Причини болю в спині

Біль у спині може бути результатом будь-якого ретроперитонеального захворювання (виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, аневризма аорти, рак підшлункової залози; часто при цьому болю локалізуються в поперековому відділі спини, але руху в спині повні і не викликають хворобливості!). До інших причин можуть ставитися пухлина хребта; інфекція; біль, пов'язаний зі спондилезом або викликана механічними факторами; ураження міжхребцевих дисків, спондилоартрит, остеопороз, остеомаляція.

Основні причини болю в спині:

1. Дегенеративні та структурні - остеохондроз, спондильоз, спондилоартроз, пошкодження та грижі міжхребцевих дисків, вроджений або набутий в результаті патологічного перелому спондилолістез (зміщення тіла хребця щодо сусіднього хребця), спонділоліз (дефект межсуставной частини дужки хребця у вигляді одне або двосторонньої щілини), остеохондропатия хребта (хвороба Шейермана-Мау), компресійні переломи хребців, спинальний стеноз, травми (крововиливи, переломи, тріщини).
2. Метаболічні - хвороба Педжета, остеопороз, інші метаболічні ураження кісток (остеомаляція, охроноз, гіперпаратиреоз).
3. Запальні неінфекційні - спондилоартрити, сакроилеита, хвороба Бехтерева, псоріатичний спондиліт, реактивні артрити, ревматоїдний дисцит, артрит при неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона.
4. Інфекційні - остеомієліт хребта і кісток тазу, туберкульоз хребта, сифіліс, параспінальних абсцес, абсцес епітеліального куприкового ходу, дисцит, епідуральний абсцес, паравертебральні інфекції.
5. Пухлинні - метастази в хребет (рак простати, молочної залози, легень, щитовидної залози, нирки, надниркових залоз, меланома), мієломна хвороба, пухлини системи крові (лімфома, лейкемія), рідкісні пухлини (остеосаркома, остеоід-остеома, аневрізматіческого кісткова кіста, гемангіома і ін.), первинна кісткова неоплазія, гуморальні афекти пухлин кісток.
6. Інші - ураження тазостегнового суглоба (остеоартроз, ревматоїдний артрит, асептичний некроз, туберкульоз, остеомієліт), кокцигодинія.
7. Ураження спинного мозку - арахноїдит (після перенесеного миелита або в післяопераційному періоді), епідуріт, пухлина, туберкульоз, абсцес.
8. Патологія м'яких тканин - перенапруження попереково-крижового відділу, пошкодження м'язів і зв'язок, міофасціальний синдром, тендиніти, фіброміалгія, ревматична поліміалгія, сідничний бурсит.
9. Захворювання внутрішніх органів і судин - аневризма черевної аорти, хвороби нирок і сечовивідних шляхів (камені, інфекція, пухлина), панкреатит, виразкова хвороба, хвороби жовчних шляхів, селезінки, крововилив в заочеревинному клітковину, ретроперитонеального пухлина, тазовий абсцес, ендометріоз, запальні і пухлинні хвороби жіночих статевих органів, простатит, рак простати.
10. Інші (оперізувальний лишай, депресія, вагітність, симуляція).

[1], [2]

Вертеброгенні причини болю в спині

Найбільш частими причинами болів в спині є вертеброгенні болі. Вони зустрічаються при самих різних захворюваннях, і тому запорукою їх успішного лікування служить точна діагностика. Під вертеброгенной болем (дорсопатіях) розуміють больові синдроми в області тулуба і кінцівок невисцеральной етіології, пов'язані із захворюваннями хребта.

Найчастішою причиною вертеброгенних болів в спині є дегенеративно-дистрофічні ураження хребта:

1. остеохондроз (протрузія або пролапс міжхребцевого диска, дистрофічне ураження міжхребцевого диска і прилеглих до нього тіл хребців);
2. спондилоартроз (артроз дугоотростчатих або фасеточних суглобів);
3. спондилез (костеобразование під передньої поздовжньої зв'язкою).

Внаслідок зазначених змін хребта може розвинутися дистрофічний спондилолістез і вторинний люмбальний стеноз. У походження вертеброгенного больового синдрому має велике значення і функціональне блокування міжхребцевих суглобів з вторинним м'язово-тонічним рефлекторним синдромом.

Остеохондроз

Остеохондроз - найчастіша причина гострого болю в спині. Причини болю - дегенеративне пошкодження міжхребцевих дисків, що в подальшому призводить до зміни міжхребцевих суглобів. При ураженні поперекових міжхребцевих дисків пульпозне (мякотное) ядро диска через тріщини в фіброзному кільці випинається у формі грижі в заднебоковом напрямку в бік заднебоковой зв'язки, яка є найбільш слабкою, здавлюючи корінці спинномозкових нервів. Пульпозне ядро диска може випинатися і в сторону хребетного каналу, що призводить до появи поперекових болів, проте здавлення нервових корінців при цьому зазвичай не відбувається. Проте, в даному випадку існує певний ризик виникнення синдрому здавлення елементів кінського хвоста, який характеризується тупими болями у верхніх сакральних відділах і парастезіямі в сідницях, статевих органах або області стегна з одночасним порушенням функцій кишечника і сечового міхура.

Недавні дослідження показали, що корінцеві поперекові болі, обумовлені грижею міжхребцевого диска, у більшості пацієнтів повністю зникають або значно послаблюються протягом 6-18 міс. Біль при остеохондрозі виникає або посилюється після фізичного навантаження (підйом тяжкості або незграбний поворот), слабшає в спокої (в положенні лежачи), поширюється по задній поверхні ноги, супроводжується обмеженням рухів. В анамнезі у таких пацієнтів, як правило, вже спостерігалися подібні напади.

При гострого болю призначається спокій на 2-3 тижнів. І знеболюючі: нестероїдні протизапальні препарати, ненаркотичні анальгетики. Після стихання болю рекомендується спеціальний комплекс вправ, при необхідності - мануальна терапія.

Спондилоартроз

Спондилоартроз часто розвивається у пацієнтів у віці старше 50 років і може супроводжувати остеохондрозу. Основні зміни розвиваються в міжхребцевих суглобах, що призводить до вираженого обмеження рухів. Біль в поперековому відділі хребта локалізується паравертебрапьно, зазвичай тупий, ниючий, провокується і посилюється при фізичному або тривалої статичної навантаженні (сидінням, стоянням), слабшає в положенні лежачи, сидячи. До рентгенологічних ознаками спондилоартрозу відносять:

1. Субхондральний склероз суглобових поверхонь;
2. Звуження суглобової щілини аж до її повного зникнення;
3. Кісткові розростання в зоні суглобів, деформації суглобових відростків.

У зарубіжних дослідженнях рентгенологічні параметри при спондилоартрозі часто оцінюються по класифікації Kellgren, згідно з якою виділяються 4 градації - від 1 (відсутність остеофитов) до 4 (великі остеофіти, склероз замикальних пластинок, зниження висоти міжхребцевих дисків аж до зникнення).

У лікуванні застосовуються знеболюючі, призначаються спеціальні вправи, водолікування, мануальна терапія.

Спинальный стеноз

Це звуження спинномозкового каналу, яке призводить до ішемії нервових корінців і сприяє розвитку нейрогенної кульгавості. Остеоартропатія дугоотростчатих (міжхребцевих) суглобів і міжхребцевих дисків призводить до звуження спинномозкового каналу. Надмірне навантаження на функціонально неповноцінні міжхребетні диски може сприяти утворенню великих остеофітів. Міжхребетні суглоби гіпертрофуються, зростаючий остеофіт деформує їх, а жовта зв'язка потовщується. В результаті цих змін спинномозковий канал і хребетні отвори звужуються. Пацієнти скаржаться на постійний біль у ділянці нирок, яка іноді приймає свердлувальний характер і іррадіює вниз, в ногу (помилкова кульгавість). Біль посилюється в положенні стоячи і при ходьбі.

Спондилолістез

Цей зсув хребця наперед щодо нижчого хребця (зазвичай хребець L5 зміщується вперед щодо хребця S1). Ступінь зсуву буває різною. Пацієнти скаржаться на болі, які локалізуються в поперековій ділянці, на задній поверхні стегна і нижче, по ходу нижньої кінцівки. Фізична активність підсилює біль. Спондилолистез є дуже частою причиною болів в спині у пацієнтів у віці до 26 років і легко піддається діагностиці за допомогою звичайної рентгенографії. Спонділоліз - це одна з форм спондилолистеза, при якій відзначається дефект межсуставной частини дужки хребця без зміщення хребця вперед. Вважається, що даний дефект обумовлений порушенням процесів остеосинтезу і може бути виявлений у молодих спортсменів.

У той же час існують і інші причини болю в спині, про які повинен пам'ятати лікар, щоб уникнути лікувальних помилок. До них відносяться: неінфекційні запальні захворювання (анкілозуючийспондиліт, синдром Рейтера, ревматоїдний артрит), метаболічні ураження кісток (остеопороз, остеомаляція), дистрофія дугоотростчатих (міжхребцевих) суглобів, патологія крижово-клубового суглоба, новоутворення хребта і спинного мозку, інфекційні ураження хребців і міжхребцевих дисків (туберкульоз, бруцельоз, епідураль-ний абсцес), хвороби росту (сколіоз), травми хребта і м'яких тканин, синдром грушоподібної м'язи, захворювання внутрі нніх органів, що супроводжуються відбитими болями, herpes zoster і т.д.

Спондилоартропатія

Спондилоартропатии позначається група захворювань, яка характеризується ураженням крижово-клубового зчленування і суглобів хребта. До них відносяться: анкілозуючийспондиліт (хвороба Бехтєрєва), синдром Рейтера, подагра, псоріатичний артрит, артрити при запальних захворюваннях кишечника, реактивні артрити. Хворіють частіше молоді чоловіки. Біль локалізована, двостороння, виникає в спокої (посилюється вночі і рано вранці) і зменшується при рухах. Вранці відзначається скутість суглобів, яка довго не проходить.

Злоякісні новоутворення

Злоякісні новоутворення (мієломна хвороба, метастази в хребет, пухлини хребта). Для всіх злоякісних новоутворень характерна постійна, глибока біль у хребті, інтенсивність якої не змінюється протягом доби.

Мієломна хвороба - пухлинне захворювання кровотворної тканини. Захворювання зазвичай починається у віці 50-60 років і супроводжується болем в хребті та інших кістках. Виражене руйнування кістки в результаті розвитку пухлини може призводити до спонтанних переломів.

Метастази в хребет найчастіше спостерігаються при раку легені, молочної та передміхурової залоз. При первинних пухлинах хребта симптоми з'являються, коли пухлина здавлює або проростає в спинномозкові корінці. Крім вираженого больового синдрому спостерігається зміна чутливості, рухові порушення, які неухильно прогресують.

Купірування болю у хворих із злоякісними новоутвореннями нерідко вимагає призначення наркотичних анальгетиків. Однак в початковій стадії захворювання для купірування больового синдрому легкого та середнього ступеня тяжкості можливе використання ненаркотичних анальгетиків.

Інфекції

Остеомієліт і туберкульоз хребта хоча і відносяться до рідкісним захворюванням, проте, не слід забувати, що вони можуть бути причиною постійного болю в спині, які не змінюється протягом доби. Є також загальні ознаки захворювання: лихоманка і інтоксикація. Пацієнтам потрібно лікування в спеціалізованих стаціонарах.

Порушення постави

Причиною болю в спині може бути порушення постави. Слід зазначити, що сколіоз - це завжди патологія. До ознак, що підтверджує наявність сколіозу, належать: видима деформація остистих відростків хребців; асиметрія плечей, лопаток і складок Наталії, які не зникають в положенні сидячи; асиметрія параспінальних м'язів; надмірний грудної кіфоз і деформації в сагітальній площині. Лордоз майже завжди носить вторинний характер і обумовлений або нахилом таза вперед, або змінами в тазостегнових суглобах.

Викривлення хребта можуть інтерпретуватися як функціональні або анатомічні. Функціональні зустрічаються при м'язовому спазмі або коротких ногах у дитини. Анатомічні ж викривлення бувають ознаками вродженої або набутої патології.

Ураження хребетного стовпа зустрічається при синдромі Прадера-Віллі, хвороби Шейерманна-Мау (ювенільний кіфоз), рахіті (нефіксований кіфоз, обумовлений слабкістю зв'язкового-м'язового апарату), туберкульозному спондиліті, травмах хребта.

Невертеброгенние причини болю в спині

Однією з частих причин таких болів в спині є міофасціальниі больовий синдром, який може ускладнювати практично будь-які вертеброгенні болі або спостерігатися незалежно від них. Міофасціальниі больовий синдром характеризується хронічними больовими відчуттями, які мають місце в різних тригерних точкових ділянках м'язової і фасциальной тканини. При цьому пацієнти скаржаться на різкі болі вздовж локальних зон хворобливості, які часто іррадіюють. Дану патологію іноді плутають з радикулопатією (корінцевим болями). Тригерні точкові ділянки найбільш часто локалізуються в верхніх ділянках трапецієподібної м'язи, на поверхні м'язів-розгиначів спини, в м'язовій тканині нижніх відділів паравертебральних м'язів і в сідничних м'язах. Встановлення причини болю в спині грунтується на результатах клінічного обстеження, даних променевої діагностики та інших параклінічних методів дослідження.

Фіброміалгія

Фіброміалгию швидше за все слід розглядати як окрему нозологічну форму з первинним ураженням м'язів. Літературні дані вказують на те, що фибромиалгия може бути вродженою, частіше зустрічається у жінок і може розвинутися на тлі фізичної або емоційної травми. При фибромиалгии хворі скаржаться на розлитий біль, пальпаторно визначаються хворобливі зони, причому подібна симптоматика триває, щонайменше, 3 місяці. Різні психологічні розлади можуть відзначатися у двадцяти п'яти відсотків пацієнтів, які страждають фіброміалгію.

[3], [4], [5], [6], [7]

Пошкодження м'язів і зв'язок

Після невеликих травм, що сталися під час виконання фізичної роботи, занять спортом з'являється постійна поверхнева розлита біль в спині, яка значно полегшується місцевим нанесенням знеболюючих - НПЗП (гель) або їх системним прийомом. Крім вираженого знеболюючого ефекту, ці препарати мають протизапальний ефект, що скорочує час реабілітації.

[8], [9]

Серцево-судинні захворювання

Розрив аневризми черевної аорти або крововилив в заочеревинному клітковину проявляються сильним болем в спині, колапсом, парезами і порушеннями чутливості. В анамнезі у пацієнтів з крововиливом є вказівки на прийом антикоагулянтів. Вилилася кров здавлює спинномозкові нерви. Обидві ситуації вимагають екстреної госпіталізації.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Захворювання органів малого таза

Захворювання органів малого таза супроводжуються болями в попереку. Тупий біль в попереку служить одним з основних симптомів пієлонефриту. Захворювання особливо часто розвивається у вагітних, супроводжується частим, болючим сечовипусканням і появою каламутній сечі, ознобом, підвищенням температури тіла вище 38 ° С. Лікування проводиться антибіотиками і уросептиків.

Біль у попереку може стати провідним симптомом альгодисменореи і ендометріозу. При цьому необхідно звернути увагу на те, що глибока, ниючий, розлитий біль завжди пов'язана з менструальним циклом. Лікування проводиться гінекологом. Для полегшення болю застосовуються знеболюючі (НПЗП, ненаркотичні анальгетики).

Болі в спині диференціюються з аневризмою черевної аорти, позаматкової вагітністю, панкреатитом, перфоративной виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, пієлонефрит і сечокам'яною хворобою, пухлиною таза (наприклад, пухлиною сідничного бугра), запальними захворюваннями придатків у жінок.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

«Механічна» біль в спині

Хребетний стовп складається з безлічі складних суглобів між хребцями; губкообразних дисків між їхніми тілами, які служать для амортизації поштовхів, а також з безлічі фасеткових суглобів. Порушення функції в будь-якій частині хребта може відбитися на його функції в цілому, а спазм хребетних м'язів лише підсилює болі. Оскільки більшу частину часу людина перебуває у вертикальному положенні, значні сили впливають на хребет, особливо під час вставання; при цьому можуть відбуватися розриви дисків (їх фіброзних кілець) у відносно молодих осіб і навіть переломи хребців - у більш літніх.

Пролапс диска

Найчастіше розрив дисків відбувається в поперековому відділі, особливо це стосується останніх двох дисків. У типових випадках через кілька днів після великого напруження м'язів спини у людини раптово виникає різкий біль (в попереку) при кашлі, чханні або різкому повороті (початок захворювання може бути і більш поступовим). Біль може локалізуватися в нижньому відділі попереку (люмбаго), а може віддавати в сідниці і вниз, по нозі (ногах) - тоді кажуть про ішіасі, при цьому пролабированной ядро диска здавлює нервовий корінець.

Ознаки: обмеження згинання тулуба вперед, іноді також обмеження розгинання; бічне згинання порушується меншою мірою, але якщо порушується, то односторонньо. При пролапсі диска L5 / S1 виникає корінцевий біль по ходу S, з характерною болем в литкового м'яза, ослабленням підошовного згинання, зменшенням чутливості (при поколювання голкою) на підошовної стороні стопи і задньої поверхні гомілки, а також зниженням ахіллового рефлексу. При пролапсі диска L4 / L5 порушується розгинання великого пальця, а також знижується чутливість по зовнішній поверхні стопи. Якщо нижні поперекові диски пролабіруют в центральному напрямку, може виникнути здавлення кінського хвоста.

У більшості випадків хворим показаний спокій, лежати рекомендується на твердій поверхні, ефективні знеболюючі засоби. Мієлографія і магнітно-резонансна томографія можуть підтвердити діагноз, але їх застосовують тоді, коли планується декомпресія за допомогою ламінектомії (наприклад, для декомпресії кінського хвоста) або коли консервативне лікування неефективне, а симптоми захворювання різко виражені.

[25]

Стеноз поперекового хребетно-латерального рецессуса

Остеоартрит фасеткових суглобів (єдині синовіальні суглоби в області спини) може викликати генералізоване звуження поперекового відділу спинномозкового каналу або тільки його латеральних рецессуса (випинань). На відміну від симптоматики пролапсов дисків в поперековому відділі хребта ознаки цього звуження наступні.

• Біль посилюється при ходьбі, при цьому відчуваються болі і тяжкість в одній або обох ногах, що змушує хворого зупинитися ( «хребетна кульгавість»)
• Біль виникає при розгинанні хребта.
• Негативний симптом Ласега.
• Нечисленні симптоми ураження ЦНС.

Підтвердження діагнозу. Комп'ютерна (КТ) мієлографія і магнітно-резонансна томографія дозволяють візуалізувати спинномозковий канал.

Лікування. Декомпресія спинномозкового каналу (видаляють його задню стінку) дає хороші результати, якщо неефективні НСПВП, введення стероїдів в епідуральний простір і носіння корсета (для попередження зростання поперекового лордозу в положенні стоячи).

Рефлекторні м'язово-тонічні і міофасциальний больові синдроми

Найбільш часто в клінічній практиці спостерігають рефлекторні м'язово-тонічні і міофасциальний синдроми, які, як правило, розвиваються в рамках неспецифічної болі в спині, але також можуть бути присутніми при радикулопатиях і захворюваннях внутрішніх органів. У розвитку цього типу болю провідну роль відіграє локальний м'язовий гіпертонус, який формується під впливом тривалої статичної навантаження (неправильний руховий стереотип, незручна поза, деформації хребта, рефлекторне напруження м'яза при вісцеральної патології і т.д.). Патогномонічний ознака міофасціального больового синдрому - наявність тригерних точок. Діагностичні критерії міофасціального больового синдрому наступні.

1. Головні критерії (необхідна наявність всіх п'яти).
   • Скарги на локальний біль.
   • Наявність при пальпації «тугого» тяжа в м'язі.
   • Наявність ділянки підвищеної чутливості в межах «тугого» тяжа.
   • Характерний патерн відбитої болю або чутливих розладів.
   • Обмеження обсягу рухів.
2. Додаткові критерії (необхідна наявність одного з трьох).
   • Відтворюваність болю або чутливих порушень при стимуляції тригерних точок.
   • Локальне здригання при пальпації критичної точки зацікавленої м'язи або при ін'єкції в тригерних точку (симптом «стрибка»).
   • Зменшення болю при розтягуванні або при ін'єкції в м'яз.

Компресійна радикулопатия

Радикулопатия найчастіше пов'язана з компресією або розтягуванням корінців спинномозкових нервів внаслідок впливу грижі міжхребцевого диска або остеофитов. Болі зазвичай поверхневі, локалізуються в зоні іннервації ураженого корінця. Чхання, кашель, навантаження на хребет зазвичай підсилюють біль. Найчастіше вражаються попереково-крижовий корінці (75%, причому в переважній більшості випадків - L5 і / або S1, рідше - шийні, виключно рідко - грудні.

Уявлення про механізми болю при ураженні нервового корінця за останні роки значно змінилися. В даний час не викликає сумнівів, що вираженість больового синдрому не корелює з розмірами грижі міжхребцевого диска. У багатьох випадках у хворого з інтенсивними болями при проведенні МРТ виявляють дуже незначні зміни, не менше часто спостерігають і зворотну ситуацію, тобто відсутність або мінімальну вираженість симптоматики при великій грижі міжхребцевого диска.

Виділяють кілька механізмів болю при грижах міжхребцевого диска з радикулопатією. Крім безпосередньої механічної компресії корінця з появою вогнищ ектопічної патологічної активності і надлишкової експресії потенціалзавісімих натрієвих каналів, болі можуть бути пов'язані з ирритацией ноцицепторів міжхребцевого диска та інших суміжних структур (в першу чергу, задньої поздовжньої зв'язки). Крім того, певну роль грає асептичний запальний процес, при якому медіатори запалення, локально впливаючи на нервові закінчення в тканинах, також беруть участь в генерації больових відчуттів.

Ще одним механізмом хронічного болю є центральна сенситизация - підвищена чутливість і активність сенсорних нейронів заднього рогу. Внаслідок зниження порога збудження цих нейронів будь-яка неболевих периферична стимуляція може призводити до генерування больових імпульсів, що клінічно проявляється аллодініей.

Останнім часом поширення набула гіпотеза ранніх структурних змін при хронізації больових синдромів. Показано, що інтенсивна ноцицептивної імпульсація, що надходить в спинний мозок, призводить до загибелі спінальних інгібіторних вставних нейронів, в нормі що знаходяться в постійній тонической активності і пригнічують ноцицептивную афферентацию. При зниженні кількості цих інгібіторних нейронів слабшає їх гальмівний вплив на периферичні ноцицептивні нейрони, що призводить до генерації больового відчуття навіть при відсутності больових стимулів.

Особливо слід підкреслити важливу роль генетичних, культурологічних, психогенних і соціальних факторів у розвитку і хронізації больового синдрому, детально описаних у спеціальній літературі. Всі ці механізми дозволяють пояснити невідповідність інтенсивності болю і вираженості структурних змін в хребті при хронічних болях в спині.

[26]

Фасеточний синдром

Одна з причин болю в спині - патологія дугоотростчатих (фасеточних) суглобів, синовіальна капсула яких багато иннервируется. Частота патології фасеткових суглобів у пацієнтів з болями і в попереково-крижової області -15-40%. Біль, обумовлена патологією дугоотростчатих суглобів, зазвичай має локальний (паравертебральні) характер, але може віддавати в пахову область, по задній і зовнішньої поверхні стегна, в область куприка. Болі в поперековому відділі посилюються при екстензіі і ротації. Діагностичне значення має позитивний ефект блокади з місцевими анестетиками в область ураженого дугоотростчатого суглоба.

[27], [28]

Дисфункція крижово-клубового зчленування

Дисфункцію крижово-клубового зчленування виявляють у 53% пацієнтів з болями в спині, а в 30% випадків - причини болю в спині у пацієнтів з виявленими при МРТ грижами міжхребцевих дисків. Біль з крижово-клубового зчленування може віддавати в пах, в зону дерматома S1. Інтенсивність болю, як правило, зменшується після ходьби. Болі зазвичай інтенсивніше в першій половині дня і зменшуються до вечора. Діагностичне значення має позитивний ефект блокади з місцевими анестетиками в область крижово-клубового зчленування.

[29], [30], [31]