Артроскопія ліктьового суглоба

Останнім часом артроскопія ліктьового суглоба набула широкого поширення та впроваджена в клінічну практику. Окрім суто діагностичних цілей (ревізія внутрішньосуглобових структур, біопсія синовіальної оболонки та суглобового хряща), проводяться різні хірургічні маніпуляції: видалення внутрішньосуглобових тіл, санація вогнищ хондромаляції, артроліз тощо.

[ 1 ], [ 2 ]

Методика проведення артроскопії ліктьового суглоба

Спочатку позначається ліктьовий суглоб зі згинанням до 90°: позначаються латеральний та медіальний надвиростки плечової кістки, головка променевої кістки та всі використані артроскопічні доступи.

Положення пацієнта

Супінаційне положення. Пацієнт розташований на спині, рука відведена в плечовому суглобі до кута 90°. Дистальна частина передпліччя та кисть фіксовані таким чином, щоб за необхідності тракцію можна було виконати через спеціальний підвісний пристрій з блоком та противагою, прикріплений до операційного столу. При цьому згинання в ліктьовому суглобі підтримується під кутом близько 90°.

Положення для пронації. Пацієнт знаходиться в положенні лежачи на животі. Рука, яку досліджують, вільно звисає з краю операційного столу. У цьому варіанті система підвіски не потрібна, плече відведено до 90°, а ліктьовий суглоб спонтанно встановлює кут згинання 90°. Під плечовий суглоб та верхню третину плеча підкладають коротку опору з валиком.

На верхню третину плеча накладається пневматичний джгут. Максимальний тиск становить 250 мм рт. ст.

На першому етапі порожнину ліктьового суглоба максимально заповнюють фізіологічним розчином, що дозволяє змістити нервові та судинні структури вперед та виключає можливість їх пошкодження. Заповнення суглоба здійснюється через прямий латеральний доступ, при якому встановлена постійна відвідна канюля. Топографічно цей підхід розташований у центрі так званого трикутника Сміта, утвореного серединою головки променевої кістки, верхівкою ліктьового відростка та латеральним надмищелком плечової кістки. Голка вводиться перпендикулярно до поверхні шкіри через м'язи та капсулу суглоба. Зазвичай об'єм порожнини суглоба становить 15-25 мл. Ознакою того, що суглоб максимально заповнений, є відтік рідини з голки під тиском. Рекомендований тиск у порожнині суглоба – до 30 мм рт. ст. При вищому тиску може відбуватися перерозтягнення променевого нерва разом із перерозтягненням капсули.

При артроскопії ліктьового суглоба найчастіше використовуються три основні доступи: передньолатеральний, передньомедіальний та задньолатеральний. Інші доступи вважаються додатковими та використовуються за потреби. «Сліпе маніпулювання» інструментами в порожнині суглоба неприпустиме: це може призвести до пошкодження судинно-нервового пучка та/або суглобового хряща навіть при максимальному заповненні порожнини суглоба.

Діагностична артроскопія ліктьового суглоба починається з переднього відділу. Це пов'язано з тим, що максимальне розширення суглобової порожнини можливе лише за умови збереження герметичності суглобової капсули, а при виконанні заднього доступу ця умова вже не виконується – відповідно, не відбувається максимального наповнення та переміщення нейроваскулярних структур вперед.

Антеролатеральний доступ. За даними Дж. Р. Ендрюса (1985), цей доступ розташований на 3 см дистальніше та на 1 см кпереди від латерального надмищелка. У цьому випадку, при введенні, троакар проходить вентрально до головки променевої кістки через короткий променевий розгинач зап'ястя, лише на 1 см від променевого нерва, розташованого спереду. В. Г. Карсон (1991) визначає точку для цього доступу як 3 см дистальніше та 2 см кпереди від латерального надмищелка, тим самим наближаючись ще більше до променевого нерва. В експерименті на трупних зразках ми визначили те, що вважаємо оптимальною точкою для цього доступу: вона розташована на 1 см дистальніше та на 1 см кпереди від латерального надмищелка. Розріз шкіри довжиною 0,5 см робиться в поздовжньому напрямку. Тубус артроскопа з тупим троакаром вводиться строго в напрямку вінцевого відростка. Траєкторія проходить прямо, перед головкою променевої кістки, через короткий променевий розгинач та на 1 см від променевого нерва. Артроскоп вводиться з пронацією передпліччя, що зменшує ризик пошкодження глибокої гілки променевого нерва.

Спочатку досліджується медіальна частина суглобової капсули.

У деяких випадках може відзначатися зморщування та рубцювання медіальної частини суглобової капсули. У разі гіпертрофії синовіальних ворсинок, що ускладнює обстеження суглоба, проводиться виголювання синовіальної оболонки.

Потім артроскоп переміщують з медіальної в середню, а потім до латеральної частини суглоба. Послідовно оглядають блок плечової кістки, вінцевий відросток, головку виростка плечової кістки та головку променевої кістки. При огляді цих структур звертають увагу на стан хрящового покриву, наявність вогнищ хондромаляції, їх поширеність, глибину ураження хрящової пластинки, наявність остеофітів вінцевого відростка, її деформацію та податливість блоку плечової кістки під час згинання та розгинання. Головку виростка плечової кістки оглядають спереду, головку променевої кістки – під час обертальних рухів передпліччя, що дає змогу оглянути приблизно три чверті його поверхні.

Наступним кроком є визначення передньо-медіального доступу, розташованого на 2 см дистальніше та на 2 см кпереди від медіального надмищелка. Траєкторія троакара в цьому випадку проходить дуже близько до основного судинно-нервового пучка. Дослідження Лінча та ін. (1996), а також наші спостереження, показали, що коли суглоб не заповнений фізіологічним розчином, артроскоп проходить лише на 6 мм від серединного нерва та розташованої поруч плечової артерії, біфуркація якої знаходиться приблизно на рівні шийки променевої кістки. При заповненні суглоба основний судинно-нервовий пучок зміщується на 8-10 мм кпереди. Крім того, при проходженні троакара необхідно випрямити руку пацієнта на 110-120°. Це пов'язано з тим, що є так званий рухомий ліктьовий нерв, який при згинанні ліктьового суглоба може переміщатися до медіального виростка плечової кістки та, відповідно, може опинитися в зоні проходження троакара або інших артроскопічних інструментів. Цей доступ вважається інструментальним.

Існує другий метод встановлення передньо-медіального доступу. У цьому випадку артроскоп, введений через передньо-латеральний доступ, просувається в нижньо-медіальну частину суглоба. Потім артроскоп замінюється довгим троакаром, який впирається в медіальну стінку суглоба, і робиться розріз шкіри зовні в області виступаючого кінця троакара. На нашу думку, другий метод має переваги, оскільки немає ризику пошкодження суглобового хряща під час введення троакара. Крім того, точка, обрана в порожнині суглоба під візуальним контролем, максимально віддалена від передньої поверхні суглоба і, отже, від судинно-нервового пучка.

Під час артроскопії можлива інверсія, тобто перестановка артроскопа та інструментів, оскільки найкраща візуалізація синовіальної оболонки латеральної частини суглоба, головки виростка плечової кістки та головки променевої кістки досягається з передньо-медіального доступу.

Основним діагностичним доступом для задньої частини суглоба вважається задньолатеральний доступ, локалізований на 3 см проксимальніше верхівки ліктьового відростка, безпосередньо за латеральним краєм сухожилля триголового м'яза. Через зону доступу проходять гілки заднього шкірного нерва передпліччя та латерального шкірного нерва плеча. Щоб запобігти їх пошкодженню, необхідно виключити використання гострого троакара під час виконання доступу.

Другий метод встановлення задньолатерального доступу – вздовж суглобової щілини між прямим заднім та середньолатеральним доступами. У цьому випадку артроскоп проходить у ліктьову ямку знизу вгору, що має свої переваги для огляду. Інструментальний доступ тоді буде прямим заднім. Заднолатеральний доступ дозволяє візуалізувати ліктьову ямку, верхівку ліктьового відростка та задньолатеральну сторону плечово-ліктьового суглоба. Під час огляду необхідно виконувати згинально-розгинальні рухи в суглобі, що дозволяє більш повно оглянути цю ділянку.

Прямий задній доступ здійснюється трохи латеральніше середньої лінії через ліктьовий відросток. Троакар проходить безпосередньо через сухожилля триголового м'яза до центру ліктьової ямки. Цей підхід використовується для введення артроскопа, тоді як інструменти проходять через задньолатеральний доступ.

Після проведення артроскопії накладають шви на рани шкіри. Показана іммобілізація кінцівки – на пращавій пов’язці. Наступного дня починаються активні рухи в ліктьовому суглобі.

Протипоказання до артроскопії ліктьового суглоба

Протипоказаннями до артроскопії є такі випадки:

• наявність загальної та місцевої інфекції;
• деформуючий артроз III - IV ступенів зі значним звуженням суглобової щілини та деформацією суглобових кінців;
• важкі контрактури ліктьового суглоба зі зменшенням об'єму суглобової порожнини.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Помилки та ускладнення під час артроскопії ліктьового суглоба

Згідно з літературними даними, найсерйознішими ускладненнями під час артроскопії ліктьового суглоба є нейроваскулярні. GJ Linch та ін. (1986) повідомили про результати 21 артроскопії ліктьового суглоба. У одного пацієнта спостерігався короткочасний парез променевого нерва, пов'язаний, на думку автора, з перерозтягненням суглобової порожнини, у іншого – короткочасний парез серединного нерва, спричинений дією місцевого анестетика, та сформована неврома медіального шкірного нерва передпліччя. JR Andrews та WG Carson (1985) також повідомили про тимчасовий парез серединного нерва. При різких та грубих маніпуляціях артроскопічними інструментами в суглобовій порожнині можливе пошкодження суглобового хряща.

На завершення слід зазначити, що артроскопія ліктьового суглоба є перспективним методом обстеження та лікування. Низька травматичність, максимальна діагностична цінність, а також можливість поєднання артроскопії з відкритими хірургічними втручаннями дозволяють значно підвищити ефективність лікування дуже складної внутрішньосуглобової патології ліктьового суглоба.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]