УЗД ознаки патології печінки

Збільшення печінки/гепатомегалія: з однорідною ехотекстурою

Якщо печінка збільшена, але має нормальну однорідну ехоструктуру, це може бути пов'язано з такими причинами:

1. Серцева недостатність. Печінкові вени будуть розширені. Діаметр нижньої порожнистої вени не змінюється залежно від фази дихального циклу. Зверніть увагу на плевральний випіт над діафрагмою.
2. Гострий гепатит. Специфічних ехографічних ознак гострого гепатиту немає, але печінка може бути збільшеною та болючою. Ультразвукове дослідження може бути корисним для виключення інших захворювань печінки, а якщо у пацієнта є жовтяниця, для диференціації обструктивної та необструктивної форм. Як правило, ультразвукове дослідження не може надати більше інформації, якщо є підозра на гепатит.
3. Тропічна гепатомегалія. Єдиною суттєвою знахідкою є збільшення печінки, зазвичай у поєднанні зі збільшенням селезінки.
4. Шистосомоз. Печінка може бути нормальною або збільшеною сонографічно, з потовщенням ворітної вени та її основних гілок, стінки якої та тканина навколо яких стають більш ехогенними, особливо навколо ворітної вени. Селезінкова вена також може бути збільшена, а якщо присутня портальна гіпертензія, буде присутня спленомегалія. Колатералі розвиваються в воротах селезінки та вздовж медіального краю печінки. Вони виглядають як звивисті, анехогенні судинні структури, які слід відрізняти від кишечника, заповненого рідиною. (Спостереження протягом певного періоду часу виявить перистальтику кишечника.) Перипортальний фіброз розвивається при Schistosoma mansoni та S. japonicum.

Збільшена печінка: з неоднорідною ехотекстурою

1. Без вогнищевих уражень. Якщо спостерігається підвищення ехогенності паренхіми печінки зі збідненням судинного малюнка периферичних гілок ворітної вени, може виникнути цироз печінки, хронічний гепатит, жировий гепатоз. Для встановлення точного діагнозу може знадобитися біопсія печінки. У деяких випадках глибокі відділи печінки практично не візуалізуються, тому печінкові вени неможливо ідентифікувати. При нормальній ехографічній картині печінки не можна виключити наявність цирозу.
2. При множинних вогнищевих ураженнях. Множинні вогнищеві ураження різного розміру, форми та ехоструктури, що створюють гетерогенність всієї печінки, спостерігаються у:
   • Макронодулярний цироз. Печінка збільшена з ехогенними ураженнями різного розміру, але з нормальною стромою. Судинний малюнок змінений. Існує високий ризик злоякісного новоутворення, але це можна виявити лише за допомогою біопсії.
   • Множинні абсцеси. Абсцеси зазвичай мають нечіткі краї, посилення задньої стінки та внутрішню ехотекстуру.
   • Множинні метастази. Можуть мати підвищену ехогенність, можуть бути гіпоехогенними з чіткими або нечіткими контурами, можуть одночасно мати метастази різних ехоструктур. Метастази зазвичай численніші та різноманітніші, ніж абсцеси; багатовузлова гепатокарцинома також може метастазувати.
   • Лімфома. Її можна запідозрити за наявності множинних гіпоехогенних вогнищ у печінці, зазвичай з нечіткими контурами, без дистального акустичного підсилення. Ультразвукове дослідження не може відрізнити лімфому від метастазів.
   • Гематоми. Зазвичай вони мають нечіткі краї та дистальне акустичне посилення, але коли тромби організовані, гематоми можуть стати гіперехогенними. Важливо уточнити наявність травми або антикоагулянтної терапії в анамнезі.

Диференціювати абсцеси печінки, метастази, лімфому та гематому, спираючись лише на дані ультразвукового дослідження, непросто.

Маленька печінка / зморщена печінка

Мікронодулярний цироз печінки характеризується дифузно підвищеною ехогенністю та деформацією внаслідок рубцювання ворітної та печінкової вен. Це часто пов'язано з портальною гіпертензією, спленомегалією, асцитом, розширенням та варикозною трансформацією селезінкової вени. Ворітна вена може мати нормальний або зменшений діаметр внутрішньопечінково, але може бути збільшена в позапечінковій ділянці. Якщо в просвіті присутні внутрішні ехоструктури, може виникнути тромбоз, який поширюється на селезінкові та брижові вени. У деяких пацієнтів з цим типом цирозу печінка виглядає нормальною на ранніх стадіях захворювання.

Кістозні утворення в нормальній або збільшеній печінці

1. Солітарна кіста печінки з чіткими контурами. Анехогенне утворення з чіткими контурами, округлої форми, з акустичним підсиленням, зазвичай менше 3 см у діаметрі, зазвичай безсимптомне. Найчастіше виявляється вродженою солітарною простою кістою печінки. Однак неможливо виключити наявність невеликої паразитарної кісти, яку неможливо диференціювати сонографічно.
2. Солітарна кіста з «підрізаним», нерівним контуром.
3. Множинні кістозні ураження. При вродженому полікістозі можуть виникати множинні круглі ураження різного діаметра, майже безехові, з чіткими контурами та дорсальним акустичним посиленням. Необхідно шукати кісти в нирках, підшлунковій залозі та селезінці; вроджений полікістоз дуже важко диференціювати від паразитарних кіст.
4. Ускладнена кіста. Крововиливи та нагноєння кісти можуть призвести до появи внутрішньої ехоструктури та симулювати абсцес і некротично змінену пухлину.
5. Ехінококова кіста. Паразитарне захворювання може давати широкий спектр ехографічних змін.

Перед проведенням тонкоголкової аспіраційної біопсії одиночної кісти огляньте всю черевну порожнину та зробіть рентген грудної клітки. Паразитарні кісти зазвичай бувають множинними та можуть бути небезпечними при аспірації.

[ 1 ], [ 2 ]

Диференціальна діагностика уражень печінки

Диференціація гепатоцелюлярної карциноми від множинних метастазів у печінці або абсцесів є складною. Первинний рак зазвичай розвивається як одне велике утворення, але також можуть бути присутніми множинні утворення різного розміру, а ехоструктури зазвичай мають гіпоехогенний обідок. Центр утворення може бути некротичним і виглядати майже кістозним, з порожнинами, що містять рідину, та товстою, нерівною стінкою. Іноді дуже важко диференціювати такі пухлини від абсцесів.

[ 3 ], [ 4 ]

Одиночне тверде утворення в печінці

Різноманітні захворювання можуть спричиняти появу поодиноких твердих утворень у печінці. Диференціальна діагностика іноді дуже складна, а в деяких випадках вимагає біопсії. Одиночне, чітко окреслене гіперехогенне утворення, розташоване під капсулою печінки, може бути гемангіомою: 75% гемангіом мають дорсальне посилення без акустичного затінення, але при великих розмірах вони можуть втрачати свою гіперехогенність, і в цьому випадку їх важко диференціювати від первинних злоякісних пухлин печінки. Іноді зустрічаються множинні гемангіоми, але вони зазвичай не дають жодних клінічних симптомів.

Диференціювати гемангіому від одиночного метастазу, абсцесу або паразитарної кісти може бути надзвичайно важко. Відсутність клінічних симптомів значною мірою вказує на наявність гемангіоми. Для підтвердження діагнозу може знадобитися комп'ютерна томографія, ангіографія, магнітно-резонансна томографія або радіоізотопне сканування з міченими еритроцитами. Відсутність інших кіст дозволяє виключити паразитарне захворювання. За наявності внутрішньої кровотечі ультразвукове зображення може імітувати абсцес.

Одиночне ураження з однорідною ехотекстурою та гіпоехогенним обідком на периферії, найімовірніше, є гепатомою, проте гепатома може також мати центральний некроз або проявлятися як дифузна гетерогенність, або може бути множинною та інфільтрувати портальну та печінкову вени.

Абсцеси печінки

Диференціація між бактеріальним абсцесом, амебним абсцесом та інфікованою кістою є складною. Кожне з них може проявлятися як множинні або поодинокі ураження та зазвичай виглядає як гіпоехогенна структура з підсиленням задньої стінки, нерівними краями та внутрішнім осадом. У порожнині може бути присутнім газ. Бактеріальна інфекція може накладатися на холодний амебний абсцес або може виникати в порожнині загоєного амебного абсцесу. Некротична пухлина або гематома також може імітувати абсцес.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Амебний абсцес

На ранніх стадіях розвитку амебні абсцеси можуть бути ехогенними з нечіткими контурами або навіть ізоехогенними, що не візуалізуються. Згодом вони виглядають як утворення з нерівними стінками та акустичним посиленням. Всередині часто визначається осад. У міру прогресування інфекції абсцес набуває чіткіших контурів: осад стає більш ехогенним. Подібні зміни відбуваються і при успішному лікуванні, але порожнина абсцесу може зберігатися протягом кількох років і симулювати кісту. Рубець після загоєння амебного абсцесу існує необмежений час і може кальцифікуватися.

Амебні абсцеси печінки

• Зазвичай поодинокі, але можуть бути й кілька та різного розміру.
• Найчастіше зустрічається в правій частці печінки.
• Найчастіше вони знаходяться під діафрагмою, але можуть виникати й в інших місцях.
• Вони чітко реагують на введення метронідазолу або іншої адекватної терапії.
• Може бути ізоехогенним та не візуалізуватися при первинному огляді. Якщо клінічно підозрюється абсцес, повторіть ультразвукове дослідження через 24 та 48 годин.
• Неможливо чітко відрізнити від гнійних абсцесів

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Піддіафрагмальний та підпечінковий абсцес

Майже повністю анехогенне, чітко окреслене, трикутне утворення між печінкою та правим куполом діафрагми може бути правостороннім піддіафрагмальним абсцесом. Піддіафрагмальні абсцеси можуть бути різних розмірів і часто двосторонні, тому слід також обстежити лівий піддіафрагмальний простір. При формуванні хронічного абсцесу контури абсцесу стають нечіткими: можуть візуалізуватися перегородки та внутрішній осад.

Під час проведення ультразвукового дослідження з приводу лихоманки неясного походження або лихоманки після операції необхідно обстежити як правий, так і лівий піддіафрагмальні простори.

Також слід обстежити задні плевральні синуси, щоб виключити наявність супутнього плеврального випоту (який також може бути спричинений гнійним або амебним абсцесом печінки). Рентгенографія грудної клітки може бути корисною. Якщо виявлено піддіафрагмальний абсцес, слід обстежити печінку, щоб виключити супутній амебний або піддіафрагмальний абсцес.

Іноді піддіафрагмальний абсцес може досягати підпечінкового простору, найчастіше між печінкою та ниркою, де він візуалізується як така ж анехогенна або змішаної ехогенності структура з внутрішнім осадом.

Гематоми печінки

Ультразвукове дослідження добре виявляє внутрішньопечінкові гематоми, ехогенність яких може варіюватися від гіпер- до гіпоехогенної. Однак для диференціації гематом від абсцесів може знадобитися відповідний анамнез та клінічні симптоми.

Субкапсулярні гематоми можуть бути представлені анехогенними або змішаними ехогенними (через наявність згустків крові) зонами, розташованими між капсулою печінки та підлеглою паренхімою печінки. Контур печінки зазвичай не змінюється.

Екстракапсулярні гематоми представлені анехогенними або змішаної ехогенності (через наявність згустків крові) зонами, розташованими близько до печінки, але поза капсулою печінки. Ехографічна картина може нагадувати позапечінковий абсцес.

У будь-якого пацієнта з травмою печінки можуть бути множинні внутрішньопечінкові гематоми, субкапсулярні гематоми або позапечінкові гематоми. Слід обстежити інші органи, особливо селезінку та нирки.

Біломас

Рідина в печінці або навколо неї може бути жовчю, що утворилася внаслідок травми жовчовивідних шляхів. За допомогою ультразвукового дослідження неможливо відрізнити біломи від гематом.