Безбольова ішемія

Безбольова ішемія – виявлення під час інструментальних методів обстеження (холтерівське моніторування ЕКГ – ГМЕКГ, стрес-тести) ознак ішемії міокарда, що не супроводжуються нападами стенокардії або їх еквівалентом. Вважається, що відсутність больового синдрому, незважаючи на розвиток ішемії міокарда, пов’язана з підвищеним порогом больової чутливості, порушенням ендотеліальної функції, дефектами вегетативної іннервації серця.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія німої ішемії

Поширеність німої ішемії важко оцінити та коливається від 2,5% у загальній популяції до 43% у пацієнтів з різними формами ішемічної хвороби серця. Більшість дослідників вважають, що німий ішемія є незалежним (особливо у пацієнтів з гострим коронарним синдромом) несприятливим фактором ризику для довгострокового прогнозу, хоча доказової бази для цього все ще недостатньо.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Класифікація німої ішемії

Найбільш широко прийнятою є класифікація Кона, згідно з якою розрізняють три типи безболісної ішемії: 1 тип – у пацієнтів без будь-яких симптомів стенокардії, 2 тип – у пацієнтів з безболісною ішемією міокарда після інфаркту міокарда та 3 тип, коли в одного пацієнта спостерігається поєднання нападів стенокардії та безболісних епізодів ішемії міокарда.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування безболісної ішемії

Оптимальне ведення пацієнтів з німою ішемією міокарда, як з точки зору медикаментозного, так і інвазивного лікування, залишається невирішеним. Було проведено два дослідження, що порівнювали медикаментозне та інвазивне лікування у пацієнтів з німою ішемією 2 та 3 типів. Дослідження ACIP включало пацієнтів без стенокардії або з нападами стенокардії, які добре контролювалися медикаментозно, з гемодинамічно значущим стенозом коронарної артерії, виявленим за допомогою КАГ, позитивним ішемічним стрес-тестом та принаймні одним епізодом німої міокардіальної ішемії, виявленим за допомогою 48-годинної ГМЕКГ (тобто пацієнтів з німою ішемією 3 типу).

Пацієнти, які відповідали критеріям включення, були рандомізовані на три групи: медикаментозна терапія, спрямована на полегшення нападів стенокардії (184 пацієнти), медикаментозна терапія, титрована до зникнення не лише нападів стенокардії, а й німих епізодів ішемії міокарда на основі ГМЕКГ (182 пацієнти), та група реваскуляризації міокарда (192 пацієнти), в якій проводилося АКШ або ЧКВ залежно від анатомічних особливостей, виявлених за допомогою КАГ. Після 2 років спостереження смертність у групі інвазивного лікування була значно нижчою, ніж у групі медикаментозної терапії (6,6% у групі полегшення стенокардії; 4,4% у групі лікування ішемії; 1,1% у групі реваскуляризації міокарда). Також спостерігалося значне зниження частоти комбінованої кінцевої точки смерті/інфаркту міокарда (12,1; 8,8 та 4,7% відповідно). Під час дослідження 29% пацієнтів, які були спочатку рандомізовані для медикаментозного лікування, потребували інвазивного втручання. Пацієнти в групі інвазивного лікування також часто потребували повторної госпіталізації через загострення ішемічної хвороби серця. Інвазивне лікування мало особливо сприятливий вплив на прогноз у пацієнтів зі стенозом проксимального відділу ЛАД.

У 2008 році були опубліковані дані дослідження SWISSI, в якому порівнювали вплив перкутанної аортокоронарної пластики та медикаментозної терапії у пацієнтів з нещодавнім інфарктом міокарда, у яких під час стрес-тесту виникла німа ішемія міокарда (німа ішемія 2 типу). У дослідження були включені пацієнти з одно- та двосудинною ІХС. За умови дотримання критеріїв включення пацієнти були рандомізовані до групи PTCA (96 осіб) та до групи інтенсивної медикаментозної терапії (95 осіб), спрямованої на усунення епізодів ішемії міокарда. Усі пацієнти отримували ацетилсаліцилову кислоту (АСК) та статини. Після 10,2 років спостереження група інвазивного лікування показала значне зниження КСС на 81%, частоти нефатального інфаркту міокарда на 69% та необхідності реваскуляризації міокарда через розвиток симптомів стенокардії на 52%. Також спостерігалася тенденція до значного зниження загальної смертності на 58% (p = 0,08). Навіть після 10 років спостереження, незважаючи на більш частий комбінований характер антиангінальної терапії в групі медикаментозного лікування, ТБКА зберегла більшу ефективність щодо полегшення ішемії у пацієнтів (за даними стрес-тесту наприкінці спостереження), та більшою мірою підвищила толерантність до фізичного навантаження.

У групі інвазивного лікування початкова ФВЛШ була збережена, тоді як у групі медикаментозної терапії ФВЛШ значно знизилася з 59,7 до 48,8% протягом періоду спостереження. Криві виживання почали розходитися після 2 років спостереження, і розбіжність продовжувалася протягом усього періоду спостереження. Слід підкреслити, що, враховуючи час проведення дослідження (набір учасників проводився з 1991 по 1997 рік), стенти в цьому дослідженні не використовувалися при ЧКВ, а такі препарати, як клопідогрель, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (інгібітори АПФ), високі дози стагіну та інші препарати стандартної сучасної терапії для пацієнтів після інфаркту міокарда, не використовувалися в групі медикаментозної терапії, тому важко визначити застосовність цих результатів до сучасних умов. На відміну від спостережень при стабільній стенокардії (включаючи COURAGE), у випадку німої ішемії міокарда обидва дослідження, що порівнювали ЧКВ та медикаментозну терапію, показали перевагу інвазивного підходу з точки зору не тільки зменшення тяжкості ішемії, але й впливу на жорсткі кінцеві точки (смерть, інфаркт міокарда, необхідність повторної реваскуляризації).

Згідно з останніми рекомендаціями ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009), у разі німої ішемії, при виборі інвазивної та консервативної тактики, необхідно орієнтуватися на дані неінвазивних методів дослідження, а також на анатомічні характеристики ураження коронарного русла. Наявність трисудинного ураження, ураження проксимального сегмента ПМЖ, наявність високих критеріїв ризику серцево-судинних захворювань при неінвазивних методах дослідження - все це є підставою для вибору інвазивного лікування. І навпаки, у разі односудинного ураження, що не впливає на ПМЖ, у поєднанні з низьким ризиком серцево-судинних захворювань за даними стрес-тестів, проводиться медикаментозна терапія.

Ключові моменти:

• Німа ішемія є незалежним фактором ризику, що погіршує довгостроковий прогноз пацієнтів.
• Існує три типи безболісної ішемії, залежно від наявності в анамнезі інфаркту міокарда та нападів стенокардії.
• Лікування німої ішемії може бути консервативним (мета лікування – усунення ішемії) або інвазивним, зокрема за допомогою ЧКВ. Питання про ЧКВ слід вирішувати індивідуально для кожного пацієнта, враховуючи дані неінвазивних методів дослідження, а також анатомічні особливості коронарного ураження.
• Наявність трисудинного ураження, пошкодження проксимального сегмента ПМЖ та наявність критеріїв високого ризику серцево-судинних захворювань при використанні неінвазивних методів дослідження слугують підставою для вибору інвазивного лікування.
• ЧКВ не рекомендується безсимптомним пацієнтам з ураженням однієї або двох судин, що не зачіпає проксимальний сегмент ЛАД, та з низьким серцево-судинним ризиком за даними навантажувального тесту.