Артроскопія плечового суглоба

Плечовий комплекс є найрухливішим із суглобів у людському тілі. Він складається з п'яти суглобів: двох фізіологічних (або хибних) та трьох анатомічних.

Фізіологічними суглобами є підплечовий та плечолопатковий суглоби, анатомічними суглобами – грудино-ключичний, акроміально-ключичний та плечолопатковий суглоби. Для нормального функціонування плечового комплексу необхідна точна, скоординована та синхронна взаємодія цих суглобів.

Що викликає нестабільність плеча?

У медичній літературі накопичено велику кількість інформації про причини та механізми виникнення посттравматичного, рецидивуючого вивиху плеча; проте багато авторів розходяться в оцінці їхньої ролі та місця у складному ланцюзі від гострого травматичного вивиху плеча до його рецидивуючої нестабільності. Серед вітчизняних авторів найбільш обґрунтованою є точка зору Ю.М. Свердлова (1978), А.Ф. Краснова, Р.Б. Ахмецянова (1982), Д.І. Черкес-Заде та ін. (1992): вони вважають, що головним у патогенезі цього захворювання є порушення м'язової рівноваги внаслідок первинного травматичного вивиху, який не піддається консервативним методам лікування. Поряд з цим певне значення надається змінам параартикулярних тканин, розтягнутій капсулі з плечолопатковими зв'язками. Це перше утворення на шляху вивихнутої головки плечової кістки; виникнення вивиху залежить від його міцності та здатності витримувати тиск головки. Хрящова суглобова губа (прикріплюється до краю суглобового відростка лопатки) має певне значення в системі стабілізації плечового суглоба; за Банкартом, вона відіграє роль присоски, що створює «вакуумний ефект» між головкою плечової кістки та суглобовим відростком лопатки (цей ефект значно полегшує обертання головки плечової кістки у всьому діапазоні рухів у суглобі). Пошкодження суглобової суглобової губи призводить до горизонтальної нестабільності плечового суглоба. Серед вітчизняних ортопедів сформувалася думка про другорядну роль цього пошкодження в патогенезі звичного вивиху плеча. Д. І. Черкес-Заде та ін. (1992) першими з вітчизняних авторів відзначили дуже важливий факт: основною причиною розвитку звичного вивиху плеча та післяопераційних рецидивів є нестабільність плечового суглоба, спричинена недостатністю капсульно-зв'язкового апарату плечового суглоба. Нестабільність плечового суглоба, як правило, є результатом пошкодження кількох різних елементів капсульно-зв'язкового апарату плечового суглоба, кожен з яких має певну стабілізуючу функцію. Очевидно, що у таких пацієнтів неможливо відновити втрачену стабільність плечового суглоба методами, що не враховують роль кожного пошкодженого елемента.

Сьогодні теорія нестабільності плеча, запропонована Дж. П. Джоном, Скоттом Лепхартом (1995), є найсучаснішою та науково доведеною теорією. Зупинимося на ній детальніше.

Таким чином, капсульно-зв'язкові структури можуть суттєво впливати на стабільність, забезпечуючи аферентний зворотний зв'язок – рефлекторне скорочення м'язів ротаторної манжети та двоголового м'яза плеча у відповідь на надмірну ротацію та поступальні рухи головки плечової кістки. Пошкодження цих структур призводить до значного дефіциту механізму аферентного зворотного зв'язку як при гострій травматичній травмі, так і при поступовому розвитку рецидивуючої нестабільності плеча внаслідок комбінованого пошкодження капсульно-зв'язкових структур. Хірургічне відновлення нормальної анатомії нестабільних суглобів призводить до відновлення пропріоцептивної чутливості.

Механізм травми, частота виникнення нестабільності плеча

Будь-яке здорове плече може вивихнутися, якщо травма достатньо серйозна. Однак у деяких пацієнтів нестабільність плеча може виникнути спонтанно, без значної травми, через надмірно велику капсулу або інші вроджені аномалії.

Численні дані, що аналізують обставини, за яких виникає травматична нестабільність плечового суглоба, показують, що зміщення головки плечової кістки відбувається в певному положенні верхньої кінцівки. Звичайно, плече може бути вивихнуте внаслідок прямої травми, спрямованої на проксимальну частину плечової кістки, але непряма, опосередкована сила є найчастішою причиною переднього травматичного підвивиху або вивиху. Передня нестабільність виникає, коли плече відведено вище горизонтального рівня, в момент поєднання сил відведення, розгинання, зовнішнього обертання та супінації. Нестабільність також може виникнути внаслідок дуже сильного скорочення м'язів або судом.

Найчастішою причиною гострої травматичної нестабільності плеча є падіння з опорою на руку. При ударі долоні об землю відбувається контакт між верхньою зовнішньою частиною головки плечової кістки та передньо-нижнім краєм суглобового відростка лопатки. У точці дотику вищезгаданих зон створюється своєрідний важіль з точкою опори, дистальніше цієї точки знаходиться довге плече важеля, а коротке плече – найпроксимальніша частина головки плечової кістки. Співвідношення довжин цих плечей становить 1:20, внаслідок чого на кінці короткого важеля розвивається тиск на навколишні тканини, що становить кілька сотень кілограмів, а кісткова тканина руйнується під дією сили 300 кг/см2 ^. Це найтиповіший механізм вивихів плеча, хоча можливі різні відхилення. Характерним наслідком такого механізму травми є значне руйнування навколишніх тканин. При такому важільному механізмі, у міру віддалення головки плечової кістки від центру суглобового відростка лопатки, тяжкість травми зростає, тому нижні вивихи частіше супроводжуються переломами кісток, пошкодженням судин і нервів.

Найвища частота серед усіх нестабільностей плечового суглоба має передню нестабільність: за даними різних авторів, вона становить 75-98%.

Задній травматичний вивих плеча – найрідкісніший вид нестабільності плечового суглоба: він зустрічається у 2% випадків. Як правило, це наслідок важкої прямої травми, автомобільної аварії, хірургічного втручання або лікування електрошоком. При цьому типі нестабільності головка плечової кістки зміщується позаду суглобового відростка лопатки субакроміально, і дуже часто виникає імпресійний перелом її задньої частини. При цьому типі нестабільності найчастіше зустрічаються діагностичні помилки. За матеріалами Центрального інституту травматології та ортопедії імені М.Н. Пріорова, всі помилки були пов'язані з тим, що не було проведено рентгенологічне дослідження в аксіальній проекції.

Вертикальна нестабільність плечового суглоба вперше була описана в 1859 році М. Меддельдорфом як нижній вивих. У чистому вигляді це дуже рідкісний напрямок нестабільності. Він викликає важке пошкодження м'яких тканин, переломи проксимального відділу плечової кістки та нижнього краю суглобового відростка лопатки.

За даними М. Вірта, верхній вивих був зафіксований у літературі в 1834 році, і він також повідомив про 12 випадків. У сучасній літературі згадок про цей тип травматичного вивиху мало: є повідомлення про поодинокі спостереження. Зазвичай причиною такого пошкодження є надзвичайно сильна сила, спрямована вперед і вгору, що діє на відведену руку. При цьому зміщенні виникають переломи акроміального відростка, акроміально-ключичного суглоба та великого горбка. Відбувається надзвичайно сильне пошкодження м'яких тканин, включаючи капсулу суглоба, ротаторну манжету та навколишні м'язи. Зазвичай присутні нейроваскулярні ускладнення.

Травматична гостра та рецидивуюча нестабільність плечового суглоба у пацієнтів віком від 20 до 30 років виникає у 55-78% випадків під час спортивних занять.

Травматична нестабільність плечового суглоба

Найдавніший та найдетальніший опис травматичної нестабільності плечово-лопаткового суглоба датується 460 роком до нашої ери та приписується Гіппократу. Він першим описав анатомію плечового суглоба, його типи вивихів та першу хірургічну процедуру, яку він розробив для зменшення «того широкого простору, в який вивихується головка плечової кістки». Більш точні описи травматичної патології вивихів плеча були опубліковані в наступні століття, але питання про «первинне ураження» залишається предметом дискусій.

Травматичний дефект, що виникає в задньолатеральній частині головки плечової кістки в результаті контакту з переднім краєм суглобового відростка лопатки під час вивиху, виявлений вже давно.

У 1940 році Хілл і Сакс опублікували дуже чіткий і конкретний огляд, що містив інформацію про патологічну анатомію головки плечової кістки при вивихах плеча. Суть їхньої звіту полягає в наступному.

• Вдавлений перелом головки плечової кістки трапляється при більшості вивихів плеча.
• Чим довше головка плечової кістки залишається вивихнутою, тим більший дефект.
• Ці вдавлювальні переломи зазвичай більші при передньо-нижніх вивихах, ніж при передніх вивихах.
• Дефект головки плечової кістки зазвичай більший і простежуваніший при рецидивуючих передніх вивихах плеча.

Протягом останнього десятиліття багато авторів виявили цю травму артроскопічно у 82-96% випадків, використовуючи великі клінічні дані.

Більше того, можливості артроскопічної хірургії дозволили нам значно поглибити морфологічне розуміння пошкодження Банкарта. Завдяки роботам Р. Мінолли, П. Л. Гамбріолі, Ранделлі (1995) була створена класифікація різних варіантів цього пошкодження. Пошкодження капсульно-зв'язкового комплексу плечового суглоба при рецидивному вивиху плеча поділяється на п'ять типів.

• Класичне ураження Банкарта – суглобова губа відокремлена від переднього краю суглобового відростка лопатки разом з капсулою та плечовою зв'язками.
• Неповне ураження Банкарта – суглобова губа та капсула плечового суглоба не повністю відірвані від суглобового відростка лопатки.
• Капсула відривається від шийки лопатки, хрящова губа розривається та ізольована. При цьому капсула стає явно надлишковою, нижня плечова зв'язка надмірно розтягується та зміщується вниз. На передньому краї плечового відростка лопатки, в положенні 2-4 години, визначається остеохондральне ураження, спричинене травматичним впливом задньолатеральної частини головки плечової кістки під час першого вивиху. Це типова, найчастіша травма при повторному передньому вивиху плеча.
• Перелом передньо-нижнього кісткового краю суглобового відростка лопатки, нижня плечова зв'язка зміщена вниз, капсула розтягнута, хрящова губа може бути відсутня в положенні 2-6 годин.
• Дегенерація губи з надлишком передньої капсули. У цих випадках ураження важко розпізнати через рубцеву дегенерацію суглобової губи та комплексу плечової зв'язки.

Підготовка

Передопераційна підготовка типова для ортопедичного пацієнта та не є специфічною. Операцію проводять під загальним ендотрахеальним наркозом. Після порівняльного обстеження обох плечових суглобів під наркозом пацієнта укладають на операційний стіл на здоровий бік, оперовану кінцівку фіксують у підвішеному стані з відведенням 30° та переднім відхиленням 15°, у внутрішній ротації, з витягуванням вздовж осі кінцівки вантажем 5 кг на спеціальній шині від компанії «Artrex».

Артроскопічна стабілізація плечового суглоба

Значення комплексу плечової зв'язки та верхньої губи для стабільного функціонування плечового суглоба відомо з робіт Пертеса та Банкарта. У дуже високому відсотку випадків (понад 90%) під час хірургічного лікування травматичного вивиху плеча багато авторів виявили розрив цих зв'язок та верхньої губи з передньо-нижнього краю суглобового відростка лопатки. Нижня плечова зв'язка функціонує як первинний статичний обмежувач, запобігаючи передньому зміщенню головки плечової кістки під час відведення плеча. Крім того, верхня губа як анатомічна структура сприяє формуванню 25-50% загальної увігнутості відносно плоскої лопаткової западини. Неушкоджена верхня губа функціонує як край присоски, створюючи вакуумний ефект у навантаженому плечі, що допомагає м'язам обертальної манжети центрувати головку плечової кістки в суглобовій ямці лопатки під час активного діапазону рухів. Після травматичного вивиху плеча функції плечових зв'язок та суглобової губи втрачаються, перш за все через втрату їх анатомічного зв'язку з лопаткою.

Кровопостачання хрящової губи забезпечується, з одного боку, окістям, з іншого – суглобовою капсулою. Після травматичного розриву хрящової губи процес загоєння може розпочатися лише за рахунок навколишніх м’яких тканин. У цих випадках фібробластичне загоєння знаходиться під загрозою. З цих причин реконструктивні заходи, пов’язані з пошкодженням цих анатомічних структур, повинні бути в першу чергу спрямовані на їх якомога ранню рефіксацію до суглобового відростка лопатки.

Хірургічна техніка артроскопічного лікування нестабільності плеча базувалася на методі, описаному Морганом та Боденстабом для відновлення уражень Банкарта. Для операції використовувалися артроскопічні набори від Storz та Stryker з хірургічними інструментами від Arthrex.

Після обробки операційного поля та позначення на шкірі орієнтирів плечового суглоба, плечовий суглоб проколюють шприцом та пункційною голкою із заднього доступу у напрямку медіальної частини верхівки дзьобоподібного відростка лопатки. Вхід голки в плечовий суглоб відчувається як легкий «щілину», після чого з голки починає витікати синовіальна рідина. Далі в порожнину суглоба вводять 50-60 мл фізіологічного розчину для його порожнини. Після цього в проекції заднього доступу роблять розріз шкіри довжиною 0,5 см. Через нього за допомогою тупого троакара, повторюючи напрямок пункційної голки, в суглоб вводять футляр артроскопа, троакар змінюють на оптичний артроскоп з відеокамерою. Через передній доступ, розташований між верхівкою дзьобоподібного відростка та головкою плечової кістки, по напрямному дроту в суглоб вводять пластикову канюлю для відведення рідини з суглоба. Через цю канюлю в суглоб вводяться необхідні артроскопічні інструменти, після чого проводиться діагностична артроскопія плечового суглоба за допомогою стандартного 30-градусного артроскопа діаметром 4 мм.

Рідина вводиться в суглоб через корпус артроскопа за допомогою механічного насоса (для підтримки постійного тиску фізіологічного розчину в суглобі). Досвід показує, що використання механічного насоса є безпечним і допомагає хірургу постійно контролювати можливу кровотечу в тканинах. Після візуальної діагностики ураження Банкарта (відрив передньо-нижньої частини хрящової губи із середньою та нижньою плечовими зв'язками та капсулою плечового суглоба від суглобового відростка лопатки, іноді з кістковим фрагментом), за допомогою пошукового гачка визначають ступінь рухливості та глибину відриву м'яких тканин від краю та шийки лопатки.

Коли відшарування хрящової губи невелике, його необхідно збільшити за допомогою спеціального ручного распатора.

Далі через пластикову канюлю в суглоб вводиться електричний роторний бор для обробки поверхні кістки (артрошейвер), з його допомогою обробляється весь передній край суглобового відростка лопатки аж до кровоточивої кісткової рани.

Цей етап дуже важливий, оскільки створює умови для фібробластичної регенерації між ураженням Банкарта та суглобовим відростком лопатки. Особливу увагу слід приділяти ретельній, рівномірній обробці поверхні кістки, щоб не пошкодити суглобовий хрящ і не порушити сферичну поверхню суглобового відростка лопатки. При отриманні точкової кровотечі з кістки глибину обробки вважають достатньою.

Відірваний плечолопатковий комплекс (нижня плечова зв'язка + суглобова губа) захоплюють спеціальним затискачем-направляючим, переміщують до анатомічного місця прикріплення на суглобовому відростку лопатки та утримують у цьому положенні.

Наступний дуже важливий етап – накладання трансгленоїдних швів. Через напрямний затискач вводять штифт з вушком (довжиною 30 см, діаметром 2 мм), проколюють хрящову губу та весь комплекс зміщують максимально вгору (краніально) на 5-10 мм. Це дуже важливий момент фізіологічного натягу нижньої плечової зв'язки та її фіксації в анатомічному місці прикріплення на передньому краї суглобового відростка лопатки. При цьому штифт повинен проходити на 2-3 мм нижче краю суглобового відростка, через шийку лопатки під кутом 30° та на 10-15° медіально до площини суглобового відростка. Штифт вводять за допомогою бормашини, гострий кінець штифта виходить через задню поверхню шийки лопатки та підостний м'яз під шкірою. Скальпелем роблять розріз довжиною 1 см, і в нього вводять гострий кінець штифта. Точку виходу голки на поверхні лопатки попередньо визначають за допомогою стереоскопічної дуги, яка фіксується на основі напрямного затискача, що допомагає уникнути випадкового пошкодження надлопаткового нерва (n. suprascapularis). У вушко голки вводять монофіламентну шовну нитку "полідіоксанон" № 1. Витягнувши голку за гострий кінець, шовну нитку проводять через комплекс м'яких тканин та шийку лопатки. Другу голку проводять аналогічним чином на 1 см вище (краніально) за першу, вільний кінець першої нитки зав'язують у її вушку, а другу нитку прив'язують до неї. При проходженні через лопатку нитки виводять у розріз шкіри на 1 см вище за перший. Кінці першої нитки зв'язують разом під фасцією підлопаткового м'яза, коли з кінцівки знімають тягу та надають руці положення приведення та внутрішнього обертання.

Всього накладається 3-4 подібних шви, розміщених послідовно знизу вгору. Шви надійно фіксують хрящову губу на суглобовому відростку лопатки в анатомічному положенні. При цьому відновлений комплекс плечолопаткових зв'язок і хрящової губи повинен мати вигляд розтягнутої структури, а суглобова губа повинна розташовуватися над переднім краєм суглобового відростка лопатки, рівномірно по всьому периметру.

Рани шкіри зашивають та накладають асептичну пов'язку. Кінцівку фіксують у внутрішньому обертанні за допомогою іммобілізаційної шини.

Таким чином, основним принципом дії артроскопічного шва Банкарта при первинній або рецидивній посттравматичній нестабільності плечового суглоба є анатомічно обґрунтована рефіксація суглобової губи плечової кістки комплексом lig. glenohumerale до переднього краю суглобового відростка лопатки. Після артроскопічної рефіксації суглобова губа знову може функціонувати як місце прикріплення цих зв'язок та як ущільнювальне кільце між суглобовим відростком лопатки та головкою плечової кістки, забезпечуючи ефект всмоктування завдяки негативному тиску в цьому просторі протягом усього діапазону рухів у плечовому суглобі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]