Серонегативні спондилоартропатії

Серонегативні спондилоартропатії (ССА) – це група споріднених, клінічно перекриваючихся хронічних запальних ревматичних захворювань, до яких належать ідіопатичний анкілозуючий спондиліт (найпоширеніша форма), реактивний артрит (включаючи хворобу Рейтера), псоріатичний артрит (ПсА) та ентеропатичний артрит, пов'язаний із запальним захворюванням кишечника.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Спондилоартропатії зазвичай вражають людей віком від 15 до 45 років. Серед хворих переважають чоловіки. Як виявилося, поширеність серонегативних спондилоартропатій серед населення близька до поширеності ревматоїдного артриту та становить 0,5-1,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми серонегативних спондилоартропатій

Таким чином, серонегативні спондилоартропатії мають як ознаки, що відрізняють їх від ревматоїдного артриту, так і подібні ознаки, спільні для всіх захворювань;

• відсутність ревматоїдного фактора;
• відсутність підшкірних вузликів;
• асиметричний артрит;
• рентгенологічні ознаки сакроілеїту та/або анкілозуючого спондиліту;
• наявність клінічних перекриттів;
• схильність до накопичення цих захворювань у сім'ях;
• асоціація з антигеном гістосумісності HLA-B27.

Найбільш характерною клінічною ознакою родини серонегативних спондилоартропатій є запальний біль у спині. Іншою відмінною рисою є ентезит, запалення в місцях прикріплення зв'язок, сухожиль або суглобової капсули до кістки. Ентезит вважається патогенетично основним, первинним ураженням при спондилоартропатіях, тоді як синовіт є основним ураженням при ревматоїдному артриті.

Часто причиною ентезиту є травма ентезу або перевантаження сухожилля. Ентезит проявляється болем під час руху, що зачіпає відповідний м'яз. Біль посилюється при напруженні ураженого м'яза. Визначається набряк навколишніх тканин та біль при пальпації в області ураженого ентезу. Найчастішим наслідком ентезопатії є окостеніння ентезу з розвитком ентезофітів.

Група серонегативних спондилоартропатій є неоднорідною, вона включає велику кількість недиференційованих та обмежених форм. Навіть нозологічні одиниці, що займають провідне місце в групі, характеризуються значними варіаціями в частоті розвитку однієї й тієї ж ознаки. Так, маркерний антиген серонегативних спондилоартропатій HLA-B27 зустрічається з частотою до 95% у пацієнтів з анкілозуючим спондилітом (АС) та лише у 30% випадків ентеропатичного артриту. Розвиток сакроілеїту корелює з носійством HLA-B27 і спостерігається у 100% випадків АС, але лише у 20% пацієнтів з хворобою Крона та неспецифічним виразковим колітом. Ентезит, дактиліт та односторонній сакроілеїт є більш патогномонічними для пацієнтів з реактивним артритом та ПсА.

Порівняльна характеристика клінічних особливостей основних спондилоартропатій (Kataria R,, Brent L., 2004)

Клінічні особливості	Хвороба Марі-Штрюмпеля	Реактивний артрит	Псоріатичний артрит	Ентеропатичний артрит
Вік початку захворювання	Молодь, підлітки	Молоді люди-підлітки	35-45 років	Будь-який
Стать (чоловіча/жіноча)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
Сакроілеїт	100%, двосторонній	40-60%, односторонній	40%, односторонній	20%, двосторонній
Синдесмофіти	Маленький, маргінальний	Масовий, немаргінальний	Масовий, немаргінальний	Маленький, маргінальний
Периферичний артрит	Іноді асиметричні нижні кінцівки	Зазвичай асиметричні, нижні кінцівки	Зазвичай, асиметричні, будь-які суглоби	Зазвичай асиметричні, нижні кінцівки
Ентезит	Зазвичай	Дуже часто	Дуже часто	Іноді
Дактиліт	Нетипово	Часто	Часто	Нетипово
Ураження шкіри	Ні	Циркулярний баланіт, кератодермія	Псоріаз	Вузлувата еритема, гангренозна піодермія
Пошкодження нігтів	Ні	Оніхоліз	Оніхоліз	Згущення
Пошкодження очей	Гострий передній увеїт	Гострий передній увеїт, кон'юнктивіт	Хронічний увеїт	Хронічний увеїт
Ураження слизової оболонки рота	Виразки	Виразки	Виразки	Виразки
Найпоширеніше ураження серця	Аортальна регургітація, порушення провідності	Аортальна регургітація. Порушення провідності	Аортальна регургітація, порушення провідності	Аортальна регургітація
Пошкодження легень	Фіброз верхньої частки	Ні	Ні	Ні
Ураження шлунково-кишкового тракту	Ні	Діарея	Ні	Хвороба Крона, виразковий коліт
Пошкодження нирок	Амілоїдоз, IgA-нефропатія	Амілоїдоз	Амілоїдоз	Нефролітіаз
Ураження сечостатевої системи	Простатит	Уретрит, цервіцит	Ні	Ні

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ураження серця при серонегативних спондилоартропатіях

Ураження серця, які зазвичай не є основним патологічним проявом серонегативних спондилоартропатій, описані при всіх захворюваннях цієї групи. Найбільш специфічними для серонегативних спондилоартропатій є ураження серця у вигляді ізольованої аортальної регургітації та атріовентрикулярної (АВ) блокади. Також описані мітральна регургітація, міокардіальна (систолічна та діастолічна) дисфункція, інші порушення ритму (синусова брадикардія, фібриляція передсердь), перикардит.

Варіанти уражень серця у пацієнтів із серонегативними спондилоартропатіями та їх клінічне значення

Пошкодження серця	Пацієнти, %	Клінічне значення
Дисфункція міокарда (систолічна та діастолічна)	>10	Рідкісні, клінічно незначущі
Дисфункція клапанів	2-10	Часто потребує лікування
Порушення провідності	>10	Часто потребують лікування
Перикардит	<1	Рідкісні, клінічно незначущі

Ураження серця найчастіше спостерігається при АС і діагностується, за різними даними, у 2-30% пацієнтів. Кілька досліджень показали, що частота ураження серця зростає з тривалістю захворювання. Поширеність ураження серця при інших серонегативних спондилоартропатіях є нижчою та менш вивченою.

Патогенез уражень серця при серонегативних спондилоартропатіях не з'ясований. Однак накопичені дані про їх зв'язок з наявністю антигену HLA-B27, маркера цієї групи захворювань, що послідовно асоціюється з розвитком тяжкої ізольованої аортальної регургітації та АВ-блокади (67 та 88% відповідно). У кількох дослідженнях пацієнтів із ССА ураження серця виявлялися лише у носіїв антигену HLA-B27. Антиген HLA-B27 присутній у 15-20% чоловіків з постійним кардіостимулятором, встановленим через АВ-блокаду, що вище, ніж його поширеність у популяції в цілому. Описано випадки розвитку АВ-блокади у пацієнтів з HLA-B27, які не мають суглобових та офтальмологічних симптомів ССА. Ці спостереження навіть дозволили деяким авторам запропонувати концепцію «HLA-B27-асоційованого захворювання серця» та розглядати ураження серця у пацієнтів із серонегативними спондилоартропатіями як симптоми окремого захворювання.

Гістопатологічні зміни, що відбуваються в структурах серця при АС, були описані Буйктеєм В.Н. та ін. (1973). Згодом подібні спостереження були отримані при інших серонегативних спондилоартропатіях.

Гістопатологічні та патологічні особливості уражень серця при серонегативних спондилоартропатіях

Регіон		Зміни
Аорта		Проліферація інтими, вогнищеве руйнування еластичної тканини запальними клітинами та фіброзом, фіброзне потовщення адвентиції, розширення
Васа васорум аорти, артерія синусового вузла, артерія АВ вузла		Фібром'язова проліферація інтими, периваскулярна інфільтрація запальних клітин, облітеруючий ендартеріїт
Аортальний клапан		Розширення кільця, фіброз основи та прогресуюче вкорочення кульшових горбків, заокруглення вільного краю кульшових горбків.
Мітральний клапан		Фіброз основи передньої стулки (горбика), розширення кільця внаслідок розширення лівого шлуночка
Провідна система		Облітеруючий ендартеріїт артерій, що живлять, фіброз
Міокард		Дифузне збільшення інтерстиціальної сполучної тканини

Ізольована аортальна регургітація описана при всіх серонегативних спондилоартропатіях. На відміну від ревматичної аортальної регургітації, вона ніколи не супроводжується стенозом. Поширеність аортальної регургітації при АС становить від 2 до 12% випадків, при хворобі Рейтера - близько 3%. Клінічні симптоми відсутні в більшості випадків. Подальша хірургічна корекція необхідна лише 5-7% пацієнтів. Діагноз "аортальна регургітація" можна запідозрити за наявності діастолічного шуму тихого дмучого тембру та підтвердити доплерівською ехокардіографією (ДЕхоКГ).

Більшість пацієнтів потребують консервативного лікування або взагалі не потребують. У рідкісних випадках показано хірургічне лікування.

Мітральна регургітація є результатом субаортального фіброзу передньої стулки мітрального клапана з обмеженою рухливістю («субаортальний горб» або «субаортальний гребінь»). Вона зустрічається набагато рідше, ніж ураження аорти. У літературі

Описано кілька випадків. Мітральна регургітація при стенозному аортосклерозі (АС) також може розвинутися внаслідок аортальної регургітації в результаті дилатації лівого шлуночка. Діагностується за допомогою ехокардіографії.

Атріовентрикулярна блокада є найпоширенішим ураженням серця при синдромі аорти аорти (ССА), описаним при АС, хворобі Рейтера та ПсА. Вона частіше розвивається у чоловіків. У пацієнтів з АС внутрішньошлуночкова та АВ-блокада виявляються в 17-30% випадків. У 1-9% з них порушується трифасцикулярна блокада. При хворобі Рейтера АВ-блокада зустрічається у 6% пацієнтів, а повна блокада розвивається рідко (описано менше 20 випадків). АВ-блокада вважається раннім проявом хвороби Рейтера. Особливістю АВ-блокад при серонегативних спондилоартропатіях є їх тимчасовий характер. Нестабільний характер блокади пояснюється тим, що вона базується переважно не на фіброзних змінах, а на оборотній запальній реакції. Це також підтверджується даними електрофізіологічного дослідження серця, під час якого значно частіше, навіть за наявності супутніх фасцикулярних блокад, блокада виявляється на рівні АВ-вузла, а не нижче розташованих відділів, де більш імовірно очікувати фіброзних змін.

У разі повної блокади показана установка постійного кардіостимулятора, у разі неповної блокади – консервативне лікування. Епізод повної блокади може не мати рецидивів більше 25 років, але установка кардіостимулятора все одно необхідна, оскільки вона добре переноситься пацієнтами та не призводить до зменшення тривалості життя,

Поширеність синусової брадикардії при серонегативних спондилоартропатіях невідома, але вона була виявлена під час активних електрофізіологічних досліджень. Причиною дисфункції синусового вузла, ймовірно, є зменшення просвіту артерії вузла в результаті проліферації його інтими. Подібні процеси описані при потовщенні кореня аорти та артерії AV-вузла.

Описано кілька випадків фібриляції передсердь у пацієнтів із ССА, які не мали інших серцевих та екстракардіальних захворювань. Фібриляцію передсердь не можна однозначно інтерпретувати як один із проявів серонегативних спондилоартропатій.

Перикардит є найрідкіснішим серед уражень серця, що зустрічаються при синдромі ССА. Він виявляється як гістопатологічна знахідка менш ніж у 1% пацієнтів.

У невеликої групи пацієнтів з АС та хворобою Рейтера описано дисфункцію міокарда (систолічну та діастолічну). У пацієнтів не було інших серцевих проявів ССА та захворювань, які могли б призвести до пошкодження міокарда. У деяких пацієнтів було проведено гістологічне дослідження міокарда, яке виявило помірне збільшення кількості сполучної тканини без запальних змін та відкладення амілоїду.

В останні роки досліджується проблема прискореного розвитку атеросклерозу при ССА. Отримані дані про підвищений ризик атеросклеротичного ураження коронарних артерій та розвитку ішемії міокарда у пацієнтів з ПсА та АС.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Питання класифікації серонегативних спондилоартропатій

Клінічний спектр захворювання виявився набагато ширшим, ніж спочатку уявлялося, тому деякі менш чітко визначені форми були класифіковані як недиференційовані спондилоартропатії. Диференціація між цими формами, особливо на ранніх стадіях, не завжди можлива через нечітку вираженість клінічних ознак, але це, як правило, не впливає на тактику їх лікування.

Класифікація серонегативних спондилоартропатій (Берлін, 2002)

• А. Анкілозуючий спондиліт.
• B. Реактивний артрит, включаючи хворобу Рейтера.
• Б. Псоріатичний артрит.
• G. Ентеропатичний артрит, пов'язаний з хворобою Крона та виразковим колітом.
• D. Недиференційований спондилоартрит.

Спочатку до групи серонегативних спондилоартропатій також входили хвороба Віппла, синдром Бехчета та ювенільний хронічний артрит. Наразі ці захворювання виключені з групи з різних причин. Так, хвороба Бехчета не вражає осьовий скелет і не асоціюється з HLA-B27. Хвороба Віппла рідко супроводжується сакроілеїтом та спондилітом, дані про носійство HLA-B27 при ній суперечливі (від 10 до 28%), а доведена інфекційна природа відрізняє захворювання від інших спондилоартропатій. За загальною думкою, ювенільний хронічний артрит – це група гетерогенних захворювань, багато з яких згодом еволюціонують у ревматоїдний артрит, і лише окремі варіанти можна розглядати як попередники розвитку серонегативних спондилоартропатій у дорослих. Залишається невирішеним питання про те, чи належить до ССА відносно нещодавно описаний синдром BARNO, який проявляється синовитом, пустульозом долонь і підошов, гіперостозом, частим ураженням грудино-ключичних суглобів, розвитком асептичного остеомієліту, сакроілеїту, аксіального ураження хребта з наявністю HLA-B27 у 30-40% пацієнтів.

Діагностика серонегативних спондилоартропатій

У типових випадках, коли є чітко визначені клінічні симптоми, класифікація захворювання як ССА не є складною проблемою. У 1991 році Європейська дослідницька група зі спондилоартриту розробила перші клінічні рекомендації щодо діагностики серонегативних спондилоартропатій.

Критерії Європейської дослідницької групи спондилоартриту (ESSG, 1941)

Біль у спині запального характеру або переважно асиметричний синовіт суглобів нижніх кінцівок у поєднанні принаймні з одним із наступних симптомів:

• позитивний сімейний анамнез (щодо АС, псоріазу, гострого переднього увеїту, хронічного запального захворювання кишечника);
• псоріаз;
• хронічне запальне захворювання кишечника;
• уретрит, цервіцит, гостра діарея за 1 місяць до артриту;
• періодичний біль у сідницях;
• ентезопатії;
• двосторонній сакроілеїт II-IV стадії або односторонній III-IV стадії.

Ці критерії були створені як критерії класифікації та не можуть бути широко використані в клінічній практиці, оскільки їхня чутливість у пацієнтів з історією захворювання менше 1 року становить до 70%.

Діагностичні критерії, розроблені пізніше В. Амором та ін., показали більшу чутливість (79-87%) у різних дослідженнях, певною мірою через зниження їхньої специфічності (87-90%). Ці критерії дозволяють оцінити ступінь достовірності діагнозу в балах та дають кращі результати в діагностиці недиференційованого спондилоартриту та ранніх випадків захворювання.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Критерії діагностики серонегативних спондилоартропатій (Amor B., 1995)

Клінічні або анамнестичні ознаки:

• Нічний біль у поперековій ділянці та/або ранкова скутість у поперековій ділянці – 1 бал.
• Асиметричний олігоартрит – 2 бали.
• Періодичний біль у сідницях – 1-2 бали.
• Пальці рук і ніг у формі ковбасок – 2 бали.
• Талагія або інші ентезопатії - 2 бали.
• Ірит - 2 бали.
• Негонококовий уретрит або цервіцит менш ніж за 1 місяць до початку артриту - 1 бал.
• Діарея менш ніж за 1 місяць до початку артриту - 1 бал.
• Наявність або попередній псоріаз, баланіт, хронічний ентероколіт - 2 бали.

Рентгенологічні ознаки:

• Сакроілеїт (двосторонній II стадії або односторонній III-IV стадії) - 3 бали.

Генетичні особливості:

• Наявність HLA-B27 та/або наявність в анамнезі спондилоартриту, реактивного артриту, псоріазу, увеїту, хронічного ентероколіту у родичів – 2 бали.

Чутливість до лікування:

• Зменшення болю протягом 48 годин під час прийому нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та/або стабілізація у разі раннього рецидиву – 1 бал.
• Захворювання вважається достовірним спондилоартритом, якщо сума балів за 12 критеріями більше або дорівнює 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лікування серонегативних спондилоартропатій

Лікування анкілозуючого спондиліту

Наразі немає препаратів, які б мали суттєвий вплив на процеси окостеніння в хребті. Позитивний вплив на перебіг та прогноз АС базових препаратів, що використовуються в лікуванні інших ревматичних захворювань (включаючи сульфасалазину та метотрексату), не доведено, тому лікувальна фізкультура стоїть на першому місці в лікуванні пацієнтів. Її ефективність при АС, принаймні при аналізі безпосередніх результатів (до 1 року), є доведеним фактом. Віддалені результати досліджень з цього питання поки що відсутні. В результаті рандомізованого контрольованого дослідження було показано, що групові програми є більш ефективними, ніж індивідуалізовані. Програма, що складається з гідротерапевтичних сеансів по 3 години двічі на тиждень, призвела до покращення загальних показників здоров'я та збільшення рухливості попереково-грудного відділу хребта після 3 тижнів застосування, що відзначалося протягом 9 місяців за об'єктивними та суб'єктивними оцінками. За цей же період у пацієнтів спостерігалася знижена потреба в НПЗЗ.

З препаратів, що використовуються для лікування АС, НПЗЗ давно довели свою ефективність. Лікування будь-яким конкретним препаратом не має переваг. Інгібітори ЦОГ-2 демонструють ефективність, подібну до ефективності неселективних препаратів. Невідомо, чи має безперервне застосування НПЗЗ довгострокові переваги над періодичним лікуванням у запобіганні структурним пошкодженням.

Глюкокортикоїди можна використовувати для місцевого внутрішньосуглобового введення (включаючи крижово-клубові суглоби). Ефективність системного лікування глюкокортикоїдами при АС значно нижча, ніж при ревматоїдному артриті. Позитивна відповідь на таке лікування частіше спостерігається у пацієнтів з периферичним артритом. Сульфасалазин, згідно з кількома клінічними випробуваннями, також був ефективним лише при периферичному артриті, зменшуючи синовіт і не впливаючи на аксіальні ураження. Лефлуномід продемонстрував незначну ефективність щодо АС у відкритому дослідженні. Ефективність метотрексату є сумнівною та не доведеною; існує лише кілька пілотних досліджень з цього питання.

Визначено ефективність внутрішньовенного застосування бісфосфонатів при АС. У пацієнтів з АС відзначалося зменшення болю в хребті та деяке збільшення його рухливості на тлі лікування памідроновою кислотою; посилення ефекту досягалося зі збільшенням дози препарату.

Основні надії на лікування АС наразі покладаються на використання біологічно активних агентів, зокрема моноклональних антитіл проти TNF-α. Під час клінічних випробувань були виявлені модифікуючі властивості щонайменше двох препаратів – інфліксімабу та етанерцепту. Водночас широкому застосуванню цих препаратів при АС перешкоджає не лише їхня висока вартість, але й відсутність довгострокових даних щодо їхньої безпеки, можливості контролю захворювання та запобігання структурним змінам. У зв'язку з цим рекомендується підходити до призначення цих препаратів суворо індивідуально, використовуючи їх при високій неконтрольованій активності запального процесу.

Лікування реактивного артриту

Лікування реактивного артриту включає антимікробні препарати, НПЗЗ, глюкокортикоїди та агенти, що модифікують перебіг захворювання. Антибіотики ефективні лише для лікування гострого реактивного артриту, пов'язаного з хламідійною інфекцією, коли є вогнище цієї інфекції. Застосовуються макролідні антибіотики та фторхінолони. Необхідно лікувати статевого партнера пацієнта. Тривале застосування антибіотиків не покращує перебіг реактивного артриту або його прояви. Антибіотики неефективні у разі постентероколітичного артриту.

НПЗЗ зменшують запальні зміни в суглобах, але не впливають на перебіг позасуглобових уражень. Масштабні клінічні випробування ефективності НПЗЗ у пацієнтів з реактивним артритом не проводилися.

Глюкокортикоїди використовуються як місцеве лікування шляхом внутрішньосуглобового введення та ін'єкцій у область уражених ентезів. Місцеве застосування глюкокортикоїдів ефективне при кон'юнктивіті, іриті, стоматиті, кератодермії, баланіті. У разі прогностично несприятливих системних проявів (кардит, нефрит) може бути рекомендовано системне введення препаратів коротким курсом. Великі контрольовані дослідження ефективності місцевого та системного застосування глюкокортикоїдів не проводилися.

Препарати, що модифікують перебіг захворювання, використовуються при затяжних та хронічних захворюваннях. Сульфасалазин у дозі 2 г/день показав незначну ефективність у плацебо-контрольованих дослідженнях. Застосування сульфасалазину допомогло зменшити запальні зміни в суглобах, і не було виявлено жодного впливу на прогресування уражень суглобів. Клінічних випробувань інших препаратів, що модифікують перебіг захворювання, для лікування реактивного артриту немає.

Лікування псоріатичного артриту

Для вибору обсягу лікування визначають клініко-анатомічний варіант суглобового синдрому, наявність системних проявів, ступінь активності та характер шкірних проявів псоріазу.

Медикаментозне лікування псоріатичного артриту включає два напрямки:

1. використання препаратів, що модифікують симіт;
2. використання препаратів, що модифікують перебіг захворювання.

До симптомомодифікаційних препаратів належать НПЗЗ та глюкокортикоїди. Лікування ними ПсА має низку особливостей порівняно з іншими ревматичними захворюваннями. За даними Інституту ревматології РАМН, застосування глюкокортикоїдів при псоріатичному артриті менш ефективне, ніж при інших ревматичних захворюваннях, зокрема ревматоїдному артриті. Введення глюкокортикоїдів внутрішньосуглобово або в уражені ентезами має більш виражений позитивний ефект, ніж їх системне застосування. На думку В. В. Бадокіної, це може бути пов'язано з багатьма обставинами, зокрема, невеликою участю гуморальних імунних порушень у розвитку та прогресуванні захворювання, труднощами адекватної оцінки ступеня активності запального процесу та, відповідно, визначення показань до призначення глюкокортикоїдів, незначною тяжкістю запалення синовіальної оболонки. Специфіка реакції організму на глюкокортикоїди при псоріатичному артриті, ймовірно, визначається низькою щільністю глюкокортикоїдних рецепторів у тканинах, а також порушенням взаємодії глюкокортикоїдів з їх рецепторами. Труднощі лікування такого захворювання, як ПсА, пов'язані з тим, що системне введення глюкокортикоїдів часто призводить до дестабілізації псоріазу з формуванням більш тяжкого, торпідного до лікування перебігу та пов'язаного з вищим ризиком тяжкого псоріатичного артриту (пустульозного псоріазу). Імунопатологічні порушення, що лежать в основі патогенезу ПсА, є основною мішенню лікування цього захворювання за допомогою препаратів, що модифікують перебіг захворювання, принципи яких розроблені та успішно використовуються при основних запальних захворюваннях суглобів та хребта.

Сульфасалазин є одним зі стандартних препаратів у лікуванні псоріатичного артриту. Він не викликає загострення дерматозу, а у деяких пацієнтів допомагає усунути псоріатичні зміни шкіри.

Хворобомодифікуючі властивості метотрексату при псоріатичному артриті є загальновизнаним фактом. Він вирізняється найвигіднішим співвідношенням ефективності та переносимості порівняно з іншими цитотоксичними препаратами. Вибір метотрексату також продиктований його високою терапевтичною ефективністю щодо шкірних проявів псоріазу. У лікуванні псоріатичного артриту також використовуються препарати золота, що модифікують перебіг захворювання. Мішенню для них є макрофаги та ендотеліальні клітини, що беруть участь у різних стадіях патологічного процесу, включаючи найраніші. Препарати золота пригнічують вивільнення цитокінів, зокрема IL-1 та IL-8, посилюють функціональну активність нейтрофілів та моноцитів, що пригнічують презентацію антигену Т-клітинам, зменшують інфільтрацію Т- та В-лімфоцитами синовіальної оболонки та шкіри, ураженої псоріазом, пригнічують диференціацію макрофагів. Однією з обставин, що ускладнює широке впровадження препаратів золота в комплексне лікування псоріатичного артриту, є їхня здатність викликати загострення псоріазу.

Для лікування псоріатичного артриту використовується відносно новий препарат лефлупомід – інгібітор синтезу піримідину, ефективність якого також доведена щодо уражень шкіри та суглобового синдрому при ПсА (дослідження TOPAS).

Беручи до уваги провідну роль TNF-α у розвитку запалення при псоріатичному артриті, у сучасній ревматології велика увага приділяється розробці високоефективних біологічних препаратів: химерних моноклональних антитіл до TNF-α – інфліксімаб (ремікейд), rTNF-75 Fc IgG (етанерцент), palL-1 (анакінра).

Тривале лікування препаратами, що модифікують перебіг захворювання, дозволяє контролювати активність псоріатичного артриту та перебіг його основних синдромів, уповільнює швидкість прогресування захворювання, допомагає підтримувати працездатність пацієнтів та покращує якість їхнього життя. Лікування псоріатичного артриту має свої особливості.

Лікування ентеропатичного артриту

Ефективність сульфасалазину доведена, в тому числі в тривалих спостереженнях. Також широко використовуються азатіоприн, глюкокортикоїди та метотрексат. Високу ефективність продемонстрував інфліксімаб. Були проведені дослідження НПЗЗ, які переконливо показали, що їх застосування збільшує проникність кишечника і, таким чином, може посилити запальний процес у ньому. Парадоксально, але НПЗЗ широко використовуються у пацієнтів з ептеропатичним артритом, які зазвичай добре їх переносять.

Лікування системних проявів серонегативних спондилоартропатій, включаючи ураження серця, підпорядковується загальним принципам лікування провідного клінічного синдрому (серцева недостатність або порушення серцевого ритму та провідності тощо).

Історія питання

Група серонегативних спондилоартропатій була сформована в 1970-х роках після детального вивчення випадків серонегативного ревматоїдного артриту. Виявилося, що у багатьох пацієнтів клінічна картина захворювання відрізняється від такої при серопозитивному варіанті; часто спостерігається розвиток спондилоартриту, уражаються крижово-клубові суглоби, артрит периферичних суглобів асиметричний, переважає ентезит, а не синовіт, підшкірні вузлики відсутні, існує сімейна схильність до розвитку захворювання. Прогностично ці «форми» оцінювалися як більш сприятливі, ніж інші випадки серонегативного та серопозитивного ревматоїдного артриту. Пізніше було виявлено тісний асоціативний зв'язок між спондилоартритом та носієм антигену гістосумісності HLA-B27, який відсутній при ревматоїдному артриті.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]