Артроскопія кистьового суглоба

Кистьовим суглобом називають комплекс суглобів, що з'єднують кисть з передпліччям. Кистьовий суглоб включає променезап'ястковий, дистальний лучелоктевой, зап'ястний, межпястние, запястно-п'ясткові і межзапястние суглоби. Кистьовий суглоб має невеликі розміри і при цьому сформований 8 кістками зап'ястя, променевої та ліктьової кістками, тригранного фіброзно-хрящових комплексом (хрящовим суглобовим диском).

Пошкодження кистьового суглоба різноманітні і можуть виникнути на основі травматичних, інфекційно-запальних, дегенеративних і вроджених причин. Серед всіх пошкоджень опорно-рухового апарату травми і захворювання кистьового суглоба складають від 4 до 6%.

Складність анатомічної будови, різноманіття рухів і високі функціональні вимоги, що пред'являються до кистьовий суглобу, обумовлюють необхідність максимально точного і дбайливого виконання хірургічних маніпуляцій на кистьовому суглобі при його пошкодженнях. У зв'язку з цим все більшого значення набуває артроскопічна хірургія.

Артроскопія дозволяє здійснювати пряму візуалізацію всіх внутрішньосуглобових структур кистьового суглоба: суглобових поверхонь, синовіальної оболонки, зв'язок кісток зап'ястя і ін.

При гострих ушкодженнях капсульно-зв'язкового апарату артроскопію рекомендують проводити в тих випадках, коли після періоду фіксації необхідної для нормалізації стану суглоба, і подальшого відновного лікування стан не поліпшується. Раніше в таких ситуаціях, щоб уточнити характер отриманих внутрішньосуглобових ушкоджень, лікарі були змушені використовувати УЗД, МРТ, контрастну артрографія. Однак ефективність артроскопії промені-зап'ястного суглоба помітно змінила цю ситуацію: артроскопія нарівні із зазначеними методами діагностики дозволила не тільки виявляти, але і проводити одночасну корекцію внутрішньосуглобових відхилень. У частині випадків (за даними різних авторів, до 75%) артроскопія дозволяє виявляти пошкодження тригранного фіброзно-хрящового комплексу, напівмісячний-тригранну і напівмісячний-ладьевидную нестабільність, Хондромаляція суглобових поверхонь і фіброз суглоба, в той час як в більшості випадків при проведенні спеціального променевого обстеження (УЗД, МРТ) патологічних змін не виявляють.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Показання до артроскопії кистьового суглоба

В даний час складно сформулювати чіткі критерії необхідності оперативного лікування. Пов'язано це з тим, що показання до проведення артроскопії кистьового суглоба постійно розширюються. Їх визначають виходячи з оцінки цілісності зв'язкового апарату: при наявності ушкоджень зв'язок оцінюють ступінь розриву, а також наявність пов'язаної з цим пошкодженням нестабільності. Також велике значення мають наявність і ступінь пошкодження тригранного фіброзно-хрящового комплексу, виявлених хрящових дефектів в лучезапястном і межзапястних суглобах і хронічна біль зап'ястя невідомої етіології.

Завдяки артроскопії стало можливим малоінвазивне і малотравматичное виконання наступних лікувально-діагностичних заходів.

• Контроль репозиції уламків при позавогнищевий або малоінвазивні остеосинтезе внутрішньосуглобових переломів кісток зап'ястя.
• Нестабільності міжкісткових зчленувань (ушивання, вапоризация, радіочастотна абляція зв'язок).
• Пошкоджень тригранного фіброзно-хрящового комплексу (зшивання, резекція або дебрідмент).
• Артроскопічна синовоктомія.
• Виявлення і видалення внутрішньосуглобових тіл.
• Гангліонектомія.
• Санація і лаваж кистьового суглоба.
• Синдрому карпального каналу.

Техніка операції артроскопії кистьового суглоба

Простір, доступне для проведення артроскопічних маніпуляцій, в зап'ясті істотно менше, ніж у більш великих суглобах. Для артроскопії кистьового суглоба необхідний інструментарій меншого діаметра (2,7-2,9 мм з кутом огляду 30 і 70 °). Чітке розміщення і правильний підбір інструментарію дає можливість забезпечити нормальну візуалізацію всіх структур і виконати маніпуляції на всіх відділах кистьового суглоба.

Для штучного збільшення порожнини суглоба при виконанні артроскопії необхідно здійснювати витягування за кисть. Ступінь тяги різна і залежить від виконуваних завдань. Існує кілька методик витягування.

• Накладають спеціально розроблену універсальну систему витягнення.
• Здійснюють попереднє накладення апарату зовнішньої фіксації, за допомогою якого і виконують дистракцію.
• Асистент здійснює ручну тракцию за кисть або за I палець.

Найбільше значення для успішного виконання артроскопії кистьового суглоба мають знання нормальної анатомії суглоба і точне розміщення артроскопічних порталів. Невідповідне розміщення порталів може не тільки перешкодити виконанню операції, але і привести до додаткового пошкодження внутрішньосуглобових або навколосуглобових структур.

Портал 3 - 4 стандартно використовують для візуалізації; 4-5 і 6 - R - основні робочі портали для виконання різних маніпуляцій. Відтік налагоджують через портал 6-U.

Ускладнення артроскопії кистьового суглоба

При правильному дотриманні техніки операції ускладнення артроскопії зап'ястя вкрай рідкісні. Їх можна запобігти, дотримуючись таких правил.

• Хірург повинен абсолютно точно орієнтуватися в анатомічній будові суглоба, повинен бути знайомий з анатомічними орієнтирами і місцем розташування артроскопічних порталів.
• Необхідно дотримуватися правильне розташування й напрямок порталів. Інструментарій завжди повинен бути спрямований по ходу порталів, щоб інструмент замість порожнині суглоба не потрапив в м'які тканини поза суглобом.
• Щоб уникнути пошкодження внутрішньосуглобових структур, важливо використовувати тупі троакари і виконувати маніпуляції тільки при чіткій візуалізації робочої поверхні інструментів всередині суглоба.
• Добре налагоджена система відтоку дозволяє уникнути попадання рідини в м'які тканини.
• Використання фізіологічного розчину сприяє якнайшвидшому поглинанню рідини в м'яких тканинах, таким чином, зменшуючи ризик синдрому здавлення.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]