Артроскопія

Артроскопія наразі є найефективнішим методом діагностики пошкоджень внутрішньосуглобових структур. Артроскопію використовують для діагностики пошкоджень суглобів у випадках, коли неінвазивні методи дослідження неефективні.

Важливість артроскопії визначається низкою факторів:

• діагностична точність методу;
• можливість заміни артротомії закритою операцією:
• удосконалення артроскопічного обладнання, різноманітність інструментів, можливість виконання операцій на різних суглобах;
• можливість проведення процедури в амбулаторних умовах;
• короткий період реабілітації.

До переваг методу артроскопії можна віднести мінімальне пошкодження тканин суглоба, точність діагностики, можливість повної візуалізації всіх структур суглоба та покращене планування подальшої терапевтичної та хірургічної тактики лікування. Крім того, безсумнівними перевагами методу є невелика кількість післяопераційних ускладнень та короткий реабілітаційний період.

Під час діагностичної артроскопії є можливість зафіксувати патологічні зміни в суглобі на зовнішніх носіях, що дозволяє вести динамічне спостереження за обстежуваним.

Під час діагностичної артроскопії, якщо виявляються внутрішньосуглобові зміни, які можна негайно виправити під час операції, діагностична артроскопія стає терапевтичною.

При дегенеративних захворюваннях суглобів артроскопія найчастіше проводиться на внутрішньосуглобових структурах та суглобовому хрящі. При запальних захворюваннях суглобів найчастіше уражається синовіальна оболонка.

Загалом, операції при дегенеративних захворюваннях суглобів можна розділити на три групи;

• артроскопічне промивання та санація суглобів;
• операції, спрямовані на стимуляцію відновлення покривного хряща;
• операції з пересадки хряща.

Терапевтичний ефект артроскопічної санації та лаважу базується на видаленні пошкоджених структур під час операції, евакуації потоком води вільних внутрішньосуглобових тіл, частинок хрящової тканини та запальних агентів.

Друга група операцій базується на активації репаративних процесів під час нітрації субхондральної кістки, що дозволяє мезенхімальним клітинам з кісткового мозку проникати в область хрящового дефекту та заміщувати його фіброзним хрящем, що складається переважно з колагену 1 типу. До операцій цієї групи належать абразивна хондропластика, субхондральне тунелювання та створення мікрофракутур субхондральної кістки.

В останні роки все більшого поширення набувають методи відновлення справжнього гіалінового хряща. Ці методи базуються на пересадці аутогенної або алогенної хрящової тканини в пошкоджену ділянку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Чому проводиться артроскопія?

Головна мета — видалити патологічну тканину з суглоба та покращити механічну функцію запаленого суглоба. Навіть якщо повне загоєння неможливе, синовектомія повертає нормальну функцію суглоба завдяки видаленню патологічних запальних тканин та усуненню синовіту.

Показання до артроскопії

Артроскопічна синовектомія показана при хронічному синовіті, резистентному до медикаментозного лікування протягом 6 місяців і більше. Ряд досліджень показав, що шляхом усунення великого вогнища запалення уповільнюється прогресування ерозії суглоба та руйнування хряща. Через потенційну здатність синовектомії запобігати змінам у суглобі, деякі автори пропонують проводити синовектомію раніше у молодих пацієнтів з рентгенологічними змінами.

Протипоказання до артроскопії

Будь-яке пошкодження шкіри в області артроскопічного доступу, інфекція шкіри. Інфекційний артрит не вважається протипоказанням до артроскопії. Навпаки, інфекція суглоба наразі є показанням до артроскопічної санації. До відносних протипоказань до артроскопії належать кінцеві стадії деформуючого артрозу, коли операція може бути технічно складною. Крім того, було показано, що у пацієнтів з тяжким ураженням суглобів (IV стадія руйнування) синовектомія дає неприйнятно високий відсоток невдалих результатів.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Як підготуватися до артроскопії?

Артроскопія, незважаючи на свою малоінвазивність, все ж є операцією, тому в передопераційному періоді пацієнта обстежують для оцінки загального соматичного стану, оцінюють хірургічні та анестезіологічні ризики.

Як проводиться артроскопія?

Артроскопічна операція проводиться під місцевою, регіонарною або загальною анестезією. Вибір методу анестезії залежить від соматичного та психологічного стану пацієнта, від обсягу хірургічного втручання. Під час операцій на суглобах нижніх кінцівок часто використовується спінальна анестезія, яка забезпечує хороше розслаблення м'язів та усуває дискомфорт при використанні джгута; такого ефекту неможливо досягти за допомогою місцевої анестезії.

Артроскопію проводять за допомогою пневматичного джгута в положенні пацієнта лежачи на підлозі. Прооперовану кінцівку можна помістити в спеціальний фіксатор і зігнути під кутом 90°. Діагностична артроскопія найчастіше виконується зі стандартних передньо-латерального та передньолатерального доступів, розташованих на 1 см вище суглобової щілини та на 1 см латеральніше медіального краю зв'язки надколінка. При проведенні терапевтичної артроскопії, залежно від локалізації патологічних змін, можуть використовуватися додаткові артроскопічні портали, такі як постеромедіальний, постеролатеральний, суперомедіальний, суперолатеральний та інші.

Артроскопічна синовектомія дозволяє вирішити деякі проблеми, з якими стикаються хірурги при відкритій синовектомії, радикальність резекції та післяопераційні ускладнення. Використовуючи додаткові портали та оптику з різними кутами огляду, можна працювати в будь-якій частині суглоба під безпосереднім візуальним контролем. Як і при відкритому методі, видалення синовіальної оболонки полегшується шляхом відділення внутрішнього синовіального шару від нижчого. Це можна зробити за допомогою моторизованого бора.

Ізометричні вправи та активні рухи в оперованому суглобі дозволяються одразу після артроскопії. Оскільки артроскопічні підходи не порушують нормальну функцію м’язів, кінцівка швидко повертається до початкового стану. Повна активність дозволяється після загоєння рани, за відсутності болю, набряку та відновлення повного обсягу рухів і сили кінцівки. У деяких випадках призначається фізіотерапія. Більшість авторів зазначають, що відмова від милиць та відновлення доопераційного обсягу рухів досягається до 7-10-го дня після артроскопічної синовектомії колінного суглоба.

Експлуатаційні характеристики

Ефективність артроскопічної синовектомії була продемонстрована в багатьох дослідженнях на сьогодні. Дослідження за участю 84 пацієнтів з ревматоїдним артритом показало, що до кінця 5-го року спостереження артроскопічна синовектомія призвела до значного зменшення болю, покращення функції суглоба та відсутності ознак місцевого запалення. Інше дослідження виявило 90% хороших результатів після 3 років спостереження, але до кінця 5-го року відсоток позитивних результатів знизився до 75%. Незважаючи на мінливість клінічних даних, загалом більшість досліджень повідомляють про клінічну ремісію через 2 роки після операції. Враховуючи низьку травматичність та низький відсоток ускладнень, артроскопічну синовектомію можна вважати методом вибору для лікування стійкого рецидивуючого синовіту колінного суглоба, який не піддається консервативному лікуванню.

Альтернативні методи

Артротомія, відкрита синовектомія.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Які ускладнення артроскопії?

Післяопераційні ускладнення відкритої синовектомії є одним з основних факторів, що обмежують її використання на ранніх стадіях захворювання. При проведенні артроскопії хірургічна травма значно менша, і, як наслідок, зменшується інтенсивність больового синдрому, скорочується тривалість медикаментозного лікування, реабілітації та госпіталізації. Завдяки зменшенню інтенсивності післяопераційного больового синдрому зменшується ризик розвитку контрактур та необхідність використання фізіотерапії та ЛФК.

Але згідно з різними дослідженнями, проведеними в різних країнах, частота ускладнень після артроскопії коливається від 1 до 2%. Так, в одному дослідженні ризик ускладнень був менше 1%, а в дослідженні, яке оцінювало результати 8791 операції, частота ускладнень становила 1,85%. Найпоширенішим ускладненням є гемартроз, другим за поширеністю ускладненням є інфекція. Одне багатоцентрове проспективне дослідження показало, що частота інфекційних ускладнень досягла 0,2% (одна на 500 операцій). Тромбоемболія та проблеми з анестезією також є відносно поширеними ускладненнями. Їх частота в середньому становить 0,1% (одна на 1000 операцій). Інші ускладнення включають пошкодження кровоносних судин і нервів, тромбофлебіт, скутість та втрату діапазону рухів у суглобі, а також пошкодження від компресії джгутом. Пацієнта необхідно поінформувати про можливі ускладнення перед операцією.

Важливо розуміти, що лише за умови правильного підходу артроскопія може бути безпечною та ефективною операцією.