Серонегативна спондилоартропатія

Серонегативного спондилоартропатии (ССА) складають групу взаємопов'язаних, клінічно пересічних хронічних запальних ревматичних захворювань, яка включає ідіопатичний анкілозуючий спондилоартрит (найбільш типова форма), реактивний артрит (у тому числі хвороба Рейтера), псоріатичний артрит (ПСА) і ентеропатичні артрити, пов'язані із запальними захворюваннями кишечника.

[1], [2], [3]

Епідеміологія

Страждають спондилоартропатии зазвичай лиця від 15 до 45 років. Серед захворілих переважають чоловіки. Як виявилося, поширеність серонегатівних спондилоартропатий в популяції близька до такої ревматоїдного артриту і становить 0,5-1,5%. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Симптоми серонегатівних спондилоартропатий

Таким чином, серонегативні спондилоартропатии мають як ознаки, що відрізняють їх від ревматоїдного артриту, так і подібні, загальні для всіх захворювань;

• відсутність ревматоїдного фактора;
• відсутність підшкірних вузликів;
• асиметричний артрит;
• рентгенологічні ознаки сакроилеита і / або анкілозуючого спондилоартриту;
• наявність клінічних перекрестов;
• тенденція до накопичення цих захворювань в сім'ях;
• асоціація з антигеном гістосумісності HLA-B27.

Найбільш характерна клінічна особливість сімейства серонегатівних спондилоартропатий - біль в спині запального характеру. Інша відмінна риса - ентезіт, запалення в місцях прикріплення зв'язок, сухожиль або капсули суглоба до кістки. Вважається, що ентезіт - патогенетично головне, первинне ураження при спондилоартропатиях, в той час як синовит - основне ураження при ревматоїдному артриті.

Нерідко тригером ентезітамі є травма ентезісов або перевантаження сухожиль. Ентезіти проявляються болем при русі, в якому бере участь відповідна м'яз. Більш чітко біль виникає при напрузі зацікавленої м'язи. Визначаються набряклість навколишніх тканин і пальпаторно болючість в області залученого ентезісов. Найбільш частий результат ентезопатії - осифікація ентезісов з розвитком ентезофітов.

Група серонегатівних спондилоартропатий різнорідна, в її склад входить велика кількість недиференційованих і лімітованих форм. Навіть займає провідне місце в групі нозологічними одиницями притаманні значні варіації в частоті розвитку одного і того ж ознаки. Так, маркерний антиген серонегатівних спондилоартропатий HLA-B27 зустрічається з частотою до 95% у пацієнтів з анкілозивний спондилоартрит (АС) і лише в 30% випадків Ентеропатіческіе артритів. Розвиток сакроилеита корелює з носійство HLA-B27 і спостерігається в 100% випадків АС, але тільки у 20% пацієнтів з хворобою Крона і неспецифічний виразковий коліт. Ентезіти, дактиліт і односторонній за характером процесу сакроілеіт більш патогномонічні для хворих реактивними артритами і пса.

Порівняльна характеристика клінічних особливостей основних спондилоартропатий (Kataria R ,, Brent L., 2004)

Клінічні особливості	Анкилозирующий спондилоартрит	Реактивний артрит	Псоріатичний артрит	Ентеропатіческій артрит
Вік початку хвороби	Молоді люди, підлітки	Молоді люди підлітки	35-45 років	Будь-який
Пол (чоловіки / жінки)	3: 1	5: 1	1.1	1: 1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
Сакроїл	100%, двосторонній	40-60%, односторонній	40%, односторонній	20%, двосторонній
Синдесмофіти	Дрібні, крайові	Масивні, некраевие	Масивні, некраевие	Дрібні, крайові
Периферичний артрит	Іноді асиметричний, нижні кінцівки	Зазвичай, асиметричний, нижні кінцівки	Зазвичай, асиметричний, будь-які суглоби	Зазвичай. асиметричний, нижні кінцівки
Анатема	Зазвичай	Дуже часто	Дуже часто	Іноді
Дацитліт	Чи не характерно	Часто	Часто	Чи не характерно
Ураження шкіри	Немає	Циркулярний баланіт, кератодермія	Псоріаз	Вузлувата еритема, гангренозна піодермія
Ураження нігтів	Немає	Оніхолізіс	Оніхолізіс	Потовщення
Ураження очей	Гострий передній увеїт	Гострий передній увеїт, кон'юнктивіт	Хронічний увеїт	Хронічний увеїт
Ураження слизової рота	Виразки	Виразки	Виразки	Виразки
Найбільш часте ураження серця	Аортальна регургітація, порушення проведення	Аортальна регургітація. порушення проведення	Аортальна регургітація, порушення проведення	Аортальна регургітація
Ураження легких	Верхнедолевой фіброз	Немає	Немає	Немає
Шлунково-кишкові поразок	Немає	Діарея	Немає	Хвороба Крона, виразковий коліт
Ураження нирок	Амілоїдоз, IgA-нефропатія	Амілоїдоз	Амілоїдоз	Нефролітіаз
Сечостатеві ураження	Простатит	Уретрит, цервицит	Немає	Немає

[10], [11], [12],

Кардіальні ураження при серонегативного спондилоартропатиях

Кардіальні ураження, як правило, не службовці основним патологічним проявом серонегатівних спондилоартропатий, описані при всіх захворюваннях даної групи. Найбільш специфічні для серонегатівних спондилоартропатий кардіальні ураження у вигляді ізольованої аортальної регургітації і атріовентрикулярної (АВ) блокади. Описано також митральная регургітація, миокардиальная (систолічна і діастолічна) дисфункція, інші порушення ритму (синусова брадикардія, фібриляція передсердь), перикардит.

Варіанти кардіального ураження у хворих серонегативного спондилоартропатии і їх клінічне значення

Кардиальное ураження	Пацієнти,%	Клінічне значення
Міокардіальна дисфункція (систолічна і діастолічна)	> 10	Рідко, не є клінічно значущою
Клапанна дисфункція	2-10	Часто, вимагає лікування
Порушення проведення	> 10	Часто, вимагають лікування
Перикардит	<1	Рідко, не є клінічно значущим

Ураження серця найбільш часто спостерігають при АС і діагностують, за різними даними, у 2-30% пацієнтів. У кількох дослідженнях було показано, що частота кардіальних уражень підвищується в міру збільшення «стажу» хвороби. Поширеність кардіальних уражень при інших серонегативного спондилоартропатиях нижче і менш вивчена.

Патогенез розвитку кардіальних уражень серонегатівних спондилоартропатий не розкритий. Разом з тим накопичені дані про їх зв'язки з наявністю HLA-B27 антигену, маркера даної групи захворювань, стійко асоціюється з розвитком важкої ізольованою аортальної регургітації і АВ-блокади (67 і 88% відповідно). У кількох дослідженнях хворих ССА ураження серця виявляли тільки у носіїв HLA-B27 антигену. HLA-B27 антиген присутній у 15-20% чоловіків з встановленим через АВ-блокади постійним кардіостимулятором, що вище його поширеності в популяції в цілому. Описані випадки розвитку АВ-блокади у пацієнтів носіїв HLA-B27, які не мають суглобових і офтальмологічних симптомів ССА. Ці спостереження навіть дали можливість деяким авторам запропонувати концепцію «HLA-B27- асоційованого захворювання серця» і розглядати кардіальні ураження у хворих серонегативного спондилоартропатии як симптоми окремого захворювання.

Виникаючі в структурах серця при АС гістопатологічні зміни були описані Buiktey В.Н. І співавт. (1973). Надалі схожі спостереження були отримані і при інших серонегативного спондилоартропатиях.

Гістопатологічні і патологоанатомічні ознаки кардіального ураження при серонегативного спондилоартропатиях

область		зміни
Аорта		Проліферація інтими, фокальна деструкція еластичної тканини з запальними клітинами і фіброзом, фіброзне потовщення адвентиции, дилатація
Vasa vasorum аорти, артерія синусового вузла, артерія АВ-вузла		Фіброзно-м'язова проліферація інтими, периваскулярная інфільтрація запальними клітинами, облітеруючий ендартеріїт
Аортальний клапан		Розширення кільця, фіброз підстави і прогресуюче укорочення стулок, закруглення вільного краю стулок
Мітральний клапан		Фіброз підстави передньої стулки ( «горб»), розширення кільця вдруге по відношенню до дилатації лівого шлуночка
Провідна система		Облітеруючий ендартеріїт постачають артерій, фіброз
Міокард		Дифузне збільшення інтерстиціальної сполучної тканини

Ізольована аортальна регургітація описана при всіх серонегатівних спондилоартропатиях. На відміну від ревматичного аортальної регургітації, її ніколи не супроводжує стеноз. Поширеність виникнення аортальної регургітації при АС від 2 до 12% випадків, при хвороби Рейтера - близько 3%. Клінічні симптоми в більшості випадків відсутні. Подальша хірургічна корекція необхідна до відношенні лише 5-7% пацієнтів. Діагноз «аортальна регургітація» може бути запідозрений при наявності діастолічного шуму м'якого дме тембру і підтверджений при допплер-ехокардіографії (ДЕхоКГ).

У більшості пацієнтів лікування консервативне або не потрібно. У рідкісних випадках показано оперативне лікування.

Мітральна регургітація - результат субаортального фіброзу передньої стулки мітрального клапана з обмеженням її мобільності ( «субаортальний горб» або «субаортальний гребінь»). Вона зустрічається значно рідше, ніж аортальне ураження. В літературі

Описано кілька випадків. Мітральна регургітація при АС може також розвинутися вдруге по відношенню до аортальної як результат дилатації лівого шлуночка. Діагностують за допомогою Дехоу КГ.

Атріовентрикулярна блокада - найбільш часто зустрічається кардиальне ураження при ССА, описане при АС, хвороби Рейтера і пса. Частіше розвивається у чоловіків. У хворих АС інтравентрикулярного і АВ-блокаду виявляють в 17-30% випадків. У 1-9% з них розбивається трехпучковой блокада. При хвороби Рейтера АВ-блокада зустрічається у 6% пацієнтів, а повна блокада розвивається рідко (описано менше 20 випадків). АВ-блокаду відносять до ранніх проявів хвороби Рейтера. Особливість АВ-блокад при серонегативного спондилоартропатиях - їх тимчасовий характер. Нестійкий характер блоку пояснюється тим, що в його основі лежать н першу чергу не фібротичними зміни, а оборотна запальна реакція. Це підтверджують і дані електрофізіологічного дослідження серця, в ході якого значно частіше, навіть при наявності супутніх пучкових блокад, виявляють блок на рівні АВ-вузла, а що не підлягають відділів, де найімовірніше очікувати фіброзних змін.

При епізоді повної блокади показана установка постійного кардіостимулятора, при неповній - консервативне ведення. Епізод повної блокади може не мати рецидивів протягом більше 25 років, але установку пейсмейкера все одно необхідно проводити, так як сприятливо переноситься пацієнтами і не веде до зменшення тривалості життя,

Поширеність синусової брадикардії при серонегативного спондилоартропатиях невідома, її виявляли при активному електрофізіологічне дослідження. Причиною дисфункції синусового вузла, мабуть, служить зменшення просвіту артерії вузла в результаті проліферації її інтими. Такі ж процеси описані в потовщенні кореня аорти і артерії АВ-вузла.

Описано декілька випадків фібриляції передсердь у хворих ССА, які не мали інших кардіальних і внекардіальних захворювань. Фібриляцію передсердь не можна однозначно трактувати як один із проявів серонегатівних спондилоартропатий.

Перикардит - саме рідкісне з виявлених варіантів кардіального ураження при ССА. Як гістопатологічного знахідки виявлено менш ніж у 1% пацієнтів.

Міокардіальна дисфункція (систолічна і діастолічна) описана у невеликої групи хворих АС і хворобою Рейтера. У пацієнтів були відсутні інші кардіальні прояви ССА і будь-які захворювання, здатні принести до МІОКАРДІАЛЬНОГО ураження. У частини хворих було вироблено гістологічне дослідження міокарда, в ході якого виявлено помірне збільшення кількості сполучної тканини без запальних змін і відкладення амілоїду.

В останні роки вивчають проблему прискореного розвитку атеросклерозу при ССА. Отримано дані про підвищення ризику атеросклеротичного ураження коронарних артерій і розвитку ішемії міокарда у хворих пса і АС.

[13], [14], [15], [16], [17]

Питання класифікації серонегатівних спондилоартропатий

Клінічний спектр захворювань виявився значно ширше, ніж спочатку усвідомлювалася, тому деякі менш виразно окреслені форми були віднесені до категорії недиференційованих спондилоартропатии. Диференціювання серед цих форм, особливо на ранніх стадіях, не завжди можливо в зв'язку з неясною виразністю клінічних особливостей, однак це, як правило, не впливає на тактику їх лікування.

Класифікація серонегатівних спондилоартропатий (Berlin, 2002)

• A. Анкилозирующий спондилоартрит.
• Б. Реактивний артрит, включаючи хворобу Рейтера.
• В. Псоріатіческік артрит.
• Г. Ентеропатіческіе артрити, пов'язані з хворобою Крона і неспецифічний виразковий коліт.
• Д. Недиференційовані спондилоартрити.

Спочатку в групу серонегативних спондилоартропатий були включені також хвороба Уиппла, синдром Бехчета і ювенільний хронічний артрит. В даний час ці захворювання виключені з групи з різних причин. Так, при хворобі Бехчета відсутня ураження осьового скелета і асоціація з HLА-B27. Хвороба Уиппла рідко супроводжується сакроилеита і спондилітом, дані про носійство НLА-В27 при ній суперечливі (від 10 до 28%), а доведена інфекційна природа відрізняє захворювання від інших спондилоартропатий. На загальну думку, ювенільний хронічний артрит являє собою групу різнорідних захворювань, багато з яких еволюціонують згодом в ревматоїдний артрит, і лише окремі варіанти можна розглядати як попередників розвитку серонегатівних спондилоартропатий дорослих. Залишається невирішеним питання про приналежність до ССА порівняно недавно описаного Барна-синдрому, який проявляється синовитом, пустульоз долонь і підошов, гіперостоз, частим ураженням грудино-ключично зчленування, розвитком асептичного остеомієліту, сакроилеита, осьовим ураженням хребта з наявністю НLА-В27 у 30-40% хворих,

Діагностика серонегатівних спондилоартропатий

У типових випадках, коли є добре окреслена клінічна симптоматика, віднести захворювання до групи ССА не є складною проблемою. У 1991 р Європейська група з вивчення спондилоартритов розробила перші клінічні рекомендації з діагностики серонегативного спондилоартропатий.

Критерії Європейської групи з вивчення спондилоартрити (ESSG, 1941)

Біль у спині запального характеру або переважно асиметричний синовит суглобів нижніх кінцівок в поєднанні хоча б з одним з таких ознак:

• позитивний сімейний анамнез (по АС, псоріазу, гострого переднього увеїту, хронічного запального захворювання кишечника);
• псоріаз;
• хронічне запальне захворювання кишечника;
• уретрит, цервіцит, гостра діарея за 1 міс до артриту;
• переміжна біль в сідницях;
• ентузіазм;
• сакроілеіт двосторонній II -IV стадії або однобічний III-IV стадії.

Ці критерії створювалися як класифікаційні і не можуть широко застосовуватися в клінічній практиці, так як їх чутливість у пацієнтів з анамнезом хвороби менше 1 року становить до 70%.

Розроблені в подальшому В. Amor et al. Діагностичні критерії показали в різних дослідженнях велику чутливість (79-87%), в якійсь мірі за рахунок зниження їх специфічності (87-90%). Ці критерії дозволяють оцінити в балах ступінь достовірності діагнозу і дають кращі результати в діагностиці недиференційованих спондилоартрит і ранніх випадків захворювання.

[18], [19], [20],

Критерії діагнозу серонегатівних спондилоартропатий (Amor В., 1995)

Клінічні або анамнестичні ознаки:

• Нічні болі в ділянці нирок і / або ранкова скутість в попереку - 1 бал.
• Олигоартрит асиметричний - 2 бали.
• Періодичні болі в сідницях - 1-2 бали.
• Сосиськообразний пальці на кистях і стопах - 2 бали.
• Талалгіі або інші ентезопатії - 2 бали.
• Ірит - 2 бали.
• Негонококовий уретрит або цервіцит менш ніж за 1 міс до дебюту артриту - 1 бал.
• Діарея менш ніж за 1 міс до дебюту артриту - 1 бал.
• Наявність або попередні псоріаз, баланіт, хронічний ентероколіт - 2 бали.

Рентгенологічні ознаки:

• Сакроілеїт (двосторонній II стадії або однобічний III-IV стадії) - 3 бали.

Генетичні особливості:

• Наявність HLA-B27 і / або наявність у родичів в анамнезі спондилоартрита, реактивного артриту, псоріазу, увеїту, хронічного ентероколіту - 2 бали.

Чутливість до лікування:

• Зменшення протягом 48 годин болю на тлі прийому нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) та / або стабілізація при ранньому рецидиві - 1 бал.
• Захворювання вважають достовірним спондилоартритом, якщо сума балів по 12 критеріям більше або дорівнює 6.

[21], [22], [23], [24], [25]

Лікування серонегативних спондилоартропатий

Лікування анкилозирующего спондилоартрита

В даний час відсутні лікарські засоби, які надають значущий вплив на процеси окостеніння в хребетному стовпі. Позитивний вплив на перебіг і прогноз АС базисних засобів, що застосовуються при лікуванні інших ревматичних захворювань (в тому числі сульфасалазина і метотрексату), не доведене, тому на перше місце потязі пацієнтів виходить лікувальна фізкультура. Ефективність її при АС, принаймні при аналізі найближчих результатів (до 1 року), - доведений факт. Віддалені результати досліджень з цього питання поки недоступні. В результаті рандомізованого контрольованого дослідження була показана велика ефективність групових програм, ніж індивідуалізованих. Програма, що складалася з гідротерапевтичних занять протягом 3 ч двічі в тиждень, привела в результаті 3-тижневого застосування до поліпшення показників загального здоров'я і збільшення рухливості попереково-грудного відділу хребта, яке з об'єктивних і суб'єктивних оцінок відзначали протягом 9 міс. Протягом цього ж періоду у хворих знизилася потреба в застосуванні НПЗЗ.

З лікарських препаратів, що застосовуються для лікування АС, давно доведеною ефективністю володіють НПЗЗ, Переваг у лікуванні будь-яким певним препаратом немає. Інгібітори ЦОГ-2 показують ефективність, схожу з дією неселективних препаратів. Невідомо, чи є в разі безперервного застосування НПЗЗ віддалені переваги над непостійним лікуванням для запобігання структурних пошкоджень.

Глюкокортикоїди можна застосовувати для локального внутрішньосуглобового введення (в тому числі і в крижово-клубові суглоби). Ефективність системного лікування глюкокортикоїдів і при АС значно нижче, ніж при ревматоїдному артриті. Позитивна відповідь на таке лікування частіше спостерігають у пацієнтів з периферичним артритом. Сульфасалазин, за даними декількох клінічних випробувань, також виявився ефективний тільки при периферичному артриті, зменшуючи синовит і не впливаючи на осьові ураження. Незначну ефективність щодо АС у відкритому дослідженні продемонстрував лефлуномид. Ефективність метотрексату сумнівна і не доведена, є лише поодинокі пілотні дослідження з цього приводу.

Визначено ефективність внутрішньовенного застосуваннябісфосфонатів при АС. У хворих на АС на тлі лікування памідроновою кислотою відзначали зменшення болю в хребті і деяке збільшення його рухливості, збільшення ефекту досягали при збільшенні дози препарату.

Основні надії при лікуванні АС в даний час покладають на застосування біологічно активних агентів, зокрема моноклональних анти-ТNF-a антитіл. В ході клінічних випробувань виявлено хворобу-модифікуючі властивості принаймні двох препаратів - інфліксімаба і етанерцепта. Разом з тим широкому застосуванню цих препаратів при АС перешкоджає не тільки висока вартість, але і відсутність віддалених даних по їх безпеки, можливостям контролю захворювання і запобігання структурних змін. У зв'язку з цим рекомендовано підходити до призначення даних препаратів строго індивідуально, використовуючи їх при високій неконтрольованої активності запального процесу.

Лікування реактивного артриту

Лікування реактивного артриту включає антимікробні препарати, нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикоїди і хвороба-модифікують засоби. Антибіотики ефективні тільки для лікування гострого реактивного артриту, пов'язаного з хламідійною інфекцією, в тому випадку, коли є вогнище цієї інфекції. Використовують макролідні антибіотики і фторхінолони. Необхідно проводити лікування статевого партнера пацієнта. Тривале застосування антибіотиків не дає поліпшення перебігу реактивного артриту або його проявів. У разі постентероколітіческіе артриту антибіотики неефективні.

НПЗЗ зменшують запальні зміни в суглобах, але не впливають на перебіг позасуглобових уражень. Великі клінічні випробування ефективності НПЗЗ у хворих реактивним артритом не проводилися.

Глюкокортикоїди використовують в якості локального лікування за допомогою внутрішньосуглобового введення і введення в область уражених ентезісов. Місцеве застосування глюкокортикоїдів ефективно при кон'юнктивіті, ирите, стоматиті, кератодермії, баланіте. При прогностично несприятливих системних проявах (кардит, нефрит) можна рекомендувати системне призначення препаратів коротким курсом. Великих контрольованих досліджень ефективності локального і системного застосування глюкокортикоїдів проведено не було.

Хвороба-модифікуючі засоби застосовують при затяжному і хронічному перебігу хвороби. Незначну ефективність в плацебо контрольованих дослідженнях показав сульфасалазин в дозі 2 г / сут. Застосування сульфасалазин а сприяло зменшенню запальних змін в суглобах, і було відсутнє вплив на прогресування суглобових уражень. Клінічні випробування інших хвороба-модифікуючих препаратів для лікування реактивного артриту відсутні.

Лікування псоріатичного артриту

Для виборів обсягу лікування визначають клініко-анатомічний варіант суглобового синдрому, наявність системних проявів, ступінь активності, характер шкірних проявів псоріазу.

Медикаментозне лікування псоріатичного артриту включає в себе два напрямки:

1. застосування сіміт-модіфіпірующіх препаратів;
2. застосування хвороба-модифікуючих препаратів.

Симптом-модіфіціруюшіе препарати включають НПЗЗ і глюкокортикоїди. Лікування ними при ПСА має ряд особливостей але порівняно з іншими ревматичними захворюваннями. За даними Інституту ревматології РАМН, застосування глюкокортикоїдів при псоріатичний артрит менш ефективно, ніж при інших ревматичних захворюваннях, зокрема ревматоїдному артриті. Введення глюкокортикоїдів внутрисуставно або в уражені ентезісов надає більш виразне позитивне дію, ніж їх системне застосування. На думку В.В. Бадокіна, це може бути пов'язано з багатьма обставинами, зокрема з невеликим участю гуморальних імунних порушень у розвитку та прогресуванні захворювання, труднощами адекватної оцінки ступеня активності запального процесу і відповідно визначення показань до призначення глюкокортикоїдів, незначній вираженості запалення синовіальної оболонки. Особливості відповіді організму на глюкокортикоїди при псоріатичний артрит, можливо, визначаються низькою щільністю глюкокортикоїдних рецепторів в тканинах, а також порушенням взаємодії глюкокортикоїдів з їх рецепторами. Труднощі в лікуванні саме такого захворювання, як пса, обумовлені тим, що системне призначення глюкокортикоїдів нерідко призводить до дестабілізації псоріазу з формуванням більш важких, торпідних до проведеного лікування і асоційованих з більш високим ризиком тяжкого перебігу псоріатичного артриту (пустульозний псоріаз). Иммунопатологические порушення в основі патогенезу пса - головна мішень лікування цього захворювання хвороба-модифікують препаратами, принципи застосування яких розроблені і з успіхом застосовуються при основних запальних захворюваннях суглобів і хребта.

Сульфасалазин - один зі стандартних препаратів в лікуванні псоріатичного артриту. Він не викликає загострення дерматозу, а у частини хворих сприяє вирішенню псоріатичних зміні шкіри.

Хвороба-модіфінірующіе властивості метотрексату при псоріатичний артрит - загальновизнаний факт. Його відрізняє найбільш вигідне співвідношення ефективності і переносимості по порівнянь з іншими цитотоксичними препаратами. Вибір метотрексату продиктований також його високою терапевтичною ефективністю щодо шкірних проявів псоріазу. При лікуванні псоріатичного артриту хвороба-модифікують препаратами застосовують і препарати золота. Мішенню для них служать макрофаги і ендотеліальні клітини, що беруть участь на різних етапах розвитку патологічного процесу, включаючи найраніші. Препарати золота гальмують вивільнення цитокінів, зокрема ІЛ-1 і ІЛ-8, підсилюють функціональну активність нейтрофілів і моноцитів, що пригнічують презентацію антигену Т-клітинам, зменшують інфільтрацію Т-і В-лімфоцитами синовіальної оболонки і ураженої псоріаз шкіри, гальмують диференціацію макрофагів. Одним з обставин, що ускладнюють широке впровадження препаратів золота в комплексне лікування псоріатичного артриту, служить їх здатність викликати загострення псоріазу.

Для лікування псоріатичного артриту використовують відносно новий препарат лефлупомід, інгібітор синтезу піримідинів, ефективність якого доведена і щодо ураження шкіри і суглобового синдрому при ПСА (дослідження TOPAS).

Беручи до уваги провідну роль ФНП-а в розвитку запалення при псоріатичний артрит, в сучасній ревматології велику увагу приділяють розробці високоефективних препаратів біологічної дії: химерні моноклональні антитіла до ФНП-а - інфліксімаб (ремікейд), рФНО-75 Fc IgG (етанерцент), palL -1 (анакінри).

Тривале лікування хвороба-модифікують препаратами дозволяє контролювати активність псоріатичного артриту і протягом основних його синдромів, уповільнює темпи прогресування захворювання, сприяє збереженню працездатності хворих та покращує якість їх життя. Лікування псоріатичного артриту має і свої відмінні риси.

Лікування Ентеропатіческіе артритів

Доведено ефективність, в тому числі і при віддалених спостереженнях, сульфасалазина. Також досить широко застосовуються азатіоприн, глюкокортикоїди і метотрексат. Високу ефективність показав інфліксімаб. Відносно НПЗЗ проведені дослідження, переконливо показали, що їх застосування сприяє збільшенню проникності кишки і, таким чином, може посилювати запальний процес в ній. Як це не парадоксально, НПЗЗ широко застосовують у пацієнтів з ептеропатіческімі артритами, які їх найчастіше добре переносять.

Лікування системних проявів серонегатівних спондилоартропатий, в тому числі і ураження серця, підпорядковується загальним принципам лікування провідного клінічного синдрому (серцевої недостатності або порушень ритму і провідності серця і т.д.).

Історія питання

Група серонегатівних спондилоартропатий була сформована в 1970-і рр. Після детального вивчення випадків серонегативного ревматоїдного артриту. Виявилося, що у багатьох пацієнтів клінічна картина захворювання відрізняється від такої при сіропозитивному варіанті; часто спостерігаються розвиток спондилоартрита, ураження крижово-клубового зчленування, артрит периферичних суглобів має асиметричний характер, переважали не синовит, а ентезіти, відсутні підшкірні вузлики, існує сімейна схильність до виникнення хвороби. Прогностично ці «форми» оцінювали як більш сприятливі, ніж інші випадки серонегативного і ссропозітівного ревматоїдного артриту. Пізніше була виявлена тісний асоціативний зв'язок між спондилоартритами і носительством антигену гістосумісності HLA-B27, відсутня при ревматоїдному артриті.

[26], [27], [28], [29],