Септичний артрит

Септичний артрит - швидко прогресуюче інфекційне захворювання суглобів, обумовлене безпосереднім попаданням гноєтворних мікроорганізмів в порожнину суглоба.

ICD-10 код

• М00.0-М00.9 Септичний артрит.
• А.54.4 Гонококковая інфекція кістково-м'язової системи.
• 184.5 Інфекція і запальна реакція, зумовлені ендопротезування.

Епідеміологія

Септичний артрит і інфекція протезированного суглоба зустрічаються повсюдно. На їх частку припадає 0,2-0,7% всіх госпіталізацій. Найбільш часто хворіють діти та лиця старших вікових груп. Захворюваність на септичний артрит становить 2-10 на 100 000 населення, серед хворих РА - 30-40 випадків на 100 000. Поширеність інфекції протезированного суглоба 0,5-2,0% всіх випадків протезування рік.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Чим викликається септичний артрит?

Всі відомі бактерії можуть викликати септичний артрит. Найпоширеніший етіологічний агент септичного артриту Staphylococcus aureus (37-56%), на частку якого припадає до 80% випадків інфекцій суглобів у хворих РА і цукровим діабетом. S. Aureus також вважають основним етіологічним фактором при інфекційному кокситі і полиартикулярное варіантах септичного артриту. Стрептококи займають друге місце по частоті виявлення у лиці септіческімм артритом (10-28%). Запалення суглобів, викликані стрептококами, як правило, асоціюються з фоновими аутоімунними захворюваннями, хронічною інфекцією шкіри і попередньої травмою. Грамнегативні палички (10-16%) причина септичного артриту у літніх, наркоманів, «провідних наркотики внутрішньовенно, а також у хворих з імунодефіцитом. Септичний артрит, викликаний Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%), виявляють, як правило, в рамках диссеминированной гонококової інфекції. Анаероби в якості збудників (1,4-3,0%) фігурують у реципієнтів суглобних протезів, у осіб з глибокими інфекціями м'яких тканин і у хворих на цукровий діабет.

Структура збудників інфекції протезированного суглоба:

• грампозитивні аероби - 64-82%, в тому числі Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Стрептокок срр. - 8-10%;
• Ентерококк спр. - 4-5%;
• діфтероіди - 2%;
• грамнегативні аероби - 9-23%;
• анаеробні - 8-16%;
• грибкова і змішана флора - 2-5%.

Ранні форми інфекції протезированного суглоба (до 3 міс після імплантації протеза) викликаються переважно Staphylococcus epidermidis. Колонізація ендопротеза стафілококами відбувається контактним шляхом з інфікованих шкірних покривів, підшкірної жирової клітковини, м'язів або з післяопераційної гематоми. Пізні форми інфекції протезированного суглоба виникають внаслідок інфікування іншими мікроорганізмами, що відбувається переважно гематогенним шляхом.

Як розвивається септичний артрит?

У нормі суглобові тканини стерильні, що забезпечується успішним функціонуванням фагоцитів синовіальної мембрани і синовіальної рідини. Для розвитку септичного артриту необхідна наявність ряду «факторів ризику». До найбільш значущих відносять ослаблення природних захисних сил макроорганізму, обумовлене літнім віком, важкими супутніми захворюваннями (цукровий діабет, цироз печінки, хронічна ниркова недостатність, онкологічні захворювання та ін.), А також наявність первинних осередків інфекції (пневмонія, пієлонефрит, піодермія та ін. ). Не менш важливими вважають фонову суглобову патологію (гемартроз, остеоартрит), наявність суглобових протезів, а також проведену в (в'язі з цим терапію і можливі її ускладнення. Гематогенне поширення збудників в значній мірі сприяють різні маніпуляції, включаючи внутрішньовенне введення препаратів (в тому числі наркотиків ), катетеризацію центральних вей, а також проникають колоті поранення і укуси. Істотну роль в розвитку септичного артриту можуть грати вроджені розлади фагоцитозу, пов'язані з недостатністю точністю комплементу і порушенням хемотаксису.

Проникнення збудника в суглоб гематогенним шляхом відбувається в період транзиторною або стійкої бактеріємії, лімфогенним - з найближчих до суглоба вогнищ інфекції, а також при прямому влученні, обумовленому медичними маніпуляціями (артроцентеза, артроскопія) і проникаючими травмами.

Проникнення бактерій в суглоб викликає імунну відповідь, що супроводжується виходом в порожнину суглоба прозапальних цитокінів та імунокомпетентних клітин. Їх накопичення тягне гальмування процесу репарації хрящової тканини і її деградацію з наступною деструкцією хряща і кісткової тканини і формуванням кісткового анкілозу.

Як проявляється септичний артрит?

Септичний артрит характеризується гострим початком з інтенсивним болем і іншими ознаками. У більшості випадків (60-80%) пацієнтів турбує лихоманка. Однак температура тіла може бути субфебрильною і навіть нормальної, що частіше зустрічається при ураженні кульшових і крижово-клубових суглобів, на тлі активної протизапальної терапії основного захворювання, а також у хворих літнього віку. У 80-90% випадковий уражається єдиний суглоб, частіше колінний або тазостегновий. Розвиток інфекційного процесу в кистях здебільшого має травматичний генез (проникаючі колоті рани або укуси). Олігоартікулярний або поліартікулярний тип ураження частіше спостерігається при розвитку септичного артриту у хворих з системними захворюваннями сполучної тканини, а також у наркоманів, що вводять наркотики внутрішньовенно Крім цього, у «внутрішньовенних» наркоманів септичний артрит характеризується більш повільним початком, тривалим перебігом і частим ураженням крижово-клубових і грудино-ключично зчленування, лобкового симфізу.

При розвитку септичного артриту в рамках диссеминированной гонококової інфекції клінічна симптоматика розгортається протягом 2-З днів від початку хвороби і включає загальну слабкість, лихоманку, шкірні висипання і тепосіновіт.

Початок інфекції протезированного суглоба може бути гострим або підгострим в залежності від вірулентності збудника. З'являються біль (95%), лихоманка (43%), припухлість (38%), при дренуванні або пункції отримують виділення гнійного характеру (32%).

Як розпізнати септичний артрит?

Основна увага приділяють наявності «чинників ризику», що привертають до розвитку септичного артриту. Одним з найбільш значущих компонентів виникнення септичного артриту вважають ослаблення природних захисних сил організму, обумовлене супутніми захворюваннями, імуносупресивної терапією, літнім віком пацієнтів. Важливе значення надають фонової патології кістково-м'язової системи, а також можливих ускладнень її лікування.

До факторів гонококкового септичного артриту у жінок відносять менструацію, вагітність, післяпологовий період, хронічну бессимптомную ендоцервікальную інфекцію. Для чоловіків фактором ризику може ставати гомосексуалізм. Для осіб обох статей виділяють кілька факторів (екстрагенітальна гонококові інфекції, безладні статеві зв'язки, низький соціально-економічний і освітній статус, вживання наркотиків, ВІЛ-інфекція, вроджений дефіцит компонентів С3, С4-комплементу).

До основних факторів ризику інфекції протезированного суглоба відносять імунодефіцитні стани, повторні і тривалі оперативні втручання, протезування поверхнево-розташованих суглобів (ліктьовий, плечовий, гомілковостопний).

Фізикальне обстеження

Поряд з інтенсивним больовим синдромом виявляють припухлість, гіперемія шкіри і гіпертермію ураженого суглоба. При локалізації процесу в тазостегнових або крижово-клубових суглобах нерідко відзначаються болі в нижньому відділі спини, сідницях і але передньої поверхні стегна. У подібних ситуаціях може бути корисним проведення спеціальних проб: зокрема, проба Патріка або симптом FABERE (початкові літери латинських слів flexio, abductio, externa rotatio, extensio) допомагає виявити патологію тазостегнового суглоба. При виконанні даної проби лежить на скипі хворий згинає одну ногу в тазостегновому і коліні і торкається латеральної щиколоткою до надколінка інший витягнутої ноги. Тиск на коліно зігнутої ноги в разі ураженні викликає біль і тазостегновому суглобі. Позитивний симптом Генслен (біль в області крижово-клубового зчленування при максимальному згинанні суглобів ноги на тій же стороні і максимальне розгинання їх на іншій стороні) свідчить про наявність сакроилеита.

У маленьких дітей єдиним проявом бактеріального кокситу може бути різкий біль при русі з фіксацією тазостегнового суглоба в положенні згинання і зовнішньої ротації

Гонококовий септичний артрит часто супроводжується ураженому шкіри і навколосуглобових м'яких тканин. Гонококовий дерматит розвивається у 66-75% хворих з дисемінований гонококової інфекцією і характеризується безболісними геморрагическими папульозний або Пустульозний висипаннями, що мають діаметр від 1 до 3 мм з локалізацією на дистальних ділянках кінцівок. Можливе формування бульбашок з геморагічним вмістом. У типових випадках утворюється пустула, що має геморагічний або некротічекій центр, оточена фіолетовим ореолом. Як правило, висип зазнає зворотний розвиток протягом 4-5 днів і залишає після себе нестійку пігментацію. Теносіновіт розвивається у 2/3 хворих з дисемінований гонококової інфекцією, має асиметричний характер, вражає переважно сухожилкові піхви кистей і стоп і протікає паралельно з шкірними змінами. В рамках диссеминированной гонококової інфекції можливий розвиток гепатиту, миоперикардита, вкрай рідко - ендокардиту, менінгіту, перигепатити (синдром Фітц-Хью-Куртіса), респіраторного дистрес-синдрому дорослих і остеомієліту.

Лабораторна діагностика септичного артриту

При аналізі периферичної крові у хворих з септичним артритом виявляють лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво і значне підвищення ШОЕ. Однак у 50% хворих на септичний артрит, розвинувся на фоні РА і лікування глюкокортикоїдами, число лейкоцитів може бути в межах норми.

Основу діагностики септичного артриту становить розгорнутий аналіз синовіальної рідини (включаючи мікробіологічне дослідження), отриманої за допомогою пункції ураженої області. Відразу ж після взяття синовіальної рідини виконується посів її (біля ліжка хворого) на поживні середовища для аеробних і анаеробних збудників. Для отримання попередньої інформації про збудника і призначення емпіричної антибіотикотерапії необхідно фарбування мазків синовіальної рідини за Грамом, бажано з попередніми центрифугуванням синовіальної рідини. В цьому випадку діагностична інформативність методу складає 75% і 50% при інфікуванні грампозитивними коками і грамнегативними паличками, відповідно. Візуально синовіальна рідина при септичному артриті має гнійний характер, сірувато-жовтого або кров'янистого кольору, каламутна, густа, з великим аморфним осадом. Кількість лейкоцитів в синовіальній рідині часто перевищує таке при інших запальних захворюваннях і становить понад 50 000 / мм 3, а нерідко більше 100 000 / мм 3 з переважанням нейтрофілів (> 85%). У синовіальній рідині також відзначаються низький вміст глюкози, що становить менше половини від її сироваткової концентрації, і високий рівень молочної кислоти. Посіви крові дають зростання мікрофлори в 50% випадків.

При підозрі на гонококковую етіологію септичного артриту показано бактеріологічне дослідження виділень з уретри (у чоловіків) або шийки матки (у жінок). З метою придушення сапрофитной флори посіви виконують на селективні середовища з додаванням антибіотиків (середа Тайера-Мартіна). У разі наявності гонококової інфекції позитивний результат при одноразовому пшене отримують в 80-90% випадків. З огляду на можливість асоційованої інфекції, всіх хворих з гонококовою інфекцією рекомендується обстежити на наявність хламідіозу та інших захворювань, що передаються статевим шляхом (сифіліс, ВІЛ-ііфекція і ін.).

У хворих з інфекцією протезированного суглоба для верифікації діагнозу та контролю лікування виконується гістологічне та мікробіологічне дослідження біоптату кісткової тканини, взятої поблизу з'єднання цементу з протезом.

Інструментальні дослідження

Рентгенологічне дослідження суглоба входить в число першочергових діагностичних заходів, оскільки воно дозволяє виключити супутній остеомієліт і визначитися з подальшою тактикою обстеження та лікування хворого. Однак слід зазначити, що виразні і поставлення на рентгенограмах при септичному артриті (остеопороз, звуження суглобової щілини, крайові ерозії) з'являються приблизно на 2-му тижні від початку захворювання.

Радіоізотопне сканування з технецием, галієм або індієм особливо важливо в тих випадках, коли досліджуваний суглоб розташовується глибоко в тканинах пли важкодоступний для пальпації (тазостегнові, крижово-клубові). Ці методи допомагають виявити зміни, властиві септичного артриту (накопичення радіофармпрепаратів, що свідчить про активний синовите), і ранніх стадіях процесу, тобто протягом перших двох діб, коли рентгенологічні зміни ще відсутні.

КТ дозволяє виявити деструктивні зміни кісткової тканини значно раніше, ніж рентгенографія. Даний метод найбільш інформативний при поразці крижово-клубових і грудіноключичних зчленувань.

МРТ дозволяє виявити в ранніх стадіях захворювання набряк м'яких тканин і випіт в порожнину суглоба, а також остеомієліт.

Диференціальна діагностика

Септичний артрит слід диференціювати від таких захворювань, що проявляються гострим моноартритом: гострого подагричного нападу, пірофосфатной артропатии (псевдоподагра), РА, серонегативного спондилоартрит, Лайм-бореліозу. Інфекція вважається однією з небагатьох невідкладних ситуацій в ревматології, що вимагають швидкої діагностики і інтенсивного лікування, щоб уникнути необоротних структурних змін. Тому існує правило, що кожен гострий моноартрит необхідно розцінювати як інфекційний, поки не доведено протилежне.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Приклад формулювання діагнозу

• Гострий бактеріальний коксартріт стафілококової (Staphylococcus aureus) етіології.
• Гостра стафілококова (Staphylococcus epidermidis) інфекція протезированного тазостегнового суглоба.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Лікування септичного артриту

Немедикаментозне лікування

Дренування інфікованого суглоба проводять (іноді кілька разів на день) методом закритої аспірації через голку. Видаляють максимально можливу кількість випоту. Щоб оцінити ефективність лікування, кожен раз виконують підрахунок лейкоцитів, фарбування по Граму і посіви синовіальної рідини. Протягом перших двох діб cyстав иммобилизируют. Починаючи з третього дня хвороби здійснюють пасивні русі, до навантажень і активних рухів переходять після зникнення артралгії.

Медикаментозне печення

Антибактеріальна терапія проводиться і протягом мірних двох діб емпірично з урахуванням віку хворого, клінічної картини захворювання і результатів фарбування мазків синовіальної рідини за Грамом, в подальшому - з урахуванням виділеного збудника і його антибіотикорезистентності. Антибіотики слід вводити, переважно парентерально, внутрішньосуглобове їх застосування недоцільно.

Відсутність позитивної динаміки через дві доби лікування диктує необхідність заміни антибіотика. Зберігається підвищена ШОЕ служить показанням до продовження термінів лікування, яке в середньому становить 3-4 тижні (іноді до 6 над), але не менше двох тижнів після ліквідації всіх ознак захворювання.

У хворих з інфекцією протезированного суглоба антибіотикотерапію призначають на підставі мікробіологічного дослідження кісткового біоптату і проводять щонайменше 6 тижнів за такими схемами: оксацилін + рифампіцин, нанкоміцін + рифампіцин, цефенім / цефтазидим + ципрофлоксацин.

Антибіотиками вибору для лікування гонококкового септичного артриту є цефалоспорини III покоління - цефтриаксон (1-2 г / сут внутрішньовенно) або цефотаксим (3 г / сут в 3 введення внутрішньовенно), які призначаються протягом 7 -10 днів. Надалі проводять пероральну терапію ципрофлоксацином (1 г / сут в 2 прийоми) або офлоксацііом (800 мг / добу в 2 прийоми). Лицям віком до 18 ліг і хворим з непереносимістю фторхінолонон призначають цефіксим (800 мг / сут всередину в 2 прийоми),

Терміни антибактеріальної терапії гонококкового септичного артриту повинні становити не менше двох тижнів після ліквідації всіх ознак захворювання. З огляду на велику ймовірність супутньої хламідійної інфекції, вищевказані схеми лікування доповнюють прийомом азитроміцину (1 г внутрішньо одноразово) або доксицикліну (200 мг / сут всередину в 2 прийоми протягом 7 днів).

Додатково до антимікробної терапії призначають анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак 150 мг / сут, кетопрофен 150 мг / сут, німесулід 200 мг / добу та ін.).

Хірургічне лікування

Відкрите хірургічне дренування при септичному артриті здійснюють при наявності наступних показань: інфікування тазостегнового і, можливо, плечового суглоба; остеомієліт хребців, що супроводжується здавленням спинного мозку; анатомічні особливості, що утрудняють дренування суглоба (наприклад, грудино зчленування): неможливість видалення гною при закритому дренуванні через голку через підвищену в'язкість вмісту або спайкового процесу в порожнині суглоба; неефективність закритою аспірації (персистенція збудника або відсутність зниження лейкоцитозу в синовіальній рідини): протезувати суглоби; супутній остеомієліт, що вимагає проведення хірургічного дренування; септичний артрит, який розвинувся внаслідок попадання стороннього тіла в суглобову порожнину; пізній початок терапії (більше 7 днів).

Хірургічне лікування інфекції протезированного суглоба проводять наступними способами.

• Одномоментна артропластика з видаленням інфікованих тканин, установкою нового протеза і подальшим лікуванням антибіотиками. При цьому тривалість курсу антибіотикотерапії повинна становити не менше 4 або 6 міс при локалізації процесу в тазостегновому або колінному суглобі cooтветственно.
• Висічення протезних компонентів, контамінованих ділянок шкіри і м'яких тканин з подальшою антимікробної терапією протягом 6 співав. Потім з області ураженого суглоба виробляють біопсію тканин, при цьому лікування антибіотиками припиняють на два тижні до отримання результатів гістологічного і мікробіологічного досліджень, після чого виконай ють реімплантацію. При відсутності в біоптатах запальних змін і зростання мікроорганізмів антибіотикотерапію карт не. У проти ном випадку лікування антибіотиками продовжують протягом 3 або (> міс.

Показання до консультації інших фахівців

Всі хворі на септичний артрит оглядаються хірургом-ортопедом для уточнення показань до проведення відкритого дренування, а також протезування (або репротезірованія) інфікованого суглоба. При гонококовою етіології септичного артриту доцільна консультація дерматовенеролога дли узгодження тактики лікування і подальшого спостереження за хворим і його статевим партнером.

Подальше ведення

Лікування основного захворювання у реципієнтом суглобових протезом застосування антибактеріальної профілактики за показаннями. Рекомендується також видавати на руки пацієнтів пам'ятку з зазначенням принципів профілактики бактеріального apтріта і інфекції протезированного суглоба.

Як запобігти септичний артрит?

Даних про профілактику септичного артриту немає. Імовірність інфікування протезувати суглоба значно зростає в період бактеріємії, що виникає при стоматологічних і урологічних маніпуляціях. У зв'язку з цим експертами Американської ортопедичної хірургічної академії, Американської стоматологічної асоціації та Американської урологічної асоціації розроблені схеми антибактеріальної профілактики для осіб з високим ризиком розвитку інфекції ендопротеза.

Профілактику інфекції протезированного суглоба потрібно проводити всім реципієнтам суглобових протезів протягом перших двох років після операції; хворим з імунодефіцитом, обумовленим лікарської або променевою терапією; пацієнтам, раніше перенесли інфекцію суглобового протеза. Необхідно також проводити профілактику лицям, які мають супутню патологію (гемофілія, ВІЛ-інфекція, цукровий діабет 1-го типу, злоякісні ново утворення), при виконанні у них стоматологічних втручань, що виключають екстракцію зуба, маніпуляції на періодонта, установку імплантантів і т.д. Вищевказані категорії хворих повинні отримувати антибактеріальні засоби при різноманітних маніпуляціях, пов'язаних з можливим порушенням цілісності слизової оболонки сечовивідних шляхів (літотрипсія, зндоскопія, трансректальная біопсія простати і т.д.)

Який прогноз має септичний артрит?

При відсутності серйозних фонових захворювань і своєчасної адекватної антибіотикотерапії прогноз сприятливий. Необоротна втрата функції суглоба розвивається у 25 50% хворих. Летальність при септичному артриті залежить від віку пацієнтів, наявності супутньої патології (наприклад, серцево-судинні, ниркові захворювання, цукровий діабет) і вираженості імуносупресії. Частота летальних випадків при такому захворюванні, як септичний артрит істотно не змінилася за останні 25 років і становить 5-15%.