Аутоімунний гепатит - Діагностика

Лабораторна діагностика аутоімунного гепатиту

1. Загальний аналіз крові: нормоцитарна, нормохромна анемія, легка лейкопенія, тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ. Через тяжкий аутоімунний гемоліз можливий високий ступінь анемії.
2. Загальний аналіз сечі: може з'явитися протеїнурія та мікрогематурія (при розвитку гломерулонефриту); при розвитку жовтяниці в сечі з'являється білірубін.
3. Біохімія крові: виявляє ознаки дуже активного захворювання; гіпербілірубінемія зі збільшенням кон'югованої та некон'югованої фракцій білірубіну; підвищення рівня специфічних печінкових ферментів у крові (фруктозо-1-фосфат альдолаза, аргіназа); зниження вмісту альбуміну та значне збільшення γ-глобулінів; підвищення тимолових та зниження сулемових проб. Окрім гіпербілірубінемії порядку 2-10 мг% (35-170 ммоль/л), відзначається дуже високий рівень γ-глобуліну в сироватці крові, який більш ніж у 2 рази перевищує верхню межу норми. Електрофорез виявляє поліклональну, зрідка моноклональну гаммопатію. Активність сироваткових трансаміназ дуже висока і зазвичай перевищує норму більш ніж у 10 разів. Рівень сироваткового альбуміну залишається в межах норми до пізніх стадій печінкової недостатності. Активність трансаміназ та рівень γ-глобуліну спонтанно знижуються протягом захворювання.
4. Імунологічний аналіз крові: зниження кількості та функціональної здатності Т-лімфоцитів-супресорів; поява циркулюючих імунних комплексів та нерідко клітин вовчака, антинуклеарного фактора; підвищення вмісту імуноглобулінів. Може бути позитивна реакція Кумбса, яка виявляє антитіла до еритроцитів. Найбільш типовими типами HLA є B8, DR3, DR4.
5. Серологічні маркери аутоімунного гепатиту.

Наразі встановлено, що аутоімунний гепатит є гетерогенним захворюванням за своїми серологічними проявами.

Морфологічне дослідження печінки при аутоімунному гепатиті

Аутоімунний гепатит характеризується вираженою інфільтрацією портальної та перипортальної зон лімфоцитами, плазматичними клітинами, макрофагами, а також ступінчастим та місткоподібним некрозом у часточках печінки.

Діагностичні критерії аутоімунного гепатиту

1. Хронічний активний гепатит з вираженою лімфоцитарною та плазмоцитарною інфільтрацією портальної та перипортальної зон, ступінчастим та мостоподібним некрозом часточок печінки (морфологічне дослідження біоптатів).
2. Безперервний прогресуючий перебіг захворювання з високою активністю гепатиту.
3. Відсутність маркерів вірусів гепатиту B, C, D.
4. Виявлення в крові аутоантитіл до гладких м'язів та антинуклеарних антитіл при аутоімунному гепатиті 1 типу; антитіл до печінково-ниркових мікросом при аутоімунному гепатиті 2 типу; антитіл до розчинного антигену печінки при аутоімунному гепатиті 3 типу, а також клітин вовчака.
5. Тяжкі системні позапечінкові прояви захворювання.
6. Ефективність глюкокортикостероїдної терапії.
7. Здебільшого страждають дівчата, молоді жінки та жінки віком до 30 років, рідше – жінки старшого віку після менопаузи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Класифікація аутоімунного хронічного гепатиту на основі спектру циркулюючих аутоантитіл

Деякі типи аутоімунного гепатиту не мають чітко визначеної причини, тоді як інші пов'язані з відомими агентами, такими як тієнова кислота (сечогінний засіб), або з такими захворюваннями, як гепатит C та D. Загалом, аутоімунний гепатит невідомої етіології має більш драматичну клінічну картину з вищою активністю трансаміназ у сироватці крові та рівнем γ-глобулінів, гістологія печінки свідчить про вищу активність, ніж у випадках відомої етіології, та кращою відповіддю на терапію кортикостероїдами.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Аутоімунний хронічний гепатит I типу

Аутоімунний хронічний гепатит I типу (раніше називався люпоїдним) пов'язаний з високими титрами циркулюючих антитіл до ДНК та гладких м'язів (актину).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Аутоімунний хронічний гепатит II типу

Аутоімунний хронічний гепатит II типу пов'язаний з аутоантитілами до LKM I. Він поділяється на підтипи IIa та IIb.

[ 16 ], [ 17 ]

Аутоімунний хронічний гепатит IIa типу

Антитіла до LKM I виявляються у високих титрах. Цей тип пов'язаний з важким хронічним гепатитом. Інші аутоантитіла зазвичай відсутні. Захворювання переважно вражає дівчат і може бути пов'язане з діабетом 1 типу, вітіліго та тиреоїдитом. У дітей захворювання може протікати фульмінантно. Хороша відповідь була досягнута при лікуванні кортикостероїдами.

Основним антигеном є цитохром, що належить до підгрупи P450-2D6.

При аутоімунному хронічному гепатиті IIa типу можуть бути виявлені антитіла до розчинного антигену печінки, але це не дає підстав для виділення особливої групи пацієнтів з аутоімунним гепатитом.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Аутоімунний хронічний гепатит IIb типу

Антитіла до LKM I також виявляються у деяких пацієнтів із хронічною інфекцією HCV. Це може бути пов'язано зі спільними антигенами (молекулярна мімікрія). Однак, більш детальний аналіз мікросомальних білків показав, що аутоантитіла до LKM I у пацієнтів з гепатитом С були спрямовані проти антигенних ділянок білків P450-11D6, які відрізняються від тих, що спостерігаються при аутоімунному гепатиті у пацієнтів з LKM-позитивним результатом.

Тієнілова кислота. Інший варіант LKM (II), що виявляється за допомогою імунофлуоресценції, виявляється у пацієнтів з гепатитом, спричиненим діуретиком тієніловою кислотою, який наразі заборонений для клінічного застосування та який спонтанно проходить.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Хронічний гепатит D

У деяких пацієнтів із хронічною HDV-інфекцією циркулюють аутоантитіла до LKM HI. Мікросомальною мішенню є уридиндифосфатглутамілтрансфераза, яка відіграє важливу роль у виведенні токсичних речовин. Роль цих аутоантитіл у прогресуванні захворювання неясна.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Первинний біліарний цироз та імунна холангіопатія

Ці холестатичні синдроми мають свої маркери, які у випадку первинного біліарного цирозу представлені сироватковими мітохондріальними антитілами, а у випадку імунної холангіопатії – антитілами до ДНК та актину.

Хронічний аутоімунний гепатит (тип I)

У 1950 році Вальденстрем описав хронічний гепатит, що зустрічається переважно у молодих людей, особливо у жінок. Відтоді синдрому давали різні назви, які, однак, виявилися невдалими. Щоб не покладатися на якийсь один із факторів (етіологія, стать, вік, морфологічні зміни), які також не характеризуються сталістю, перевагу було надано терміну «хронічний аутоімунний гепатит». Частота використання цього терміна зменшується, що може бути пов'язано з більш ефективним виявленням інших причин хронічного гепатиту, таких як медикаментозний, гепатит В або С.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Диференціальна діагностика аутоімунного гепатиту

Для визначення наявності цирозу може знадобитися біопсія печінки.

Диференціацію від хронічного гепатиту В проводять шляхом визначення маркерів гепатиту В.

У пацієнтів з хронічним гепатитом, які не отримують лікування та мають антитіла до HCV, можуть бути циркулюючі тканинні аутоантитіла. Деякі тести першого покоління дають хибнопозитивні результати через високий рівень глобулінів у сироватці крові, але іноді навіть тести другого покоління показують позитивний результат. У пацієнтів з хронічною HCV-інфекцією можуть бути циркулюючі антитіла до LKM II.

Диференціація від хвороби Вільсона є життєво важливою. Сімейний анамнез захворювань печінки є важливим. Гемоліз та асцит є поширеними явищами на початку хвороби Вільсона. Бажано провести обстеження рогівки за допомогою щілинної лампи на наявність кільця Кайзера-Флейшера. Його слід проводити всім пацієнтам віком до 30 років із хронічним гепатитом. Зниження рівня міді в сироватці крові та церулоплазміну, а також підвищення рівня міді в сечі підтверджують діагноз. Рівень міді в печінці підвищений.

Необхідно виключити медикаментозну природу захворювання (прийом нітрофурантоїну, метилдопи або ізоніазиду).

Хронічний гепатит може поєднуватися з неспецифічним виразковим колітом. Це поєднання слід диференціювати від склерозуючого холангіту, який зазвичай характеризується підвищеною активністю лужної фосфатази та відсутністю сироваткових антитіл до гладких м'язів. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія має діагностичне значення.

Алкогольна хвороба печінки. Анамнез, наявність стигматів хронічного алкоголізму та велика болюча печінка мають значення для діагностики. Гістологічне дослідження виявляє жирову дистрофію печінки (рідко пов'язану з хронічним гепатитом), алкогольний гіалін (тільця Меллорі), вогнищеву інфільтрацію поліморфноядерними лейкоцитами та максимальне пошкодження зони 3.

Гемохроматоз слід виключити, вимірюючи рівень заліза в сироватці крові.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]