Порушення ходи (дісбазія)

У людей звичайна «біпедальная» ходьба є найбільш складно організованим руховим актом, який, поряд з мовною здатністю, відрізняє людину від його попередників. Ходьба оптимально реалізується тільки за умови нормального функціонування великої кількості фізіологічних систем. Ходьба, як довільний моторний акт, вимагає безперешкодного проходження моторних імпульсів через пирамидную систему, а також активної участі екстрапірамідної і мозочкової систем контролю, які здійснюють тонку координацію рухів. Спинний мозок і периферичні нерви забезпечує проходження цієї імпульсації до відповідних м'язів. Сенсорна зворотний зв'язок від периферії і орієнтація в просторі через зорову і вестибулярну системи також необхідні для нормальної ходьби, як і збереження механічної структури кісток, суглобів і м'язів.

Оскільки в здійсненні нормальної ходи беруть участь багато рівні нервової системи, то, відповідно, є велика кількість причин, які можуть порушувати нормальний акт ходьби. Деякі захворювання і пошкодження нервової системи супроводжуються характерними і навіть патогномонічними порушеннями ходи. Нав'язаний хворобою патологічний патерн ходи стирає її нормальні статеві відмінності і визначає той або інший тип дізбазіі. Тому уважне спостереження за ходьбою часто є дуже цінним для диференціальної діагностики і має виконуватися на початку неврологічного огляду.

Під час клінічного вивчення ходи хворий ходить з відкритими і закритими очима; йде вперед лицем і спиною; демонструє флангову ходу і ходьбу навколо стільця; досліджується хода на носках і п'ятах; по вузькому проходу і по лінії; повільна і швидка ходьба; біг; повороти під час ходьби; підйом по сходах.

Загальноприйнятою уніфікованої класифікації типів дісбазіі не існує, Крім того іноді у хворого хода носить складний характер, так як в ній одночасно присутні відразу кілька нижче перерахованих типів дісбазіі. Лікар повинен побачити все компоненти, з яких складається дісбазія і описати їх окремо. Багато типів дісбазіі супроводжуються симптомами залучення тих чи інших рівнів нервової системи, розпізнавання яких також має важливе значення для діагностики. Потрібно відзначити, що багато пацієнтів з різними порушеннями ходи скаржаться на «запаморочення».

Порушення ходьби - найпоширеніший в популяції синдром, особливо серед літніх людей. До 15% людей старше 60 років відчувають ті чи інші порушення ходьби і періодичні падіння. Серед старих людей цей відсоток ще вище.

Хода при захворюваннях опорно-рухового апарату

Наслідки анкилозирующего спондилита та інших форм спондилітів, атрозов великих суглобів, сухожильних ретракція на стопі, вроджених аномалій і т.д. Можуть призводити до різноманітних порушень ходи, причини яких не завжди пов'язані з болем (клишоногість, деформації типу halux valgus, і ін.) Діагноз вимагає консультації ортопеда.

Основні типи порушень ходи (дісбазіі)

1. Атактична хода:
   1. мозжечковая;
   2. штампующая («табетическая»);
   3. при вестибулярному симптомокомплексе.
2. «Гемипаретической» ( «косить» або по типу «потрійного укорочення»).
3. Параспастіческая.
4. Спастико-атактична.
5. Гипокинетическая.
6. Апраксия ходьби.
7. Идиопатическая сенильная дисбазия.
8. Ідіопатична прогресуюча «фрізінг-дісбазія».
9. Хода в «позі ковзанярі» при ідіопатичній ортостатичноїгіпотензії.
10. «Перонеальная» хода - односторонній або двосторонній степпаж.
11. Ходьба з переразгибанием в колінному суглобі.
12. «Качина» хода.
13. Ходьба з вираженим лордозом в поперековій області.
14. Хода при захворюваннях опорно-рухового апарату (анкілози, артроз, сухожильні ретракції і ін.).
15. Гиперкинетическая хода.
16. Дісбазія при розумової відсталості.
17. Хода (і інша психомоторики) при вираженій деменції.
18. Психогенні порушення ходи різних типів.
19. Дісбазія змішаного походження: комплексна дісбазія у вигляді порушень ходи на тлі тих чи інших комбінацій неврологічних синдромів: атаксії, пірамідного синдрому, апраксии, деменції і т.д.
20. Дісбазія ятрогенна (нестійка або «п'яна» хода) при лікарської інтоксикації.
21. Дісбазія, викликана болем (антальгіческій).
22. Пароксизмальні порушення ходи при епілепсії і пароксизмальних дискинезиях.

Атактична хода

Рухи при атаксії мозочка погано співмірні з особливостями поверхні, по якій йде пацієнт. Рівновага порушується в більшій чи меншій мірі, що призводить до коригувальних рухів, що надає ході безладно-хаотичний характер. Характерна, особливо для ураження хробака мозочка, ходьба на широкій базі як результат нестійкості і похитування.

Пацієнт часто похитується не тільки при ходьбі, але і в положенні стоячи або сидячи. Іноді виявляється тітубація - характерний мозжечковий тремор верхньої половини тулуба і голови. В якості супутніх знаків виявляється дисметрія, адиадохокинез, інтенційний тремор, постуральна нестабільність. Можуть виявлятися й інші характерні знаки (скандував мова, ністагм, м'язова гіпотонія та ін.).

Основні причини: мозочкова атаксія супроводжує велика кількість спадкових і набутих захворювань, що протікають з ураженням мозочка і його зв'язків (спино-церебеллярная дегенерації, синдром мальабсорбції, алкогольна дегенерація мозочка, множинна системна атрофія, пізні атрофії мозочка, спадкові атаксії, ОПЦА, пухлини, паранеопластіческіе дегенерація мозочка і багато інших захворювань).

При ураженні провідників глибокого м'язового почуття (найчастіше на рівні задніх стовпів) розвивається сенситивная атаксія. Вона виражена особливо сильно при ходьбі і проявляється характерними переміщеннями ніг, які часто визначаються як «штампують» хода (нога з силою опускається всією підошвою на підлогу); в крайніх випадках ходьба взагалі неможлива через втрату глибокої чутливості, що легко виявляється при дослідженні м'язово-суглобового відчуття. Характерною особливістю сенситивной атаксії є корекція її зором. На цьому заснована проба Ромберга: при закриванні очей сенситивная атаксія різко посилюється. Іноді при закритих очах виявляється псевдоатетоз в витягнутих вперед руках.

Основні причини: сенситивная атаксія характерна не тільки для ураження задніх стовпів, але і для інших рівнів глибокої чутливості (периферичний нерв, задній корінець, стовбур головного мозку і т.д.). Тому сенситивная атаксія спостерігається в картині таких захворювань, як полінейропатія ( «периферичний псевдотабес»), фунікулярний миелоз, спинна сухотка, ускладнення лікування винкристином; парапротеінемія; паранеспластіческій синдром і ін.)

При вестибулярних розладах атаксія менш виражена і більше проявляється в ногах (похитування при ходьбі і стоянні), особливо в сутінках. Грубе ураження вестибулярної системи супроводжується розгорнутою картиною вестибулярного симптомокомплексу (запаморочення системного характеру, спонтанний ністагм, вестибулярна атаксія, вегетативні розлади). Легкі вестибулярні розлади (вестибулопатія) проявляється тільки непереносимістю вестибулярних навантажень, що часто супроводжує невротичних розладів. При вестибулярної атаксії немає мозочкових знаків і порушення м'язово-суглобового відчуття.

Основні причини: вестибулярний симптомокомплекс характерний для ураження вестибулярних провідників на будь-якому рівні (сірчані пробки в зовнішньому слуховому проході, лабіринтит, хвороба Меньєра, невринома слухового нерва, розсіяний склероз, дегенеративні ураження стовбура головного мозку, сірінгобульбія, судинні захворювання, інтоксикації, в тому числі лікарські , черепно-мозкова травма, епілепсія і ін.). Своєрідна вестибулопатія зазвичай супроводжує психогенні хронічні невротичні стани. Для діагнозу важливий аналіз скарг на запаморочення і супутніх неврологічних проявів.

[1], [2], [3], [4]

«Гемипаретической» хода

Геміпаретична хода проявляється екстензіей і ціркумдукціей ноги (рука зігнута в ліктьовому суглобі) у вигляді "косить" ходи. Паретичной нога при ходьбі піддається впливу ваги тіла більш короткий період, ніж здорова нога. Спостерігається ціркумдукція (круговий рух ноги): нога розгинається в колінному суглобі з легким підошовним згинанням стопи і виконує круговий рух назовні, при цьому тулуб кілька відхиляється в протилежну сторону; гомолатеральной рука втрачає деякі зі своїх функцій: зігнута у всіх суглобах і притиснута до тулуба. Якщо при ходьбі використовується паличка, то вона використовується на здоровій стороні тіла (для чого пацієнт нахиляється і переносить на неї свою вагу). При кожному кроці хворий піднімає таз, щоб відірвати випрямлену ногу від підлоги і насилу переносить її вперед. Рідше хода розбудовується за типом «потрійного укорочення» (флексія в трьох суглобах ноги) з характерним підйомом і опусканням таза на стороні паралічу при кожному кроці. Супутні симптоми: слабкість в уражених кінцівках, гіперрефлексія, патологічні стопного знаки.

Основні причини: геміпаретична хода має місце при різноманітних органічних ураженнях головного та спинного мозку, таких як інсульти різного походження, енцефаліти, абсцеси мозку, травма (у тому числі родова), токсичні, демієлінізуючі та дегенеративно-атрофічні процеси (в тому числі спадкові), пухлини, паразити головного і спинного мозку, що призводять до спастичного геміпарезу.

Параспастіческая хода

Ноги зазвичай розігнуті в колінних і гомілковостопних суглобах. Хода уповільнена, ноги «човгає» по підлозі (відповідно зношується підошва взуття), іноді пересуваються по типу ножиць з їх перехрещуванням (внаслідок підвищення тонусу м'язів стегна), на носках і з легким подворачіваніе пальців ( «голубині» пальці). Цей тип порушення ходи зазвичай обумовлений більш-менш симетричним двостороннім ураженням пірамідних шляхів на будь-якому рівні.

Основні причини: параспастіческая хода найбільш часто спостерігається при наступних обставинах:

• Розсіяному склерозі (характерна спастико-атактична хода)
• Лакунарному стані (у літніх пацієнтів з артеріальною гіпертензією або іншими факторами ризику судинних захворювань; часто передують епізоди малих ішемічних судинних інсультів, супроводжуються псевдобульбарними симптомами з порушеннями мови і яскравими рефлексами орального автоматизму, хода з дрібними кроками, пірамідні знаки).
• Після травми спинного мозку (вказівки в анамнезі, рівень чутливих розладів, порушення сечовипускання). Хвороби Литтля (особлива форма дитячого церебрального паралічу; симптоми захворювання є з народження, спостерігається затримка моторного розвитку, але нормальне інтелектуальний розвиток; часто тільки виборче залучення кінцівок, особливо нижніх, з рухами на кшталт ножиць з перехрещуванням ніг під час ходьби). Сімейному спастическом спинальному паралічі (спадкове повільно прогресуючі захворювання, симптоми частіше з'являються на третій декаді життя). При шийної мієлопатії у літніх людей механічна компресія і судинна недостатність шийного відділу спинного мозку часто викликають параспастіческую (або спастико-атактическую) ходу.

Як результат рідкісних, частково оборотних станів, таких як гіпертиреоїдизм, портокавальний анастомоз, латірізм, ураження задніх стовпів (при дефіциті вітаміну В12 або як паранеопластический синдром), адренолейкодистрофія.

Інтермітуюча параспастіческая хода спостерігається рідко в картині «переміжної кульгавості спинного мозку».

Параспастіческую ходу іноді імітує дистонія нижніх кінцівок (особливо при так званій допа-респонсівной дистонії), що вимагає проведення синдромального диференціального діагнозу.

Спастико-атактична хода

При цьому порушення ходи до характерної параспастіческой ході приєднується явний атактический компонент: розбалансовані руху тіла, легке переразгибание в колінному суглобі, нестійкість. Ця картина є характерною, майже патогномоничной для розсіяного склерозу.

Основні причини: вона може спостерігатися також при підгострій комбінованій дегенерації спинного мозку (фунікулярний миелоз), хвороби Фридрейха та інших захворюваннях із залученням мозочкових і пірамідних шляхів.

Гипокинетическая хода

Цей тип ходи характеризується повільними, скутими рухами ніг зі зменшенням або відсутністю співдружніх рухів рук і напруженою позою; утрудненням ініціації ходьби, укороченням кроку, «човганням», утруднене поворотами, топтання на місці перед початком руху, іноді - «Пульсіонние» феноменами.

Найбільш часті етіологічні фактори цього типу ходи включають:

1. Гіпокінетіко-гіпертонічні екстрапірамідні синдроми, особливо синдром паркінсонізму (при якому відзначається легка флексорная поза; під час ходьби відсутні рухи співдружності рук; також відзначається ригідність, маскообразное лице, тиха монотонна мова і інші прояви гіпокінезії, тремор спокою, феномен зубчастого колеса; хода повільна, «шаркающая», ригидная, з укороченим кроком; можливі «пульсівние» феномени при ходьбі).
2. Інші гипокинетические екстрапірамідні і змішані синдроми, серед яких прогресуючий супрануклеарний параліч, оливо-понто-церебеллярная атрофія, синдром Шая-Дрейджера, Стрий-нігральной дегенерація (синдроми «паркінсонізму-плюс»), хвороба Бінсвангера, судинний «паркінсонізм нижньої половини тіла». При лакунарному стані також може бути хода по типу «marche a petits pas» (дрібними короткими нерегулярними шаркотінням кроками) на тлі паралічу з порушеннями ковтання, мовними розладами і паркінсоноподібних моторикою. «Marche a petits pas» може також спостерігатися в картині нормотензівной гідроцефалії.
3. Акінетіко-ригідний синдром і відповідна хода можливі при хворобі Піка, кортико-базальної дегенерації, хвороби Крейтцфельдта-Якоба, гідроцефалії, пухлини лобової частки, ювенільної хвороби Гентингтона, хвороби Вільсона-Коновалова, постгіпоксичної енцефалопатії, нейросифилисе і деяких інших більш рідкісних захворюваннях.

У молодих пацієнтів торсіонна дистонія іноді може дебютувати незвичайної напружено-скутою ходою через дистонічного гіпертонусу в ногах.

Синдром постійної активності м'язових волокон (синдром Ісаакса) найбільш часто спостерігається у молодих пацієнтів. Незвичайне напруга всіх м'язів (переважно дистальних), включаючи антагоністи, блокує ходу, як і всі інші рухи (хода «броненосця»)

Депресія і кататонія можуть супроводжуватися гипокинетической ходою.

Апраксия ходьби

Апраксия ходьби характеризується втратою або зниженням здатності належним чином використовувати ноги в акті ходьби при відсутності сенсорних, мозочкових і паретичних проявів. Даний тип ходи зустрічається у хворих з обширними церебральними ушкодженнями, особливо лобових часток. Хворий не може імітувати деякі рухи ногами, хоча певні автоматичні руху збережені. Знижується здатність до послідовної композиції рухів при «біпедальной» ходьбі. Цьому типу ходи часто супроводжують персевераціі, гіпокінезія, ригідність і, іноді, гегенхальтен, а також деменція або нетримання сечі.

Варіантом апраксии ходьби є так звана осьова апраксія при хворобі Паркінсона і судинному паркінсонізмі; дісбазія при нормотензівной гідроцефалії та інших захворюваннях із залученням лобно-підкіркових зв'язків. Описано також синдром ізольованої апраксии ходьби.

[5], [6], [7], [8], [9]

Идиопатическая сенильная дисбазия

Ця форма дісбазіі ( «хода літніх», «сенильная хода») проявляється трохи укороченим уповільненим кроком, легкої постуральной нестійкістю, зменшенням співдружніх рухів рук при відсутності будь-яких інших неврологічних розладів у літніх і старих людей. В основі такої дісбазіі лежить комплекс чинників: множинний сенсорний дефіцит, вікові зміни в суглобах і хребті, погіршення вестибулярних і постуральних функцій і ін.

Ідіопатична прогресуюча «фрізінг-дісбазія»

«Фрізінг-дісбазія» зазвичай спостерігається в картині хвороби Паркінсона; рідше вона зустрічається при Мультиінфарктна (лакунарному) стані, багатосистемні атрофії і нормотензівной гідроцефалії. Але описані хворі похилого віку, у яких «фрізінг-дісбазія» є єдиним неврологічним проявом. Ступінь «застигання» вариирует від раптових моторних блоків при ходьбі до тотальної нездатності почати ходьбу. Біохімічні аналізи крові, ліквору, а також КТ і МРТ показують нормальну картину, за винятком слабо вираженою корковою атрофії в частині випадків.

Хода в «позі ковзанярі» при ідіопатичній ортостатичноїгіпотензії

Ця хода спостерігається також при синдромі Шая-Дрейджера, при якому периферична вегетативна недостатність (головним чином ортостатичнагіпотензія) стає одним з провідних клінічних проявів. Поєднання симптомів паркінсонізму, пірамідних і мозочкових знаків впливає на особливості ходи цих пацієнтів. При відсутності атаксії мозочка і вираженого паркінсонізму хворі намагаються адаптувати ходу і пози тіла до ортостатическим змін гемодинаміки. Вони пересуваються широкими, спрямованими трохи в сторону швидкими кроками на злегка зігнутих в колінах ногах, низько схиливши тулуб вперед і опустивши голову ( «поза ковзанярі»).

«Перонеальная» хода

Перонеальная хода - односторонній (частіше) або двосторонній степпаж. Хода по типу степпаж розвивається при так званій звисає стопі і викликається слабкістю або паралічем дорсофлексіі (тильного згинання) стопи і (або) пальців. Хворий або «тягне» стопу при ходьбі, або, намагаючись компенсувати свисание стопи, піднімає її якомога вище, щоб відірвати її від підлоги. Таким чином спостерігається посилене згинання в тазостегновому і колінних суглобах; стопа викидається вперед і опускається вниз на п'яту або всією стопою з характерним шлёпающім звуком. Фаза підтримки при ходьбі вкорочена. Хворий не здатний стояти на п'ятах, але може стояти і ходити на носках.

Найчастішою причиною одностороннього парезу розгиначів стопи є порушення функції малогомілкового нерва (компресійна нейропатія), поперековий плексопатия, рідко ураження корінців L4 і, особливо, L5, як при грижі міжхребцевого диска ( «вертебральний малогомілкової параліч»). Двосторонній парез розгиначів стопи з двостороннім «степаж» часто спостерігається при полінейропатії (відзначається парестезія, чутливі порушення по типу панчіх, відсутність або зниження ахіллових рефлексів), при Перонеальная м'язової атрофії Шарко-Марі-Тута - спадкове захворювання трьох типів (відзначається високий звід стопи, атрофія м'язів гомілки (ноги «лелеки»), відсутність ахіллових рефлексів, чутливі порушення незначні або відсутні), при спінальної м'язової атрофії - (при якій парез супроводжується атрофією дру гих м'язів, повільним прогресуванням, фасцикуляциями, відсутністю чутливих порушень) і при деяких дистальних міопатіях (скапуло-Перонеальная синдроми), особливо при дистрофічних миотонии Штейнерта-Батена-Гибба (Steinert-strong atten-Gibb).

Близька картина порушення ходи розвивається при ураженні обох дистальних гілок сідничного нерва ( «звисаюча стопа»).

Ходьба з переразгибанием в колінному суглобі

Ходьба з одно- або двостороннім переразгибанием в колінному суглобі спостерігається при паралічі розгиначів коліна. Параліч розгиначів коліна (чотириглавий м'яз стегна) призводить до перерозгинання при опорі на ногу. Коли слабкість двостороння, обидві ноги переразогнути в колінних суглобах під час ходьби; інакше перенесення ваги з ноги на ногу може викликати зміни в колінних суглобах. Спуск по сходах починається з паретичной ноги.

Причини одностороннього парезу включають ураження стегнового нерва (випадання колінного рефлексу, порушення чутливості в ділянці іннервації n. Saphenous]) і ураження поперекового сплетення (симптоми, подібні з такими при ураженні стегнового нерва, але відводять і клубово-поперековий м'язи також залучаються). Найчастіше причиною двостороннього парезу є міопатія, особливо прогресуюча м'язова дистрофія Дюшенна у хлопчиків, а також поліміозит.

«Качина» хода

Парез (або механічна недостатність) відвідних м'язів стегна, тобто абдукторов стегна (mm. Gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae) призводить до нездатності утримувати таз горизонтально по відношенню до ноги, несучої навантаження. Якщо недостатність тільки часткова, тоді переразгибание тулуба у напрямку до підтримуючої нозі може бути достатнім для перенесення центру ваги і запобігання перекосу таза. Це так звана кульгавість Дюшенна, коли ж є двосторонні порушення, це призводить до незвичайної ходи «в развалку» (хворий як би перевалюється з ноги на ногу, «качина» хода). При повному паралічі абдукторов стегна перенесення центру ваги, описаний вище, є вже недостатнім, що призводить до перекосу тазу при кожному кроці в сторону руху ноги - так звана кульгавість Тренделенбурга.

Односторонній парез або недостатність абдукторов стегна може викликатися ураженням верхнього сідничного нерва, іноді в результаті внутрішньом'язової ін'єкції. Навіть в похилій позиції виявляється недостатність сили для зовнішнього відведення ураженої ноги, але чутливі порушення відсутні. Подібна недостатність виявляється при односторонньому природженому або посттравматичному вивиху стегна або післяопераційному (протезування) пошкодженні абдукторов стегна. Двосторонні парези (або недостатність) є зазвичай наслідком міопатії, особливо прогресуючої м'язової дистрофії, або двостороннього вродженого вивиху стегна.

[10], [11]

Ходьба з вираженим лордозом в поперековій області

Якщо залучаються розгиначі стегна, особливо m. Gluteus maximus, то підйом по сходах стає можливим тільки при початку руху з здорової ноги, але при спуску по сходах першої йде уражена нога. Ходьба по плоскій поверхні порушується, як правило, тільки при двосторонньої слабкості m. Gluteus maximus; такі пацієнти ходять з вентрально нахиленим тазом і зі збільшеним поперековим лордозом. При односторонньому парезі m. Gluteus maximus неможливо відведення ураженої ноги назад, навіть в позиції пронації.

Причиною завжди є (рідкісне) ураження нижнього сідничного нерва, наприклад, внаслідок внутрішньом'язової ін'єкції. Двосторонній парез m. Gluteus maximus виявляється найбільш часто при прогресуючій формі м'язової дистрофії тазового пояса і формі Дюшенна.

Зрідка в літературі згадується так званий синдром стегнової-поперекової екстензійного ригідності, який проявляється рефлекторними порушеннями м'язового тонусу в разгибателях спини і ніг. У вертикальному положенні у хворого відзначається фіксований різко виражений лордоз, іноді з боковим викривленням. Основним є симптом «дошки» або «щита»: в положенні лежачи на спині при пасивному підніманні за обидві стопи витягнутих ніг у хворого відсутня згинання в тазостегнових суглобах. Ходьба, що носить толчкообразний характер, супроводжується компенсаторним грудним кіфозом і нахилом голови вперед при наявності ригідності шийних м'язів-розгиначів. Больовий синдром не є провідним у клінічній картині і часто носить змащений, абортивний характер. Часта причина синдрому: фіксація дурального мішка і кінцевої нитки рубцово-спайковимпроцесом в поєднанні з остеохондрозом на тлі дисплазії поперекового відділу хребта або зі спінальноі пухлиною на шийному, грудному або поперековому рівні. Регрес симптомів настає після хірургічної мобілізації дурального мішка.

Гиперкинетическая хода

Гиперкинетическая хода спостерігається при різного типу гіперкінезах. До них відносяться такі захворювання як хорея Сиденгама, хорея Гентингтона, генералізована торсіонна дистонія (хода «верблюда»), аксіальні дистонічні синдроми, псевдоекспрессівная дистонія і дистонія стопи. Більш рідкісними причинами порушення ходьби є миоклонус, тулуба тремор, ортостатичний тремор, синдром Туретта, пізня дискінезія. При цих станах руху, необхідні для нормальної ходьби, несподівано перериваються мимовільними, безладними рухами. Розвивається дивна або «танцююча» хода. (Така хода при хореї Гентингтона іноді виглядає настільки дивної, що може нагадувати психогенную дісбазію). Хворі повинні постійно боротися з цими порушеннями, щоб рухатися цілеспрямовано.

Порушення ходи при розумової відсталості

Цей тип дісбазіі - поки ще недостатньо вивчена проблема. Незграбне стояння з надто зігнутою або розігнути головою, вигадливе положення рук або ніг, незручні або дивні рухи - все це часто виявляється у дітей з затримкою розумового розвитку. При цьому відсутні порушення проприоцепции, а також мозочкові, пірамідні і екстрапірамідні симптоми. Багато моторні навички, що формуються в дитинстві, є возрастозавісімимі. Мабуть, незвичайна моторика, в тому числі хода у розумово відсталих дітей, пов'язані із затримкою дозрівання психомоторной сфери. Необхідно виключати коморбідні з розумовою відсталістю стану: дитячий церебральний параліч, аутизм, епілепсію та ін.

Хода (і інша психомоторики) при вираженій деменції

Дісбазія при деменції відображає тотальний розпад здатності до організованого цілеспрямованого і адекватному дії. Такі хворі починають звертати на себе увагу своєю дезорганізований моторикою: пацієнт стоїть в незручній позі, тупцює на місці, паморочиться, будучи нездатним цілеспрямовано ходити, сідати і адекватно жестикулювати (розпад «мови тіла»). На перший план виходять метушливі, хаотичні рухи; хворий виглядає безпорадним і розгубленим.

Хода може істотно змінюватися при психозах, зокрема при шизофренії ( «човникова» моторика, руху по колу, прітоптиванія і інші стереотипии в ногах і руках під час ходьби) і обсесивно-компульсивних розладах (ритуали під час ходьби).

Психогенні порушення ходи різних типів

Є порушення ходи, часто нагадують описані вище, але що розвиваються (найчастіше) при відсутності поточного органічного ураження нервової системи. Психогенні порушення ходи часто починаються гостро і провокуються емоціогенной ситуацією. Вони варіабельні в своїх проявах. Їм може супроводжувати агорафобія. Характерно переважання жінок.

Така хода часто виглядає дивною і погано піддається опису. Однак уважний аналіз не дозволяє віднести її до відомих зразків вищезазначених типів дісбазіі. Часто хода досить мальовнича, експресивна або вкрай незвичайна. Іноді в ній домінує образ падіння (астазія-абазия). Все тіло хворого відображає драматичний заклик до допомоги. Під час цих гротескових, некоординовані рухів здається, що пацієнти періодично втрачають рівновагу. Тим не менш, вони завжди здатні утримати себе і уникнути падіння з будь-якого незручного становища. Коли пацієнт на публіці, то його хода може набувати навіть акробатичні риси. Існують і досить характерні елементи психогенної дісбазіі. Хворий, наприклад, демонструючи атаксія, часто ходить, «плетучи косу» ногами, або, пред'являючи парез, «тягне» ногу, «тягнучи» її по підлозі (іноді торкаючись підлоги тильною поверхнею великого пальця і стопи). Але психогенна хода може іноді зовні нагадувати ходу при гемипарезе, парапарез, захворюваннях мозочка і навіть при паркінсонізмі.

Як правило, мають місце інші конверсійні прояви, що вкрай важливо для діагностики, і неправдиві неврологічні знаки (гіперрефлексія, псевдосімптом Бабинського, псевдоатаксія і т.д.). Клінічні симптоми повинні оцінюватися комплексно, дуже важливо в кожному подібному випадку детально обговорювати ймовірність істинних дистонічних, мозочкових або вестибулярних порушень ходьби. Всі вони можуть викликати іноді безладні зміни ходи без досить чітких ознак органічного захворювання. Дистонічні порушення ходи частіше за інших можуть нагадувати психогенні розлади. Відомо багато типів психогенної дісбазіі і навіть запропоновані їх класифікації. Діагностика психогенних рухових розладів завжди повинна підкорятися правилу їх позитивної діагностики та виключення органічного захворювання. Корисно залучення спеціальних тестів (тест Хувера, слабкості кивательной м'язи та інші). Діагноз підтверджується ефектом плацебо або психотерапії. Клінічна діагностика цього типу дісбазіі нерідко вимагає спеціального клінічного досвіду.

Психогенні порушення ходи рідко спостерігаються у дітей і літніх людей

Дісбазія змішаного походження

Часто зустрічаються випадки комплексної дісбазіі на тлі тих чи інших комбінацій неврологічних синдромів (атаксії, пірамідного синдрому, апраксии, деменції і т.д.). До таких захворювань можна віднести дитячий церебральний параліч, множинну системну атрофію, хвороба Вільсона-Коновалова, прогресуючий супрануклеарний параліч, токсичні енцефалопатії, деякі спіноцеребеллярние дегенерації і інші. У таких хворих хода несе в собі риси кількох неврологічних синдромів одночасно і потрібен уважний її клінічний аналіз в кожному індивідуальному випадку, щоб оцінити вклад кожного з них в прояви дісбазіі.

[12], [13], [14]

Дісбазія ятрогенна

Ятрогенна дісбазія спостерігається при лікарської інтоксикації і часто носить атактический ( «п'яний») характер переважно за рахунок вестибулярних або (рідше) мозочкових розладів.

Іноді така дісбазія супроводжується запамороченням і ністагмом. Найчастіше (але не виключно) дісбазію викликають психотропні та протисудомні (особливо дифенін) препарати.

Дісбазія, викликана болем (антальгіческій)

Коли є біль під час ходьби, пацієнт намагається її уникнути, змінюючи або скорочуючи найбільш болючу фазу ходьби. Коли біль одностороння, уражена нога переносить вагу більш короткий період. Біль може виникати в певний момент кожного кроку, але може спостерігатися під час всього акту ходьби або поступово зменшуватися при безперервної ходьбі. Порушення ходи, зумовлені болем в ногах, найчастіше проявляються зовні як «кульгавість».

Кульгавість є терміном, який використовується для позначення болю, яка з'являється тільки під час ходьби на певну відстань. У цьому випадку біль обумовлена артеріальною недостатністю. Цей біль регулярно з'являється при ходьбі після певної відстані, поступово наростає за інтенсивністю, і з плином часу виникає на більш коротких дистанціях; вона з'явиться швидше, якщо пацієнт піднімається вгору або йде швидко. Біль змушує пацієнта зупинитися, але зникає після короткого періоду відпочинку, якщо пацієнт залишається стояти. Біль найчастіше локалізована в області гомілки. Типовою причиною є стеноз або оклюзія кровоносних судин у верхній частині стегна (типовий анамнез, судинні фактори ризику, відсутність пульсації на стопі, шум над проксимальними кровоносними судинами, відсутність інших причин для болю, іноді чутливі порушення по типу панчіх). За подібних обставин може на додаток спостерігатися біль в області промежини або стегна, викликана окклюзией тазових артерій, такий біль повинна бути диференційована від ишиалгии або процесу, що вражає кінський хвіст.

Кульгавість при ураженні кінського хвоста (каудогенная) є терміном, який використовується для позначення болю при компресії корінців, спостерігається після ходьби на різні відстані, особливо при спуску вниз. Біль є наслідком компресії корінців кінського хвоста в вузькому спинномозковому каналі на поперековому рівні, коли приєднання спонділёзних змін викликає ще більше звуження каналу (стеноз каналу). Тому цей тип болю найчастіше виявляється у літніх пацієнтів, особливо чоловіків, але може зустрічатися також і в молодому віці. Виходячи з патогенезу цього типу болю, що відзначаються порушення зазвичай двосторонні, корешкового характеру, переважно в задній області промежини, верхньої частини стегна і гомілки. Пацієнти також скаржаться на болі в спині і болю при чханні (симптом Наффцігера). Біль під час ходьби змушує пацієнта зупинятися, але зазвичай повністю не зникає, якщо пацієнт стоїть. Полегшення настає при зміні положення хребта, наприклад, при сидінні, різкому нахилі вперед або навіть присіданні. Корінцевий характер порушень стає особливо очевидним, якщо є стріляючий характер болю. При цьому відсутні судинні захворювання; рентгенографія виявляє зменшення сагітального розміру хребтового каналу в ділянці нирок; миелография показує порушення пасажу контрасту на декількох рівнях. Диференціальна діагностика зазвичай можлива, враховуючи характерну локалізацію болю і інші особливості.

Біль у ділянці нирок при ходьбі може бути проявом спондилеза або ураження міжхребцевих дисків (вказівки в анамнезі на гострі болі в спині з іррадіацією по сідничного нерва, іноді відсутність ахіллових рефлексів і парез м'язів, що іннервуються цим нервом). Біль може бути наслідком спондилолистеза (часткової дислокації і «зісковзування» попереково-крижових сегментів). Вона може викликатися на анкілозивний спондиліт (хвороба Бехтєрєва), і т.д. Рентгенографічне дослідження поперекового відділу хребта або МРТ часто прояснюють діагноз. Біль через спондилеза і патології міжхребцевих дисків часто посилюється при тривалому сидінні або незручній позі, але може зменшуватися або навіть зникати при ходьбі.

Біль в області стегна і пахової області зазвичай є результатом артрозу тазостегнового суглоба. Кілька перших кроків викликають різке посилення болю, яка поступово зменшується при продовженні ходьби. Рідко спостерігається псевдокорешковая іррадіація болю по нозі, порушення внутрішньої ротації стегна, що викликає біль, відчуття глибокого тиску в області стегнового трикутника. Коли при ходьбі використовується тростину, то вона розташовується на стороні протилежній болю для перенесення ваги тіла на здорову сторону.

Іноді під час ходьби або після тривалого стояння може спостерігатися біль в паховій області, пов'язана з ураженням клубово-пахового нерва. Останнє рідко є спонтанним і частіше пов'язане з хірургічними втручаннями (люмботомія, апендектомія), при яких стовбур нерва пошкоджується або дратується компресією. Ця причина підтверджується анамнезом хірургічних маніпуляцій, поліпшенням при згинанні стегна, максимально вираженим болем в області на два пальця медиальнее передньої верхньої клубової ості, чутливими порушеннями в клубової області і області мошонки або великих статевих губ.

Пекучий біль по зовнішній поверхні стегна характерна для парестетіческая мералгія, яка рідко призводить до зміни ходи.

Локальна біль в області довгих трубчастих кісток, що виникає при ходьбі, повинна викликати підозру наявності локальної пухлини, остеопорозу, хвороби Педжета, патологічних переломів і т.п. Для більшості з цих станів, які можуть виявлені пальпацией (біль при пальпації) або рентгенографією, характерні також болі в спині. Біль по передній поверхні гомілки може з'являтися під час або після тривалої ходьби, або іншого надмірної напруги м'язів гомілки, а також після гострої оклюзії судин ноги, після хірургічного втручання на нижній кінцівці. Біль є проявом артеріальної недостатності м'язів передньої області гомілки, відомої як передній великогомілкової артеріопатіческій синдром (виражений наростаючий хворобливий набряк, біль від здавлення передніх відділів гомілки; зникнення пульсації на тильній артерії стопи; відсутність чутливості на тильній поверхні стопи в зоні іннервації глибокої гілки малогомілкового нерва; парез м'язів розгинача пальців і короткого розгинача великого пальця), який є варіантом синдрому м'язового ложа.

Біль у стопі і пальцях є особливо частою. Причина більшості випадків - в деформації стопи, такий як плоскостопість або широка стопа. Такий біль зазвичай з'являється після ходьби, після стояння у взутті на жорсткій підошві, або після носіння тяжкості. Навіть після короткої прогулянки п'яткова шпора може викликати біль в області п'яти і підвищену чутливість до тиску підошовної поверхні п'яти. Хронічний тендиніт ахіллового сухожилля проявляється, не рахуючи локального болю, пальпованою потовщенням сухожилля. Біль в передніх відділах стопи спостерігається при метатарзалгія Мортона. Причиною є псевдоневрома межпальцевого нерва. На початку біль з'являється тільки після тривалої ходьби, але пізніше може з'являтися після коротких епізодів ходьби і навіть у спокої (біль локалізована дистально між головками III-IV або IV-V плеснових кісток; також виникає при здавленні або зміщенні відносно один одного головок плеснових кісток; відсутність чутливості на дотичних поверхнях пальців стопи; зникнення болю після місцевої анестезії в проксимальное інтертарзальное простір).

Досить інтенсивний біль по поверхні стопи, яка змушує припинити ходьбу, може спостерігатися при тарзальной тунельний синдром (зазвичай при дислокації або переломі щиколотки, біль виникає позаду медіальної кісточки, парестезія або втрата чутливості на поверхні стопи, сухість і стоншування шкіри, відсутність потовиділення на підошві, неможливість відведення пальців в порівнянні з іншого стопою). Раптово настали вісцеральні болю (стенокардія, болі при сечокам'яній хворобі і т.д.) здатні позначитися на ході, істотно змінити її і навіть викликати зупинку ходьби.

[15]

Пароксизмальні порушення ходи

Періодична дісбазія може спостерігатися при епілепсії, пароксизмальних дискинезиях, періодичної атаксії, а також при псевдопріпадкамі, гіперекплексіі, психогенної гіпервентиляції.

Деякі епілептичні автоматизми включають не тільки жестикуляцію і певні дії, але і ходьбу. Більш того відомі такі форми епілептичних припадків, які провокуються тільки ходьбою. Ці напади іноді нагадують пароксімзмальние дискінезії або апраксию ходьби.

Пароксизмальні дискінезії, що почалися під час ходьби, можуть викликати дісбазію, зупинку, падіння хворого або додаткові (насильницькі і компенсаторні) руху на тлі триваючої ходьби.

Періодична атаксія викликає періодично мозжечковую дісбазію.

Психогенная гіпервентиляція часто не тільки викликає ліпотіміческіе стану і непритомність, а й провокує тетанією-етичні судоми або демонстративні рухові порушення, в тому числі періодичну психогенную дісбазію.

Гіперекплексія здатна викликати порушення ходи і, в виражених випадках - падіння.

Міастенія іноді є причиною періодичної слабкості в ногах і дісбазіі.

Діагностичні дослідження при порушеннях ходи

Велика кількість захворювань, здатних призводити до дісбазіі, передбачає широке коло діагностичних досліджень, в яких пріоритетне значення має клінічний неврологічний огляд. Використовують КТ і МРТ; миелографию; викликані потенціали різних модальностей, в тому числі викликаний моторний потенціал, стабілографія, ЕМГ; біопсію м'язів і периферичних нервів; дослідження ліквору; здійснюють скринінг метаболічних розладів і ідентифікують токсини і отрути; проводять психологічне дослідження; іноді важлива консультація окуліста, отоларинголога або ендокринолога. За свідченнями залучають і інші різноманітні дослідження, в тому числі і спеціальні методи вивчення ходи.

[16], [17], [18],