Артроскопія ліктьового суглоба

Останнім часом широкого поширення і впровадження в клінічну практику отримала артроскопія ліктьового суглоба. Крім чисто діагностичних цілей (ревізія внутрішньосуглобових структур, біопсія синовіальної оболонки і суглобового хряща), виконують різні оперативні маніпуляції: видалення внутрішньосуглобових тіл, санацію вогнищ хондромаляція, артроліз і т.д.

[1], [2]

Методика проведення артроскопії ліктьового суглоба

Попередньо проводять маркування ліктьового суглоба при згинанні його до 90 °: роблять розмітку латерального і медіального надвиростків плечової кістки, головки променевої кістки і всіх використовуваних артроскопічних доступів.

Положення хворого

Супінаціонная позиція. Положення хворого - на спині, руку в плечовому суглобі відводять до 90 °. Дистальний відділ передпліччя і кисть фіксують таким чином, щоб у разі необхідності можна було здійснити витягування через спеціальне, прикріплюється до операційного столу підвісний пристрій з блоком і противагою. При цьому утримують згинання в ліктьовому суглобі під кутом близько 90 °.

Пронаційне позиція. Положення пацієнта - на животі. Досліджувана рука вільно звисає з краю операційного стола. У цьому варіанті підвісна система не потрібна, плече відведено до 90 °, в ліктьовому суглобі мимоволі встановлюється кут згинання 90 °. Під плечовий суглоб і верхню третину плеча встановлюють коротку підставку з валиком.

У верхній третині плеча накладають пневматичний джгут. Максимальний тиск - 250 мм рт.ст.

На першому етапі здійснюють максимальне наповнення порожнини ліктьового суглоба фізіологічним розчином, що дозволяє змістити нервові і судинні структури наперед і виключає можливість їх пошкодження. Наповнення суглоба проводиться через прямий латеральний доступ, в ньому ж встановлюють постійну канюлю для відтоку. Топографічно цей доступ розташовується в центрі так званого трикутника Smith, утвореного серединою головки променевої кістки, верхівкою ліктьового відростка і латеральним надмищелком плеча. Голку вводять перпендикулярно поверхні шкіри через м'язи і суглобовий капсулу. Зазвичай обсяг порожнини суглоба становить 15-25 мл. Ознакою того, що суглоб максимально наповнений, служить витікання рідини з голки під тиском. Рекомендоване тиск в порожнині суглоба - до 30 мм рт.ст. При більш високому тиску може виникнути поряд з перерастяжением капсули і надмірного променевого нерва.

Найбільш часто при артроскопії ліктьового суглоба використовують три основних доступу: передньолатеральну, переднемедіальних і заднелатеральном. Решта доступи вважають додатковими і використовують у міру необхідності. Неприпустимо «сліпе маніпулювання» інструментами в порожнині суглоба: це може привести до пошкодження судинно-нервового пучка і / або суглобового хряща навіть при максимальному наповненні порожнині суглоба.

Діагностичну артроскопію ліктьового суглоба починають з переднього відділу. Це пов'язано з тим, що максимальне розширення суглобової порожнини можливо тільки за умови збереження герметичності суглобової капсули, а при виконанні заднього доступу ця умова вже не дотримується - відповідно, немає максимального наповнення і переміщення нейросудинних структур вперед.

Передньолатеральну доступ. Згідно з даними JR Andrews (1985), цей доступ розташований на 3 см дистальніше і на 1 см допереду від латерального надвиростка. В цьому випадку при введенні троакара проходить вентральнее головки променевої кістки через короткий променевої розгинач кисті, всього в 1 см від променевого нерва, розташованого вперед. WG Carson (1991) визначає точку для цього доступу на 3 см дистальніше і на 2 см допереду від латерального надвиростка, внаслідок чого ще більше наближається до променевого нерву. В експерименті на трупних препаратах ми відпрацювали оптимальну, на наш погляд, точку для цього доступу: вона розташована на 1 см дистальніше і на 1 см допереду від латерального надвиростка. У поздовжньому напрямку роблять розріз шкіри довжиною 0,5 см. Оболонку артроскопа з тупим троакаром вводять строго у напрямку до вінцевої відростку. Траєкторія проходить прямо, спереду головки променевої кістки, через короткий променевої розгинач і в 1 см від променевого нерва. Артроскоп вводять при пронації передпліччя, що зменшує ризик пошкодження глибокої гілки променевого нерва.

В першу чергу оглядають медіальний відділ капсули суглоба.

У частині випадків можна відзначити сморщивание і рубцювання медіального відділу капсули суглоба. При гіпертрофії синовіальних ворсин, що утрудняє огляд суглоба, виробляють шейвірованіе синовіальної оболонки.

Потім артроскоп переміщують з медіального відділу в середній, а потім в латеральний відділ суглоба. Послідовно оглядають блок плечової кістки, вінцевий відросток, головочку виростка плеча і головку променевої кістки. При огляді цих структур звертають увагу на стан хрящового покриву, наявність вогнищ хондромаляція, їх поширеність, глибину ураження хрящової пластини, наявність остеофітів венечного відростка, його деформацію і відповідність блоку плечової кістки при згинанні і розгинанні. Головочку виростка плеча оглядають спереду, головку променевої кістки - при ротаційних рухах передпліччя, що дає можливість оглянути приблизно три чверті її поверхні.

На наступному етапі визначають переднемедіальних доступ, розташований на 2 см дистальніше і на 2 см допереду від медіального надвиростка. Траєкторія троакара при цьому проходить дуже близько до основного судинно-нервового пучка. Дослідження Lynch і співавт. (1996), а також наші спостереження показали, що прі не наповненому фізіологічним розчином суглобі артроскоп проходить всього в 6 мм від серединного нерва і прилеглої плечової артерії, місце поділу якої знаходиться приблизно на рівні шийки променевої кістки. При наповненні суглоба основний судинно-нервовий пучок зміщується на 8-10 мм вперед. Крім того, при проходженні троакара необхідно розігнути руку пацієнта до 110-120 °. Це пов'язано з тим, що існує так званий мобільний ліктьовий нерв, який при згинанні ліктьового суглоба може переміщатися на внутрішній мищелок плечової кістки і, відповідно, може виявитися в зоні проходження троакара або інших артроскопічних інструментів. Цей доступ вважають інструментальним.

Існує другий спосіб установки переднемедіальних доступу. При цьому артроскоп, введений через передньолатеральну доступ, просувають в ніжнемедіальних відділ суглоба. Потім артроскоп замінюють на довгий троакар, який упирається в медіальну стінку суглоба, і зовні в області виступає кінця троакара роблять надріз шкіри. На наш погляд, другий спосіб має переваги, так як повністю відсутній ризик пошкодження суглобового хряща при введенні троакара. Крім того, точка, що обирається, в порожнині суглоба під контролем зору, максимально віддалена від передньої поверхні суглоба і, отже, від судинно-нервового пучка.

Під час артроскопії можлива інверсія, тобто перестановка артроскопа і інструментів, так як найкраща візуалізація синовіальної оболонки латерального відділу суглоба, головочкі виростка плеча і головки променевої кістки здійснюється з переднемедіальних доступу.

Основним діагностичним доступом для заднього відділу суглоба вважають задньо-латеральний доступ, локалізований на 3 см проксимальніше верхівки ліктьового відростка, відразу ж за латеральним краєм сухожилля т. Triceps. У зоні доступу проходять гілки заднього шкірного нерва передпліччя і латерального шкірного нерва плеча. Для попередження їх пошкодження необхідно при виконанні доступу виключити використання гострого троакара.

Другий спосіб установки заднелатеральном доступу - по ходу суглобової щілини між прямим заднім і среднелатеральним доступом. В цьому випадку артроскоп проходить в ямку ліктьового відростка від низу до верху, що має свої переваги для огляду. Інструментальним доступом тоді буде прямий задній. За допомогою заднелатеральном доступу можна візуалізувати ямку ліктьового відростка, верхівку ліктьового відростка, заднелатеральном сторону плечелоктевом зчленування. При огляді необхідно виконувати сгибательно-розгинальні руху в суглобі, що дозволяє більш повноцінно оглянути цю зону.

Прямий задній доступ знаходиться трохи латеральніше серединної лінії, що проходить через ліктьовий відросток. Троакар проводять безпосередньо через сухожилля триголовий м'язи у напрямку до центру ліктьової ямки. Цей доступ використовують для установки артроскопа, тоді як інструменти проводять через заднелатеральном доступ.

Після проведення артроскопії накладають шви на шкірні рани. Показана іммобілізація кінцівки - на косиночной пов'язці. На наступний день починають активні рухи в ліктьовому суглобі.

Протипоказання до проведення артроскопії ліктьового суглоба

Протипоказання до проведення артроскопії в наступних випадках:

• наявність загальної та місцевої інфекції;
• деформуючий артроз III - IV ступеня зі значним звуженням суглобової щілини і деформацією суглобових кінців;
• важкі контрактури ліктьового суглоба зі зменшенням обсягу порожнини суглоба.

[3], [4], [5], [6], [7]

Помилки і ускладнення при проведенні артроскопії ліктьового суглоба

За даними літератури, найбільш серйозними ускладненнями при проведенні артроскопії ліктьового суглоба бувають нейроваскулярні. GJ Linch і співавт. (1986) повідомили про результати 21 артроскопії ліктьового суглоба. У одного пацієнта був відзначений короткочасний парез променевого нерва, пов'язаний, на думку автора, з перерастяжением суглобової порожнини, в іншого - короткочасний парез серединного нерва, обумовлений дією місцевого анестетика, і сформувалася неврома медіального шкірного нерва передпліччя. JR Andrews і WG Carson (1985) також повідомили про тимчасове парезе серединного нерва. При різких і грубих маніпуляціях Артроскопічна інструментами в порожнині суглоба може призвести до пошкодження суглобового хряща.

На закінчення необхідно відзначити, що артроскопія ліктьового суглоба - перспективний метод обстеження і лікування. Малотравматичної, максимальна діагностична цінність, а також можливість поєднання артроскопії з відкритими хірургічними втручаннями дає можливість значно підвищити ефективність лікування дуже складною внутрішньосуглобової патології ліктьового суглоба.

[8], [9], [10], [11]