Артроскопія кистьового суглоба

Зап'ястний суглоб — це комплекс суглобів, що з'єднують кисть із передпліччям. Зап'ястний суглоб включає променево-зап'ястний, дистальний променево-ліктьовий, зап'ястний, міжп'ястковий, зап'ястно-п'ястковий та міжзап'ястний суглоби. Зап'ястний суглоб має невеликі розміри та утворений 8 зап'ястними кістками, променевою та ліктьовою кістками, а також трикутним фіброзно-хрящовим комплексом (хрящовим суглобовим диском).

Травми суглобів зап'ястя різноманітні та можуть виникати внаслідок травматичних, інфекційно-запальних, дегенеративних та вроджених причин. Серед усіх травм опорно-рухового апарату травми та захворювання суглобів зап'ястя становлять від 4 до 6%.

Складність анатомічної будови, різноманітність рухів та високі функціональні вимоги, що пред'являються до променево-зап'ястного суглоба, зумовлюють необхідність максимально точного та ретельного виконання хірургічних маніпуляцій на променево-зап'ястному суглобі при його пошкодженні. У зв'язку з цим артроскопічна хірургія набуває все більшого значення.

Артроскопія дозволяє безпосередньо візуалізувати всі внутрішньосуглобові структури лучезап'ястного суглоба: суглобові поверхні, синовіальну оболонку, зв'язки кісток зап'ястя тощо.

При гострих пошкодженнях капсульно-зв'язкового апарату артроскопія рекомендується у випадках, коли після періоду фіксації, необхідного для нормалізації стану суглоба та подальшого реабілітаційного лікування, стан не покращується. Раніше в таких ситуаціях, щоб уточнити характер отриманих внутрішньосуглобових пошкоджень, лікарі були змушені використовувати УЗД, МРТ та контрастну артрографію. Однак ефективність артроскопії променево-зап'ястного суглоба суттєво змінила цю ситуацію: артроскопія, поряд із зазначеними діагностичними методами, дозволила не тільки виявити, але й одночасно виправити внутрішньосуглобові відхилення. У деяких випадках (за даними різних авторів, до 75%), артроскопія дозволяє виявити пошкодження трикветрального фіброзно-хрящового комплексу, півмісяцево-трикветральну та півмісяцево-човноподібну нестабільність, хондромаляцію суглобових поверхонь та фіброз суглоба, тоді як у більшості випадків при проведенні спеціального променевого обстеження (УЗД, МРТ) патологічні зміни не виявляються.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показання до артроскопії зап'ястя

Наразі важко сформулювати чіткі критерії необхідності хірургічного лікування. Це пов'язано з тим, що показання до артроскопії променево-зап'ястного суглоба постійно розширюються. Вони визначаються на основі оцінки цілісності зв'язкового апарату: за наявності пошкодження зв'язок оцінюється ступінь розриву, а також наявність нестабільності, пов'язаної з цим пошкодженням. Велике значення мають наявність та ступінь пошкодження трикутного фіброзно-хрящового комплексу, виявлені хрящові дефекти в променево-зап'ясткових та міжзап'ясткових суглобах, а також хронічний біль у зап'ясті невідомої етіології.

Завдяки артроскопії стало можливим виконувати наступні лікувальні та діагностичні процедури малоінвазивним та малотравматичним способом.

• Контроль репозиції фрагментів під час позафокального або малоінвазивного остеосинтезу внутрішньосуглобових переломів кісток зап'ястя.
• Нестабільність міжкісткових суглобів (накладання швів, вапоризація, радіочастотна абляція зв'язок).
• Пошкодження трикутного фіброзно-хрящового комплексу (накладання швів, резекція або санація рани).
• Артроскопічна синовектомія.
• Виявлення та видалення внутрішньосуглобових тіл.
• Гангліонектомія.
• Санація та промивання променево-зап'ястного суглоба.
• Синдром карпального каналу.

Техніка артроскопії зап'ястя

Простір, доступний для артроскопічних маніпуляцій у зап'ястному суглобі, значно менший, ніж у більших суглобах. Артроскопія зап'ястя вимагає інструментів меншого діаметра (2,7-2,9 мм з кутом огляду 30° та 70°). Точне розміщення та правильний вибір інструментів дозволяють забезпечити нормальну візуалізацію всіх структур та виконувати маніпуляції на всіх частинах променево-зап'ястного суглоба.

Для штучного розширення суглобової порожнини під час артроскопії необхідно застосувати тракцію до зап'ястя. Ступінь тракції варіюється та залежить від виконуваних завдань. Існує кілька технік тракції.

• Застосовується спеціально розроблена універсальна система тяги.
• Проводиться попереднє накладення апарату зовнішньої фіксації, за допомогою якого виконується дистракція.
• Асистент застосовує ручну тракцію до зап'ястя або вказівного пальця.

Знання нормальної анатомії суглоба та точне розміщення артроскопічних порталів мають першорядне значення для успішної артроскопії зап'ястя. Неправильне розміщення порталу може не тільки перешкоджати процедурі, але й призвести до додаткового пошкодження внутрішньосуглобових або періартикулярних структур.

Портал 3-4 стандартно використовується для візуалізації; 4-5 та 6-R є основними робочими порталами для виконання різних маніпуляцій. Відтік налагоджено через портал 6-U.

Ускладнення артроскопії зап'ястя

Якщо хірургічна техніка виконана правильно, ускладнення від артроскопії зап'ястя трапляються вкрай рідко. Їх можна запобігти, дотримуючись цих рекомендацій.

• Хірург повинен бути абсолютно точно орієнтований в анатомічній будові суглоба, повинен бути знайомий з анатомічними орієнтирами та розташуванням артроскопічних порталів.
• Необхідно дотримуватися правильного розташування та напрямку порталів. Інструменти завжди слід спрямовувати вздовж порталів, щоб інструмент не опинився в м’яких тканинах поза суглобом, а в порожнині суглоба.
• Щоб уникнути пошкодження внутрішньосуглобових структур, важливо використовувати тупі троакари та проводити маніпуляції лише за чіткої візуалізації робочої поверхні інструментів усередині суглоба.
• Добре налагоджена дренажна система запобігає потраплянню рідини в м’які тканини.
• Використання фізіологічного розчину сприяє швидкому всмоктуванню рідини в м’які тканини, тим самим знижуючи ризик розвитку компартмент-синдрому.

[ 5 ], [ 6 ]