Біль у спині та нозі

Біль у спині та ногах поділяється на такі типи:

За часовими характеристиками – гострий (з раптовим початком і тривалістю до 3 місяців), підгострий (з повільним початком і такою ж тривалістю), хронічний (тривалість більше 3 місяців незалежно від характеру початку) та рецидивуючий.

За особливостями локалізації та поширення – локальний біль у нижній частині поперекової та попереково-крижової області (найчастіше люмбаго та люмбалгія), відбитий (біль відчувається в ділянці, що має спільне ембріональне походження з ураженими тканинами та найчастіше локалізується в паховій, сідничній або передній, латеральній та задній поверхні стегна, але іноді може поширюватися і на коліно), радикулярний (біль поширюється по ходу дерматомного поширення спинномозкових корінців; на гомілці найчастіше по ходу сідничного нерва) та невральний; нарешті, розрізняють біль, пов'язаний переважно з патологією внутрішніх органів.

За механізмами виникнення всі больові синдроми у вітчизняній літературі також поділяються на дві групи: рефлекторні, які не мають ознак ураження периферичної нервової системи, та компресійні (переважно радикулопатії)

Біль, не пов'язаний із залученням корінців та периферичних нервів, а також внутрішніх органів, класифікується як біль у опорно-руховому апараті (неспецифічний, пов'язаний з віком або пов'язаний з мікропошкодженнями, або дисфункцією опорно-рухового апарату, змінами опорно-рухового апарату). Це найпоширеніший тип болю (майже 98% усіх випадків болю в спині). У МКХ 10 неспецифічні больові синдроми в спині (з можливою іррадіацією в кінцівки) класифікуються в класі XIII «Захворювання опорно-рухового апарату та сполучної тканини».

Окрім врахування типу болю, важливо проаналізувати характер болю (його характер та розподіл).

Важливо зазначити, що термінологія, яка використовується в російській літературі для опису больових синдромів у спині, не завжди відповідає академічним вимогам, рясніє неологізмами та не є прийнятою в більшості розвинених країн. У російській літературі термін «остеохондроз» та «неврологічні прояви остеохондрозу хребта» використовуються в надмірно широкому сенсі.

Для діагностики особливо важливі такі характеристики болю: локалізація та поширення (зона опромінення); характер (якість) болю; часові характеристики (як він почався, інтермітуючий чи прогресуючий перебіг; періоди полегшення, ремісії, загострення); тяжкість больового синдрому та динаміка інтенсивності болю; провокуючі та полегшувальні фактори; супутні (сенсорні, рухові, вегетативні та інші) прояви (неврологічний дефіцит); наявність інших соматичних захворювань (цукровий діабет, судинні захворювання, туберкульоз, артрит, карцинома тощо); завжди важливо звертати увагу на риси особистості пацієнта та можливі симптоми наркоманії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

V. Інші причини болю в спині та ногах

Інші причини болю в спині та ногах включають фантомний біль, віддалений біль від вісцеральних захворювань (запальні інфільтрати та пухлини в заочеревинному просторі, захворювання шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи, аневризма аорти) та ортопедичні розлади. Біль у нозі може бути спричинений синдромом м'язового ложа (наприклад, «передній великогомілковий синдром»), пухлиною Барре-Массона.

Фантомний біль, через свої специфічні клінічні прояви, рідко викликає серйозні діагностичні сумніви.

Слід звернути увагу на деякі попереджувальні ознаки (в анамнезі та статусі), які можуть вказувати на можливі більш серйозні причини болю в спині:

I. В анамнезі:

1. Посилення болю у стані спокою або вночі.
2. Зростання інтенсивності болю протягом тижня або довше.
3. Історія злоякісного новоутворення.
4. В анамнезі хронічні інфекційні захворювання.
5. Історія травми.
6. Тривалість болю понад 1 місяць.
7. Лікування кортикостероїдами в анамнезі.

II. Під час об'єктивного обстеження:

1. Незрозуміла лихоманка.
2. Незрозуміла втрата ваги.
3. Біль при легкій перкусії остистих відростків.
4. Незвичайний характер болю: відчуття проходження електричного струму, нападоподібне, вегетативне забарвлення.
5. Незвичайна іррадіація болю (оперізуюча область, промежина, живіт тощо).
6. Зв'язок болю з прийомом їжі, дефекацією, статевим актом, сечовипусканням.
7. Супутні соматичні розлади (шлунково-кишкові, сечостатеві, гінекологічні, гематологічні тощо).
8. Швидко прогресуючий неврологічний дефіцит.

Люмбаго в дитячому віці може бути спричинене процесами, пов'язаними з незмиканням дуг хребців (при кістозній формі), синдромом ригідної кінцевої нитки, грубою люмбаризацією або сакралізацією та іншою ортопедичною патологією.

Серед можливих соматичних причин болю в спині та ногах у дорослих найважливішими є: мієлома, захворювання сечовивідних шляхів та нирок, туберкульоз, сифіліс, бруцельоз, саркоїдоз, поліміозит, розшаровуюча аневризма аорти, захворювання підшлункової залози, виразка дванадцятипалої кишки, гінекологічні захворювання, позаматкова вагітність, гормональна спондилопатія, ятрогенні синдроми (ускладнення після ін'єкцій), коксартроз, оклюзія стегнової артерії.

Біль у спині та ногах залежно від джерела болю:

I. Біль вертеброгенного характеру:

1. Випадання та протрузія диска.
2. Нестабільність сегмента хребта та спондилолістез.
3. Поперековий стеноз.
4. Хвороба Марі-Штрюмпеля.
5. Спондиліт іншої етіології.
6. Перелом хребця.
7. Пухлина хребця (первинна або метастатична), мієлома.
8. Хвороба Педжета.
9. Хвороба Реклінгхаузена.
10. Остеомієліт хребця.
11. Остеофіти.
12. Поперековий спондильоз.
13. Інші сондилопатії та вроджені деформації.
14. Фасетний синдром.
15. Остеопороз.
16. Сакралізація та люмбалізація.

Патологічні процеси в хребті, які іноді можуть спричиняти компресійні ураження корінців, оболонок, судин та речовини спинного мозку.

II. Біль невертеброгенного походження:

1. Тунельні синдроми:
   • нейропатія латерального стегнового шкірного нерва;
   • обтураторна нейропатія;
   • нейропатія сідничного нерва;
   • нейропатія стегнового нерва;
   • нейропатія загального малогомілкового нерва та його гілок;
   • нейропатія великогомілкового нерва;
   • Метатарзалгія Мортона.
2. Травматичні нейропатії; герпетичний гангліоніт (оперізуючий лишай); постгерпетична невралгія.
3. Метаболічні мононейропатії та полінейропатії.
4. Пухлини спинного мозку (екстра- та інтраспінальні) та кінського хвоста.
5. Епідуральний абсцес або гематома.
6. Менінгеальний карциноматоз або хронічний менінгіт.
7. Невринома спинномозкового корінця.
8. Комплексний регіональний больовий синдром (рефлекторна симпатична дистрофія).
9. Спінальний сифіліс.
10. Центральний (таламічний) біль.
11. Плексопатії.
12. Больово-фасцикуляційний синдром.
13. Сирингомієлія.
14. «Періодична кульгавість» кінського хвоста.
15. Гостре порушення спинального кровообігу.

III. Міофасціальні больові синдроми.

IV. Психогенний біль.

V. Інші причини.

I. Біль у спині та ногах вертеброгенного походження

Пошкодження певного поперекового диска може бути випадковою рентгенологічною знахідкою або спричиняти різноманітні больові синдроми. Локальний біль у поперековій ділянці, локальний та відбитий біль, корінцевий біль та повноцінний корінцевий синдром із симптомами пролапсу можуть спостерігатися окремо або в поєднанні.

Деякі патологічні процеси в хребті (у його дисках, суглобах, зв'язках, м'язах і сухожиллях) проявляються як опорно-руховий біль, м'язова напруга та зміни рухливості (блок або нестабільність) спинномозкового сегмента (протрузія диска, остеофіти, поперековий спондильоз, сакралізація та люмбалізація, фацетна артропатія, остеопороз, деякі спондилопатії), тоді як інші захворювання призводять до компресійних уражень нервового корінця, кінського хвоста, дурального мішка, спинного мозку: грижа диска; вікові зміни в хребті, що призводять до стенозу хребетного каналу; іноді - фацетний синдром, спондиліт; пухлини; компресійні переломи хребців; спондилолістез; спондилопатії, що супроводжуються деформацією хребта.

Перша група розладів (біль у м'язово-скелетному апараті) зустрічається значно частіше, ніж друга. При болю в м'язово-скелетному апараті не виявлено кореляції між клінічними проявами больового синдрому та морфологічними змінами в структурах хребта.

За відсутності симптомів компресії уражений диск виявляється пальпацією (локальна напруга м'язів) або перкусією остистих відростків, а також методами нейровізуалізації. Часто пацієнт приймає патологічну позу з нахилом тулуба в протилежний бік та обмеженими рухами в сегменті хребта. Ізольований біль у спині більш типовий для розриву фіброзного кільця, фасеткового синдрому, тоді як біль по ходу сідничного нерва частіше вказує на протрузію диска або поперековий стеноз хребетного каналу. Тяжкому пошкодженню диска зазвичай передують множинні епізоди поперекового болю в анамнезі.

Існує п'ять найпоширеніших причин болю в спині та вздовж сідничного нерва:

1. Грижа міжхребцевого диска.
2. Розрив фіброзного кільця.
3. Міогенний біль.
4. Стеноз спинного мозку.
5. Фацетна артропатія.

Грижа диска характеризується: наявністю специфічної травми в анамнезі; болем у нозі, що сильніше, ніж у спині; наявністю симптомів пролапсу та симптому Ласега; болем, що посилюється при сидінні, нахилі вперед, кашлі, чханні та випрямленні ноги, підошовному згинанні іпсилатеральної (а іноді й контралатеральної) стопи; наявністю рентгенологічних ознак ураження корінців (КТ). Прояви грижі диска залежать від її ступеня (протрузія, пролапс), рухливості та напрямку (медіальний, задньолатеральний, форамінальний, екстрафорамінальний).

Розрив фіброзного кільця характеризується: травмою в анамнезі; болем у спині зазвичай сильнішим, ніж у нозі. Біль у нозі може бути двостороннім або одностороннім. Присутній симптом Ласега (але немає радіологічного підтвердження компресії корінця). Біль посилюється при сидінні, нахилі вперед, кашлі, чханні та випрямленні ноги.

Міогенний біль (біль м'язового походження) характеризується наявністю в анамнезі розтягнення м'язів; існує зв'язок між рецидивуючим болем та розтягненням м'язів. Розтягнення паравертебральних м'язів попереку ("міозит") викликає біль. Розтягнення великого сідничного м'яза викликає біль у цій ділянці та в стегні. Біль односторонній або двосторонній, а не по середній лінії, і не поширюється за межі коліна. Біль і напруженість м'язів посилюються вранці та після відпочинку, а також при холоді. Біль посилюється при тривалій м'язовій роботі; він найбільш інтенсивний після припинення м'язової роботи (відразу після її завершення або наступного дня). Тяжкість симптомів залежить від ступеня м'язового навантаження. Пальпується локальне напруження в уражених м'язах; біль посилюється при активному та пасивному скороченні м'яза. КТ не виявляє патології.

Поперековий стеноз характеризується болем у спині та/або нозі (двостороннім або одностороннім), що виникає після проходження певної відстані; симптоми посилюються при продовженні ходьби. Спостерігається слабкість та оніміння в ногах. Згинання полегшує симптоми. Симптомів пролапсу немає. КТ може показати зменшення висоти диска, гіпертрофію фасеткових суглобів, дегенеративний спондилолістез.

Артропатія фасетки. Характеризується травмою в анамнезі; локалізованим напруженням з одного боку над суглобом. Біль виникає одразу після розгинання хребта; він посилюється при згинанні в сторону болю. Він припиняється після введення анестетика або кортикостероїду в суглоб.

Позитивний симптом Ласега свідчить про ураження попереково-крижових корінців або сідничного нерва. За наявності радикулопатії характер неврологічних симптомів дозволяє ідентифікувати уражений корінець.

У більшості випадків уражається диск L4-L5 (корінець L5) або диск L5-S1 (корінець S1). Інші диски на поперековому рівні уражаються рідко: менше ніж у 5% усіх випадків. Протрузії або пролапси поперекових дисків можуть спричинити радикулопатію, але не можуть спричинити мієлопатію, оскільки спинний мозок закінчується над диском L1-L2.

При визначенні рівня ураженого корінця враховується локалізація сенсорних порушень, локалізація рухових розладів (визначаються м'язи, в яких виявлено слабкість, а також характеристики розподілу болю та стан рефлексів).

Симптоми протрузії диска L3-L4 (стиснення корінця L4) включають слабкість чотириголового м'яза стегна та зниження або відсутність колінного рефлексу; можлива гіперестезія або гіпестезія в дерматомі L4.

Ознаками протрузії диска L1-L5 (стиснення корінця L5) є слабкість переднього великогомілкового м'яза, розгинача пальців та довгого великого пальця стопи. Виявляється характерна слабкість м'язів-розгиначів пальців стопи; слабкість цих м'язів також виявляється при стисненні корінця S1. Спостерігаються порушення чутливості в дерматомі L5.

Симптоми протрузії диска L5-S1 (стискання корінця S1) проявляються слабкістю задніх м'язів стегна (двоголовий м'яз стегна, напівперетинчастий м'яз, напівсухожильний м'яз), які розгинають стегно та згинають ногу. Також виявляється слабкість великого жовтого м'яза та литкового м'яза. Ахілловий рефлекс знижений або відсутній. Спостерігається порушення чутливості в дерматомі S1.

Великий центральний пролапс диска може спричинити двосторонню радикулопатію та іноді призводить до гострого синдрому кінського хвоста з сильним болем, млявим паралічем ніг, арефлексією та розладами органів малого таза. Синдром вимагає швидкого нейрохірургічного втручання, коли це можливо.

II. Біль у спині та ногах невертеброгенного походження

Основні тунельні синдроми:

Нейропатія латерального стегнового шкірного нерва (хвороба Рота-Бернгардта). Здавлення нерва на рівні пахової зв'язки є найчастішою причиною «мералгії парестетики». Спостерігаються типові відчуття оніміння, печіння, поколювання та інших парестезій у передньолатеральній частині стегна, які посилюються при стисканні латеральної частини пахової зв'язки.

Диференціальна діагностика з ураженням корінців L2g - L3 (що супроводжується, однак, втратою рухових функцій) та коксартрозом, при якому біль локалізується у верхніх відділах зовнішньої поверхні стегна та відсутні типові парестезії та сенсорні порушення.

Нейропатія запирального нерва. Рідкісний синдром, що розвивається при стисканні нерва ретроперитонеальною гематомою, голівкою плода, пухлиною шийки матки або яєчників та іншими процесами, включаючи ті, що звужують запиральний канал. Синдром проявляється болем у паховій області та внутрішній поверхні стегна з парестезією та гіпестезією в середній та нижній третині внутрішньої поверхні стегна. Може спостерігатися гіпотрофія м'язів внутрішньої поверхні стегна та зниження сили м'язів, що приводять стегно. Іноді рефлекс з аддукторів стегна втрачається або знижується.

Нейропатія сідничного нерва (синдром грушоподібного м'яза). Характеризується болючістю грушоподібного м'яза в місці виходу сідничного нерва та тупим болем по задній поверхні гомілки. У цьому випадку зона зниженої чутливості не піднімається вище рівня колінного суглоба. При поєднанні синдрому грушоподібного м'яза та компресійної радикулопатії корінців сідничного нерва виявляється лампасоподібна гіпестезія з поширенням сенсорних та рухових порушень (атрофія) на сідничну область. У разі вираженого здавлення сідничного нерва характерний больовий синдром (ішіас) супроводжується зниженням або втратою ахіллового рефлексу. Парез м'язів стопи розвивається рідше.

Нейропатія стегнового нерва. Компресійне пошкодження стегнового нерва найчастіше розвивається в місці проходження нерва між кістками тазу та клубовою фасцією (гематома, збільшені лімфатичні вузли, пухлина, лігатура під час грижетомії), що проявляється болем у паху з іррадіацією в стегно та поперекову область, гіпотрофією та слабкістю чотириголового м'яза стегна, втратою колінного рефлексу, нестійкістю при ходьбі. Іноді пацієнт приймає характерну позу в положенні на хворому боці зі згинанням поперекового відділу хребта, а також кульшового та колінного суглобів. Сенсорні порушення виявляються переважно в нижній половині стегна на його передній та внутрішній поверхні, а також на внутрішній поверхні гомілки та стопи.

Нейропатія загального малогомілкового нерва та його гілок. Загальний малогомілковий нерв та його основні гілки (поверхневий, глибокий та поворотний малогомілкові нерви) найчастіше уражаються поблизу шийки малогомілкової кістки під фіброзною тяжією довгого малогомілкового м'яза. Парестезії спостерігаються вздовж зовнішньої поверхні гомілки та стопи та гіпестезія в цій ділянці. Стиснення або постукування в ділянці верхньої головки малогомілкової кістки викликає характерний біль. Спостерігається параліч розгиначів стопи (знижена стопа) та відповідна хода.

Диференціальна діагностика з ураженням корінця L5 (радикулопатія з синдромом паралізуючого ішіасу), клінічні прояви якої включають парез не тільки розгиначів стопи, а й відповідних сідничних м'язів. Останнє проявляється зменшенням сили притиснення витягнутої ноги до ліжка в положенні лежачи.

Нейропатія великогомілкового нерва компресійного походження (синдром тарзального тунелю) зазвичай розвивається позаду та під медіальною кісточкою та проявляється болем у підошовній поверхні стопи та пальцях під час ходьби, часто з іррадіацією вгору по ходу сідничного нерва, а також парестезією та гіпестезією переважно в підошву. Компресія та постукування позаду гомілковостопного суглоба, а також пронація стопи посилюють парестезію та біль і викликають їх іррадіацію в гомілку та стопу. Рідше уражаються рухові функції (згинання та розведення пальців).

Метатарзалгія Мортона розвивається при притисканні підошовних дигітальних I, II або III нервів до поперечної плеснової зв'язки (вона розтягується між головками плеснових кісток) і проявляється болем у ділянці дистальних відділів плеснових кісток під час ходьби або тривалого стояння. Найчастіше уражаються нерви II та III міжкісткових проміжків. Характерна гіпестезія в цій ділянці.

Травматичні нейропатії нижніх кінцівок легко розпізнаються за наявністю травми в анамнезі, а герпетичний гангліоніт та постгерпетичну невралгію – за відповідними шкірними проявами оперізувального герпесу.

Метаболічні моно- та полінейропатії. Деякі варіанти діабетичної полінейропатії, такі як множинна мононейропатія з переважним ураженням проксимальних м'язів (діабетична аміотрофія), супроводжуються вираженим больовим синдромом.

Больовий синдром при пухлинах спинного мозку (екстра- та інтраспінальних) розпізнається за характерним прогресуючим перебігом зі збільшенням неврологічного дефекту. Пухлина кінського хвоста проявляється вираженим та стійким больовим синдромом у ділянці відповідних корінців, гіпестезією стоп та гомілок, втратою ахіллових та підошовних рефлексів, переважно дистальним парапарезом та порушенням функції органів малого тазу.

Епідуральний абсцес характеризується болем у спині на рівні ураження (зазвичай у нижньопоперековому та середньогрудному відділах) з подальшим приєднанням розвиненого корінцевого синдрому та, нарешті, парезу та паралічу на тлі загальних симптомів запального процесу (лихоманка, прискорена ШОЕ). Люмбальна пункція при епідуральному абсцесі є лікарською помилкою через загрозу гнійного менінгіту з подальшим інвалідизуючим неврологічним дефектом.

Арахноїдит хребта часто виявляється як радіологічна знахідка, що не має клінічного значення (зазвичай після нейрохірургічного втручання або мієлографії); рідко він може прогресувати. У більшості випадків зв'язок больового синдрому зі спайковим процесом у оболонках є невизначеним та сумнівним.

Епідуральна гематома характеризується гострим розвитком больового синдрому та симптомів здавлення спинного мозку.

Карциноматоз мозкових оболонок на рівні поперекового дурального мішка проявляється больовим синдромом, картиною подразнення мозкових оболонок і діагностується за допомогою цитологічного дослідження спинномозкової рідини.

Невринома корінців спинного мозку характеризується типовими «стріляючими» болями високої інтенсивності, руховими та сенсорними проявами пошкодження відповідного корінця, часто блоком субарахноїдального простору та високим вмістом білка (у разі невриноми корінців поперекового відділу хребта).

Комплексний регіональний больовий синдром (рефлекторна симпатична дистрофія) – це поєднання пекучого, ниючого, ниючого болю з сенсорними порушеннями (гіпестезія, гіперпатія, алодинія, тобто сприйняття неболючих подразників як болючих) та вегето-трофічними розладами, зокрема остеопорозом у ділянці больового синдрому. Синдром часто зазнає регресії після симпатичної блокади. Він часто розвивається після мікротравм кінцівки або її іммобілізації та може супроводжуватися симптомами ураження периферичних нервів.

Спінальний сифіліс (сифілітичний менінгомієліт, сифілітичний спінальний пахіменінгіт, спінальний судинний сифіліс, спинальна сухожилля) може включати біль у спині та ногах у своїх клінічних проявах, але біль зазвичай не є одним з основних проявів нейросифілісу та супроводжується іншими типовими симптомами.

Центральний (таламічний) біль зазвичай розвивається у пацієнтів, які перенесли інсульт, після тривалого (кілька місяців) латентного періоду; він прогресує на тлі відновлення рухових функцій і характеризується поширенням переважно за гемітіпом з неприємним пекучим відтінком. Центральний біль описаний також при екстраталамічній локалізації інсульту. Він не реагує на введення анальгетиків. Наявність інсульту в анамнезі та характер больового синдрому, що нагадує «печіння руки, зануреної в крижану воду», визначають клінічний діагноз цього синдрому. Часто виявляється акційна алодинія (поява болю при русі кінцівки). Біль у нозі при цьому синдромі зазвичай є частиною більш поширеного больового синдрому.

Пошкодження сплетень (поперекового та/або крижового) може викликати біль у поперековій ділянці та нозі. При поперековій плексопатії біль локалізується в поперековій ділянці з іррадіацією в пахову область та внутрішню частину стегна. Сенсорні порушення спостерігаються в передній, латеральній та внутрішній частинах стегна. Відзначається слабкість згинання та приведення стегна, а також розгинання гомілки. Колінні та аддукторні рефлекси знижені на ураженій стороні. Таким чином, рухові та сенсорні «симптоми випадіння» при плексопатії вказують на пошкодження більше одного периферичного нерва. Слабкість виявляється переважно в проксимальних м'язах: уражаються клубово-поперековий м'яз, сідничні м'язи та аддукторні м'язи стегна.

Сакральна плексопатія характеризується болем у крижах, сідницях та промежині, при цьому біль іррадіює в задню частину ноги. Сенсорні порушення вражають стопу, гомілку (за винятком внутрішньої поверхні) та задню частину стегна. Виявляється слабкість м’язів стопи та згиначів гомілки. Обертання та відведення стегна утруднені.

Причини плексопатії: травми (в тому числі родові та хірургічні), ретроперитонеальна пухлина, абсцеси, лімфопроліферативні захворювання, ідіопатична попереково-крижова плексопатія, васкуліт при системних захворюваннях, аневризми черевної аорти та тазових артерій, променева плексопатія, гематома внаслідок лікування антикоагулянтами та інші захворювання органів малого таза. Необхідне ректальне дослідження; для жінок – консультація гінеколога.

Багато патологічних процесів (травма, злоякісна пухлина, цукровий діабет тощо) можуть впливати на периферичну нервову систему одночасно на кількох рівнях (корінці, сплетення, периферичний нерв).

Синдром «м’язового болю та фасцикуляцій» (синдром «м’язового болю – фасцикуляцій», «синдром судом та фасцикуляцій», «доброякісне захворювання рухового нейрона») проявляється судомами (у більшості випадків – у ногах), постійними фасцикуляціями та (або) міокімією. Судоми посилюються при фізичному навантаженні, у більш важких випадках – вже під час ходьби. Сухожильні рефлекси та сенсорна сфера збережені. Відзначається хороший ефект карбамазепіну або антелопсину. Патогенез цього синдрому незрозумілий. Його патофізіологія пов’язана з «гіперактивністю рухових одиниць».

Сирингомієлія рідко викликає біль у попереку та ногах, оскільки попереково-крижова форма цього захворювання зустрічається рідко. Вона проявляється млявим парезом, важкими трофічними розладами та дисоційованими сенсорними порушеннями. Диференціальна діагностика з інтрамедулярною пухлиною вирішується за допомогою методів нейровізуалізації, дослідження спинномозкової рідини та аналізу перебігу захворювання.

«Періодична кульгавість» кінського хвоста може мати як вертеброгенне, так і невертеброгенне походження. Вона проявляється як тимчасовий біль та парестезія в проекції певних корінців кінського хвоста, що розвиваються в нижніх кінцівках під час стояння або ходьби. Синдром розвивається при змішаних формах стенозу поперекового відділу хребта (поєднання стенозу та грижі диска), при яких страждають як корінці, так і супутні судини. Цю «каудогенну переміжну кульгавість» слід відрізняти від «мієлогенної переміжної кульгавості», яка проявляється переважно як тимчасова слабкість у ногах. Ця слабкість провокується ходьбою та зменшується у спокої, вона може супроводжуватися відчуттям важкості та оніміння в ногах, але немає вираженого больового синдрому, як, наприклад, при каудогенній кульгавості або облітеруючому ендартеріїті.

Гостре порушення спинального кровообігу проявляється раптово розвиненим (хоча ступінь тяжкості може варіюватися) в'ялим нижнім парапарезом, порушенням функції органів малого тазу, сенсорними розладами. Больовий синдром часто передує або супроводжує першу стадію перебігу спинального інсульту.

IV. Психогенний біль у спині та нозі

Психогенний біль у поперековій ділянці та нижніх кінцівках зазвичай є частиною більш генералізованого больового синдрому та спостерігається в картині поведінкових розладів, пов'язаних з емоційно-особистісними (невротичними, психопатичними та психотичними) розладами. Больовий синдром є частиною соматичних скарг при депресивних, іпохондричних або конверсійних розладах, рентабельних установках, тривожних станах.

Біль у спині та ногах може бути симптомом шизофренії, розладів особистості та деменції.

Суворо локалізований біль за відсутності психічних розладів вимагає наполегливих пошуків соматичних джерел больового синдрому.

Біль у спині та ногах залежно від топографії

I. Біль у спині (дорсалгія)

Біль переважно у верхній або середній частині спини може бути спричинений хворобою Шейермана, грудним спондильозом або хворобою Бехтерева. Він може бути результатом надмірної м'язової активності, скапулокостального синдрому або травматичної нейропатії міжреберних нервів. Сильний міжлопатковий біль може бути ознакою пухлини хребта, спондиліту, епідуральної гематоми або початкового поперечного мієліту.

Біль у попереку найчастіше має ортопедичні причини: остеохондроз; спондильоз; спондилолістез та спондилоліз; феномен Буструпа – збільшення вертикального розміру остистих відростків поперекових хребців, що іноді призводить до контакту між відростками сусідніх хребців; сакроілеїт; кокцигодинія. У молодих чоловіків може бути хвороба Бехтерева із залученням крижово-клубового суглоба (нічний біль у положенні лежачи). Дегенерація та пошкодження диска є поширеною причиною болю в попереку. Інші можливі причини: павутинна кіста в крижовій ділянці, локальні м'язові ущільнення в сідничних м'язах, синдром грушоподібного м'яза.

II. Біль у нозі

Біль, що іррадіює від поперекової області до верхньої частини стегна, найчастіше пов'язаний з подразненням сідничного нерва або його корінців (зазвичай через протрузію або випадання грижі міжхребцевого диска в поперековому відділі хребта). Попереково-крижовий радикулярний біль може бути проявом хронічного адгезивного лептоменінгіту або пухлини. Подібна картина спостерігається при пухлинах крижового сплетення (наприклад, при ретроперитонеальній пухлині). На відміну від пошкодження корінців, здавлення цього сплетення викликає порушення потовиділення (судомоторні волокна виходять зі спинного мозку через передні корінці L2 - L3 і проходять через сплетення). Порушення потовиділення також характерні для ішемічної нейропатії сідничного нерва (васкуліт). У рідкісних випадках біль у цій локалізації є проявом пухлини спинного мозку. Інші причини: синдром грушоподібного м'яза, сідничний бурсит, каудиторна переміжна кульгавість (епідуральному варикозному розширенню вен наразі надається менше значення).

Біль у латеральній ділянці стегна може бути спричинений псевдорадикулярною іррадіацією при захворюваннях кульшового суглоба (лампоподобне поширення болю). Такий біль також може бути пов'язаний з пошкодженням верхніх поперекових корінців (наприклад, при грижі міжхребцевого диска) та проявляється гострим люмбаго, відповідним вертебральним синдромом, слабкістю чотириголового м'яза стегна, зниженням колінного рефлексу, болем при обертанні випрямленої ноги та сенсорним дефіцитом в області корінця L4. Пекучий біль у латеральній ділянці стегна характерний для парестетичної мералгії Рота-Бернара (тунельного синдрому латерального шкірного нерва стегна).

Біль, що іррадіює вздовж передньої поверхні стегна, найчастіше викликаний переважним пошкодженням стегнового нерва (наприклад, після грижового пластики або інших хірургічних втручань внизу живота). Таке пошкодження проявляється слабкістю чотириголового м'яза стегна, зниженням або втратою колінного рефлексу, сенсорними порушеннями, типовими для захворювань стегнового нерва.

Диференціальна діагностика між радикулярним ураженням L3-L4 та здавленням пухлиною поперекового сплетення часто буває дуже складною. Сильний біль з атрофією м'язів стегна найчастіше викликається асиметричною проксимальною нейропатією при цукровому діабеті. Надзвичайно сильний біль у цій ділянці, що виникає разом з парезом m. quadriceps femoris, може бути викликаний ретроперитонеальною гематомою (зазвичай під час лікування антикоагулянтами).

Біль у колінному суглобі зазвичай пов'язаний з ортопедичними порушеннями (надколінник, меніск, захворювання коліна та іноді кульшового суглоба). Парестезія та біль у зоні іннервації запирательного нерва іноді можуть поширюватися на медіальну область колінного суглоба (рак передміхурової залози або інших органів малого тазу, перелом кісток тазу), що також супроводжується слабкістю аддукторів стегна.

Біль в області гомілки може бути двостороннім: синдром неспокійних ніг, синдром м'язового болю та фасцикуляцій, хронічна полінейропатія. Односторонній больовий синдром іноді поєднується із синдромом м'язового ложа.

Каудогенна переміжна кульгавість (див. вище) може бути односторонньою або двосторонньою. Міалгічний синдром у гомілках типовий для інфекцій, що вражають верхні дихальні шляхи (гострий міозит). Больовий синдром типовий для нічних судом (може бути як одностороннім, так і двостороннім). Інші причини: облітеруючий ендартеріїт (характеризується відсутністю пульсу на a.dorsalis pedis, типовою переміжною кульгавістю, трофічними розладами), поперековий стеноз, тунельні синдроми в ногах (див. вище), оклюзія передньої великогомілкової артерії (гостра артеріальна обструкція).

Біль у ділянці стопи найчастіше викликаний ортопедичними причинами (плоскостопість, «шпори», hallux valgus тощо). Двосторонній біль у стопі може мати вигляд пекучої парестезії при полінейропатії або бути проявом еритромелалгії (ідіопатичної та симптоматичної). Односторонній біль у стопі характерний для синдрому тарзального каналу та метатарзалгії Мортона.

III. Міофасціальні больові синдроми в спині та нозі

Джерелом цієї групи больових синдромів є м'язи поперекової та сідничної області, зазвичай супроводжуються болем в іншій локалізації (відбитий біль). Для точної діагностики міофасціального синдрому необхідно шукати тригерні точки в області м'язів стегна та гомілки та аналізувати картину болю.

Кокцигодинія (синдром тазового дна) найчастіше є міофасціальним синдромом у ділянці м'яза промежини, що проявляється його локальним спазмом зі вкороченням зв'язок тазу.

Діагностичні тести для виявлення болю в спині та ногах:

1. Нейроортопедичне обстеження.
2. Рентген поперекового та крижового відділів хребта з функціональними пробами.
3. Комп'ютерна томографія
4. Магнітно-резонансна томографія
5. Мієлографія (зараз використовується рідше).
6. УЗД органів черевної порожнини
7. Позитронно-емісійна томографія
8. Клінічний та біохімічний аналіз крові
9. Кальцій, фосфор та лужна і кисла фосфатаза
10. Аналіз сечі
11. Дослідження та посів спинномозкової рідини
12. ЕМГ

Можуть знадобитися: тест на толерантність до глюкози, електрофорез білків сироватки крові, коагуляційний тест, рентген кінцівки, ультразвукове дослідження кровотоку (а також органів черевної порожнини та малого тазу), артеріографія, сканування кісток, біопсія лімфатичних вузлів (м’язів, нервів), вимірювання артеріального тиску в нижніх кінцівках (розшаровування аневризми), ректоскопія, консультація терапевта та інші (за показаннями) дослідження.

Біль у спині під час вагітності може мати й інші причини: грижа міжхребцевого диска (посилюється при стоянні та сидінні, зменшується при лежанні); лізис кісткової тканини в лобковому симфізі (біль посилюється при вставанні та під час ходьби); тимчасовий остеопороз кульшового суглоба; дисфункція крижово-клубового суглоба.