Артроскопія гомілковостопного суглоба

За даними вітчизняної та зарубіжної літератури, пошкодження гомілковостопного суглоба складають від 6 до 21% пошкоджень опорно-рухового апарату. Незважаючи на великий арсенал засобів, якими володіють сучасні травматологи, висока частота незадовільних результатів лікування цієї патології при консервативному лікуванні становить 17%, при оперативному - 11%.

Пошкодження кісткових і м'якотканинних утворень ведуть до розвитку вторинних змін в суглобі, дегенеративно-дистрофічних процесів, структурній перебудові як пошкоджених, так і інтактних тканин гомілковостопного суглоба, що в кінцевому рахунку призводить до його функціональної недостатності і контрактуре.

Рентгенологічна картина кісткових ушкоджень добре вивчена. Однак ряд внутрішньосуглобових порушень не може бути визначений тільки за допомогою рентгенологічних методів. До них відносять розтягнення зв'язок, травми суглобового хряща при гострій травмі, а при застарілих травмах - Хондромаляція, кісти, внутрішньосуглобові тіла.

При відкритому втручанні посилюється ризик прогресування патології суглоба: виникнення запального процесу, післяопераційної нестійкості в гомілковостопному суглобі, наростаючого обмеження рухів, болі в гомілкостопі, синовитов, контрактури, а іноді - розвитку анкілозу. У хворих з різними ушкодженнями гомілковостопного суглоба, як правило, буває порушення ходьби, вони відчувають біль при тривалому стоянні, не можуть носити звичайне взуття.

[1], [2], [3], [4]

Показання та протипоказання до проведення артроскопії гомілковостопного суглоба

Показання до проведення артроскопії гомілковостопного суглоба наступні:

• болю неясної етіології;
• синовіт, гемартроз;
• блокади суглоба (внутрішньосуглобові тіла);
• трансхондральние переломи і відшарування хряща;
• початкові явища деформуючого артрозу;
• розтинає остеохондрит;
• зміни хряща при імпінджемент-синдромі;
• хондроматоз;
• артрити;
• переломи щиколоток;
• нестабільність суглоба;
• артродез

Відносні протипоказання:

• інфікування шкірних покривів;
• запальні захворювання в параартікулярних тканинах;
• виражені стадії деформуючого артрозу;
• ускладнене соматичне стан хворого.

Артроскопічні доступи

При діагностичної та оперативної артроскопії гомілковостопного суглоба застосовують три передніх і два задніх доступу, які в різних комбінаціях використовують для введення артроскопа і інструментів. Передні доступи розташовуються уздовж передньої суглобової щілини.

Антеромедіальной (передневнутренней) доступ локалізована на 0,5 см нижче суглобової щілини, кілька медіальніше сухожилля передній болинеберцовой м'язи, латеральнее внутрішньої кісточки, проксимальніше медіального краю купола таранної кістки. Існує ризик пошкодження термінальної гілки n. saphenous і v. saphenous.

Антеролатеральной (передненаружного) доступ служить основним порталом для виконання артроскопії. Він знаходиться на 0,5 см дистальніше суглобової щілини, кілька латеральніше сухожилля V пальця, медиальнее зовнішньої щиколотки, проксимальніше латеральної частини купола таранної кістки. Можливо пошкодження зовнішньої шкірної гілки малогомілкового нерва.

Антероцентральний (переднецентральной) доступ знаходиться на 0,5 см дистальніше суглобової щілини, між довгим разгибателем I пальця і сухожиллям передньої великогомілкової м'язи. Існує небезпека пошкодження глибокого малогомілкового нерва і передньої великогомілкової артерії.

Постеролатеральна (задненаружний) доступ - єдиний з рекомендованих задніх порталів. Він розташований на 1 см нижче передніх доступів і на 0,5 см дистальніше суглобової щілини, прилягає до ахіллового сухожилля. Можливо пошкодження v. saphenous і n. surahs.

Постеромедіальной (задневнутренней) доступ знаходиться на 0,5 см дистальніше суглобової щілини, кілька медіальніше краю ахіллового сухожилля на цьому рівні. Використовувати цей доступ не рекомендують через неефективність і високого ризику пошкодження утворень тарзального каналу (задній большеберцо-вий нерв і артерія).

Досить повний огляд гомілковостопного суглоба можливий з двох переднебо-кових доступів за допомогою артроскопа діаметром 4,5 мм з кутом огляду 30 °.

Використовуючи перераховані доступи, вдається оглянути 95% суглобового простору: суглобові поверхні великогомілкової ітаранною кісток, обидві щиколотки, Таран-лодижечно суглоби, дельтовидную зв'язку, Таран-малогомілкової зв'язки, синовіальні кишені.

[5], [6], [7]

Техніка виконання артроскопії гомілковостопного суглоба

Процедуру виконують під спінальної або провідникової анестезією. Положення хворого на операційному столі - лежачи на спині. Оперованих кінцівку фіксують на рівні середньої третини гомілки і закріплюють на операційному столі в спеціальній підставці на висоті 20 см. Після обробки операційного поля проводять артроскопію гомілковостопного суглоба з двох доступів: антеромедіальной і антеролатеральной. Одночасно асистент розтягує суглобову щілину гомілковостопного суглоба шляхом тракції за стопу (мануальний спосіб дистракции). Можливе застосування і інших способів дистракции: дистракція за рахунок манжетного витягнення (використання вантажу) і за допомогою апаратів і пристосувань (наприклад, стрижневий дистрактор). Оптимальна величина дистракції становить 7-8 мм.

Спочатку оглядають передній, потім задній відділ суглоба. Після введення артроскопа в порожнину гомілковостопного суглоба оглядають суглобові поверхні великогомілкової ітаранною кісток, обидві щиколотки, Таран-лодижечно суглоби, дельтовидную зв'язку, Таран-малогомілкової зв'язки, синовіальні кишені. У разі початкових явищ деформуючого артрозу проводять високочастотну абляцію, шейвірованіе суглобової поверхні, при наявності внутрішньосуглобових тіл здійснюють їх видалення. При розсікаючий остеохондрит таранної кістки застосовують високочастотну абляцію хряща таранної кістки.