Септичний артрит

Септичний артрит – це швидкопрогресуюче інфекційне захворювання суглобів, що викликається безпосереднім потраплянням гнійних мікроорганізмів у порожнину суглоба.

Код МКХ-10

• M00.0-M00.9 Септичний артрит.
• A.54.4 Гонококова інфекція опорно-рухового апарату.
• 184.5 Інфекція та запальна реакція, спричинені ендопротезуванням.

Епідеміологія

Септичний артрит та інфекція протезних суглобів є поширеними. На них припадає 0,2-0,7% усіх госпіталізацій. Найчастіше уражаються діти та люди похилого віку. Захворюваність на септичний артрит становить 2-10 на 100 000 населення, серед пацієнтів з РА - 30-40 випадків на 100 000. Поширеність інфекції протезних суглобів становить 0,5-2,0% від усіх випадків протезування на рік.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Що викликає септичний артрит?

Усі відомі бактерії можуть спричиняти септичний артрит. Найпоширенішим етіологічним агентом септичного артриту є золотистий стафілокок (37-56%), на який припадає до 80% інфекцій суглобів у пацієнтів з ревматоїдним артритом та цукровим діабетом. Золотистий стафілокок також вважається основним етіологічним фактором інфекційного кокситу та поліартикулярних варіантів септичного артриту. Стрептококи є другими за поширеністю бактеріями, що виявляються у людей із септичним артритом (10-28%). Запалення суглобів, спричинене стрептококами, зазвичай пов'язане з основними аутоімунними захворюваннями, хронічною інфекцією шкіри та попередньою травмою. Грамнегативні палички (10-16%) спричиняють септичний артрит у людей похилого віку, наркоманів, які вживають внутрішньовенні наркотики, та пацієнтів з ослабленим імунітетом. Септичний артрит, спричинений Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%), зазвичай виявляється в рамках дисемінованої гонококової інфекції. Анаероби як патогени (1,4-3,0%) з'являються у реципієнтів суглобових протезів, у осіб з глибокими інфекціями м'яких тканин та у пацієнтів з цукровим діабетом.

Структура збудників, що викликають інфекцію протезного суглоба:

• грампозитивні аероби – 64-82%, включаючи Staphylococcus epidermidis – 29-42%;
• Золотистий стафілокок – 17-22%
• Streptococcus spp. – 8-10%;
• Ентерокок – 4-5%;
• дифтероїди – 2%;
• грамнегативні аероби – 9-23%;
• анаероби – 8-16%;
• грибкова та змішана флора – 2-5%.

Ранні форми інфекції протезного суглоба (до 3 місяців після імплантації протеза) спричинені переважно Staphylococcus epidermidis. Колонізація ендопротеза стафілококами відбувається при контакті з інфікованою шкірою, підшкірною жировою клітковиною, м’язами або з післяопераційної гематоми. Пізні форми інфекції протезного суглоба виникають в результаті інфікування іншими мікроорганізмами, яке відбувається переважно гематогенним шляхом.

Як розвивається септичний артрит?

У нормі тканини суглобів стерильні, що забезпечується успішним функціонуванням фагоцитів синовіальної оболонки та синовіальної рідини. Для розвитку септичного артриту необхідний ряд «факторів ризику». До найбільш значущих належать ослаблення природного захисту макроорганізму, спричинене похилим віком, важкими супутніми захворюваннями (цукровий діабет, цироз печінки, хронічна ниркова недостатність, рак тощо), а також наявність первинних вогнищ інфекції (пневмонія, пієлонефрит, піодермія тощо). Не менш важливими вважаються фонова патологія суглобів (гемартроз, остеоартрит), наявність суглобових протезів, а також проведена з цього приводу терапія та її можливі ускладнення. Гематогенне поширення збудників значно полегшується різними маніпуляціями, включаючи внутрішньовенне введення ліків (у тому числі наркотичних), катетеризацію центральних вен, а також проникаючі ножові поранення та укуси. Вроджені порушення фагоцитозу, пов'язані з дефіцитом комплементу та порушенням хемотаксису, можуть відігравати значну роль у розвитку септичного артриту.

Збудник потрапляє в суглоб гематогенним шляхом у період транзиторної або стійкої бактеріємії, лімфогенним шляхом – з вогнищ інфекції, найближчих до суглоба, а також при прямому проникненні, спричиненому медичними маніпуляціями (артроцентез, артроскопія) та проникаючими пораненнями.

Проникнення бактерій у суглоб викликає імунну відповідь, що супроводжується викидом прозапальних цитокінів та імунокомпетентних клітин у порожнину суглоба. Їх накопичення призводить до пригнічення процесу репарації хрящової тканини та її деградації з подальшим руйнуванням хрящової та кісткової тканини та утворенням кісткового анкілозу.

Як проявляється септичний артрит?

Септичний артрит характеризується гострим початком з інтенсивним болем та іншими симптомами. У більшості випадків (60-80%) пацієнтів турбує лихоманка. Однак температура тіла може бути субфебрильною і навіть нормальною, що частіше зустрічається при ураженні кульшового та крижово-клубового суглобів, на тлі активної протизапальної терапії основного захворювання, а також у пацієнтів похилого віку. У 80-90% випадків уражається один суглоб, найчастіше колінний або кульшовий. Розвиток інфекційного процесу на руках здебільшого має травматичний генез (проникаючі ножові поранення або укуси). Олігоартикулярний або поліартикулярний тип ураження частіше спостерігається при розвитку септичного артриту у пацієнтів із системними захворюваннями сполучної тканини, а також у наркоманів, які вводять наркотики внутрішньовенно. Крім того, у «внутрішньовенних» наркоманів септичний артрит характеризується повільнішим початком, тривалим перебігом та частим ураженням крижово-клубових та грудино-ключичних суглобів, лобкового симфізу.

Коли септичний артрит розвивається як частина дисемінованої гонококової інфекції, клінічні симптоми з'являються протягом 2-3 днів від початку захворювання та включають загальне нездужання, лихоманку, шкірні висипання та тепосиновіт.

Початок інфекції протезного суглоба може бути гострим або підгострим залежно від вірулентності збудника. З'являються біль (95%), лихоманка (43%), набряк (38%), а під час дренування або пункції отримують гнійні виділення (32%).

Як розпізнати септичний артрит?

Основна увага приділяється наявності «факторів ризику», що сприяють розвитку септичного артриту. Одним із найбільш значущих компонентів виникнення септичного артриту вважається ослаблення природних захисних сил організму, спричинене супутніми захворюваннями, імуносупресивною терапією та похилим віком пацієнтів. Значне значення надається фоновій патології опорно-рухового апарату, а також можливим ускладненням її лікування.

До факторів, що сприяють розвитку гонококового септичного артриту у жінок, належать менструація, вагітність, післяпологовий період та хронічна безсимптомна ендоцервікальна інфекція. Для чоловіків гомосексуальність може бути фактором ризику. Для обох статей існує кілька факторів, що сприяють розвитку (екстрагенітальна гонококова інфекція, безладні статеві стосунки, низький соціально-економічний та освітній статус, вживання наркотиків, ВІЛ-інфекція, вроджений дефіцит компонентів комплементу С3 та С4).

До основних факторів ризику інфікування протезного суглоба належать імунодефіцитні стани, повторні та тривалі хірургічні втручання, а також протезування поверхневих суглобів (ліктьового, плечового, гомілковостопного).

Фізичний огляд

Поряд з інтенсивним больовим синдромом виявляються набряк, гіперемія шкіри та гіпертермія ураженого суглоба. При локалізації процесу в кульшовому або крижово-клубовому суглобах часто відзначається біль у попереку, сідницях та на передній поверхні стегна. У таких ситуаціях можуть бути корисними спеціальні проби: зокрема, проба Патріка або симптом ФАБЕРЕ (початкові літери латинських слів flexio, abductio, externa rotatio, extensio) допомагає виявити патологію кульшового суглоба. При проведенні цієї проби пацієнт, лежачи на спині, згинає одну ногу в стегні та коліні та торкається латеральною щиколоткою надколінка іншої витягнутої ноги. Тиск на коліно зігнутої ноги у разі пошкодження викликає біль у кульшовому суглобі. Позитивний симптом Генслена (біль у ділянці крижово-клубового суглоба з максимальним згинанням суглобів гомілки з того ж боку та максимальним розгинанням з іншого боку) свідчить про наявність сакроілеїту.

У дітей раннього віку єдиним проявом бактеріального кокситу може бути різкий біль під час руху з фіксацією кульшового суглоба в положенні згинання та зовнішньої ротації.

Гонококовий септичний артрит часто супроводжується ураженням шкіри та періартикулярних м’яких тканин. Гонококовий дерматит розвивається у 66-75% пацієнтів з дисемінованою гонококовою інфекцією та характеризується безболісними геморагічними папульозними або пустульозними висипаннями діаметром від 1 до 3 мм, локалізованими на дистальних відділах кінцівок. Можливе утворення пухирів з геморагічним вмістом. У типових випадках утворюється пустула з геморагічним або некротичним центром, оточеним фіолетовим ореолом. Як правило, висип зазнає регресії протягом 4-5 днів і залишає після себе нестійку пігментацію. Теносиновіт розвивається у 2/3 пацієнтів з дисемінованою гонококовою інфекцією, має асиметричний характер, переважно вражає сухожильні піхви кистей і стоп і протікає паралельно зі змінами шкіри. У рамках дисемінованої гонококової інфекції можуть розвиватися гепатит, міоперикардит, дуже рідко ендокардит, менінгіт, перигепатит (синдром Фітца-Х'ю-Кертіса), респіраторний дистрес-синдром дорослих та остеомієліт.

Лабораторна діагностика септичного артриту

При аналізі периферичної крові у пацієнтів із септичним артритом виявляється лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво та значне збільшення ШОЕ. Однак у 50% пацієнтів із септичним артритом, що розвинувся на тлі РА та лікування глюкокортикоїдами, кількість лейкоцитів може бути в межах норми.

Основою діагностики септичного артриту є комплексний аналіз синовіальної рідини (включаючи мікробіологічне дослідження), отриманої шляхом пункції ураженої ділянки. Відразу після збору синовіальної рідини її висівають (біля ліжка пацієнта) на поживні середовища на аеробні та анаеробні збудники. Для отримання попередньої інформації про збудника та призначення емпіричної антибіотикотерапії мазки синовіальної рідини необхідно забарвлювати за Грамом, бажано з попереднім центрифугуванням синовіальної рідини. У цьому випадку діагностична інформативність методу становить 75% та 50% для інфікування грампозитивними коками та грамнегативними паличками відповідно. Візуально синовіальна рідина при септичному артриті має гнійний характер, сірувато-жовтий або кров'янистий колір, каламутна, густа, з великим аморфним осадом. Кількість лейкоцитів у синовіальній рідині часто вища, ніж при інших запальних захворюваннях, складаючи понад 50 000/мм3 та часто понад 100 000/мм3 з переважанням нейтрофілів (>85%). Синовіальна рідина також має низький рівень глюкози, менше половини рівня глюкози в сироватці крові, та високий рівень молочної кислоти. Посів крові показує ріст мікрофлори у 50% випадків.

При підозрі на гонококову етіологію септичного артриту показано бактеріологічне дослідження виділень з уретри (у чоловіків) або шийки матки (у жінок). З метою придушення сапрофітної флори проводять посіви на селективні середовища з додаванням антибіотиків (середовище Тайєра-Мартіна). У разі гонококової інфекції позитивний результат з одним просом отримують у 80-90% випадків. Враховуючи можливість супутньої інфекції, всім пацієнтам з гонококовою інфекцією рекомендується обстеження на хламідіоз та інші захворювання, що передаються статевим шляхом (сифіліс, ВІЛ-інфекція тощо).

У пацієнтів з інфекцією протезного суглоба проводиться гістологічне та мікробіологічне дослідження біоптату кісткової тканини, взятого поблизу місця з'єднання цементу з протезом, для верифікації діагнозу та контролю лікування.

Інструментальні дослідження

Рентгенологічне дослідження суглоба є одним з першочергових діагностичних заходів, оскільки дозволяє виключити супутній остеомієліт та визначити подальшу тактику обстеження та лікування пацієнта. Однак слід зазначити, що чіткі та приписані на рентгенограмах ознаки при септичному артриті (остеопороз, звуження суглобової щілини, крайові ерозії) з'являються приблизно на 2-му тижні від початку захворювання.

Радіоізотопне сканування технецієм, галієм або індієм особливо важливе у випадках, коли досліджуваний суглоб розташований глибоко в тканинах або його важко пальпувати (стегновий, крижово-клубовий). Ці методи допомагають виявити зміни, характерні для септичного артриту (накопичення радіофармацевтику, що вказує на активний синовіт) та ранніх стадій процесу, тобто протягом перших двох днів, коли рентгенологічних змін ще немає.

КТ дозволяє виявити деструктивні зміни в кістковій тканині набагато раніше, ніж рентгенографія. Цей метод є найбільш інформативним при пошкодженні крижово-клубового та грудино-ключичного суглобів.

МРТ дозволяє виявити набряк м’яких тканин та випіт у порожнину суглоба, а також остеомієліт на ранніх стадіях захворювання.

Диференціальна діагностика

Септичний артрит слід диференціювати від таких захворювань, що проявляються як гострий моноартрит: гострий напад подагри, пірофосфатна артропатія (псевдоартрит), ревматоїдний артрит, серонегативний спондилоартрит, хвороба Лайма. Інфекцію вважають однією з небагатьох невідкладних ситуацій у ревматології, що потребують швидкої діагностики та інтенсивного лікування, щоб уникнути незворотних структурних змін. Тому існує правило, що кожен гострий моноартрит слід вважати інфекційним, доки не буде доведено протилежне.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Приклад формулювання діагнозу

• Гострий бактеріальний коксартрит стафілококової (Staphylococcus aureus) етіології.
• Гостра стафілококова (Staphylococcus epidermidis) інфекція ендопротезованого кульшового суглоба.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лікування септичного артриту

Немедикаментозне лікування

Уражений суглоб дренують (іноді кілька разів на день) шляхом закритої аспірації через голку. Видаляють максимально можливу кількість випоту. Для оцінки ефективності лікування щоразу проводять підрахунок лейкоцитів, забарвлення за Грамом та посів синовіальної рідини. Суглоб іммобілізують протягом перших двох днів. Пасивні рухи виконуються, починаючи з третього дня захворювання; навантаження та активні рухи здійснюються після зникнення артралгії.

Лікувальне печиво

Антибактеріальну терапію проводять протягом двох днів емпірично, враховуючи вік пацієнта, клінічну картину захворювання та результати забарвлення мазків синовіальної рідини за Грамом, а пізніше – з урахуванням виділеного збудника та його антибіотикорезистентності. Антибіотики слід вводити переважно парентерально; їх внутрішньосуглобове застосування недоцільне.

Відсутність позитивної динаміки після двох днів лікування диктує необхідність зміни антибіотика. Стійка підвищена ШОЕ служить показанням до продовження терміну лікування, який становить у середньому 3-4 тижні (іноді до 6 тижнів), але не менше двох тижнів після усунення всіх ознак захворювання.

У пацієнтів з інфекцією протезного суглоба антибіотикотерапія призначається на основі мікробіологічного дослідження біопсії кістки та проводиться протягом щонайменше 6 тижнів за такими схемами: оксацилін + рифампіцин, нанкоміцин + рифампіцин, цефен/цефтазидим + ципрофлоксацин.

Антибіотиками вибору для лікування гонококкового септичного артриту є цефалоспорини третього покоління – цефтріаксон (1-2 г/добу внутрішньовенно) або цефотаксим (3 г/добу у 3 внутрішньовенні дози), що призначаються протягом 7-10 днів. Надалі проводиться пероральна терапія ципрофлоксацином (1 г/добу у 2 прийоми) або офлоксацином (800 мг/добу у 2 прийоми). Особам віком до 18 років та пацієнтам з непереносимістю фторхінолонів призначають цефіксим (800 мг/добу перорально у 2 прийоми).

Тривалість антибактеріальної терапії гонококового септичного артриту повинна становити не менше двох тижнів після усунення всіх ознак захворювання. Враховуючи високу ймовірність супутньої хламідійної інфекції, вищезазначені схеми лікування доповнюють азитроміцином (1 г перорально одноразово) або доксицикліном (200 мг/добу перорально у 2 прийоми протягом 7 днів).

Окрім антимікробної терапії, призначають знеболювальні та НПЗЗ (диклофенак 150 мг/добу, кетопрофен 150 мг/добу, німесулід 200 мг/добу тощо).

Хірургічне лікування

Відкрите хірургічне дренування септичного артриту проводиться за наявності таких показань: інфекція кульшового та, можливо, плечового суглоба; остеомієліт хребців, що супроводжується компресією спинного мозку; анатомічні особливості, що ускладнюють дренування суглоба (наприклад, грудино-ключичного суглоба): неможливість видалення гною при закритому дренажі через голку через підвищену в'язкість вмісту або спайок у порожнині суглоба; неефективність закритої аспірації (персистування збудника або відсутність зниження лейкоцитозу в синовіальній рідині): протези суглобів; супутній остеомієліт, що потребує хірургічного дренування; септичний артрит, що розвинувся внаслідок потрапляння стороннього тіла в порожнину суглоба; пізній початок терапії (більше 7 днів).

Хірургічне лікування інфекції протезного суглоба проводиться наступними способами.

• Одноетапне ендопротезування з видаленням інфікованих тканин, встановленням нового протеза та подальшим лікуванням антибіотиками. У цьому випадку тривалість курсу антибіотикотерапії повинна становити не менше 4 або 6 місяців, якщо процес локалізується в кульшовому або колінному суглобі відповідно.
• Висічення компонентів протеза, забруднених ділянок шкіри та м’яких тканин з подальшою антимікробною терапією протягом 6 днів. Потім проводиться біопсія тканини з ураженої ділянки суглоба, а лікування антибіотиками припиняється на два тижні до отримання результатів гістологічних та мікробіологічних досліджень, після чого проводиться реімплантація. Якщо в біопсійних зразках немає запальних змін або росту мікробів, антибіотикотерапію не відновлюють. В іншому випадку лікування антибіотиками продовжують протягом 3 або (>) місяців.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Усіх пацієнтів із септичним артритом оглядає хірург-ортопед для уточнення показань до відкритого дренування, а також протезування (або повторного протезування) інфікованого суглоба. У разі гонококової етіології септичного артриту доцільно звернутися до дерматовенеролога для узгодження тактики лікування та подальшого спостереження за пацієнтом та його статевим партнером.

Подальше управління

Лікування основного захворювання у реципієнтів суглобових протезів: використання антибактеріальної профілактики за показаннями. Також рекомендується надати пацієнтам пам'ятку із зазначенням принципів профілактики бактеріального артриту та інфекції протезованого суглоба.

Як запобігти септичному артриту?

Даних щодо профілактики септичного артриту немає. Ймовірність інфікування протезного суглоба значно зростає в період бактеріємії, що виникає під час стоматологічних та урологічних маніпуляцій. У зв'язку з цим експерти Американської академії ортопедичної хірургії, Американської стоматологічної асоціації та Американської урологічної асоціації розробили схеми антибактеріальної профілактики для осіб з високим ризиком розвитку інфекції ендопротеза.

Профілактику інфекції протезованого суглоба слід проводити всім реципієнтам суглобових протезів протягом перших двох років після операції; у пацієнтів з імунодефіцитом, спричиненим медикаментозною або променевою терапією; у пацієнтів, які раніше перенесли інфекцію суглобового протеза. Профілактику також слід проводити особам із супутньою патологією (гемофілія, ВІЛ-інфекція, цукровий діабет 1 типу, злоякісні новоутворення) при проведенні стоматологічних втручань, що виключають видалення зубів, пародонтальні маніпуляції, встановлення імплантів тощо. Вищезазначені категорії пацієнтів повинні отримувати антибактеріальні засоби під час різних маніпуляцій, пов'язаних з можливим порушенням цілісності слизової оболонки сечовивідних шляхів (літотрипсія, ендоскопія, трансректальна біопсія простати тощо).

Який прогноз при септичному артриті?

За відсутності серйозних основних захворювань та своєчасної адекватної антибіотикотерапії прогноз сприятливий. Незворотна втрата функції суглобів розвивається у 25-50% пацієнтів. Смертність при септичному артриті залежить від віку пацієнта, наявності супутньої патології (наприклад, серцево-судинних, ниркових захворювань, цукрового діабету) та ступеня імуносупресії. Частота летальних випадків при такому захворюванні, як септичний артрит, суттєво не змінилася за останні 25 років і становить 5-15%.