Атонія матки

Підвищена слабкість маткових м'язів, яка в більшості випадків є причиною тривалих кровотеч, що супроводжують жінку після пологів, має свій медичний термін – атонія матки.

При нормальному м'язовому тонусі матка одразу після закінчення акушерської допомоги скорочує спіральні капіляри плацентарного ложа, що допомагає запобігти рясним кровотечам із кровоносної системи, яка досить щільно проникає в тканини матки. М'язове скорочення матки також покликане сприяти полегшенню цієї проблеми. Саме цей процес головним чином допомагає уникнути рясних кровотеч зі спіральних артерій плацентарного ложа. Згортання крові в цій ситуації має непрямий вплив. Якщо порушена скорочувальна сила маткових м'язів, діагностується атонія матки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини атонії матки

По суті, атонія матки – це втрата здатності маткових м’язів скорочуватися, що вводить цей жіночий орган у стан паралічу. Лікарі розрізняють повну та часткову відсутність тонусу матки. Варто зазначити, що за певних умов розглянута патологія може призвести до смерті породіллі.

Медичні працівники виявили пацієнток, які мають ризик розвитку атонії матки, хоча відомі випадки сильної маткової кровотечі у жінок, які не перебували в групі ризику.

Отже, які категорії жінок вважаються проблемними матерями з точки зору ризику післяпологової кровотечі та ймовірних причин атонії матки:

• Жінки, які народжували досить часто, в результаті посиленого розтягування м'язової тканини.
• Багатоводдя у вагітної жінки.
• Якщо ультразвукове дослідження показує великий плід.
• Штучне ініціювання пологів або передозування окситоцином. Надмірне введення утеротоніків, препаратів, призначених для викликання штучного аборту або посилення пологової діяльності під час природних пологів.
• Геморагічний шок.
• Тривалий процес пологів або, навпаки, швидке вирішення пологів.
• Причиною атонії матки може бути використання загальної анестезії під час кесаревого розтину. Особливо це стосується препаратів, що мають розслаблюючу дію на м'язи матки.
• Вроджена патологія кровотворення, наприклад, тромбоцитопенічна пурпура (геморагічні прояви у вигляді крововиливів під шкірою та кровотеч).
• Якщо у жінки спостерігається слабка родова діяльність.
• Гестоз або пізній токсикоз у жінки під час вагітності.
• Введення сульфату магнію значно підвищує ризик виникнення та посилення кровотечі.
• Індивідуальна особливість жіночого організму, що проявляється у схильності до атонії.
• Скупчення значної кількості кров'яних згустків у порожнині матки після проходження плаценти.
• Передлежання плаценти – це патологія, що характеризується аномальним прикріпленням плаценти до стінок нижніх відділів матки.
• Складна праця.
• Несвоєчасний вихід плаценти з порожнини матки.
• Травма стінок матки під час пологів.
• У жінки є післяопераційні шрами.
• Генетично зумовлений дефект нервово-м'язової системи матки, що проявляється незрілістю в розвитку, низьким рівнем гормонів фетоплацентарного комплексу та зниженням функції яєчників.
• Запальний процес, що призводить до патологічних змін у міометрії.
• Доброякісна або злоякісна пухлина.
• Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
• Порушення гомеостатичної рівноваги.
• Знижений тонус судин.
• Порушення балансу ендокринної системи.
• Емболія – це закупорка просвіту судини емболом, тобто частинкою, занесеною потоком крові, в даному випадку це можуть бути навколоплідні води.
• Больовий шок.

[ 6 ], [ 7 ]

Симптоми атонії матки

Маткова кровотеча є невід'ємною частиною процесу пологів. Протягом наступних чотирьох годин після пологів, як встановили лікарі, новоспечена мама втрачає в середньому до півлітра цієї життєдайної рідини (досить сильна крововтрата). І це в межах норми! Відразу після народження дитини на породіллю кладуть грілку з льодом. Саме цей кріокомпрес допомагає здоровій жінці швидко скоротити кровоносні судини, що зупиняє подальшу кровотечу, а скорочення матки відбувається за коротший проміжок часу.

Протягом наступних кількох днів матка продовжує скорочуватися, поки орган не досягне розмірів, що відповідають його параметрам до зачаття. Якщо цього не спостерігається, це основні симптоми атонії матки. Сильна крововтрата, якщо не вжити екстрених заходів для зупинки цієї патології, може призвести до тяжкої анемії або навіть смерті.

Здорова жінка фізично відчуває скорочення матки. Особливо чітко вони відчуваються в перші кілька днів після пологів. Відразу під час годування жінка відчуває легку важкість внизу живота, і цілком природно спостерігати вихід згустків крові з матки.

Ситуація складніша, коли атонія матки призводить до прихованої внутрішньої кровотечі. Це особливо небезпечно, якщо цей процес залишається непоміченим протягом тривалого періоду часу. Така клінічна картина є передвісником подальшої сильної, вже зовнішньої, кровотечі. Як би абсурдно це не звучало, лікарі стверджують, що значно вищий відсоток смертності трапляється не у випадках зупинки сильної кровотечі, а неефективних спроб зупинити слабкі кров'яні виділення.

Основні симптоми атонії матки, які повинні насторожити акушера-гінеколога, який приймає пологи та веде післяпологовий період жінки, це:

• Маткові кровотечі нерегулярні та різної інтенсивності.
• Рідина виділяється не в однорідному стані, а з більш щільними згустками.
• При пальпації матка м'яка.
• Розмірні параметри матки збільшуються через те, що в ній накопичується кров.
• Параметри матки слабо знижені.
• Рівень спонтанної збудливості матки знижується.
• Його сприйнятливість до різних подразників (механічних, фармакологічних, термічних чи хімічних) знижується.
• У нервовому апараті матки спостерігається стан, що є прикордонним між життям і смертю клітини (гальмівна фаза парабіозу).
• Візуально можна спостерігати блідість пацієнта.
• Спостерігається збільшення частоти серцевих скорочень.

Фізичний та психологічний стан жінки значною мірою залежить від інтенсивності кровотечі, гемодинамічної стабільності, кваліфікації та досвіду лікаря. І найголовніше, своєчасності наданої медичної допомоги.

Діагностика атонії матки

Основним симптомом цього захворювання є кровотеча різної інтенсивності, яка починається під час або після пологів. Однак не варто ставити діагноз виключно на цьому факторі, оскільки виділення крові з родових шляхів може свідчити не тільки про кровотечу як симптом захворювання, але й як про природний процес, що входить в акушерську норму. Просто під час пологів кров може накопичуватися в матковому просторі (це пов'язано з індивідуальними особливостями будови цього жіночого органу або його дистрофією внаслідок інших факторів). Об'єми рідини можуть досягати одного літра.

Тому, щоб виключити таку кровотечу, акушер-гінеколог пальпує живіт, щоб визначити справжні розміри матки, оскільки рідина додатково розтягує стінки.

З огляду на те, що об'єм циркулюючої крові збільшується під час вагітності, дуже часто діагноз атонії матки ставиться в післяпологовому періоді після серйозної крововтрати. Для підтвердження своїх здогадок акушер-гінеколог пальпує живіт породіллі; при атонії він м'який. Лікар також повинен хоча б «на око» оцінити кількість втраченої крові. Це робиться протягом не менше години після надання акушерської допомоги. Якщо медичний працівник підозрює атонію матки, період, протягом якого лікар більш детально обстежує післяпологові симптоми породіллі, подовжується.

При огляді родових шляхів за допомогою гінекологічного дзеркала лікар може спостерігати розриви тканин, що зачіпають піхву, шийку матки та промежину. Перевіряється реакція тканин матки на фармакологічну реактивність та спонтанну збудливість. У разі атонії матки ці прояви згладжуються та стають менш помітними. Гінеколог також перевіряє стан функції гемокоагуляції – складної системи взаємодії білків крові, фібринів та тромбоцитів, яка забезпечує надійний захист організму жінки від важкої великої крововтрати при незначних травмах. Порушення цього хиткого балансу може призвести до зниження рівня тромбоцитів, протромбіну та фібриногену в крові породіллі. У цьому випадку спостерігається підвищення фібринолітичної активності зі зниженням протромбінового часу. При дослідженні крові жінки з атонією матки акушер-гінеколог може спостерігати диференціацію фібриногену та продуктів розпаду фібрину. На тлі цих змін спостерігається швидкий розвиток ДВЗ-синдрому (дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові), що характеризується порушенням індексу згортання крові внаслідок масивного вивільнення тромбопластичних речовин з клітин тканин.

У разі несвоєчасної діагностики атонії матки та відсутності своєчасного адекватного лікування обсяг крововтрати значно зростає та може призвести до незворотних змін в організмі породіллі. При подальшому прогресуванні цієї патології жінка помирає від геморагічного шоку або рясної крововтрати.

[ 8 ], [ 9 ]

Лікування атонії матки

Тактика як терапії, так і профілактики атонії матки досить схожа. Радикальні заходи важко віднести до профілактичних методів під час акушерства.

Основні заходи, що вживаються для зупинки кровотечі, можна розділити на три типи за їх функціональною спрямованістю:

• Щоб запобігти розвитку або швидко зупинити вже розвивається захворювання, профілактика або лікування атонії матки починається з введення окситоцину, достатня концентрація якого дозволяє прискорити скоротливу діяльність матки, запобігаючи розвитку атонії.

Окситоцин належить до фармакологічної групи препаратів – гормонів задньої долі гіпофіза. Цей препарат переважно призначається для внутрішньом’язового введення. Якщо після такої форми введення терапевтичний ефект не настає або є слабким, лікуючий лікар у рецептурному листку може змінити форму введення на внутрішньовенне введення окситоцину в організм породіллі. У цьому випадку препарат слід вводити дуже повільно, крапельно (зі швидкістю 125-165 мл/год). Дозування розчину призначається від 1 до 3 МО, при пологах шляхом кесаревого розтину окситоцин переважно вводиться безпосередньо в матку в кількості п’яти МО. Якщо патологія досить складна, дозування можна збільшити до 5 – 10 МО. Цей препарат не використовується в концентрованому вигляді, оскільки така кількість активної речовини може призвести до артеріальної гіпертензії, тому в терапевтичній терапії використовується лише розчин.

Препарат суворо протипоказаний до застосування у разі діагностики за допомогою ультразвукового дослідження, яке зазвичай проводиться безпосередньо перед передбачуваними пологами, невідповідності розмірних параметрів тазу матері та розмірів дитини, а також «неправильного» положення плода (поперечного або косого). Окситоцин не слід застосовувати, якщо існує реальна загроза розриву матки.

Аналогами окситоцину є такі препарати, як клостилбегіт, тридерм, гідрокортизон, назонекс, утрожестан, норетин, метилергобревін, метилергометрин клімодієн, гінепристон та інші.

Утеротонічний препарат метергін вводиться медсестрою в м'яз або вену, але дуже повільно, оскільки швидке внутрішньовенне введення препарату може спровокувати розвиток артеріальної гіпертензії. Цей препарат є дуже потужним засобом, терапевтичний ефект якого можна спостерігати вже через кілька хвилин. Дозування препарату залежить від багатьох факторів, зокрема від періоду акушерського спостереження.

Якщо триває другий період пологів (коли плече новонародженого з'являється в промежині матері), метергін вводять внутрішньовенно в кількості 0,1 - 0,2 мг, але не пізніше моменту, коли дитина повністю вийшла. При проведенні кесаревого розтину з використанням загального наркозу препарат використовується в кількості 0,2 мг.

Якщо існує клінічна потреба в повторному лікуванні, препарат можна ввести повторно через дві години після першої ін'єкції.

У разі кесаревого розтину метергін приймають одразу після пологів внутрішньовенно у кількості 0,05–0,1 мг або внутрішньом’язово – 0,2 мг.

Цей препарат призначається та приймається лише за умови перебування жінки в стаціонарі під постійним наглядом лікаря.

Неприпустимо вводити цей препарат, якщо жінка тільки виношує дитину, у першій фазі пологів (до появи голівки дитини), а також у разі нефропатії, сепсису, артеріальної гіпертензії, захворювання, пов'язаного з патологічним звуженням периферичних судин, безпосередньо перед початком грудного вигодовування новонародженого. З великою обережністю слід призначати при порушеннях функції нирок і печінки та при стенозі мітрального клапана.

• Також використовуються маніпулятивні методики для активації скорочень матки та зменшення кровотечі. З огляду на ці заходи проводиться масаж матки, після чого живіт жінки туго перев'язують бинтом або лігатурою. Масаж часто використовується як підготовчий етап до інших терапевтичних заходів. Туге бинтування рідко застосовується в сучасній медицині.
• У разі підозри або діагностики атонії матки лікар вдається до хірургічних методів позбавлення від цієї проблеми.

Проводиться лапаротомія (laparotomia mediana) або лапаротомія. Цю процедуру призначають, якщо кровотечу не вдається зупинити двома попередніми методами. Після розтину очеревини акушер-гінеколог перев'язує маткові артерії; в особливо важких випадках може виникнути ситуація, коли хірург вирішить видалити матку.

У разі сильної кровотечі медичний персонал повинен бути готовий ввести катетер у велику вену та провести об'ємну дифузію з попередньо підготовленою донорською кров'ю (ще на етапі спостереження за вагітною в жіночій консультації в обов'язковому порядку визначається група крові жінки, а тести на сумісність проводяться безпосередньо перед пологами).

Вибір тактики лікування атонії матки суворо індивідуальний і залежить від багатьох різних показників, після аналізу яких лише кваліфікований фахівець може прийняти правильне рішення, враховуючи плани матері щодо майбутнього дітонародження.

Профілактика атонії матки

Профілактичні заходи щодо запобігання цій патології схожі на терапевтичне лікування цього захворювання, але відмінності все ж є. Профілактика атонії матки включає кілька пунктів:

• Кваліфікація акушера-гінеколога, який приймає пологи, повинна бути достатньою для надання акушерської допомоги на достатньо високому рівні: не натискайте на живіт під час пальпації матки. Щоб не викликати атонію матки, не тягніть і не смикайте за пуповину під час акушерської допомоги.
• Якщо стан здоров’я жінки відносить її до групи ризику щодо цього захворювання, їй на певному етапі пологів вводять окситоцин, який дозволяє матці активніше скорочуватися, зупиняючи кровотечу кровоносних судин.
• Ще до пологів, у період виношування дитини, кваліфікований гематолог розробляє перелік послідовних дій щодо введення глюкокортикоїдів (стероїдних гормонів, що виробляються корою надниркових залоз) та донорської плазми, який вступає в дію, якщо у породіллі починається сильна кровотеча.

Щоб уникнути необхідності використання терапії атонії матки, особливо радикальної терапії, краще заздалегідь підготувати жіночий організм до пологів та проводити профілактичні заходи під час цього процесу.

Прогноз атонії матки

Стільки, скільки існує людство, жінкам доводилося переживати пологи. Всього сто років тому рівень смертності серед породіль був досить високим, і лише сучасна медицина навчилася справлятися з багатьма патологіями, що проявляються у вагітної жінки в період виношування дитини або безпосередньо під час самих пологів. Атонія матки – одне з захворювань, від якого не застрахована жодна жінка. Тому лише високий професіоналізм медичної команди, яка присутня на пологах, і ставлення самої породіллі до народження дитини можуть зробити прогноз атонії матки сприятливим.

В іншому випадку, якщо жінка не стала на облік у жіночій консультації та не пройшла необхідні обстеження (встановлення анамнезу, групи крові та сумісності аналізів) або акушер-гінеколог, який приймав пологи, не мав достатнього досвіду, ситуація могла бути жахливою, навіть смертельною для жінки.

Жінка – мати, даруючи життя новій людині в цей хвилюючий для неї момент, може втратити своє життя. І причиною такого результату може бути атонія матки, що проявляється через сукупність певних факторів у післяпологовому періоді. Що можна порадити майбутнім мамам у світлі цієї статті? Перш за все, результат народження малюка залежить від здоров'я, способу життя та ставлення до вагітності самої майбутньої молодої мами. Якщо вона спочатку здорова та виконувала всі рекомендації лікаря протягом усієї вагітності, то їй слід лише порадити заздалегідь визначитися з клінікою, в якій вона хотіла б, щоб народилася її дитина. Вибираючи цей спеціалізований медичний заклад, варто поцікавитися рівнем кваліфікації його медичного персоналу у тих породіль, які вже пройшли цей шлях у цьому пологовому відділенні. Якщо у жінки є проблеми зі здоров'ям, ще більше варто подбати про хорошу клініку та лікаря, який допоможе народити вашу дитину. Таким чином, ризик отримання діагнозу атонії матки буде значно знижений. І навіть якщо виникне кровотеча, досвідчена команда лікарів зробить усе, щоб якомога швидше вирішити цю проблему, зберігаючи при цьому здоров'я малюка та його мами!