Остеоартроз (остеоартрит) і біль у спині

Остеоартрит (син.: дегенеративне захворювання суглобів, остеоартроз, гіпертрофічний остеоартрит, остеоартрит) тісно пов'язаний з болем у шиї та спині. Остеоартрит – це хронічна патологія суглобів, що характеризується руйнуванням та потенційною втратою суглобового хряща відповідно до інших змін у суглобах, включаючи гіпертрофію кісток (утворення остеофітів). Симптоми включають поступовий розвиток болю, який посилюється або викликається активністю, скутість, яка зменшується менш ніж через 30 хвилин після початку активності, та рідко набряк суглоба. Діагноз підтверджується рентгенографією. Лікування включає фізичні заходи (включаючи реабілітацію), медикаменти та хірургічне втручання.

Остеоартрит – найпоширеніше захворювання суглобів, симптоми якого проявляються на 4-му – 5-му десятилітті життя та є майже глобальними у віці 180 років. Лише у половини тих, хто хворіє на остеоартрит, проявляються симптоми захворювання. До 40 років остеоартрит виникає у чоловіків через травми. Жінки переважають у віці від 40 до 70 років, після чого співвідношення чоловіків і жінок вирівнюється.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патофізіологія остеоартриту

У нормальних суглобах тертя незначне під час руху, і вони не зношуються при нормальному використанні, надмірному навантаженні або травмах. Гіаліновий хрящ не має кровоносних судин, нервів або лімфатичних вузлів. Він складається на 95% з води та позаклітинного матриксу і лише на 5% з хондроцитів. Хондроцити мають найдовший клітинний цикл (подібно до клітин ЦНС та м'язових клітин). Здоров'я та функція хряща залежать від змінного тиску та вивільнення під час навантаження та використання (тиск виштовхує воду з хряща в порожнину суглоба, а також у капіляри та венули, тоді як вивільнення дозволяє хрящу випрямлятися, поглинати воду та необхідні поживні речовини).

Остеоартрит починається з пошкодження тканин внаслідок механічної травми (наприклад, розриву меніска), витоку медіаторів запалення із синовіальної рідини в хрящ або порушення метаболізму хряща. Пошкодження тканин стимулює хондростеум до самовідновлення, що збільшує синтез протеогліканів та колагену. Однак також збільшується вироблення ферментів, що викликають пошкодження хряща, таких як запальні цитокіни, які зазвичай присутні в невеликих кількостях. Медіатори запалення ініціюють запальний цикл, який додатково стимулює хондроцити та клітини вистилки, що зрештою призводить до руйнування хряща. Хондроцити зазнають апоптозу. У міру руйнування хряща оголена кістка стає твердою та склеротичною.

Остеоартрит уражає всі тканини суглоба. Субхондральна кістка стає щільнішою, розвивається інфаркт, остеопоротичний синдром, субхондральні кісти. Тенденція кістки до регенерації викликає субхондральний склероз та розвиток остеофітів вздовж краю суглоба. Синовіальна оболонка запалюється, потовщується та виробляє синовіальну рідину з меншою в'язкістю та більшим об'ємом. Навколосуглобові сухожилля та зв'язки напружуються, розвиваються тендиніт та контрактури. Оскільки суглоб стає гіпомобільним, навколишні м'язи слабшають та виконують менш ефективну стабілізуючу функцію. Меніски тріскаються та можуть фрагментуватися.

Остеоартрит хребта може спричинити помітне потовщення та проліферацію задньої поздовжньої зв'язки на рівні диска, що призводить до компресії вентрального спинного мозку; гіпертрофія та гіперплазія жовтої зв'язки часто спричиняють компресію заднього спинного мозку. Натомість, передні та задні ганглії спинномозкових корінців та загальний спинномозковий нерв відносно добре захищені в міжхребцевому отворі, де вони займають лише 25% вільного та добре захищеного простору.

Симптоми остеоартриту

Остеоартрит починається поступово в одному або кількох суглобах. Біль є раннім симптомом, який іноді описується як сильний біль. Біль зазвичай посилюється від ваги тіла (вертикальне положення) та полегшується відпочинком, але зрештою стає постійним. Скутість відчувається після пробудження або після відпочинку, але триває менше 30 хвилин і полегшується від руху. У міру прогресування остеоартриту рух суглобів обмежується, з'являється біль та крепітація або скрип у суглобі. Проліферація хряща, кістки, зв'язок, сухожиль, капсули, синовіальної оболонки в поєднанні з різним ступенем суглобового випоту зрештою призводить до збільшення суглоба, характерного для остеоартриту. Зрештою може розвинутися згинальна контрактура. Рідко може розвинутися гострий тяжкий синовіт.

Найчастіше при генералізованому остеоартрозі уражаються дистальні міжфалангові суглоби, проксимальні міжфалангові суглоби (розвиваються вузли Гебердена та Бушара), перший зап'ястно-п'ястковий суглоб, міжхребцеві диски та зигоапофізарні суглоби шийних та поперекових хребців, перший п'ястно-фаланговий суглоб, кульшовий та колінний суглоби.

Остеоартрит шийного та поперекового відділів хребта може призвести до мієлопатії або радикулопатії. Клінічні симптоми мієлопатії зазвичай легкі. Радикулопатія може бути клінічно очевидною, але трапляється рідко, оскільки нервові корінці та ганглії добре захищені. Можуть виникати, але рідко, недостатність хребетної артерії, інфаркт спинного мозку та компресія стравоходу остеофітами. Симптоми остеоартриту також можуть виникати в субхондральній кістці, зв'язкових структурах, синовіальній оболонці, навколосуглобових сумках, капсулах, м'язах, сухожиллях, дисках та окісті, оскільки всі вони мають ноцицептори. Підвищений венозний тиск під субхондральною кісткою в кістковому мозку може викликати біль (іноді його називають «кістковою стенокардією»).

Остеоартрит кульшового суглоба призводить до поступового зменшення діапазону рухів.

Біль може відчуватися в паховій області, в області великого рожна та віддаватися в коліно. При втраті хряща колінного суглоба (медіальний хрящ втрачається у 70% випадків) зв'язки стають слабкими, а суглоб втрачає стабільність, виникає локальний біль від зв'язок і сухожиль.

Болючість при пальпації та біль при пасивних рухах є відносно пізніми симптомами. М'язовий спазм та контрактури підтримують біль. Механічна блокада через наявність вільних тіл у порожнині суглоба або аномально розташованого меніска може призвести до блокади (замикання) суглоба або його нестабільності. Також можуть розвинутися підвивих та деформації.

Ерозивний остеоартрит кисті може спричинити синовіт та утворення кіст.

В основному це вражає дистальні та проксимальні міжфалангові суглоби. Перший зап'ястно-п'ястковий суглоб уражається у 20% випадків остеоартриту кисті, але п'ястно-фалангові суглоби та зап'ястя зазвичай залишаються неураженими.

Як класифікується остеоартрит?

Остеоартрит класифікується як первинний (ідіопатичний) або вторинний за відомими причинами. Первинний остеоартрит може бути локалізований у певному суглобі (наприклад, хондромаляція надколінка – це легка форма остеоартриту, що виникає у молодих людей). Якщо первинний остеоартрит уражає кілька суглобів, його класифікують як первинний генералізований остеоартрит. Первинний остеоартрит зазвичай поділяється залежно від місця ураження (наприклад, кисть, стопа, коліно, стегно). Вторинний остеоартрит виникає внаслідок станів, які змінюють хрящове мікрооточення. До них належать значні травми, вроджені аномалії хряща, метаболічні дефекти (наприклад, гемохроматоз, хвороба Вільсона), постінфекційний артрит, ендокринопатії, невропатичні зміни, захворювання, що пошкоджують нормальну структуру та функцію гіалінового хряща (наприклад, ревматоїдний артрит, подагра, хондрокальциноз).

Діагностика остеоартриту

Остеоартрит слід підозрювати у пацієнтів з поступовим початком симптомів та ознак, особливо у дорослих. При підозрі на остеоартрит слід зробити рентгенограми найбільш симптоматичних суглобів. Рентгенограми зазвичай показують крайові остеофіти, звуження суглобової щілини, підвищену щільність субхондральної кістки, субхондральні кісти, ремоделювання кістки та збільшення кількості суглобової рідини. Рентгенограми коліна в положенні стоячи є найбільш чутливими для виявлення звуження суглобової щілини.

Лабораторні дослідження є нормальними при остеоартриті, але можуть знадобитися для виключення інших захворювань (наприклад, ревматоїдного артриту) або для діагностики захворювань, що викликають вторинний остеоартрит. Якщо синовіальна рідина збільшена при остеоартриті, її дослідження може допомогти диференціювати остеоартрит від запального артриту; при остеоартриті синовіальна рідина прозора, в'язка та містить не більше 2000 лейкоцитів на 1 мкл. Остеоартрит, що вражає суглоби в незвичайних місцях, повинен викликати підозру щодо його вторинної природи; дослідження в цій ситуації повинні бути спрямовані на виявлення первинного захворювання (наприклад, ендокринного, метаболічного, неопластичного, біомеханічного).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лікування остеоартриту

Остеоартрит зазвичай прогресує періодично, але іноді зупиняється або регресує без видимої причини. Мета лікування — зменшити біль, підтримувати діапазон рухів у суглобах та оптимізувати функцію суглобів та загалом. Первинне лікування остеоартриту включає фізичну терапію (фасилітацію), використання допоміжних пристроїв, силові тренування, тренування на гнучкість та витривалість; а також модифікацію повсякденної активності. Ад'ювантне лікування остеоартриту включає НПЗЗ (наприклад, диклофенак, лорноксикам), тизанідин та хірургічне втручання.

Реабілітаційне лікування остеоартриту слід розпочинати до появи ознак інвалідності. Вправи (різні рухи, ізометричні, ізотонічні, ізокінетичні, постуральні, силові) підтримують здоров'я хрящів та підвищують стійкість сухожиль і м'язів до рухових навантажень. Вправи іноді можуть зупинити або навіть сприяти зворотному розвитку остеоартриту кульшового та колінного суглобів. Вправи на розтяжку слід виконувати щодня. Іммобілізація протягом більш-менш тривалого періоду часу може сприяти контрактурам та посиленню клінічного перебігу. Однак деякий відпочинок (4-6 годин на день) може бути корисним для підтримки балансу активності та відпочинку.

Модифікація щоденної діяльності може бути корисною. Наприклад, пацієнту з остеоартритом поперекового відділу хребта, кульшового суглоба або коліна слід уникати глибоких м’яких стільців та поз, пов’язаних з постуральним перевантаженням та труднощами стояння. Регулярне використання подушки для колін сприяє розвитку контрактур і її слід уникати. Пацієнт повинен сидіти з прямою спиною, не ковзаючи в кріслі, спати на твердому ліжку та використовувати пристрої для комфортного регулювання водійського сидіння з нахилом вперед, займатися постуральною гімнастикою, носити зручне взуття з хорошою підтримкою стопи або спортивне взуття, продовжувати роботу та фізичну активність.

Фармакотерапія є доповненням до фізичної програми. Ацетамінофен у дозах понад 1 г на день може зменшити біль і бути безпечним. Однак може знадобитися потужніше знеболювальне лікування.

НПЗЗ можна розглядати, якщо у пацієнта є рефрактерний біль або ознаки запалення (припливи, місцева гіпертермія). НПЗЗ можна застосовувати одночасно з іншими анальгетиками (наприклад, тизанідином, трамадолом, опіоїдами) для досягнення кращого контролю болю та симптомів.

Міорелаксанти (зазвичай у низьких дозах) рідко допомагають зменшити біль у спазмованих м’язах, що підтримують суглоб, уражений остеоартритом. Однак у людей похилого віку вони можуть спричиняти більше побічних ефектів, ніж користі.

Пероральні кортикостероїди не відіграють жодної ролі. Однак внутрішньосуглобові депо-кортикостероїди допомагають зменшити біль і збільшити діапазон рухів у суглобах за наявності синовіального випоту або запалення. Ці препарати не слід використовувати більше 4 разів на рік для лікування одного ураженого суглоба.

Синтетичну гіалуронідазу (аналог гіалуронової кислоти, нормального компонента суглоба) можна вводити в колінний суглоб для зменшення болю протягом тривалого періоду часу (понад рік). Лікування остеоартриту проводиться серією з 3-5 щотижневих ін'єкцій.

При остеоартриті хребта, коліна або першого зап'ястно-п'ясткового суглоба можуть бути використані різні варіанти знеболення та відновлення функції, але підтримка рухливості повинна включати спеціальні програми вправ. При ерозивному остеоартриті вправи на діапазон рухів можна виконувати в теплій воді, щоб уникнути контрактур. Інші варіанти знеболення включають акупунктуру, черезшкірну електростимуляцію нервів та місцеву терапію капсаїцином. Ламінектомію, остеотомію та повне ендопротезування суглоба слід розглядати лише тоді, коли нехірургічне лікування не дає результатів.

Глюкозаміну сульфат 1500 мг на день, ймовірно, зменшує біль та знос суглобів, хондроїтин сульфат 1200 мг на день також може зменшити біль. Їх ефективність ще не доведена. Експериментальні дослідження оцінюють можливість трансплантації хондроцитів.