних щурів блокада утворення NO призводить до підвищення артеріального тиску, а послідовне введення L-аргініну супроводжується нормалізацією артеріального тиску. При хронічній нирковій недостатності виявляється різке збільшення концентрації ендотеліну-1 та пригнічення вивільнення NO. При захворюваннях нирок дисбаланс цієї системи зі зниженням синтезу NO та збільшенням концентрації ендотелінів у крові призводить до розвитку артеріальної гіпертензії внаслідок різкого збільшення ТПС, що посилюється затримкою натрію в організмі.

Зі зростанням ниркової недостатності зростає частота та тяжкість артеріальної гіпертензії. Роль затримки натрію та води в патогенезі артеріальної гіпертензії зростає, і більшість інших механізмів, спільних для всіх артеріальних гіпертензій, зберігають своє значення, включаючи підвищене вироблення реніну зморщеними нирками, виснаження ними вироблення депресорних гормонів та порушення регуляції ендотеліальних гормонів. З розвитком уремії виникають додаткові фактори, що сприяють розвитку та підтримці артеріальної гіпертензії.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Утворення вільних радикалів

В останні роки увагу дослідників, що вивчають механізми розвитку артеріальної гіпертензії при хронічній нирковій недостатності, привернула активація перекисного окислення ліпідів та роль асиметричного диметиларгініну, метаболіту білкового обміну. При хронічній нирковій недостатності різко підвищується активність вільних радикалів, значно знижується антиоксидантна активність, що може потенціювати артеріальну гіпертензію, сприяючи підвищенню ОПС судин завдяки різним механізмам. До них належать інактивація продукції NO, посилене утворення вазоконстрикторних метаболітів внаслідок окислення арахідонової кислоти всередині клубочкових мембран, пряма вазоконстрикторна дія вільних кисневих радикалів, посилення фіброзу та атеросклерозу в судинах. Накопичення асиметричного диметиларгініну при хронічній нирковій недостатності призводить до блокади NO-синтетази, що спричиняє підвищення ОПС судин та артеріального тиску.

Ниркова ішемія

В останні роки активно обговорюється роль ішемічного ураження нирок як концепції розвитку хронічної ниркової недостатності та артеріальної гіпертензії у пацієнтів похилого віку, які раніше не хворіли на захворювання нирок. У цієї категорії пацієнтів хронічна ниркова недостатність виникла на тлі генералізованого атеросклерозу з ураженням ниркових артерій (див. «Ішемічна хвороба нирок»).

Генетичні розлади

Проблема генних порушень у генезі ниркової артеріальної гіпертензії наразі активно вивчається. Вище вже було зазначено патогенетичну роль експресії генів реніну, генних порушень у рецепції гормонів ККС. Є повідомлення про генні порушення ферменту NO-синтетази, рецепторів ендотеліну. Дослідники приділяли пильну увагу поліморфізму гена ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) як фактору розвитку та встановлення ниркової артеріальної гіпертензії, що визначає її тяжкість, ступінь ураження органів-мішеней та швидкість прогресування ниркової недостатності.

Підсумовуючи дані щодо патогенезу ниркової артеріальної гіпертензії, слід наголосити, що кожен із представлених механізмів може бути єдиною причиною її розвитку, але у більшості пацієнтів у патогенезі захворювання бере участь кілька факторів.

Ступені артеріальної гіпертензії

Наразі ступінь артеріальної гіпертензії визначається трьома основними критеріями: рівнем артеріального тиску, етіологічним фактором та ступенем ураження органів-мішеней.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Рівень артеріального тиску

Ступені артеріальної гіпертензії за рівнем артеріального тиску у людей віком від 18 років

Категорія	Систолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.	Діастолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.
Оптимальний	<120	<80
Звичайний	120-129	80-84
Підвищена норма	130-139	85-89
Артеріальна гіпертензія:
1-й ступінь	140-159	90-99
II ступінь	160-179	100-109
III ступінь	>180	>110
Ізольований систолічний	>140	<90

У 2003 році американські кардіологи запропонували 7-й перегляд класифікації артеріальної гіпертензії за стадіями (Нові рекомендації щодо гіпертензії: JNC 7).

Класифікація артеріальної гіпертензії за стадіями

Категорії	Систолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.	Діастолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.
Звичайний	<120	<80
Підвищена норма	120-139	80-89
Стадія I	140-159	90-99
Стадія II	160 і вище	100 і вище

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Етіологічний фактор артеріальної гіпертензії

За етіологією артеріальну гіпертензію поділяють на 2 групи: гіпертензія з невідомою етіологією – есенціальна артеріальна гіпертензія, яка становить переважну більшість пацієнтів з артеріальною гіпертензією (понад 95%) та гіпертензія з відомою етіологією, або вторинна артеріальна гіпертензія.

Серед причинних факторів вторинної артеріальної гіпертензії є захворювання нирок, аорти, ендокринної та нервової систем, а також вагітність, ускладнення під час хірургічних втручань та прийом лікарських препаратів.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ускладнення ниркової артеріальної гіпертензії

Ускладнення артеріальної гіпертензії такі ж, як і при гіпертензії. Можливий прискорений розвиток атеросклерозу, ішемічної хвороби серця, виникнення порушень серцевого ритму. При розвитку лівошлуночкової недостатності з'являється задишка з нападами серцевої астми, може розвинутися набряк легень. Згодом розвивається застій у системному кровообігу. Гіпертонічна енцефалопатія виникає в результаті ішемії та набряку мозку та проявляється тими ж симптомами, що й при гіпертензії (слабкість, сонливість, зниження пам'яті та концентрації уваги, головний біль, зниження інтелекту, депресія).

Гіпертонічні кризи (додаткове гостре підвищення артеріального тиску) можуть бути пов'язані із загостренням захворювання нирок, а також з емоційним або фізичним стресом, надмірним споживанням солі та/або рідини. Кризи найчастіше виникають у пацієнтів, які проходять лікування гемодіалізом. Клінічно вони проявляються погіршенням мозкових, серцевих або, рідше, очних симптомів, гострою лівошлуночковою недостатністю.

Прискорений розвиток нефросклерозу та хронічної ниркової недостатності також розглядаються як ускладнення артеріальної гіпертензії. Популяційні дослідження останніх років показали, що у пацієнтів із захворюваннями нирок швидкість зниження клубочкової фільтрації була вищою, чим вищий артеріальний тиск. Аналіз причин цього явища показав, що «хвора» нирка, порівняно зі «здоровою», набагато чутливіша навіть до незначного підвищення артеріального тиску. При захворюваннях нирок існує ряд факторів, які активуються в умовах впливу високого артеріального тиску. Спостерігається порушення ауторегуляції ниркового кровотоку з подальшою передачею підвищеного системного артеріального тиску на клубочкові капіляри та з розвитком внутрішньоклубочкової гіпертензії та гіперфільтрації – найважливіших факторів прискореного розвитку нефросклерозу.

Внаслідок порушення ниркового кровопостачання та ендотеліальної дисфункції при захворюваннях нирок, що протікають з артеріальною гіпертензією, відбувається порушення регуляції вазоактивних гормонів (ангіотензин II, ендотелій, простагландини, оксид азоту тощо). Це посилює порушення ниркового кровопостачання, стимулює вироблення цитокінів, факторів росту (TGF-β, фактор росту тромбоцитів та інших біологічно активних речовин), активує процеси інтерстиціального фіброзу та клубочкового склерозу.

Залежність швидкості розвитку ниркової недостатності від значення артеріального тиску у нефрологічних пацієнтів була підтверджена багатоцентровими контрольованими дослідженнями, насамперед дослідженням MDRD. У цьому дослідженні у пацієнтів з різними захворюваннями нирок та протеїнурією, що перевищує 1 г/добу, швидкість зниження клубочкової фільтрації становила близько 9 мл/хв на рік при середньому артеріальному тиску 107 мм рт. ст. (приблизно 140/90 мм рт. ст.), тоді як за інших рівних умов у пацієнтів із середнім артеріальним тиском, що не перевищує 90 мм рт. ст. (приблизно 120/80 мм рт. ст.), зниження фільтрації становило близько 3 мл/хв на рік. Це означає, що термінальна ниркова недостатність, що потребує лікування екстракорпоральними методами очищення крові, розвинулася б у першому випадку приблизно через 7-10 років, а в другому - через 20-30 років. Наведені дані, пізніше підтверджені іншими дослідженнями, показали, що рівень артеріального тиску значно нижчий за 140/90 мм рт. ст. є оптимальним з точки зору виживання пацієнтів із захворюваннями нирок. Цей підхід був основою для концепції «цільового тиску» для пацієнтів із захворюваннями нирок.

Поточні рекомендації міжнародних експертних груп полягають у тому, що для запобігання прогресуванню хронічної хвороби нирок необхідно підтримувати артеріальний тиск нижче 130/80 мм рт. ст. У пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю та/або протеїнурією, що перевищує 1 г/добу, оптимальний артеріальний тиск не повинен перевищувати 125/75 мм рт. ст. Досягнення таких значень є досить складним завданням через велику кількість об'єктивних та суб'єктивних факторів. Водночас не рекомендується знижувати систолічний артеріальний тиск < 110 мм рт. ст.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]