Артроскопія плечового суглоба

Плечовий комплекс - найбільш рухливий з суглобів людського тіла. Він складається з п'яти суглобів: двох фізіологічних (або помилкових) і трьох анатомічних.

Фізіологічні суглоби - подплечевой і для лопатки грудини, анатомічні - грудино-ключичний, акромиально-ключичний і плечолопатковий. Для нормального функціонування плечового комплексу необхідно точне, координоване і синхронне взаємодія цих суглобів.

Що викликає нестабільність плечового суглоба?

У медичній літературі накопичено велику кількість інформації, що відноситься до причин і механізмів виникнення посттравматичної, рецидивуючої дислокації плеча, проте багато авторів розходяться в оцінці їх ролі і місця в складному ланцюгу від гострого травматичного вивиху плеча до його рецидивуючої нестабільності. Серед вітчизняних авторів найбільш добре обгрунтована точка зору Ю.М. Свердлова (1978), А.Ф. Краснова, Р.Б. Ахметзянова (1982), Д.І. Черкес-Заде та співавт. (1992): вони вважають, що головним в патогенезі даного захворювання буває порушення м'язового рівноваги в результаті первинного травматичного вивиху, яке не піддається консервативним методам лікування. Поряд з цим певне значення надають змінам в параартікулярних тканинах, розтягнутої капсулі з плечолопаткових зв'язками. Це перше утворення на шляху вивіхівается головки плеча, від його міцності і здатності протистояти тиску головки залежить виникнення вивиху. Певне значення в системі стабілізації плечового суглоба має хрящова губа (прикріплена до краю суглобового відростка лопатки), що грає, на думку Банкарта, роль присоски, що створює «вакуумний ефект» між голівкою плечової кістки і суглобовим відростком лопатки (цей ефект значно полегшує обертання головки плечової кістки у всьому діапазоні рухів в суглобі). Пошкодження суглобової губи веде до горизонтальної нестабільності плечового суглоба. Серед вітчизняних ортопедів склалася думка про другорядну роль даного ушкодження в патогенезі звичного вивиху плеча. Д.І. Черкес-Заде з співавт. (1992) перший з вітчизняних авторів зазначив дуже важливий факт: основною причиною розвитку звичного вивиху плеча і післяопераційних рецидивів буває нестабільність плечового суглоба, обумовлена недостатністю сумочно-зв'язкового апарату плечового суглоба. Нестабільність плечового суглоба, як правило, стає результатом пошкодження декількох різних елементів сумочно-зв'язкового апарату плечового суглоба, кожен з яких має певну стабілізуючою функцією. Очевидно, що у таких хворих неможливо відновити втрачену стабільність плечового суглоба методами, що не враховують роль кожного пошкодженого елемента.

На сьогоднішній день теорія нестабільності плечового суглоба, запропонована JPJon, Scott Lephart (1995), - найбільш сучасна і науково обгрунтована теорія. Зупинимося на ній детальніше.

Таким чином, капсульно-зв'язкові структури можуть значно впливати на стабільність за рахунок забезпечення афферентной зворотного зв'язку - рефлекторного м'язового скорочення ротаторної манжетки і двоголового м'яза плеча у відповідь на надмірну ротацію і поступальні рухи головки плеча. Пошкодження цих структур призводить до значного дефіциту механізму афферентной зворотного зв'язку як при гострому травматичному пошкодженні, так і при поступовому розвитку рецидивуючої нестабільності плеча за рахунок підсумованого пошкодження капсульно-зв'язкових структур. Хірургічне відновлення нормальної анатомії нестабільних суглобів веде до відновлення пропріоцептивної чутливості.

Механізм пошкодження, частота нестабільності плечового суглоба

Можливий вивих будь-якого здорового плеча, якщо травма досить сильна. Однак у деяких пацієнтів нестабільність плечового суглоба може виникнути спонтанно, без значної травми - внаслідок зайвого розміру капсули або інших вроджених відхилень від норми.

Численні дані, що аналізують обставини, при яких виникає травматична нестабільність плечового суглоба, показують, що зміщення головки плеча відбувається при певному положенні верхньої кінцівки. Звичайно, плече може бути дислоковано під впливом безпосередньої травми, спрямованої на проксимальний відділ плеча, але непряма, побічно діюча сила буває найчастішою причиною передній травматичної сублюксации або дислокації. Передня нестабільність виникає при відведенні плеча вище горизонтального рівня, в момент поєднання сил відведення, екстензіі і зовнішньої ротації і супінації. Нестабільність може виникнути також в результаті дуже сильного м'язового скорочення або судомних нападів.

Найбільш часта причина гострої травматичної нестабільності плеча - падіння з упором на руку. У момент удару долоні об землю виникає контакт верхненаружного відділу головки плечової кістки з передненижних краєм суглобового відростка лопатки. Виникає своєрідний важіль з точкою опори в місці зіткнення вищевказаних зон, дистальніше цієї точки знаходиться довге плече важеля, а коротким плечем стає самий проксимальний відділ головки плечової кістки. Співвідношення довжини цих плечей становить 1:20, в результаті чого на кінці короткого важеля розвивається тиск на навколишні тканини, що становить кілька сотень кілограмів, а кісткова тканина руйнується при зусиллі в 300 кг / см ². Це найбільш типовий механізм виникнення вивихів плеча, хоча можливі різні відхилення. Характерне наслідок такого механізму травми - велике руйнування навколишніх тканин. При подібному ричаговими механізмі в міру віддалення головки плеча від центру суглобового відростка лопатки тяжкість ушкодження збільшується, тому нижні вивихи частіше супроводжуються переломами кісткової тканини, пошкодженням судин і нервів.

Найбільша частота серед всієї нестабільності плечового суглоба доводиться на передню нестабільність: за даними різних авторів, вона становить 75-98%.

Задня травматична дислокація плеча - найбільш рідкісний вид нестабільності плечового суглоба: її зустрічають в 2% випадків. Як правило, вона буває наслідком важкої прямої травми, автомобільної аварії, хірургічного втручання, лікування електрошоком. При цьому виді нестабільності головка плеча зміщується позаду суглобового відростка лопатки субакроміального, при цьому дуже часто виникає Імпресійна перелом її заднього відділу. При такій нестабільності найбільш часті діагностичні помилки. За матеріалами ЦІТО ім. М.М. Приорова, всі помилки були обумовлені тим, що не проводили рентгенологічного дослідження в аксіальній проекції.

Вертикальна нестабільність плечового суглоба була вперше описана в 1859 р М. Meddeldorph у вигляді нижньої дислокації. У чистому вигляді це дуже рідкісне напрямок нестабільності. При цьому виникають важкі ушкодження м'яких тканин, переломи в проксимальному відділі плеча і нижньому краї суглобного відростка лопатки.

Верхня дислокація, за відомостями М. Wirth, була зареєстрована в літературі в 1834 р, він же повідомляє про 12 описаних випадках. У сучасній літературі мало згадок про цей вид травматичної дислокації: існують повідомлення про поодинокі спостереженнях. Звичайною причиною виникнення такого пошкодження стає екстремальна сила, спрямована вперед і вгору і діюча на відведену руку. При цьому зміщення виникають переломи акромиона, акромиально-ключичного зчленування, великий бугристости. Пошкодження м'яких тканин межі відбуваються з капсулою суглоба, ротаторної манжетою, оточуючими м'язами. Зазвичай присутні нейроваскулярні ускладнення.

Травматична гостра і рецидивна нестабільність плечового суглоба у віці пацієнтів від 20 до 30 років в 55-78% випадків виникає при заняттях спортом.

Травматична нестабільність плечового суглоба

Найперше і докладний опис травматичної плечолопаткових нестабільності відноситься до 460 р. До н.е. Е., воно належить Гіппократу. Він перший описав анатомію плечового суглоба, види його дислокації і ту першу хірургічну операцію, яку сам розробив для зменшення «того широкого простору, в яке вивіхівается головка плеча». У наступні століття були опубліковані більш точні описи травматичної патології вивихів плечового суглоба, але питання щодо «основного ушкодження» до сих пір залишається предметом суперечок.

Травматичний дефект, що виникає в задненаружной відділі головки плечової кістки в результаті контакту з переднім краєм суглобового відростка лопатки під час вивиху, виявлено давно.

У 1940 р Hill і Sachs опублікували дуже чіткий і конкретний огляд, що дає інформацію про патологічної анатомії головки плечової кістки при вивихах плеча. Суть їх повідомлення в наступному.

• Імпресійна перелом головки плечової кістки відбувається при більшості вивихів плеча.
• Чим довше головка плечової кістки залишається дислокованої, тим більше цей дефект.
• Ці Імпресійна переломи зазвичай більше при передньонижні дислокації, ніж при передніх вивихах.
• Дефект головки плечової кістки зазвичай більше і крупніше при повторних передніх вивихах плеча.

За останнє десятиліття багато авторів на великому клінічному матеріалі виявили дане пошкодження Артроскопічна в 82-96% випадків.

Більш того, можливості артроскопічний хірургії дозволили значно поглибити морфологічний уявлення про пошкодження Банкарта. Завдяки роботі R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995) створена класифікація різних варіантів цього пошкодження. Пошкодження капсульно-зв'язкового комплексу плечового суглоба при рецидивуючій дислокації плеча поділяють на п'ять типів.

• Класичне пошкодження Банкарта - хрящова губа відділена від переднього краю суглобового відростка лопатки разом з капсулою і плечолопаткових зв'язками.
• Неповне ушкодження Банкарта - хрящова губа і капсула плечового суглоба в повному обсязі відірвані від суглобового відростка лопатки.
• Капсула відірвана від шийки лопатки, хрящова губа відірвана і ізольована. В цьому випадку капсула стає явно надлишкової, нижня плечолопаткових зв'язка надмірно розтягнута і зміщена вниз. На передньому краї суглобного відростка лопатки, в положенні 2-4 годин, визначають кістково-хрящове ушкодження, викликане травматичним впливом задненаружного відділу головки плечової кістки під час першої дислокації. Це типове, найбільш часте пошкодження при рецидивуючій передній дислокації плеча.
• Перелом передньонижні кісткового обідка суглобового відростка лопатки, нижня плечолопаткових зв'язка зміщена вниз, капсула розтягнута, хрящова губа може бути відсутнім в положенні 2-6 годин.
• Лабральная дегенерація з переднім Капсулярна надлишком. У цих випадках ушкодження важко розпізнати через рубцевої дегенерації хрящової губи і комплексу плечолопаткових зв'язок.

Підготовка

Передопераційна підготовка типова для ортопедичного хворого і не відрізняється специфічністю. Операцію проводять під загальним ендотрахеальним наркозом. Після порівняльного огляду під анестезією обох плечових суглобів хворого укладають на операційному столі на здоровий бік, оперованих кінцівку фіксована в підвішеному стані з відведенням 30 ° і передньої девіацією 15 °, у внутрішній ротації, з витяжкою по осі кінцівки вантажем 5 кг на спеціальній шині фірми « Артрекс ».

Артроскопічна стабілізація плечового суглоба

З робіт Пертеса і Банкарта відомо про важливість комплексу плечолопаткових зв'язок і хрящової губи в стабільному функціонуванні плечового суглоба. У дуже великому відсотку випадків (понад 90%) при хірургічному лікуванні травматичного вивиху плеча багато авторів виявляли відрив цих зв'язок і хрящової губи від передньонижні краю суглобового відростка лопатки. Нижня плечолопаткових зв'язка функціонує як первинний статичний обмежувач, що попереджає зсув головки плечової кістки допереду під час відведення плеча. Крім того, хрящова губа як анатомічне утворення сприяє формуванню 25-50% всієї угнутості щодо плоскою лопатки западини. Неушкоджена хрящова губа функціонує подібно краю чашки з присоскою, створюючи вакуумний ефект в навантаженому плечі, що допомагає м'язам ротаційної манжетки центрировать головку плеча в суглобової ямці лопатки при активній амплітуді рухів. Після травматичного вивиху плеча функції плечолопаткових зв'язок і хрящової губи губляться, перш за все через втрату їх анатомічної зв'язку з лопаткою.

Кровопостачання хрящової губи здійснюється, з одного боку, за рахунок окістя, з іншого боку - за рахунок капсули суглоба. Після травматичного відриву хрящової губи процес загоєння може початися тільки за рахунок навколишніх м'яких тканин. Фібробластичних загоєння в цих випадках знаходиться під загрозою. З цих причин реконструктивні заходи, пов'язані з пошкодженням цих анатомічних структур, перш за все повинні бути спрямовані на їх рефіксацію до суглобового відростка лопатки якомога раніше.

В основу хірургічної методики артроскопического лікування нестабільності плечового суглоба ми поклали спосіб, описаний Morgan і Bodenstab при відновленні пошкодження Банкарта. Для операції використовували Артро-скопічну набори фірм «Шторц» і «Страйкер» з хірургічними інструментами фірми «Артрекс».

Після обробки операційного поля і нанесення маркером на шкірі орієнтирів плечового суглоба, з заднього доступу в напрямку до медіальної частини верхівки клювовидного відростка лопатки шприцом з пункційної голкою пунктируют плечовий суглоб. При цьому попадання голки в плечовий суглоб відчувається у вигляді легкого «провалу», слідом за чим з голки починається закінчення синовіальної рідини. Далі в порожнину суглоба вводять 50-60 мл фізіологічного розчину для його порожнині суглоба. Після цього в проекції заднього доступу проводять шкірний розріз завдовжки 0,5 см. Через нього за допомогою тупого троакара, повторюючи напрям пункційної голки, вводять в суглоб пенал артроскопа, троакар змінюють на оптичний артроскоп з відеокамерою. Через передній доступ, розташований між верхівкою клювовидного відростка і голівкою плечової кістки, по направляючої провіднику вводять в суглоб пластикову канюлю для відтоку рідини з суглоба. Через цю канюлю в суглоб вводять необхідні артроскопические інструменти, після чого виконують діагностичну артроскопію плечового суглоба за допомогою стандартного 30-градусного артроскопа діаметром 4 мм.

Приплив рідини в суглоб здійснюється через кожух артроскопа за допомогою механічної помпи (для підтримки постійного тиску фізіологічного розчину в суглобі). Досвід показує, що використання механічної помпи безпечно і допомагає хірургу постійно контролювати можливу кровотечу з тканин. Після того як візуально діагностовано пошкодження Банкарта (відрив передньонижні відділу хрящової губи із середньою і нижньою плечолопаткових зв'язками і капсулою плечового суглоба від суглобового відростка лопатки, іноді з кістковим фрагментом), за допомогою пошукового гачка визначають ступінь мобільності і глибини відділення м'яких тканин від лопаточного краю і шийки.

Коли відшарування хрящової губи невелика, його обов'язково слід збільшити за допомогою спеціального ручного распатором.

Далі через пластикову канюлю в суглоб вводять електровращательний бор для обробки кісткової поверхні (артрошейвер), з його допомогою обробляють весь передній край суглобового відростка лопатки до кровоточить кісткової рани.

Цей етап дуже важливий, так як він створює умови для фібробластичного загоєння між пошкодженням Банкарта і суглобовим відростком лопатки. Особливо хочеться звернути увагу на акуратну рівномірну обробку кісткової поверхні, щоб не пошкодити суглобовий хрящ і не порушити сферична поверхню суглобового відростка лопатки. Коли отримано точкове кровотеча з кістки, глибину обробки вважають достатньою.

Відшарованої плечолопатковий комплекс (нижня плечолопаткових зв'язка + хрящова губа) захоплюють спеціальним затискачем-Направитель, зміщують до анатомічного місця прикріплення на суглобовому відростку лопатки і утримують в цьому положенні.

Наступний дуже важливий етап - накладення трансгленоідних швів. Через зажим-направитель вводять спицю з вушком (довжиною 30 см, діаметром 2 мм), проколюють хрящову губу, весь комплекс зміщують максимально догори (краніальної) на 5-10 мм. Це дуже важливий момент фізіологічного натягу нижньої плечолопаткових зв'язки і її фіксації в анатомічному місці прикріплення на передньому краї суглобного відростка лопатки. При цьому спиця повинна пройти на 2-3 мм нижче краю суглобового відростка, через шийку лопатки під кутом 30 ° і 10-15 ° медіально до гленоідной площині. Проведення спиці здійснюють за допомогою дрилі, гострий кінець спиці виходить через задню поверхню шийки лопатки і подостную м'яз під шкіру. Скальпелем роблять розріз завдовжки 1 см, в нього виводять гострий кінець спиці. Місце виходу спиці на лопатки поверхні попередньо визначають за допомогою стереоскопічної дуги, яку фіксують на підставі затиску-направителя, що дозволяє уникнути випадкового пошкодження надлопаточной нерва (n. Suprascapularis). У вушко спиці вводять монофільную шовную нитка «polydioxanone» № 1. Видаляючи спицю за гострий кінець, проводять шовную нитку через мягкотканное комплекс і шийку лопатки. Другу спицю проводять так само на 1 см вище (краніальніше) першої, в її вушко зав'язують вільний кінець першої нитки, до нього прив'язують другу нитку. При проходженні через лопатку нитки виводять в шкірний розріз на 1 см вище першого. Кінці першої нитки пов'язують між собою під фасцією подлопаточной м'язи, коли знімають витягування з кінцівки і руці надають положення приведення і внутрішньої ротації.

Всього накладають 3-4 подібних шва, розташованих послідовно знизу вгору. Шви надійно фіксують хрящову губу на суглобовому відростку лопатки в анатомічному положенні. При цьому відновлений комплекс плечолопаткових зв'язок і хрящової губи повинен виглядати як натягнута структура, а губа - бути розташованої вище переднього краю суглобового відростка лопатки, рівномірно по всьому периметру.

На шкірні ранки накладають шви і асептичну пов'язку. Кінцівка фіксують у внутрішній ротації в иммобилизационной шині.

Таким чином, основний операційний принцип артроскопического шва по Банкарту при первинній або рецидивуючої посттравматичної нестабільності плечового суглоба - анатомічно обґрунтована рефіксація glenoid labrum з комплексом lig. Glenohumerale до переднього краю суглобового відростка лопатки. Після артроскопічний рефіксаціі хрящова губа знову може функціонувати як місце прикріплення цих зв'язок і як герметизуюче кільце між суглобовим відростком лопатки і голівкою плечової кістки, що забезпечує присмоктуються ефект за рахунок негативного тиску в цьому просторі на всьому діапазоні рухів в плечовому суглобі.

[1], [2], [3]