Причини болю в спині

Біль у спині може бути наслідком деяких захворювань ретроперитонеального простору (виразка дванадцятипалої кишки, аневризма аорти, рак підшлункової залози; часто біль локалізується в поперековій ділянці спини, але рухи в спині повноцінні та не викликають болю!). Інші причини можуть включати пухлину хребта; інфекцію; біль, пов'язаний зі спондильозом або викликаний механічними факторами; захворювання міжхребцевих дисків, спондилоартрит, остеопороз, остеомаляцію.

Основними причинами болю в спині є:

1. Дегенеративні та структурні – остеохондроз, спондильоз, спондилоартроз, пошкодження та грижі міжхребцевих дисків, вроджені або набуті внаслідок патологічного перелому спондилолістез (зміщення тіла хребця відносно сусіднього хребця), спондилоліз (дефект міжсуглобової частини дуги хребця у вигляді односторонньої або двосторонньої щілини), остеохондропатія хребта (хвороба Шойермана-Мау), компресійні переломи хребців, стеноз хребтового каналу, травми (крововиливи, переломи, тріщини).
2. Метаболічні – хвороба Педжета, остеопороз, інші метаболічні ураження кісток (остеомаляція, охроноз, гіперпаратиреоз).
3. Запальні неінфекційні – спондилоартрит, сакроілеїт, хвороба Бехтерева, псоріатичний спондиліт, реактивний артрит, ревматоїдний дискит, артрит при неспецифічному виразковому коліті, хвороба Крона.
4. Інфекційні – остеомієліт хребта та кісток тазу, туберкульоз хребта, сифіліс, параспінальний абсцес, абсцес епітеліального куприкового ходу, дискит, епідуральний абсцес, паравертебральні інфекції.
5. Пухлина – метастази в хребет (рак передміхурової залози, рак молочної залози, рак легень, рак щитовидної залози, рак нирок, рак надниркових залоз, меланома), множинна мієлома, пухлини системи крові (лімфома, лейкемія), рідкісні пухлини (остеосаркома, остеоїд-остеома, аневризматична кістка кістки, гемангіома тощо), первинна неоплазія кісток, гуморальні наслідки пухлин кісток.
6. Інші – ураження кульшового суглоба (остеоартрит, ревматоїдний артрит, асептичний некроз, туберкульоз, остеомієліт), кокцигодинія.
7. Ураження спинного мозку – арахноїдит (після мієліту або в післяопераційному періоді), епідурит, пухлина, туберкульоз, абсцес.
8. Патологія м'яких тканин - розтягнення попереково-крижового відділу хребта, травми м'язів та зв'язок, міофасціальний синдром, тендиніт, фіброміалгія, ревматична поліміалгія, сідничний бурсит.
9. Захворювання внутрішніх органів та кровоносних судин – розшаровуюча аневризма черевної аорти, захворювання нирок та сечовивідних шляхів (камені, інфекція, пухлина), панкреатит, виразкова хвороба, захворювання жовчних проток, селезінки, крововилив у заочеревинну клітковину, заочеревинна пухлина, абсцес малого тазу, ендометріоз, запальні та пухлинні захворювання жіночих статевих органів, простатит, рак передміхурової залози.
10. Інші (оперізуючий лишай, депресія, вагітність, симуляція).

[ 1 ], [ 2 ]

Вертеброгенні причини болю в спині

Найпоширенішими причинами болю в спині є вертеброгенні болі. Вони виникають при різних захворюваннях, і тому запорукою їх успішного лікування є точна діагностика. Вертеброгенний біль (дорсопатія) відноситься до больових синдромів у тулубі та кінцівках невісцеральної етіології, пов'язаних із захворюваннями хребта.

Найчастішою причиною вертеброгенного болю в спині є дегенеративно-дистрофічні ураження хребта:

1. остеохондроз (випадання або випадання міжхребцевого диска, дегенеративне ураження міжхребцевого диска та прилеглих тіл хребців);
2. спондилоартроз (артроз фасеткових суглобів);
3. спондильоз (утворення кістки під передньою поздовжньою зв'язкою).

Внаслідок вищезазначених змін у хребті можуть розвинутися дистрофічний спондилолістез та вторинний поперековий стеноз. Функціональне блокування міжхребцевих суглобів з вторинним м'язово-тонічним рефлекторним синдромом також має велике значення у виникненні вертеброгенного больового синдрому.

Остеохондроз

Остеохондроз є найпоширенішою причиною гострого болю в спині. Причинами болю є дегенеративне пошкодження міжхребцевих дисків, що згодом призводить до змін у міжхребцевих суглобах і зв'язках. При ураженні поперекових міжхребцевих дисків пульпозне (пульпозне) ядро диска випинається через тріщини фіброзного кільця у вигляді грижі в задньолатеральному напрямку в бік задньолатеральної зв'язки, яка є найслабшою, здавлюючи корінці спинномозкових нервів. Пульпозне ядро диска також може випинатися в бік спинномозкового каналу, що призводить до болю в попереку, але здавлення нервових корінців зазвичай не відбувається. Однак у цьому випадку існує певний ризик розвитку синдрому здавлення елементів кінського хвоста, який характеризується тупим болем у верхніх крижових відділах та парестезією в сідницях, статевих органах або області стегон з одночасним порушенням функції кишечника та сечового міхура.

Недавні дослідження показали, що радикулярний біль у поперековому відділі хребта, спричинений грижею міжхребцевого диска, повністю зникає або значно послаблюється у більшості пацієнтів протягом 6-18 місяців. Біль, пов'язаний з остеохондрозом, виникає або посилюється після фізичного навантаження (підняття важких предметів або незручний поворот), послаблюється у стані спокою (у положенні лежачи), поширюється по задній поверхні ноги та супроводжується обмеженням рухів. Такі пацієнти зазвичай мають в анамнезі подібні напади.

При гострому болю призначається відпочинок протягом 2-3 тижнів та знеболювальні: нестероїдні протизапальні препарати, ненаркотичні анальгетики. Після стихання болю рекомендується спеціальний комплекс вправ, за необхідності – мануальна терапія.

Спондилоартроз

Спондилоартроз часто розвивається у пацієнтів старше 50 років і може супроводжувати остеохондроз. Основні зміни розвиваються в міжхребцевих суглобах, що призводить до вираженого обмеження рухів. Біль у поперековому відділі хребта локалізується паравертебрально, зазвичай тупий, ниючий, провокується та посилюється фізичним або тривалим статичним навантаженням (сидіння, стояння), послаблюється в положенні лежачи або сидячи. Рентгенологічні ознаки спондилоартрозу включають:

1. Субхондральний склероз суглобових поверхонь;
2. Звуження суглобової щілини аж до її повного зникнення;
3. Кісткові розростання в області суглоба, деформація суглобових відростків.

У зарубіжних дослідженнях рентгенологічні параметри спондилоартрозу часто оцінюються за класифікацією Келлгрена, яка розрізняє 4 ступені – від 1 (відсутність остеофітів) до 4 (великі остеофіти, склероз замикальних пластинок, зниження висоти міжхребцевих дисків аж до їх зникнення).

Лікування включає знеболювальні засоби, спеціальні вправи, гідротерапію та мануальну терапію.

Спинномозковий стеноз

Це звуження хребетного каналу, що призводить до ішемії нервових корінців та сприяє розвитку нейрогенної кульгавості. Остеоартропатія фасеткових (міжхребцевих) суглобів та міжхребцевих дисків призводить до звуження хребетного каналу. Надмірне навантаження на функціонально неповноцінні міжхребцеві диски може сприяти утворенню великих остеофітів. Міжхребцеві суглоби гіпертрофуються, зростаючий остеофіт деформує їх, а жовта зв'язка потовщується. В результаті цих змін хребетний канал та хребцеві отвори звужуються. Хворі скаржаться на постійний біль у поперековій ділянці, який іноді набуває свердлячого характеру та іррадіює вниз, у ногу (хибна кульгавість). Біль посилюється при стоянні та ходьбі.

Спондилолістез

Це переднє зміщення хребця відносно хребця, що знаходиться під ним (зазвичай хребець L5 зміщується вперед відносно хребця S1). Ступінь зміщення варіюється. Пацієнти скаржаться на біль, який локалізується в поперековій ділянці, на задній поверхні стегна та знизу, вздовж нижньої кінцівки. Фізична активність посилює біль. Спондилолістез є дуже поширеною причиною болю в спині у пацієнтів віком до 26 років і легко діагностується за допомогою звичайної рентгенографії. Спондилоліз – це форма спондилолістезу, при якій є дефект у міжсуглобовій частині дуги хребця без переднього зміщення хребця. Вважається, що цей дефект спричинений порушенням процесів остеосинтезу і може бути виявлений у молодих спортсменів.

Водночас існують інші причини болю в спині, про які лікар повинен пам'ятати, щоб уникнути помилок у лікуванні. До них належать: неінфекційні запальні захворювання (анкілозуючий спондиліт, синдром Рейтера, ревматоїдний артрит), метаболічні ураження кісток (остеопороз, остеомаляція), дистрофія фасеткових (міжхребцевих) суглобів, патологія крижово-клубових суглобів, пухлини хребта та спинного мозку, інфекційні ураження хребців та міжхребцевих дисків (туберкульоз, бруцельоз, епідуральний абсцес), болі росту (сколіоз), травми хребта та м'яких тканин, синдром грушоподібної м'язи, захворювання внутрішніх органів, що супроводжуються відбитим болем, оперізувальний лишай тощо.

Спондилоартропатія

Спондилоартропатії – це група захворювань, що характеризуються ураженням крижово-клубових суглобів та суглобів хребта. До них належать: анкілозуючий спондиліт (хвороба Бехтерева), синдром Рейтера, подагра, псоріатичний артрит, артрит при запальних захворюваннях кишечника, реактивний артрит. Частіше уражаються молоді чоловіки. Біль локалізований, двосторонній, виникає у стані спокою (посилюється вночі та рано вранці) та зменшується при рухах. Вранці відзначається скутість суглобів, яка довго не минає.

Злоякісні новоутворення

Злоякісні новоутворення (мієлома, метастази в хребет, пухлини хребта). Всі злоякісні новоутворення характеризуються постійним, глибоким болем у хребті, інтенсивність якого не змінюється протягом дня.

Множинна мієлома – це пухлинне захворювання кровотворної тканини. Захворювання зазвичай починається у віці 50-60 років і супроводжується болем у хребті та інших кістках. Значне руйнування кісток в результаті розвитку пухлини може призвести до спонтанних переломів.

Метастази в спинний мозок найчастіше спостерігаються при раку легень, молочної залози та передміхурової залози. При первинних пухлинах хребта симптоми з'являються, коли пухлина стискає або проростає в корінці спинного мозку. Окрім сильного болю, спостерігається зміна чутливості, рухові порушення, які неухильно прогресують.

Знеболення у пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями часто вимагає застосування наркотичних анальгетиків. Однак на початковій стадії захворювання для полегшення легкого та помірного болю можна використовувати ненаркотичні анальгетики.

Інфекції

Хоча остеомієліт і туберкульоз хребта є рідкісними захворюваннями, не слід забувати, що вони можуть викликати постійний біль у спині, який не змінюється протягом дня. Також є загальні ознаки захворювання: лихоманка та інтоксикація. Пацієнти потребують лікування в спеціалізованих лікарнях.

Погана постава

Біль у спині може бути спричинений неправильною поставою. Слід зазначити, що сколіоз завжди є патологією. Ознаки, що підтверджують наявність сколіозу, включають: видиму деформацію остистих відростків хребців; асиметрію плечей, лопаток та складок Наталії, які не зникають у положенні сидячи; асиметрію параспінальних м'язів; надмірний грудний кіфоз та деформації в сагітальній площині. Лордоз майже завжди є вторинним і викликається або нахилом таза вперед, або змінами в кульшових суглобах.

Викривлення хребта можна інтерпретувати як функціональні або анатомічні. Функціональні виникають при м'язових спазмах або коротких ногах у дитини. Анатомічні викривлення можуть бути ознаками вродженої або набутої патології.

Пошкодження хребта виникає при синдромі Прадера-Віллі, хворобі Шойермана-Мау (ювенільний кіфоз), рахіті (нефіксований кіфоз, спричинений слабкістю зв'язково-м'язового апарату), туберкульозному спондиліті та травмах хребта.

Невертеброгенні причини болю в спині

Однією з поширених причин такого болю в спині є міофасціальний больовий синдром, який може ускладнювати практично будь-який вертеброгенний біль або спостерігатися незалежно від нього. Міофасціальний больовий синдром характеризується хронічними больовими відчуттями, що виникають у різних тригерних ділянках м'язів та фасціальної тканини. У цьому випадку пацієнти скаржаться на різкі болі вздовж локальних зон болю, які часто іррадіюють. Цю патологію іноді плутають з радикулопатією (радикулярним болем). Тригерні ділянки найчастіше локалізуються у верхніх відділах трапецієподібного м'яза, на поверхні м'язів-розгиначів спини, у м'язовій тканині нижніх відділів паравертебральних м'язів та в сідничних м'язах. Встановлення причини болю в спині ґрунтується на результатах клінічного обстеження, даних променевої діагностики та інших параклінічних методів дослідження.

Фіброміалгія

Фіброміалгію, найімовірніше, слід розглядати як окрему нозологічну форму з первинним ураженням м'язів. Дані літератури свідчать про те, що фіброміалгія може бути вродженою, частіше зустрічається у жінок і може розвиватися на тлі фізичної або емоційної травми. При фіброміалгії пацієнти скаржаться на дифузний біль, пальпуються болючі ділянки, і такі симптоми тривають щонайменше 3 місяці. Різні психологічні розлади можуть спостерігатися у двадцяти п'яти відсотків пацієнтів, які страждають на фіброміалгію.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Пошкодження м'язів та зв'язок

Після незначних травм, що сталися під час фізичної роботи або занять спортом, з'являється постійний поверхневий дифузний біль у спині, який значно полегшується місцевим застосуванням знеболювальних – НПЗЗ (гель) або їх системним прийомом. Окрім вираженого знеболювального ефекту, ці препарати мають протизапальну дію, що скорочує терміни реабілітації.

[ 8 ], [ 9 ]

Серцево-судинні захворювання

Розрив аневризми черевної аорти або крововилив у заочеревинну клітковину проявляється сильним болем у спині, колапсом, парезом та сенсорними порушеннями. Анамнез пацієнтів з крововиливом вказує на застосування антикоагулянтів. Вилита кров здавлює спинномозкові нерви. Обидві ситуації потребують екстреної госпіталізації.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Захворювання органів малого тазу

Захворювання органів малого тазу супроводжуються болем у попереку. Тупий біль у попереку є одним з основних симптомів пієлонефриту. Захворювання особливо часто розвивається у вагітних жінок, супроводжуючись частим, болісним сечовипусканням та появою каламутної сечі, ознобом, підвищенням температури тіла вище 38°C. Лікування проводиться антибіотиками та уросептиками.

Біль у попереку може стати провідним симптомом альгодисменореї та ендометріозу. Необхідно звернути увагу на те, що глибокий, ниючий, розлитий біль завжди пов'язаний з менструальним циклом. Лікування проводить гінеколог. Для знеболення використовуються знеболювальні препарати (НПЗЗ, ненаркотичні анальгетики).

Біль у спині диференціюють від аневризми черевної аорти, позаматкової вагітності, панкреатиту, перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, пієлонефриту та сечокам'яної хвороби, пухлини органів малого таза (наприклад, пухлини сідничного горба), запальних захворювань придатків у жінок.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

«Механічний» біль у спині

Хребетний стовп складається з багатьох складних суглобів між хребцями; губчастих дисків між їхніми тілами, які служать для пом'якшення ударів; та багатьох фасеткових суглобів. Дисфункція в будь-якій частині хребта може вплинути на його функцію в цілому, а спазм спинних м'язів лише посилює біль. Оскільки людина більшу частину часу проводить у вертикальному положенні, на хребет діють значні сили, особливо під час стояння; це може призвести до розривів дисків (їх фіброзних кілець) у відносно молодих людей і навіть до переломів хребців у людей старшого віку.

Пролапс диска

Найчастіше розрив дисків відбувається в поперековій ділянці, особливо двох останніх дисків. У типових випадках через кілька днів після сильного напруження м'язів спини людина раптово відчуває різкий біль (у попереку) при кашлі, чханні або різкому повороті (початок захворювання може бути більш поступовим). Біль може локалізуватися в нижній частині попереку (люмбаго), або може іррадіювати в сідниці та вниз по нозі (ногах) - тоді говорять про ішіас, при цьому випадання ядра диска здавлює нервовий корінець.

Ознаки: обмежене згинання тулуба вперед, іноді також обмежене розгинання; латеральне згинання порушене меншою мірою, але якщо й порушене, то одностороннє. При пролапсі диска L5/S1 виникає радикулярний біль вздовж S, з характерним болем у литковому м'язі, ослабленням підошовного згинання, зниженням чутливості (при уколі) на підошовній стороні стопи та задній поверхні ноги, а також зниженням ахіллового рефлексу. При пролапсі диска L4/L5 порушується розгинання великого пальця стопи, а також знижується чутливість вздовж зовнішньої поверхні стопи. Якщо нижні поперекові диски пролабують у центральному напрямку, може виникнути компресія кінського хвоста.

У більшості випадків пацієнтам рекомендується спокій, рекомендується лежання на твердій поверхні, ефективні знеболювальні засоби. Мієлографія та магнітно-ядерна томографія можуть підтвердити діагноз, але їх використовують, коли планується декомпресія шляхом ламінектомії (наприклад, для декомпресії кінського хвоста) або коли консервативне лікування неефективне, а симптоми захворювання виражені.

[ 25 ]

Стеноз латерального рецесусу поперекового хребця

Остеоартрит фасеткових суглобів (єдиних синовіальних суглобів у спині) може спричинити генералізоване звуження поперекового відділу хребта або лише його латеральних заглиблень (випинань). На відміну від симптомів пролапсу диска в поперековому відділі хребта, ознаки цього звуження такі.

• Біль посилюється під час ходьби, а біль і важкість відчуваються в одній або обох ногах, що змушує пацієнта зупинятися («хреберна переміжна кульгавість»)
• Біль виникає при випрямленні хребта.
• Негативний симптом Ласега.
• Незначна кількість симптомів ураження ЦНС.

Підтвердження діагнозу: Комп'ютерна мієлографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) можуть візуалізувати спинномозковий канал.

Лікування: Декомпресія хребетного каналу (видалення його задньої стінки) дає хороші результати, якщо НПЗЗ, ін'єкції стероїдів в епідуральний простір та носіння корсета (для запобігання збільшенню поперекового лордозу в положенні стоячи) неефективні.

Рефлекторні м'язово-тонічні та міофасціальні больові синдроми

Найчастіше в клінічній практиці спостерігаються рефлекторні м'язово-тонічний та міофасціальний синдроми, які, як правило, розвиваються в рамках неспецифічного болю в спині, але можуть бути присутніми також при радикулопатії та захворюваннях внутрішніх органів. У розвитку цього типу болю провідну роль відіграє локальний м'язовий гіпертонус, що формується під впливом тривалого статичного навантаження (неправильний руховий стереотип, незручна постава, деформації хребта, рефлекторне напруження м'язів при вісцеральній патології тощо). Патогномонічною ознакою міофасціального больового синдрому є наявність тригерних точок. Діагностичні критерії міофасціального больового синдрому такі.

1. Основні критерії (всі п'ять мають бути присутніми).
   • Скарги на локальний біль.
   • Наявність «тугого» тяжа в м'язі при пальпації.
   • Наявність ділянки підвищеної чутливості в межах «тугого» шнура.
   • Характерний патерн відраженого болю або сенсорних порушень.
   • Обмеження діапазону рухів.
2. Додаткові критерії (один із трьох має бути присутнім).
   • Відтворюваність болю або сенсорних порушень при стимуляції тригерних точок.
   • Локальне здригання при пальпації тригерної точки ураженого м'яза або при ін'єкції в тригерну точку (симптом «стрибка»).
   • Зменшення болю від розтягування або ін'єкції в м'яз.

Компресійна радикулопатія

Радикулопатія найчастіше пов'язана зі здавленням або розтягненням корінців спинномозкових нервів внаслідок удару грижі міжхребцевого диска або остеофітів. Біль зазвичай поверхневий, локалізується в зоні іннервації ураженого корінця. Чхання, кашель і навантаження на хребет зазвичай посилюють біль. Найчастіше уражаються попереково-крижові корінці (75%), а в переважній більшості випадків – L5 та/або S1, рідше – шийні, вкрай рідко – грудні.

Розуміння механізмів болю при ураженнях нервових корінців значно змінилося за останні роки. Наразі немає сумнівів, що тяжкість болю не корелює з розміром грижі міжхребцевого диска. У багатьох випадках МРТ виявляє дуже незначні зміни у пацієнта з інтенсивним болем, а також досить часто спостерігається протилежна ситуація, тобто відсутність або мінімальна вираженість симптомів при великій грижі міжхребцевого диска.

Існує кілька механізмів виникнення болю при грижах міжхребцевих дисків з радикулопатією. Окрім прямого механічного здавлення корінця з появою вогнищ ектопічної патологічної активності та надмірної експресії потенціалзалежних натрієвих каналів, біль може бути пов'язаний з подразненням ноцицепторів міжхребцевого диска та інших прилеглих структур (перш за все, задньої поздовжньої зв'язки). Крім того, певну роль відіграє асептичний запальний процес, у якому медіатори запалення, локально впливаючи на нервові закінчення в тканинах, також беруть участь у генерації больових відчуттів.

Іншим механізмом хронічного болю є центральна сенсибілізація – підвищення чутливості та активності сенсорних нейронів заднього рогу. Через зниження порогу збудження цих нейронів будь-яка не болюча периферична стимуляція може призвести до генерації больових імпульсів, що клінічно проявляється алодинією.

Останнім часом поширення набула гіпотеза про ранні структурні зміни при хронізації больових синдромів. Було показано, що інтенсивні ноцицептивні імпульси, що надходять у спинний мозок, призводять до загибелі спінальних гальмівних інтернейронів, які в нормі перебувають у постійній тонічній активності та пригнічують ноцицептивну аферентацію. Зі зменшенням кількості цих гальмівних нейронів їх гальмівний вплив на периферичні ноцицептивні нейрони послаблюється, що призводить до генерації болю навіть за відсутності больових подразників.

Особливо важливо підкреслити важливу роль генетичних, культурних, психогенних та соціальних факторів у розвитку та хронізації больового синдрому, детально описаних у спеціалізованій літературі. Усі ці механізми дозволяють пояснити невідповідність між інтенсивністю болю та тяжкістю структурних змін хребта при хронічному болю в спині.

[ 26 ]

Фасетний синдром

Однією з причин болю в спині є патологія фасеткових суглобів, синовіальна капсула яких багато іннервована. Частота патології фасеткових суглобів у пацієнтів з болем у попереково-крижовій ділянці становить 15-40%. Біль, спричинений патологією фасеткових суглобів, зазвичай має локальний (паравертебральний) характер, але може іррадіювати в пахову область, по задній та зовнішній поверхні стегна, до куприкової області. Біль у поперековій ділянці посилюється при розгинанні та обертанні. Позитивний ефект блокади з місцевими анестетиками в області ураженого фасеткового суглоба має діагностичне значення.

[ 27 ], [ 28 ]

Дисфункція крижово-клубового суглоба

Дисфункція крижово-клубових суглобів виявляється у 53% пацієнтів з болем у спині, а у 30% випадків – причини болю в спині у пацієнтів з грижами міжхребцевих дисків, виявленими за допомогою МРТ. Біль від крижово-клубового суглоба може іррадіювати в пах, до зони дерматома S1. Інтенсивність болю зазвичай зменшується після ходьби. Біль зазвичай інтенсивніший у першій половині дня та зменшується до вечора. Позитивний ефект блокади місцевими анестетиками в області крижово-клубового суглоба має діагностичне значення.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]