Безбольова ішемія

Безбольова ішемія - виявлення під час інструментальних методів дослідження (холтерівське моніторування ЕКГ - ХМЕКГ, навантажувальні проби) ознак ішемії міокарда, що не супроводжуються нападами стенокардії або їх еквівалентом. Вважається, що відсутність больового синдрому, незважаючи на розвиток ішемії міокарда, пов'язане з підвищеним порогом больової чутливості, порушенням функції ендотелію, дефектами в вегетативної іннервації серця.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія безбольової ішемії

Поширеність безбольової ішемії важко оточити, і в середньому вона коливається від 2,5% в загальній популяції до 43% серед пацієнтів з різними формами ІХС. На думку більшості дослідників, безбольова ішемія є незалежним (особливо у хворих з гострим коронарним синдромом) несприятливим фактором ризику віддаленого прогнозу, хоча доказова база для цього все ще недостатня.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Класифікація безбольової ішемії

Найбільш загальноприйнятою є класифікація Cohn, згідно з якою виділяють три типи безбольової ішемії: 1-й тип - у пацієнтів без будь-яких симптомів стенокардії, 2-й тип - у пацієнтів з безбольової ішемією міокарда після перенесеного інфаркту міокарда і 3-й тип, коли у одного пацієнта поєднуються напади стенокардії і безбольової епізоди ішемії міокарда.

[12], [13], [14], [15]

Лікування безбольової ішемії

Питання раціонального ведення хворих з безболевой ішемією міокарда як щодо застосування медикаментозних засобів, так і інвазивного лікування досі не вирішене. Завершено 2 дослідження в порівнянні медикаментозного і інвазивного лікування у пацієнтів з безбольової ішемією 2-го і 3-го типів. У дослідження ACIP включалися пацієнти без стенокардії або з нападами стенокардії, які добре контролювалися медикаментозною терапією, при КАГ були виявлені гемодинамічно значущі стенози коронарних артерій, навантажувальна проба на ішемію була позитивною і при 48-годинному ХМЕКГ виявлявся хоча б один епізод безбольової ішемії міокарда (т . Е. Пацієнти з безболевой ішемією 3-го типу).

За відповідності критеріям включення пацієнти були рандомізовані на три групи: медикаментозна терапія, орієнтована на купірування нападів стенокардії (184 пацієнта), медикаментозна терапія, титрувати до зникнення не тільки нападів стенокардії, а й безбольової епізодів ішемії міокарда при ХМЕКГ (182 пацієнта), і група реваскуляризації міокарда (192 пацієнта), в якій в залежності від анатомічних особливостей, виявлених при КАГ, проводилося КШ або ЧКВ. Через 2 роки спостереження смертність в групі інвазивного лікування була достовірно нижче, ніж в групі медикаментозної терапії (6,6% в групі лікування, спрямованого на купірування стенокардії; 4,4% в групі лікування ішемії; 1,1% в групі реваскуляризації міокарда) . Також відзначалося достовірне зниження частоти розвитку комбінованої кінцевої точки - смерть / інфаркт міокарда (12,1; 8,8 та 4,7% відповідно). Під час дослідження 29% пацієнтів, які були з-начально рандомізовані на медикаментозне лікування, треба було інвазивне втручання. Пацієнти з групи інвазивного лікування також рейсі потребували повторної госпіталізації, пов'язаної із загостренням ІХС. Особливо сприятливий вплив на прогноз інвазивне лікування чинило у пацієнтів із стенозом в проксимальному відділі ПНА.

У 2008 р були опубліковані дані дослідження SWISSI, що порівнюється вплив чрескожной коронарної пластики і медикаментозної терапії у пацієнтів з нещодавно перенесеним інфарктом міокарда, у яких при навантажувальної пробі була виявлена безбольова ішемія міокарда (безбольова ішемія 2-го типу). У дослідження включалися пацієнти з одно- і двухсосудістим ураженням коронарних артерій. За відповідності критеріям включення пацієнти були рандомізовані в групу ТБКА (96 осіб) і в групу інтенсивної медикаментозної терапії (95 осіб), орієнтованого на елімінацію епізодів ішемії міокарда. Всі пацієнти отримували ацетилсаліцилову кислоту (АСК) і статини. Через 10,2 року спостереження в групі інвазивного лікування було відзначено достовірне зниження серцево-судинної системи на 81%, частоти нефатального інфаркту міокарда на 69%, потреби в проведенні реваскуляризації міокарда через появу клініки стенокардії на 52%. Спостерігалася також тенденція до достовірного зниження загальної смертності на 58% (р = 0,08). Навіть через 10 років спостереження, незважаючи на більш частий комбінований характер антиангінальної терапії в групі медикаментозного лікування, ТБКА зберігала велику ефективність в плані позбавлення пацієнтів від ішемії (згідно з даними проби навантаження на момент завершення спостереження), більшою мірою збільшувала толерантність до фізичного навантаження.

У групі інвазивного лікування відзначено збереження вихідної ФВЛШ, в той час як в групі медикаментозної терапії ФВЛШ за час спостереження достовірно знизилася з 59,7 до 48,8%. Криві виживання стали розходитися вже через 2 роки спостереження, при цьому розбіжність тривало протягом усього терміну спостереження. Слід підкреслити, що з урахуванням часу проведення (набір проводився з 1991 по 1997 г.) в даному дослідженні при ЧКВ не використовувалися стенти, а в групі медикаментозної терапії не використовувалися такі препарати, як клопідогрель, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) високі дози стагінов і інші лікарські засоби стандартної сучасної терапії хворих після інфаркту, тому застосовність зазначених результатів до сучасних умов визначити складно. На відміну від спостережень при стабільній стенокардії (в тому числі і COURAGE) в разі безбольової ішемії міокарда обидва дослідження, в яких порівнювали ЧКВ і медикаментозну терапію, показали перевагу інвазивного підходу в плані не тільки зниження вираженості ішемії, а й впливу на тверді кінцеві точки ( смерть, ІМ, потреба в повторній реваскуляризації).

Згідно з останньої рекомендацій ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009), в разі безбольової ішемії при виборі інвазивної і консервативної тактики необхідно орієнтуватися на дані неінвазивних методів дослідження, а також анатомічні характеристики ураження коронарного русла. Наявність трехсосудістом ураження, ураження проксимального сегмента ПНА, наявність критеріїв високого ризику ССС при неінвазивних методах дослідження - все це є підставою для вибору на користь інвазивного лікування. І навпаки, при повторного ураження, не зачіпає ПНА, в поєднанні з низьким ризиком серцево-судинної системи за даними навантажувальних проб проводять медикаментозну терапію.

Основні положення:

• Безбольова ішемія є незалежним чинником ризику, що погіршує віддалений прогноз пацієнтів.
• Виділяють три типи безбольової ішемії в залежності від наявності перенесеного інфаркту міокарда в анамнезі і нападів стенокардії
• Лікування безбольової ішемії може проводитися консервативно (метою лікування є усунення ішемії) або инвазивно, зокрема за допомогою ЧКВ. Питання про проведення ЧКВ повинне вирішуватися у кожного хворого індивідуально, враховуючи дані неінвазивних методів дослідження, а також анатомічну характеристику ураження коронарного русла.
• Наявність трехсосудістом ураження, ураження проксимального сегмента ПНА, наявність критеріїв високого ризику ССС при неінвазивних методах дослідження служать підставою для вибору на користь інвазивного лікування.
• Проведення ЧКВ у безсимптомних хворих з одно- або двухсосудістим ураженням, що не зачіпають проксимальний сегмент ПНА, при низькому ризику ССС за даними навантажувальних проб не рекомендується.