Бензодіазепіни: зловживання бензодіазепінами

Бензодіазепіни відносяться до тих лікарських засобів, які особливо широко застосовують всюди в світі. Головним чином їх використовують для лікування тривожних розладів і инсомнии. Незважаючи на широке застосування, цілеспрямоване зловживання бензодіазепінами зустрічається порівняно рідко. На сьогоднішній день існують суперечливі дані про розвиток толерантності до терапевтичній дії бензодіазепінів і виникненні абстинентного синдрому при раптовому припиненні їх прийому. Якщо бензодиазепин приймають протягом декількох тижнів, то толерантність розвивається лише у невеликої частини хворих, в зв'язку з цим не виникає проблеми з припиненням прийому препарату, якщо потреба в його застосуванні відпала. При прийомі препарату протягом кількох місяців частка хворих, у яких розвинулася толерантність, збільшується, а при зменшенні дози або відміні препарату може виникати абстинентний синдром. У той же час важко відрізнити абстинентний синдром від повторної появи симптомів тривоги, з приводу яких і були призначені бензодіазепіни. Деякі хворі з часом підвищують дозу прийнятого препарату, так як у них розвивається толерантність до його седативного дії. Багато пацієнтів і їх лікарі, проте, вважають, що анксіолітичну дію препаратів зберігається навіть після розвитку толерантності до седативного ефекту. Більш того, ці пацієнти продовжують приймати препарат протягом багатьох років, дотримуючись лікарським вказівкам, і при цьому не виникає потреби в збільшенні дози, а самі вони здатні ефективно функціонувати до тих пір, поки продовжують прийом бензодіазепіну. Таким чином, залишається неясним, чи розвивається толерантність в анксиолітичну дії бензодіазепінів. За деякими даними, виражена толерантність розвивається не до всіх ефектів бензодіазепінів, оскільки несприятливий вплив на пам'ять, виникає при «гострому» введенні препарату, відтворюється і у пацієнтів, які приймали бензодіазепіни роками.

[1], [2], [3], [4]

Симптоми абстинентного синдрому при скасуванні бензодіазепінів

• Тривога, збудження
• порушення сну
• запаморочення
• епілептичні припадки
• Підвищена чутливість до світла і звуків
• Парестезії, незвичайні відчуття
• м'язові спазми
• Mіоклоніческіе посмикування
• Деліріум

Американська психіатрична асоціація сформувала експертний комітет для розробки рекомендацій щодо правильного застосування бензодіазепінів. Перемежовуються використання - тільки при появі відповідних симптомів - попереджає розвиток толерантності і, отже, краще, щоденного застосування. Оскільки пацієнти з алкогольною або іншою залежністю в анамнезі мають більш високий ризик розвитку зловживання бензодіазепінами, у цій категорії хворих слід уникати призначення бензодіазепінів на постійній основі.

Тільки нечисленна частина пацієнтів, що приймають бензодіазепіни за медичними показаннями, починає зловживати цими засобами. Разом з тим зустрічаються лиця, умисно беруть бензодіазепіни для отримання «кайфу». Серед людей, що зловживають бензодіазепінами, найбільшою популярністю користуються препарати з швидким початком дії (наприклад, діазепам або альпразолам). Ці лиця іноді симулюють захворювання і змушують лікарів виписувати препарат або отримують його за нелегальними каналами. У більшості великих міст у нелегальних розповсюджувачів можна придбати бензодіазепіни по 1-2 долари за таблетку. При безконтрольному прийомі доза препаратів може досягати досить значних величин, що супроводжується розвитком толерантності до їх седативного ефекту. Так, діазепам зазвичай прописують хворим в дозі 5-20 мг / сут, тоді як лиця, які зловживають препаратом, приймають його в дозі до 1000 мг / сут і при цьому не відчувають істотного седативного ефекту.

Особи, які зловживають бензодіазепінами, можуть комбінувати їх з іншими препаратами для отримання бажаного ефекту. Наприклад, нерідко вони приймають діазепам через 30 хв після прийому метадону; в результаті вони відчувають «кайф», якого неможливо досягти за допомогою одного з препаратів. Хоча трапляються випадки, коли нелегально вживаний бензодиазепин є основним препаратом, найчастіше він використовується особами, залежними від інших речовин, з метою ослаблення побічних ефектів їх основної речовини або абстинентного синдрому при припиненні його введення. Так, хворі з кокаїнової залежністю часто приймають діазепам, щоб полегшити дратівливість і збудження, викликані кокаїном, а лиця з опіоїдною залежністю застосовують діазепам і інші бензодіазепіни для полегшення абстинентного синдрому, якщо їм не вдається вчасно роздобути препарат, який вони вважають за краще.

Барбітурати та інші небензодіазепіновие седативні засоби

Вживання барбітуратів та інших небензодіазепіновие седативних засобів в останні роки істотно знизилося через те, що препарати нового покоління виявилися більш ефективними і безпечними. При зловживанні барбітуратами виникають багато в чому ті ж проблеми, що і при зловживанні бензодиазепинами, аналогічним чином проводять і їх корекцію.

Оскільки препарати цієї групи часто призначають в якості снодійних хворим з инсомнией, лікарі повинні усвідомлювати потенційну небезпеку подібного лікування. Інсомнія рідко має первинний характер, за винятком тих випадків, коли вона пов'язана з короткочасною стресовою ситуацією. Порушення сну часто є симптомом хронічного захворювання (наприклад, депресії) або представляють собою закономірне вікова зміна потреби уві сні. Прийом седативних засобів, може несприятливо впливати на структуру сну, а в подальшому призводити до розвитку толерантності до цього ефекту. При припиненні прийому седативних засобів можлива поява рикошетне инсомнии, важчою, ніж до лікування. Подібна медикаментозно индуцированная инсомния вимагає детоксикації з поступовим зниженням дози препарати.

[5], [6], [7], [8]

Медикаментозне втручання

Якщо пацієнти, які тривалий час приймають бензодіазепіни за призначенням лікаря, побажають припинити лікування, процес поступового зниження дози може зайняти кілька місяців. Детоксикацію в цьому випадку можна проводити амбулаторно; при цьому можуть виникати симптоми, але в більшості випадків вони бувають досить легкими. Якщо знову посиляться прояви тривоги, то можна скористатися небензодіазепіновие засобами, наприклад, буспіроном, але він зазвичай поступається за ефективністю бензодиазепинам у цій категорії хворих. Деякі фахівці рекомендують на період детоксикації перевести хворого на бензодиазепин тривалої дії, наприклад, клоназепам. У подібній ситуації рекомендують і інші препарати, наприклад, антиконвульсанти карбамазепін і фенобарбітал. Контрольовані дослідження, які б порівнювали ефективність різних методів лікування, не проводилися. Оскільки хворі, які протягом багатьох років брали низькі дози бензодіазепінів, зазвичай не відзначають побічних ефектів, лікар і пацієнт повинні спільно вирішити, чи мають сенс проведення детоксикації або перехід на інший анксіолітик.

При передозуванні або для припинення дії бензодіазепінів тривалої дії, що використовуються при загальній анестезії, може бути використаний специфічний антагоніст бензодіазепінових рецепторів флумазенил. Його також застосовують для купірування стійких проявів абстинентного синдрому при припиненні прийому бензодіазепінів тривалої дії. Вважають, що флумазенил здатний відновлювати функціональний стан рецепторів, які тривалий час піддавалися стимуляції бензодіазепіном, проте це припущення не доведено даними досліджень.

У осіб, навмисно зловживали бензодиазепинами, детоксикацію звичайно треба проводити в умовах стаціонару. Зловживання бензодиазепинами часто є частиною комбінованої залежності від алкоголю, опіоїдів або кокаїну. Детоксикація може являти собою складну клініко-фармакологічну проблему, що вимагає знання фармакологічних і фармакокінетичних характеристик кожного з речовин. Надійні анамнестичні дані можуть бути відсутніми, іноді не стільки через те, що пацієнт нещирий з лікарем, скільки тому, що він дійсно не знає, яку речовину він отримав у продавця на вулиці. Препарати для детоксикації не повинні прописуватися за принципом «куховарської книги», - їх дозу слід визначати шляхом ретельного титрування і спостереження за станом хворого. Наприклад, абстинентний синдром при припиненні прийому бензодіазепіну може стати очевидним лише на другому тижні госпіталізації, коли у хворого розвинеться епілептичний припадок.

Комбінована залежність

При виконанні складного процесу детоксикації у хворих, залежних від опіоїдів і седативних засобів, загальне правило полягає в тому, що спочатку слід стабілізувати стан хворого по відношенню до опіоїдів за допомогою метадону, а потім сконцентрувати увагу на більш небезпечних проявах скасування седативного засобу. Доза метадону залежить від ступеня опіоїдної залежності. Пробна доза зазвичай становить 20 мг, потім її коригують залежно від стану пацієнта. Опіоїдна детоксикація може бути розпочато після того, як буде вирішено питання з більш небезпечними речовинами. Бензодіазепін тривалої дії (наприклад, діазепам, клоназепам або клоразепат) або тривало діючий барбитурат (наприклад, фенобарбітал) можуть бути використані для купірування синдрому відміни седативного засобу. Доза підбирається індивідуально шляхом призначення серії пробних доз і відстеження їх ефекту з визначенням рівня переносимості. У більшості випадків процедуру комбінованої детоксикації можна провести за 3 тижні, але у деяких пацієнтів, які зловживають великими дозами психоактивних речовин або мають супутні психічні розлади, необхідно більш тривале лікування. Після детоксикації попередження рецидиву вимагає тривалої амбулаторної реабілітаційної програми, як і при лікуванні алкоголізму. Чи не знайдено специфічних засобів, які були б корисні в реабілітації осіб, залежних від седативних препаратів. У той же час очевидно, що специфічні психічні розлади, наприклад, депресія або шизофренія, вимагають відповідного лікування.