Порушення ходи (дисбазія)

У людини регулярна «двонога» ходьба є найскладніше організованим руховим актом, який, поряд із мовленнєвою здатністю, відрізняє людей від їхніх попередників. Ходьба оптимально реалізується лише за умови нормального функціонування великої кількості фізіологічних систем. Ходьба, як довільний руховий акт, вимагає безперешкодного проходження рухових імпульсів через пірамідну систему, а також активної участі екстрапірамідної та мозочкової систем управління, які здійснюють тонку координацію рухів. Спинний мозок та периферичні нерви забезпечують проходження цього імпульсу до відповідних м’язів. Сенсорний зворотний зв’язок з периферії та орієнтація в просторі через зорову та вестибулярну системи також необхідні для нормальної ходьби, як і збереження механічної структури кісток, суглобів та м’язів.

Оскільки у здійсненні нормальної ходи задіяно багато рівнів нервової системи, відповідно існує велика кількість причин, які можуть порушити нормальний акт ходьби. Деякі захворювання та травми нервової системи супроводжуються характерними та навіть патогномонічними порушеннями ходи. Патологічний малюнок ходи, нав'язаний захворюванням, стирає його нормальні статеві відмінності та визначає той чи інший тип дисбазії. Тому ретельне спостереження за ходою часто є дуже цінним для диференціальної діагностики та має проводитися на початку неврологічного обстеження.

Під час клінічного дослідження ходи пацієнт ходить з відкритими та закритими очима; ходить обличчям вперед та назад; демонструє ходу збоку та обхід стільця; досліджується ходу на носках та п'ятах; по вузькому проходу та по лінії; повільна та швидка ходьба; біг; повороти під час ходьби; підйом сходами.

Загальноприйнятої єдиної класифікації типів дисбазії не існує. Крім того, іноді хода пацієнта складна, оскільки одночасно присутні кілька з перелічених нижче типів дисбазії. Лікар повинен побачити всі компоненти, що складають дисбазію, та описати їх окремо. Багато типів дисбазії супроводжуються симптомами ураження певних рівнів нервової системи, розпізнавання яких також важливе для діагностики. Слід зазначити, що багато пацієнтів з найрізноманітнішими порушеннями ходи скаржаться на «запаморочення».

Розлади ходи є поширеним синдромом серед населення, особливо серед людей похилого віку. До 15% людей старше 60 років мають певну форму розладів ходи та випадкові падіння. Серед людей похилого віку цей відсоток ще вищий.

Хода при захворюваннях опорно-рухового апарату

Наслідки анкілозуючого спондиліту та інших форм спондиліту, артроз великих суглобів, ретракції сухожиль на стопі, вроджені аномалії тощо можуть призвести до різних порушень ходи, причини яких не завжди пов'язані з болем (клишоногість, деформації типу halux valgus тощо). Діагноз вимагає консультації ортопеда.

Основні типи порушень ходи (дисбазія)

1. Атактична хода:
   1. мозочковий;
   2. штампування («табетичне»);
   3. з вестибулярним симптомокомплексом.
2. «Геміпаретичний» (тип «скошений» або «потрійне вкорочення»).
3. Параспастичний.
4. Спастико-атаксичний.
5. Гіпокінетичний.
6. Апраксія ходи.
7. Ідіопатична стареча дисбазія.
8. Ідіопатична прогресуюча «заморожувальна дисбазія».
9. Хода ковзаняра при ідіопатичній ортостатичній гіпотензії.
10. «Перонеальна» хода – односторонній або двосторонній кроковий крок.
11. Ходьба з гіперекстензиєю колінного суглоба.
12. «Качина» хода.
13. Ходьба з вираженим лордозом у поперековій ділянці.
14. Хода при захворюваннях опорно-рухового апарату (анкілоз, артроз, ретракція сухожиль тощо).
15. Гіперкінетична хода.
16. Дисбазія при розумовій відсталості.
17. Хода (та інші психомоторні навички) при тяжкій деменції.
18. Психогенні порушення ходи різних типів.
19. Дисбазія змішаного походження: складна дисбазія у вигляді порушень ходи на тлі певних комбінацій неврологічних синдромів: атаксія, пірамідний синдром, апраксія, деменція тощо.
20. Ятрогенна дисбазія (нестійка або «п’яна» хода) внаслідок наркотичної інтоксикації.
21. Дисбазія, спричинена болем (антальгік).
22. Пароксизмальні порушення ходи при епілепсії та пароксизмальній дискінезії.

Атактична хода

Рухи при мозочковій атаксії погано пропорційні характеристикам поверхні, по якій ходить пацієнт. Рівновага порушується більшою чи меншою мірою, що призводить до коригувальних рухів, що надають ході безладно-хаотичного характеру. Характерною, особливо для уражень черв'яка мозочка, є ходьба на широкій основі в результаті нестійкості та хитання.

Пацієнт часто хитається не лише під час ходьби, але й під час стояння або сидіння. Іноді виявляється титубація – характерний мозочковий тремор верхньої половини тіла та голови. Як супутні ознаки виявляються дисметрія, адіадохокінез, інтенційний тремор, постуральна нестабільність. Можуть виявлятися й інші характерні ознаки (сканування мовлення, ністагм, м’язова гіпотонія тощо).

Основні причини: мозочкова атаксія супроводжує велику кількість спадкових та набутих захворювань, що протікають з ураженням мозочка та його зв'язків (спіноцеребелярні дегенерації, синдром мальабсорбції, алкогольна дегенерація мозочка, множинна системна атрофія, пізня мозочкова атрофія, спадкові атаксії, ОПКА, пухлини, паранеопластична дегенерація мозочка та багато інших захворювань).

При ураженні провідників глибокого м'язового чуття (найчастіше на рівні задніх стовпів) розвивається сенсорна атаксія. Вона особливо виражена при ходьбі та проявляється характерними рухами ніг, які часто визначаються як "тупотлива" хода (стопа з силою опущена всією підошвою до підлоги); у крайніх випадках ходьба взагалі неможлива через втрату глибокої чутливості, що легко виявляється при дослідженні м'язово-суглобового чуття. Характерною ознакою сенсорної атаксії є її корекція зором. Це основа проби Ромберга: при закритих очах сенсорна атаксія різко посилюється. Іноді при закритих очах виявляється псевдоатетоз у витягнутих вперед руках.

Основні причини: сенсорна атаксія характерна не лише для уражень задніх стовпів, а й для інших рівнів глибокої чутливості (периферичний нерв, задній корінець, стовбур мозку тощо). Тому сенсорна атаксія спостерігається в картині таких захворювань, як полінейропатія («периферична псевдотабес»), фунікулярний мієлоз, спинна сухожилля, ускладнення лікування вінкристином; парапротеїнемія; паранеопластичний синдром тощо.

При вестибулярних розладах атаксія менш виражена та більше проявляється в ногах (хитання під час ходьби та стояння), особливо в сутінках. Важке ураження вестибулярного апарату супроводжується детальною картиною вестибулярного симптомокомплексу (системне запаморочення, спонтанний ністагм, вестибулярна атаксія, вегетативні розлади). Легкі вестибулярні розлади (вестибулопатії) проявляються лише непереносимістю вестибулярних навантажень, що часто супроводжує невротичні розлади. При вестибулярній атаксії відсутні мозочкові знаки та порушення м'язово-суглобового чуття.

Основні причини: вестибулярний симптомокомплекс характерний для пошкодження вестибулярних провідників на будь-якому рівні (сіркові пробки в зовнішньому слуховому проході, лабіринтит, хвороба Меньєра, акустична невринома, розсіяний склероз, дегенеративні ураження стовбура мозку, сирингобульбія, судинні захворювання, інтоксикації, в тому числі медикаментозні, черепно-мозкові травми, епілепсія тощо). Своєрідна вестибулопатія зазвичай супроводжує психогенні хронічні невротичні стани. Для діагностики важливо проаналізувати скарги на запаморочення та супутні неврологічні прояви.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

«Геміпаретична» хода

Геміпаретична хода проявляється розгинанням та обведенням ноги (рука зігнута в лікті) у вигляді «косої» ходи. Паретична нога піддається впливу ваги тіла під час ходьби менший період, ніж здорова нога. Спостерігається обведення ноги по колу (круговий рух ноги): нога вигинається в колінному суглобі з легким підошовним згинанням стопи та виконує круговий рух назовні, при цьому тіло дещо відхиляється в протилежний бік; гомолатеральна рука втрачає частину своїх функцій: вона зігнута у всіх суглобах і притиснута до тіла. Якщо під час ходьби використовується палиця, то вона використовується на здоровій стороні тіла (для чого пацієнт нахиляється і переносить на неї свою вагу). З кожним кроком пацієнт піднімає таз, щоб відірвати випрямлену ногу від підлоги, і з труднощами просуває її вперед. Рідше хода порушується за типом «потрійного вкорочення» (згинання в трьох суглобах ноги) з характерним підйомом і опусканням тазу на стороні паралічу з кожним кроком. Супутні симптоми: слабкість уражених кінцівок, гіперрефлексія, патологічні стопи.

Основні причини: геміпаретична хода виникає при різних органічних ураженнях головного та спинного мозку, таких як інсульти різного походження, енцефаліт, абсцеси мозку, травми (включаючи родові), токсичні, демієлінізуючі та дегенеративно-атрофічні процеси (включаючи спадкові), пухлини, паразити головного та спинного мозку, що призводять до спастичного геміпарезу.

Параспастична хода

Ноги зазвичай випрямлені в колінах і щиколотках. Хода повільна, ноги «шаркують» по підлозі (відповідно зношуються підошви взуття), іноді рухаються як ножиці з їх схрещуванням (через підвищений тонус привідних м’язів стегна), на носках і з легким скручуванням пальців («голубині» пальці). Цей тип порушення ходи зазвичай зумовлений більш-менш симетричним двостороннім ураженням пірамідних шляхів на будь-якому рівні.

Основні причини: Параспастична хода найчастіше спостерігається за таких обставин:

• Розсіяний склероз (характерна спастично-атаксична хода)
• Лакунарний стан (у літніх пацієнтів з артеріальною гіпертензією або іншими факторами ризику судинних захворювань; часто передує епізодам незначних ішемічних судинних інсультів, що супроводжуються псевдобульбарними симптомами з порушеннями мовлення та вираженими рефлексами орального автоматизму, ходою з дрібними кроками, пірамідальними знаками).
• Після травми спинного мозку (анамнез, рівень сенсорних порушень, порушення сечовипускання). Хвороба Літтла (особлива форма церебрального паралічу; симптоми захворювання присутні з народження, спостерігається затримка рухового розвитку, але нормальний інтелектуальний розвиток; часто лише вибіркове залучення кінцівок, особливо нижніх, з ножицеподібними рухами зі схрещуванням ніг під час ходьби). Сімейний спастичний параліч хребта (спадкове повільно прогресуюче захворювання, симптоми часто з'являються на третьому десятилітті життя). При шийній мієлопатії у людей похилого віку механічне здавлення та судинна недостатність шийного відділу спинного мозку часто спричиняють параспастичну (або спастично-атаксичну) ходу.

В результаті рідкісних, частково оборотних станів, таких як гіпертиреоз, портокавальний анастомоз, латиризм, захворювання задньої колонки (при дефіциті вітаміну B12 або як паранеопластичний синдром), адренолейкодистрофія.

Переривчаста параспастична хода рідко спостерігається в картині «переривчастої кульгавості спинного мозку».

Параспастична хода іноді імітується дистонією нижніх кінцівок (особливо при так званій дофа-чутливій дистонії), що вимагає синдромальної диференціальної діагностики.

Спастико-атаксична хода

При цьому розладі ходи до характерної параспастичної ходи додається чіткий атактичний компонент: незбалансовані рухи тіла, легке гіперекстензия в колінному суглобі, нестабільність. Така картина характерна, майже патогномонічна для розсіяного склерозу.

Основні причини: може також спостерігатися при підгострій комбінованій дегенерації спинного мозку (фунікулярний мієлоз), хворобі Фрідрейха та інших захворюваннях, що уражають мозочкові та пірамідні шляхи.

Гіпокінетична хода

Цей тип ходи характеризується повільними, скутими рухами ніг зі зменшенням або відсутністю супутніх рухів рук та напруженою поставою; утрудненим початком ходьби, скороченням кроку, «шаркуванням», важкими поворотами, тупотінням на місці перед початком руху, а іноді й явищами «пульсації».

Найпоширенішими етіологічними факторами цього типу ходи є:

1. Гіпокінетично-гіпертонічні екстрапірамідні синдроми, особливо синдром паркінсонізму (при якому спостерігається легка флексорна поза; відсутні координовані рухи рук під час ходьби; спостерігаються також ригідність, маскоподібне обличчя, тиха монотонна мова та інші прояви гіпокінезії, тремор спокою, феномен зубчастого колеса; хода повільна, «шаркуюча», скутість, зі скороченим кроком; під час ходьби можливі «пульсивні» явища).
2. Інші гіпокінетичні екстрапірамідні та змішані синдроми включають прогресуючий супрануклеарний параліч, оліво-понто-мозочкову атрофію, синдром Шай-Дрейгера, стріа-нігральну дегенерацію (синдроми паркінсонізму-плюс), хворобу Бінсвангера та судинний паркінсонізм нижньої частини тіла. У лакунарному стані також може спостерігатися хода «marche a petits pas» (дрібні, короткі, нерегулярні шаркаючі кроки) на тлі псевдобульбарного паралічу з порушеннями ковтання, порушеннями мовлення та паркінсоноподібною моторикою. «Marche a petits pas» також може спостерігатися на картині нормотензивної гідроцефалії.
3. Акінетико-ригідний синдром та відповідна йому хода можливі при хворобі Піка, кортикобазальній дегенерації, хворобі Крейтцфельдта-Якоба, гідроцефалії, пухлині лобової частки, ювенільній хворобі Хантінгтона, хворобі Вільсона-Коновалова, постгіпоксичній енцефалопатії, нейросифілісі та деяких інших рідкісніших захворюваннях.

У молодих пацієнтів торсійна дистонія іноді може дебютувати з незвичайної напруженої, скутої ходи через дистонічний гіпертонус ніг.

Синдром постійної м'язової активності (синдром Ісаака) найчастіше спостерігається у молодих пацієнтів. Незвичайна напруга всіх м'язів (переважно дистальних), включаючи антагоністи, блокує ходу, а також усі інші рухи (хода броненосця).

Депресія та кататонія можуть супроводжуватися гіпокінетичною ходою.

Апраксія ходи

Апраксія ходи характеризується втратою або зниженням здатності правильно використовувати ноги під час ходьби за відсутності сенсорних, мозочкових та паретичних проявів. Цей тип ходи зустрічається у пацієнтів з великим ураженням головного мозку, особливо лобових часток. Пацієнт не може імітувати деякі рухи ніг, хоча певні автоматичні рухи зберігаються. Здатність послідовно складати рухи під час «двоногої» ходьби знижена. Цей тип ходи часто супроводжується персевераціями, гіпокінезією, ригідністю та іноді затримкою сечі, а також деменцією або нетриманням сечі.

Варіантом апраксії ходи є так звана аксіальна апраксія при хворобі Паркінсона та судинному паркінсонізмі; дисбазія при нормотензивній гідроцефалії та інших захворюваннях, що зачіпають лобово-підкіркові зв'язки. Також описано синдром ізольованої апраксії ходи.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ідіопатична стареча дисбазія

Ця форма дисбазії («літня хода», «стареча хода») проявляється дещо укороченим повільним кроком, легкою постуральною нестабільністю, зменшенням супутніх рухів рук за відсутності будь-яких інших неврологічних порушень у людей похилого та старого віку. В основі цієї дисбазії лежить комплекс факторів: множинні сенсорні дефіцити, вікові зміни в суглобах та хребті, погіршення вестибулярних та постуральних функцій тощо.

Ідіопатична прогресуюча «заморожувальна дисбазія»

«Заморожувальна дисбазія» зазвичай спостерігається в картині хвороби Паркінсона; рідше вона зустрічається при мультиінфарктному (лакунарному) стані, множинній системній атрофії та нормотензивній гідроцефалії. Однак описані випадки літніх пацієнтів, у яких «заморожувальна дисбазія» є єдиним неврологічним проявом. Ступінь «заморожування» варіюється від раптових рухових блоків під час ходьби до повної неможливості почати ходьбу. Біохімічні аналізи крові та спинномозкової рідини, а також КТ та МРТ показують нормальну картину, за винятком легкої кортикальної атрофії в деяких випадках.

Хода ковзаняра при ідіопатичній ортостатичній гіпотензії

Така хода спостерігається також при синдромі Шай-Дрейгера, при якому периферична вегетативна недостатність (головним чином ортостатична гіпотензія) стає одним з провідних клінічних проявів. Поєднання симптомів паркінсонізму, пірамідних та мозочкових знаків впливає на характеристики ходи цих пацієнтів. За відсутності мозочкової атаксії та вираженого паркінсонізму пацієнти намагаються адаптувати свою ходу та поставу тіла до ортостатичних змін гемодинаміки. Вони рухаються широкими, трохи вбік, швидкими кроками на злегка зігнутих колінах, нахиляючи тулуб вперед та опускаючи голову («поза ковзаняра»).

«Перонеальна» хода

Перонеальна хода являє собою односторонню (частіше) або двосторонню крокову ходу. Крокова хода розвивається при так званому опущенні стопи та зумовлена слабкістю або паралічем тильного згинання (дорсифлексії) стопи та/або пальців. Пацієнт або «тягнув» стопу під час ходьби, або, намагаючись компенсувати опущення стопи, піднімав її якомога вище, щоб відірвати від підлоги. Таким чином, спостерігається посилення згинання в кульшовому та колінному суглобах; стопа викидається вперед і опускається на п'яту або всю стопу з характерним ляскаючим звуком. Опорна фаза ходьби скорочується. Пацієнт не може стояти на п'ятах, але може стояти та ходити на пальцях.

Найчастішою причиною одностороннього парезу розгиначів стопи є дисфункція малогомілкового нерва (компресійна нейропатія), поперекова плексопатія, рідко пошкодження корінців L4 та особливо L5, як у випадку грижі міжхребцевого диска («вертебрально-малогомілковий параліч»). Двосторонній парез розгиначів стопи з двостороннім «степажем» часто спостерігається при полінейропатії (відзначаються парестезії, сенсорні порушення за типом панчохи, відсутність або зниження ахіллових рефлексів), при малогомілковій м'язовій атрофії Шарко-Марі-Тута - спадковому захворюванні трьох типів (високий склепіння стопи, атрофія литкових м'язів («лелечині ноги»), відсутність ахіллових рефлексів, сенсорні порушення незначні або відсутні), при спінальній м'язовій атрофії - (при якій парез супроводжується атрофією інших м'язів, повільне прогресування, фасцикуляції, відсутність сенсорних порушень) та при деяких дистальних міопатіях (скапулоперонеальні синдроми), особливо при дистрофічній міотонії Штейнерта-Стронга Аттен-Гібба.

Подібна картина порушення ходи розвивається при ураженні обох дистальних гілок сідничного нерва («знижена стопа»).

Ходьба з гіперекстензиєю колінного суглоба

Ходьба з одностороннім або двостороннім гіперекстензиєю колінного суглоба спостерігається при паралічі розгиначів коліна. Параліч розгиначів коліна (чотириголового м'яза стегна) призводить до гіперекстензиї при навантаженні на ногу. Коли слабкість двостороння, обидві ноги гіперекстензивуються в колінних суглобах під час ходьби; в іншому випадку перенесення ваги з однієї ноги на іншу може спричинити зміни в колінних суглобах. Спуск сходами починається з паретичної ноги.

Причини одностороннього парезу включають пошкодження стегнового нерва (втрата колінного рефлексу, порушення чутливості в області іннервації n. saphenous) та пошкодження поперекового сплетення (симптоми, подібні до симптомів пошкодження стегнового нерва, але також залучаються відвідний та клубово-поперековий м'язи). Найпоширенішою причиною двостороннього парезу є міопатія, особливо прогресуюча м'язова дистрофія Дюшена у хлопчиків, та поліміозит.

«Качина» хода

Парез (або механічна недостатність) відвідних м’язів стегна, тобто м’язів, що відводять стегна (середній сідничний мм, малий сідничний м’яз, натягувач широкої фасції стегна), призводить до неможливості утримувати таз горизонтально відносно ноги, на яку лягає вага. Якщо недостатність є лише частковою, то гіперекстензія тулуба в бік опорної ноги може бути достатньою для зміщення центру ваги та запобігання нахилу тазу. Це так звана кульгавість Дюшена, а за наявності двосторонніх порушень це призводить до незвичайної «перевальної» ходи (пацієнт ніби перевальцем переступає з однієї ноги на іншу, «качина» хода). При повному паралічі відвідних м’язів стегна зміщення центру ваги, описаного вище, вже недостатньо, що призводить до нахилу тазу з кожним кроком у напрямку руху ноги – так звана кульгавість Тренделенбурга.

Односторонній парез або недостатність відвідних м'язів стегна може бути спричинений пошкодженням верхнього сідничного нерва, іноді в результаті внутрішньом'язової ін'єкції. Навіть у положенні лежачи виявляється недостатня сила для зовнішнього відведення ураженої ноги, але сенсорних порушень немає. Така недостатність спостерігається при односторонньому вродженому або посттравматичному вивиху стегна або післяопераційному (протезному) пошкодженні відвідних м'язів стегна. Двосторонній парез (або недостатність) зазвичай є наслідком міопатії, особливо прогресуючої м'язової дистрофії, або двостороннього вродженого вивиху стегна.

[ 10 ], [ 11 ]

Ходьба з вираженим лордозом у поперековій ділянці

Якщо задіяні розгиначі стегна, особливо m. gluteus maximus (великий сідничний м'яз), то підйом сходами стає можливим лише при початку зі здорової ноги, але при спуску сходами уражена нога йде першою. Ходьба по рівній поверхні зазвичай порушена лише при двосторонній слабкості m. gluteus maximus; такі пацієнти ходять з вентральним нахилом тазу та зі збільшенням поперекового лордозу. При односторонньому парезі m. gluteus maximus відведення ураженої ноги назад неможливе, навіть у положенні пронації.

Причиною завжди (рідко) є ураження нижнього сідничного нерва, наприклад, внаслідок внутрішньом'язової ін'єкції. Двосторонній парез великого сідничного м'яза найчастіше зустрічається при прогресуючій формі м'язової дистрофії тазового пояса та формі Дюшена.

Зрідка в літературі згадується так званий синдром ригідності стегново-поперекового розгинання, який проявляється рефлекторними порушеннями м'язового тонусу в розгиначах спини та ніг. У вертикальному положенні у пацієнта спостерігається фіксований, незначний лордоз, іноді з латеральним викривленням. Основним симптомом є «дошка» або «щит»: у положенні лежачи на спині, при пасивному підйомі обох стоп витягнутих ніг, пацієнт не згинається в кульшових суглобах. Ходьба, яка має ривковий характер, супроводжується компенсаторним грудним кіфозом та нахилом голови вперед за наявності ригідності м'язів-розгиначів шийного відділу хребта. Больовий синдром не є провідним у клінічній картині та часто буває нечітким та абортивним. Частою причиною синдрому є фіксація дурального мішка та термінальної нитки рубцево-спайковим процесом у поєднанні з остеохондрозом на тлі дисплазії поперекового відділу хребта або з пухлиною хребта на шийному, грудному або поперековому рівні. Регресія симптомів відбувається після хірургічної мобілізації дурального мішка.

Гіперкінетична хода

Гіперкінетична хода спостерігається при різних типах гіперкінезів. До них належать такі захворювання, як хорея Сиденгама, хорея Хантінгтона, генералізована торсійна дистонія (верблюджа хода), аксіальні дистонічні синдроми, псевдоекспресивна дистонія та дистонія стоп. Менш поширеними причинами порушень ходи є міоклонус, тремор тулуба, ортостатичний тремор, синдром Туретта та пізня дискінезія. За цих станів рухи, необхідні для нормальної ходьби, раптово перериваються мимовільними, безладними рухами. Розвивається дивна або «танцююча» хода. (Така хода при хореї Хантінгтона іноді виглядає настільки дивно, що може нагадувати психогенну дисбазію). Пацієнти повинні постійно боротися з цими розладами, щоб рухатися цілеспрямовано.

Порушення ходи при розумовій відсталості

Цей тип дисбазії – проблема, яка ще недостатньо вивчена. Незручне стояння з надмірно зігнутою або випрямленою головою, дивне положення рук або ніг, незграбні або дивні рухи – все це часто зустрічається у дітей з розумовою відсталістю. При цьому відсутні порушення пропріоцепції, а також мозочкові, пірамідні та екстрапірамідні симптоми. Багато рухових навичок, що розвиваються в дитинстві, залежать від віку. Очевидно, незвичайні рухові навички, включаючи ходу у розумово відсталих дітей, пов'язані із затримкою дозрівання психомоторної сфери. Необхідно виключити супутні захворювання з розумовою відсталістю: церебральний параліч, аутизм, епілепсію тощо.

Хода (та інші психомоторні навички) при тяжкій деменції

Дисбазія при деменції відображає повний крах здатності до організованих, цілеспрямованих та адекватних дій. Такі пацієнти починають привертати до себе увагу своєю неорганізованою моторикою: пацієнт стоїть у незручній позі, тупотить ногами, крутиться, не маючи змоги цілеспрямовано ходити, сідати та адекватно жестикулювати (крах «мови тіла»). На перший план виступають метушливі, хаотичні рухи; пацієнт виглядає безпорадним та розгубленим.

Хода може суттєво змінюватися при психозах, зокрема при шизофренії (моторні навички «човникового ритму», кругові рухи, тупотіння та інші стереотипи в ногах і руках під час ходьби) та обсесивно-компульсивних розладах (ритуали під час ходьби).

Психогенні розлади ходи різних типів

Спостерігаються порушення ходи, часто нагадують описані вище, але розвиваються (найчастіше) за відсутності поточного органічного ураження нервової системи. Психогенні порушення ходи часто починаються гостро та провокуються емоційною ситуацією. Вони варіабельні у своїх проявах. Можуть супроводжуватися агорафобією. Характерна поширеність жінок.

Така хода часто виглядає дивно і її важко описати. Однак ретельний аналіз не дозволяє класифікувати її як відомий приклад вищезгаданих типів дисбазії. Часто хода дуже мальовнича, виразна або вкрай незвичайна. Іноді в ній домінує образ падіння (астазія-абазія). Все тіло пацієнта відображає драматичний заклик про допомогу. Під час цих гротескних, некоординованих рухів здається, що пацієнти періодично втрачають рівновагу. Однак вони завжди здатні утриматися та уникнути падіння з будь-якого незручного положення. Коли пацієнт перебуває в громадських місцях, його хода може навіть набувати акробатичних рис. Є також досить характерні елементи психогенної дисбазії. Наприклад, пацієнт, демонструючи атаксію, часто ходить, «заплітаючи косу» ногами, або, пред'являючи парез, «тягнучи» ногу, «тягнучи» її по підлозі (іноді торкаючись підлоги тильною поверхнею великого пальця ноги та стопи). Але психогенна хода іноді може зовні нагадувати ходу при геміпарезі, парапарезі, захворюваннях мозочка та навіть паркінсонізмі.

Як правило, присутні інші конверсійні прояви, що надзвичайно важливі для діагностики, та хибні неврологічні ознаки (гіперрефлексія, псевдосимптом Бабинського, псевдоатаксія тощо). Клінічні симптоми слід оцінювати комплексно; дуже важливо детально обговорити в кожному такому випадку ймовірність справжніх дистонічних, мозочкових або вестибулярних порушень ходи. Усі вони іноді можуть викликати хаотичні зміни ходи без достатньо чітких ознак органічного захворювання. Дистонічні порушення ходи частіше можуть нагадувати психогенні розлади. Відомо багато типів психогенної дисбазії, і навіть запропоновано їх класифікації. Діагностика психогенних рухових порушень завжди повинна підпорядковуватися правилу їх позитивного діагнозу та виключення органічного захворювання. Корисно залучати спеціальні тести (тест Гувера, слабкість грудино-ключично-соскоподібного м'яза тощо). Діагноз підтверджується ефектом плацебо або психотерапією. Клінічна діагностика цього типу дисбазії часто вимагає спеціального клінічного досвіду.

Психогенні порушення ходи рідко спостерігаються у дітей та людей похилого віку.

Дисбазія змішаного походження

Часто зустрічаються випадки складної дисбазії на тлі певних комбінацій неврологічних синдромів (атаксії, пірамідного синдрому, апраксії, деменції тощо). До таких захворювань належать церебральний параліч, множинна системна атрофія, хвороба Вільсона-Коновалова, прогресуючий над'ядерний параліч, токсичні енцефалопатії, деякі спіноцеребелярні дегенерації та інші. У таких пацієнтів хода має риси кількох неврологічних синдромів одночасно, і в кожному окремому випадку необхідний ретельний клінічний аналіз для оцінки внеску кожного з них у прояви дисбазії.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ятрогенна дисбазія

Ятрогенна дисбазія спостерігається під час наркотичної інтоксикації та часто має атаксичний («п'яний») характер, переважно через вестибулярні або (рідше) мозочкові порушення.

Іноді така дисбазія супроводжується запамороченням та ністагмом. Найчастіше (але не виключно) дисбазію викликають психотропні та протисудомні (особливо дифенін) препарати.

Дисбазія, спричинена болем (знеболювальне)

Коли біль виникає під час ходьби, пацієнт намагається уникнути його, змінюючи або скорочуючи найболючішу фазу ходьби. Коли біль односторонній, уражена нога несе вагу протягом коротшого періоду. Біль може виникати в певній точці кожного кроку, але може бути присутнім протягом усього акту ходьби або поступово зменшуватися при продовженні ходьби. Порушення ходи, спричинені болем у нозі, найчастіше проявляються зовні як «кульгавість».

Переміжна кульгавість – це термін, який використовується для опису болю, що виникає лише під час ходьби на певну відстань. У цьому випадку біль зумовлений артеріальною недостатністю. Цей біль виникає регулярно під час ходьби після певної відстані, поступово посилюється за інтенсивністю та виникає на коротших відстанях з часом; він виникає швидше, якщо пацієнт піднімається вгору або швидко йде. Біль змушує пацієнта зупинитися, але зникає після короткого періоду відпочинку, якщо пацієнт залишається стояти. Біль найчастіше локалізується в литці. Типовою причиною є стеноз або оклюзія кровоносних судин у верхній частині стегна (типовий анамнез, судинні фактори ризику, відсутність пульсу на стопі, шум над проксимальними кровоносними судинами, відсутність інших причин болю, іноді сенсорні порушення, такі як носіння панчіх). За таких обставин додатково може спостерігатися біль у промежині або стегні, спричинений оклюзією тазових артерій; такий біль необхідно диференціювати від ішіасу або процесу, що вражає кінський хвіст.

Переміжна кульгавість при ураженнях кінського хвоста (каудогенна) – це термін, що використовується для опису болю від здавлення корінців, що спостерігається після ходьби на різні відстані, особливо при спуску вниз. Біль є наслідком здавлення корінців кінського хвоста у вузькому хребетному каналі на поперековому рівні, коли додавання спондилотичних змін викликає ще більше звуження каналу (стеноз каналу). Тому цей тип болю найчастіше зустрічається у літніх пацієнтів, особливо чоловіків, але може виникати і у молодих людей. Виходячи з патогенезу цього типу болю, спостережувані розлади зазвичай двосторонні, корінцевого характеру, переважно в задній промежині, верхній частині стегна та гомілки. Пацієнти також скаржаться на біль у спині та біль при чханні (симптом Наффцігера). Біль під час ходьби змушує пацієнта зупинятися, але зазвичай не зникає повністю, якщо пацієнт стоїть. Полегшення настає при зміні положення хребта, наприклад, при сидінні, різкому нахилі вперед або навіть присіданні. Корінцевий характер розладу стає особливо очевидним, якщо є стріляючий біль. У цьому випадку судинні захворювання відсутні; Рентгенографія виявляє зменшення сагітального розміру хребетного каналу в поперековій ділянці; мієлографія показує порушення проходження контрасту на кількох рівнях. Диференціальна діагностика зазвичай можлива, враховуючи характерну локалізацію болю та інші особливості.

Біль у поперековій ділянці під час ходьби може бути проявом спондильозу або захворювання міжхребцевих дисків (в анамнезі гострий біль у спині, що іррадіює по ходу сідничного нерва, іноді відсутність ахіллових рефлексів та парез м’язів, іннервованих цим нервом). Біль може бути наслідком спондилолістезу (часткового вивиху та «зісковзу» попереково-крижових сегментів). Він може бути спричинений анкілозуючим спондилітом (хворобою Бехтерева) тощо. Рентгенологічне дослідження поперекового відділу хребта або МРТ часто уточнюють діагноз. Біль, спричинений спондильозом та захворюванням міжхребцевих дисків, часто посилюється при тривалому сидінні або незручному положенні, але може зменшуватися або навіть зникати при ходьбі.

Біль у ділянці стегна та паху зазвичай є наслідком артрозу кульшового суглоба. Перші кілька кроків викликають різке посилення болю, який поступово зменшується при продовженні ходьби. Рідко трапляється псевдорадикулярна іррадіація болю вздовж ноги, порушення внутрішньої ротації стегна, що викликає біль, відчуття глибокого тиску в стегновому трикутнику. При використанні тростини під час ходьби її розміщують на протилежному від болю боці, щоб перенести вагу тіла на здоровий бік.

Іноді під час ходьби або після тривалого стояння може спостерігатися біль у паховій ділянці, пов'язаний з пошкодженням клубово-пахвинного нерва. Останнє рідко буває спонтанним і частіше пов'язане з хірургічними втручаннями (люмботомія, апендектомія), при яких нервовий стовбур пошкоджується або подразнюється внаслідок здавлення. Ця причина підтверджується даними анамнезу хірургічних маніпуляцій, покращенням стану при згинанні стегна, найсильнішим болем у ділянці на ширину двох пальців медіальніше від передньої верхньої клубової ості, сенсорними порушеннями в клубовій ділянці та ділянці мошонки або великих статевих губ.

Пекучий біль уздовж зовнішньої поверхні стегна характерний для парестетичної мералгії, яка рідко призводить до зміни ходи.

Локальний біль у ділянці довгих трубчастих кісток, що виникає під час ходьби, повинен викликати підозру на локальну пухлину, остеопороз, хворобу Педжета, патологічні переломи тощо. Більшість цих станів, які можна виявити пальпацією (біль при пальпації) або рентгенографією, також характеризуються болем у спині. Біль по передній поверхні гомілки може виникати під час або після тривалої ходьби або іншого надмірного напруження м'язів гомілки, а також після гострої оклюзії судин гомілки, після хірургічного втручання на нижній кінцівці. Біль є проявом артеріальної недостатності м'язів передньої ділянки гомілки, відомої як передній великогомілковий артеріопатичний синдром (виражений наростаючий болісний набряк; біль від здавлення передніх відділів гомілки; зникнення пульсації в тильній артерії стопи; відсутність чутливості на тильній поверхні стопи в зоні іннервації глибокої гілки малогомілкового нерва; парез м'язів-розгиначів пальців та короткого розгинача великого пальця стопи), що є варіантом синдрому м'язового ложа.

Біль у стопі та пальцях ніг є особливо поширеним явищем. Більшість випадків спричинені деформаціями стопи, такими як плоскостопість або широкі стопи. Такий біль зазвичай виникає після ходьби, після стояння у взутті на твердій підошві або після перенесення важких предметів. Навіть після короткої ходьби п'яткова шпора може викликати біль у п'яті та підвищену чутливість до тиску на підошовну поверхню п'яти. Хронічний ахілловий тендиніт проявляється, крім локального болю, пальпованим потовщенням сухожилля. Біль у передньому відділі стопи спостерігається при метатарзалгії Мортона. Причиною є псевдоневрома міжпальцевого нерва. Спочатку біль з'являється лише після тривалої ходьби, але пізніше може з'являтися після коротких епізодів ходьби і навіть у стані спокою (біль локалізується дистально між головками III-IV або IV-V плеснових кісток; він також виникає при стисканні або зміщенні головок плеснових кісток одна відносно одної; відсутності чутливості на контактуючих поверхнях пальців ніг; зникненні болю після місцевої анестезії в проксимальному міжплесновому просторі).

Досить інтенсивний біль на підошовній поверхні стопи, який змушує зупинити ходьбу, може спостерігатися при синдромі тарзального каналу (зазвичай при вивиху або переломі гомілковостопного суглоба, біль виникає за медіальною кісточкою, парестезія або втрата чутливості на підошовній поверхні стопи, сухість і тонка шкіра, відсутність потовиділення на підошві, неможливість відведення пальців порівняно з іншою стопою). Раптовий вісцеральний біль (стенокардія, біль при сечокам'яній хворобі тощо) може вплинути на ходу, суттєво змінити її і навіть спричинити зупинку ходьби.

[ 15 ]

Пароксмазальні порушення ходи

Періодична дисбазія може спостерігатися при епілепсії, пароксизмальній дискінезії, періодичній атаксії, а також псевдосудомах, гіперплексії та психогенній гіпервентиляції.

Деякі епілептичні автоматизми включають не лише жестикуляцію та певні дії, а й ходьбу. Більше того, існують такі форми епілептичних нападів, які провокуються лише ходьбою. Ці напади іноді нагадують пароксизмальну дискінезію або апраксію ходи.

Пароксизмальні дискінезії, що починаються під час ходьби, можуть спричиняти дисбазію, зупинки, падіння пацієнта або додаткові (вимушені та компенсаторні) рухи на тлі продовження ходьби.

Періодична атаксія викликає періодичну дисбазію мозочка.

Психогенна гіпервентиляція часто не тільки викликає ліпотимічні стани та непритомність, але й провокує тетанічні судоми або демонстративні рухові розлади, включаючи періодичну психогенну дисбазію.

Гіперплексія може спричинити порушення ходи, а у важких випадках – падіння.

Міастенія гравіс іноді є причиною періодичної слабкості в ногах та дисбазії.

Діагностичні тести для виявлення порушень ходи

Велика кількість захворювань, які можуть призвести до дисбазії, потребує широкого спектру діагностичних тестів, у яких першочергове значення має клінічне неврологічне обстеження. Використовують КТ та МРТ; мієлографію; викликані потенціали різних модальностей, включаючи викликані рухові потенціали, стабілізографію, ЕМГ; біопсію м'язів та периферичних нервів; дослідження спинномозкової рідини; скринінг на метаболічні порушення та виявлення токсинів та отрут; психологічне обстеження; іноді важливою є консультація офтальмолога, отоларинголога або ендокринолога. За показаннями також використовуються інші різноманітні тести, включаючи спеціальні методи вивчення ходи.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]