Артроскопія кульшового суглоба

Артроскопія кульшового суглоба проводиться під ендотрахеальним наркозом. Положення пацієнта на операційному столі – лежачи на здоровому боці.

Система витягування встановлюється за допомогою спеціальних додаткових опор. Прооперований суглоб знаходиться в положенні розгинання та нейтральної ротації, нижня кінцівка відведена на 25°. Суглобова щілина розтягується до 10-15 мм. Для контролю розтягнення суглобової щілини в операційній після накладання системи витягування виконується рентген кульшового суглоба в прямій проекції. Якщо на контрольному рентгенограмі суглобова щілина розтягнута недостатньо, дистракцію продовжують і повторюють рентген суглоба.

Перед артроскопією наносять зовнішні орієнтири та позначають проекцію запропонованих доступів. Позначення суглоба необхідне для кращої орієнтації хірурга під час операції. Після підготовки операційного поля на шкіру наносять зовнішні орієнтири: позначають контури великого вертела стегнової кістки, передню верхню клубову ость та верхній край лобкового суглоба. Визначають пульсацію стегнової артерії та позначають проекцію стегнового судинно-нервового пучка. Також позначають місця стандартних доступів до суглоба.

Через передньолатеральний доступ, перпендикулярний до поверхні стегна у напрямку головки стегнової кістки, за допомогою шприца та довгої голки для спінального введення в порожнину суглоба вводять 30-40 мл фізіологічного розчину з адреналіном (розведеним 1:1000), що сприяє додатковому розширенню внутрішньосуглобового простору. Якщо процедура виконана правильно, то після вилучення шприца введена рідина витікає під тиском через голку, розташовану в порожнині суглоба. Після вилучення голки скальпелем роблять пункційний розріз шкіри довжиною близько 5 см у місці її введення. У суглоб вводять тупий троакар, розміщений у стволі артроскопа. Він проходить безпосередньо над великим вертелом по зовнішній поверхні головки стегнової кістки під латеральною частиною губи вертлюжної западини. Завдяки нормальному антеверзії шийки стегнової кістки, при нейтральній ротації кульшового суглоба, блок троакара проходить паралельно передньолатеральному краю вертлюжної западини. У міру просування блоку в суглоб після перфорації капсули кінець троакара злегка піднімають, щоб уникнути пошкодження суглобової поверхні головки стегнової кістки. Троакар видаляють, і в його стержень вводять 30-градусний артроскоп діаметром 4,2 мм. Підключають артроскопічну камеру та світловод, а також систему іригації. Бажано використовувати систему припливно-вивідного іригації з роликовим насосом, що дозволяє контролювати та підтримувати оптимальний внутрішньосуглобовий тиск на постійному рівні (100-150 мм H2O).

Після введення артроскопа в порожнину суглоба виконується передній доступ. У його проекції скальпелем роблять пункційний розріз шкіри та під артроскопічним контролем (для цього краще використовувати 70-градусний артроскоп) в суглоб вводять троакар обертальними та поступальними рухами в стержні артроскопа до середньої лінії тіла під кутом 45" до фронтальної площини (у краніальному напрямку) та 30° до сагітальної площини (у медіальному напрямку). Аналогічно виконується задньолатеральний підхід, до стержня якого підключена трубка для введення рідини. Після створення всіх трьох підходів порожнину кульшового суглоба досліджують через три змінні стержні з використанням 30-градусної та 70-градусної оптики. За допомогою 70-градусного артроскопа зручно оглядати трубку вертлюжної западини, периферичну частину дна вертлюжної западини та головку стегнової кістки, а також глибокі кишені вертлюжної западини та круглої зв'язки. При використанні 30-градусної оптики забезпечується краща візуалізація центральних частин вертлюжної западини та... головка стегнової кістки, а також верхня частина вертлюжної западини.

Ревізія порожнини кульшового суглоба починається з огляду вертлюжної западини та розташованої в ній жирової подушки, оточеної півмісяцевим хрящем.

При просуванні артроскопа вперед у вертлюжну западину візуалізується зв'язка головки стегнової кістки; також можна спостерігати поперечну зв'язку, але не у всіх випадках, оскільки її волокна часто переплітаються з капсулою суглоба. Обертаючи артроскоп за годинниковою стрілкою, досліджують передній край вертлюжної губи та клубово-стегнову зв'язку, що відходить від неї (Y-подібна зв'язка Бігелоу); вона щільно прилягає до переднього відділу капсули суглоба над верхньою частиною шийки стегна. Продовжуючи обертати артроскоп, злегка відтягуючи його назад, досліджують середню верхню частину півмісяцевої поверхні та губи вертлюжної западини. При просуванні артроскопа вперед уздовж суглобової щілини стають видимими задній відділ вертлюжної губи та сіднично-стегнова зв'язка, відокремлена від неї щілиною.

Іноді в задній ділянці, використовуючи задньолатеральний доступ та 70-градусну оптику, можна візуалізувати зв'язку Вайтбрехта, яка проходить від капсули суглоба до головки та задньоверхньої частини шийки стегнової кістки у вигляді сплющеного тяжа.

Рухаючи артроскоп далі вниз, ковзаючи вздовж шийки стегнової кістки, досліджують кругову зону (zona orbicularis) – кругле кільце, що утворює гребінь навколо шийки стегнової кістки.

Його волокна не прикріплюються до кістки та натягуються, коли кульшовий суглоб знаходиться у внутрішньому обертанні. Їх щільне натягнення навколо шийки стегна можна помилково прийняти за вертлюжну губу. Щоб уникнути цього, кульшовий суглоб повинен бути переведений у стан зовнішньої ротації, що дозволяє волокнам кругової зони розслабитися та відійти від шийки стегна. Коли волокна дугового м'яза розслабляться, з-під них виступають синовіальні ворсинки, чітко відрізняючи їх від вертлюжної губи.

Асистент хірурга, використовуючи почергове зовнішнє та внутрішнє обертання стегна, надає головці стегнової кістки необхідне положення для забезпечення кращої візуалізації всіх частин суглоба та суглобової поверхні головки стегнової кістки.

Оскільки м’які тканини суглоба, його м’язи та суглобово-зв’язковий апарат були попередньо розтягнуті та розслаблені, від асистента не потрібно особливих зусиль для розтягування суглоба.

При проведенні хірургічного етапу артроскопії кульшового суглоба використовуються артроскопічні інструменти діаметром від 2 до 3,5 мм, а також шейвер з діаметром насадки 2,4 мм для видалення внутрішньосуглобових тіл, висічення спайок та обробки ділянок пошкодженого хряща.

Після завершення артроскопії, після ревізії та санації порожнини кульшового суглоба, з порожнини суглоба відсмоктують залишки рідини та вводять 0,25% розчин бупівакаїну + адреналіну в кількості 10-15 мл, видаляють різьбові стрижні. На ділянку артроскопічного доступу накладають шви, які знімають через 5-7 днів, та асептичні пов'язки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показання та протипоказання до артроскопії кульшового суглоба

Показання до діагностичної та лікувальної артроскопії: наявність внутрішньосуглобових тіл, пошкодження вертлюжної западини, остеоартрит, пошкодження суглобового хряща, аваскулярний некроз головки стегнової кістки, розрив круглої зв'язки, хронічний синовіт, нестабільність суглоба, септичний артрит, стан після попереднього ендопротезування кульшового суглоба, наявність в анамнезі хірургічних втручань на кульшовому суглобі.

Найбільш типовим протипоказанням до проведення артроскопії є анкілоз кульшового суглоба. При цій патології неможливо розширити внутрішньосуглобовий простір, що створює перешкоду для введення інструментів у порожнину суглоба. Значні порушення нормальної анатомії кістки або навколишніх м’яких тканин внаслідок попередньої травми або хірургічного втручання також виключають можливість проведення артроскопії.

Тяжке ожиріння є відносним протипоказанням до артроскопії кульшового суглоба. При надзвичайній щільності м’яких тканин, навіть за допомогою довгих інструментів, може бути неможливо дістатися до порожнини суглоба.

Захворювання, що проявляються руйнуванням кульшового суглоба, також вважаються протипоказанням до артроскопії.

Можливі ускладнення під час артроскопії кульшового суглоба та запобіжні заходи

• Внутрішньосуглобова інфекція (нагноєння артроскопічної рани, коксит, сепсис ).
• Під час хірургічного втручання, щоб запобігти розвитку нагноєння в післяопераційному періоді, необхідно суворо дотримуватися правил асептики та антисептики.
• У передопераційному та ранньому післяопераційному періодах можуть бути призначені антибіотики широкого спектру дії.
• Пошкодження суглобового хряща під час введення артроскопічних інструментів.
• Щоб уникнути цього ускладнення, необхідно вводити інструменти в порожнину кульшового суглоба без різких рухів і зусиль.
• Тимчасовий больовий синдром.
• Для полегшення болю в ранньому післяопераційному періоді (перша доба) призначають наркотичні анальгетики.
• Згодом пацієнтам призначають нестероїдні протизапальні препарати протягом 5-7 днів.
• Під час артроскопії існує ризик поломки артроскопічного інструментарію, що призводить до необхідності видалення стороннього тіла з порожнини суглоба.
• Щоб запобігти цьому ускладненню, необхідно забезпечити достатнє розтягнення суглобової щілини – до 10-15 мм.
• Якщо внаслідок перелому в суглобі утворюється вільне стороннє тіло, дуже важливо зберегти положення суглоба незмінним, щоб не втратити зламаний фрагмент з поля зору та мати можливість якомога швидше захопити та видалити його затискачем.
• Тракційні пошкодження судинно-нервового пучка та капсульно-зв'язкового апарату.
• Щоб запобігти цьому ускладненню, необхідно уникати форсуючої дистракції. Перед операцією пацієнт лежить 15-20 хвилин на операційному столі з мінімальною дистракційною силою.
• Екстравазація рідини.
• Щоб запобігти потраплянню промивної рідини в підшкірну клітковину, необхідно дотримуватися наступних правил:
  • не допускайте підвищення тиску в системі промивання вище нормального рівня;
  • перекрийте подачу рідини до системи промивання, якщо кінець артроскопа випадково вийде з порожнини суглоба.

Післяопераційна реабілітація пацієнтів після артроскопії кульшового суглоба

У ранньому післяопераційному періоді важливо забезпечити пацієнту адекватне знеболення. Інтенсивність болю залежить від конкретної патології та обсягу хірургічного втручання, проведеного під час артроскопії кульшового суглоба. Наприклад, після видалення вільних внутрішньосуглобових тіл пацієнт практично не відчуває болю після операції, а дискомфорт після операції значно менший, ніж до неї. І навпаки, після абразивного ендопротезування при пошкодженні хряща пацієнт відчуває більш інтенсивний біль одразу після операції. У першу добу після операції знеболення забезпечується наркотичними анальгетиками, а потім пацієнтам призначають нестероїдні протизапальні препарати протягом 5-7 днів (кетопрофен 100 мг 2-3 рази на день).

Відразу після артроскопічної операції на ділянку кульшового суглоба кладуть пакет з льодом. Спроби організму зберегти тепло шляхом звуження поверхневих судин шкіри призводять до зниження проникності капілярів та зменшення кровотечі. Це змінює біологічну реакцію тканин на травму, зменшуючи запалення, набряк та біль. Лід використовується протягом 15-20 хвилин кожні 3 години протягом перших 24 годин, а іноді й протягом 2-3 днів.

Пов'язки змінюють на наступний день після операції. Пов'язки змінюють через день. Шви знімають через 7 днів після операції. У ранньому післяопераційному періоді пацієнтам дозволяється сідати. Це пов'язано з тим, що при згинанні кульшового суглоба його капсула розслабляється, тому пацієнти почуваються комфортніше в положенні сидячи. Рекомендується вставати за допомогою милиць у перші 2 дні після операції, але без навантаження на прооперовану кінцівку. Лікування функціональною реабілітацією починається на 2-й день після операції. Програма реабілітації індивідуальна для кожного пацієнта, вона залежить від патології та обсягу хірургічного втручання.