Біла гарячка, або алкогольний делірій

Біла гарячка, або гострий алкогольний психоз, спостерігається у пацієнтів з алкогольною залежністю на II-III стадіях захворювання та характеризується поєднанням деліріозного синдрому та виражених соматовегетативних і неврологічних порушень.

Що викликає делірій (білу гарячку)?

Основні причини делірію тременс:

• сильні та тривалі запої;
• вживання замінників алкоголю;
• виражена соматична патологія;
• органічне ураження мозку.

Патогенез алкогольного делірію до кінця не вивчений; ймовірно, основний вплив на нього здійснюють порушення метаболізму нейромедіаторів у центральній нервовій системі та тяжка, переважно ендогенна, інтоксикація.

Симптоми делірію тременс

Згідно з епідеміологічними дослідженнями, перший делірій найчастіше розвивається не раніше 7-10 років запущеної стадії алкоголізму. Алкогольний делірій зазвичай розвивається на піку алкогольного абстинентного синдрому (найчастіше на 2-4-й день) і, як правило, проявляється ввечері або вночі. Ранніми ознаками початку делірію є неспокій і метушня пацієнта, сильна тривога та стійке безсоння. Посилюються ознаки збудження симпатоадреналової системи - блідість шкірних покривів, часто з синюватим відтінком, тахікардія та артеріальна гіпертензія, гіпергідроз, помірна гіпертермія. Завжди присутні вегетативні розлади (атаксія, м'язова гіпотонія, гіперрефлексія, тремор) виражені в тій чи іншій мірі. Спостерігаються характерні порушення водно-електролітного балансу (дегідратація, гіперазотемія, метаболічний ацидоз тощо), зміни картини крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення швидкості осідання еритроцитів, підвищення рівня білірубіну тощо), субфебрильна температура.

Вегетативні та неврологічні розлади виникають до появи розладів свідомості та зберігаються тривалий час після їх зменшення. Потім до описаних вище розладів приєднуються парейдолічні ілюзії (плоскі зображення мінливого, часто фантастичного змісту, зазвичай засновані на реально існуючому малюнку, орнаменті тощо). Ілюзорне сприйняття навколишнього середовища швидко поступається місцем появі зорових галюцинацій. Психотичні розлади можуть бути нестабільними: при активації пацієнта галюцинаторні розлади можуть на деякий час зменшитися і навіть повністю зникнути.

Зменшені форми делірію тременс

Гіпнагогічний делірій характеризується численними яскравими, схожими на сцени снами або зоровими галюцинаціями під час засинання або закривання очей. Посилення психотичних симптомів відзначається ввечері та вночі, що характеризується легким страхом, афектом здивування та соматовегетативними симптомами, типовими для деліріозного розладу. Зміст галюцинацій різноманітний: можуть бути лякаючі картини (наприклад, небезпечна погоня) та авантюрні пригоди. У деяких випадках пацієнт переноситься в галюцинаторне середовище, що свідчить про часткову дезорієнтацію. При відкритті очей або пробудженні критичне ставлення до побаченого відновлюється не одразу, і це може впливати на поведінку та висловлювання пацієнта. Гіпнагогічний делірій зазвичай триває 1-2 ночі та може змінюватися алкогольними психозами різної структури та форми.

Гіпнагогічний делірій фантастичного змісту (гіпнагогічний онейризм) відрізняється від вищеописаного варіанту фантастичним змістом рясних, чуттєво яскравих зорових галюцинацій, сценоподібних галюцинаторних розладів з послідовною зміною ситуацій. Примітно: при відкриванні очей сновидіння перериваються, а при їх закриванні знову поновлюються, і таким чином розвиток галюцинаторного епізоду не переривається. При цій формі делірію часто переважає афект страху, а не інтересу та здивування. Ще однією відмінною рисою є дезорієнтація в навколишньому (як постійний симптом). Тривалість та наслідки подібні до варіанту гіпнагогічного делірію.

Гіпнагогічний делірій та гіпнагогічний оніризм не виділені в МКХ-10 як окремі нозологічні форми.

Делірій без делірію, делірій без делірію (delirium lucidum, синдром тремтіння) - І. Салум. (1972) (F10.44*) - атипова форма, що характеризується відсутністю галюцинацій та делірію в клінічній картині. Виникає гостро. Основні розлади містять неврологічні симптоми, виражені у значному ступені: чіткий, грубий тремор, атаксія, пітливість. Дезорієнтація в часі та просторі тимчасова. Постійний афект тривоги та страху. У поведінці переважають сплутаність свідомості, метушливість, неспокій, збудження. Перебіг цієї форми делірію короткочасний - 1-3 дні, відновлення часто критичне. Можливий перехід до інших форм делірію.

При абортивній гарячці делірію (F0.46*) продромальні явища зазвичай відсутні. Клінічна картина включає ізольовані зорові ілюзії та мікроскопічні галюцинації; з інших галюцинаторних розладів найчастіше спостерігаються акоазми та фонеми. Афект тривоги та страху характерний подібно до інших форм делірійного помутніння свідомості. Маячні розлади рудиментарні, поведінкові розлади непостійні, швидкоплинні. Неврологічні розлади різко не виражені.

У разі абортивного делірію та відносно поверхневого помутніння свідомості у пацієнтів можуть виникати критичні сумніви щодо реальності того, що відбувається, навіть під час галюцинаторних переживань. Ступінь критичності пацієнта до пережитих ним переживань зростає в міру одужання та пов'язаного з цим зникнення симптомів делірію. Тривалість абортивного делірію становить до 1 доби. Вихід є критичним.

Типова або класична гарячка делірію

При типовому делірії тременс симптоми мерехтять від кількох годин до доби, після чого галюцинації стають постійними. Алкогольний делірій проходить кілька послідовних стадій у своєму розвитку.

Продромальний період

У цей період, який зазвичай триває кілька днів, переважають порушення сну (нічні кошмари, лякаючі сновидіння, страхи), характерний мінливий афект з переважанням, постійні астенічні скарги. У 20% випадків розвитку білої гарячки передують великі та рідше абортивні епілептичні напади, які часто виникають на перший-другий день існування алкогольного абстинентного синдрому. На 3-4-й день від початку алкогольного абстинентного синдрому епілептичні напади трапляються рідко. В інших випадках делірій може розвинутися після епізоду вербальних галюцинацій або спалаху гострого сенсорного делірію. При діагностиці алкогольного делірію не слід забувати про можливу відсутність продромального періоду.

Перший етап

Зміни настрою, присутні в продромі захворювання, стають більш помітними, спостерігається швидка зміна протилежних афектів: депресія, тривога або боязкість легко змінюються ейфорією, безпричинною радістю. Хворі надмірно балакучі, неспокійні, метушливі (акатазія). Мова швидка, непослідовна, трохи незв'язна, увага легко розсіюється. Міміка та рухи жваві, швидкі, різко мінливі. Часто спостерігається дезорієнтація або неповна орієнтація в місці та часі. Орієнтація у власній особистості, як правило, зберігається навіть на запущених стадіях білої гарячки. Для пацієнтів характерна психічна гіперестезія - різке підвищення сприйнятливості до впливу різних подразників, іноді навіть байдужих. Спостерігаються напливи яскравих спогадів, образних уявлень, зорових ілюзій; іноді виникають епізоди слухових галюцинацій у вигляді акоазмів та фонем, відзначаються різні елементи образного делірію, до вечора всі симптоми різко посилюються. Порушується нічний сон, спостерігаються часті пробудження у стані тривоги.

Емоційне та психомоторне збудження, швидка зміна афекту є значущими діагностичними ознаками для відрізнення делірію від алкогольного абстинентного синдрому з переважанням психічного компонента. У диференціальній діагностиці необхідно розрізняти початкову стадію розвитку делірію та похмільний стан, що характеризується типовим монотонним депресивно-тривожним афектом.

Другий етап

До клінічної картини 1 стадії приєднується парейдолія – зорові ілюзії фантастичного змісту. Вони можуть бути чорно-білими або кольоровими, статичними або динамічними. Характерні гіпнагогічні галюцинації різної інтенсивності. Сон все ще переривчастий, з лякаючими снами. Під час пробуджень пацієнт не може одразу відрізнити сон від реальності. Гіперестезія наростає, світлобоязнь посилюється. Можливі світлові проміжки, але вони короткочасні. Сноподібні переживання чергуються зі станом відносного неспання, з заціпенінням.

Третій етап

На III стадії спостерігається повне безсоння, виникають справжні зорові галюцинації. Характерними є зорові зоологічні галюцинації (комахи, дрібні гризуни тощо), тактильні галюцинації (найчастіше у вигляді дуже реалістичного відчуття присутності стороннього предмета – нитки або волосини в роті), можливі вербальні галюцинації, переважно загрозливого характеру. Орієнтація в місці та часі втрачається, але людина зберігає власну індивідуальність. Значно рідше галюцинації виникають у вигляді великих тварин або фантастичних чудовиськ. Афективні розлади лабільні, переважають страх, тривога, сплутаність свідомості.

На піку марення пацієнт є зацікавленим глядачем. Галюцинації мають сценоподібний характер або відображають певні ситуації. Вони можуть бути поодинокими або множинними, і часто безбарвними. У міру поглиблення білої гарячки додаються слухові, нюхові, теплові, тактильні та загальносенсорні галюцинації. За різними літературними даними, галюцинаторні явища не просто різноманітні, а складно поєднуються. Часто зустрічаються зорові галюцинації у вигляді павутини, ниток, дроту тощо. Порушення схеми тіла зводяться до відчуттів зміни положення тіла в просторі: навколишні предмети починають гойдатися, падати, обертатися. Змінюється відчуття часу; для пацієнта він може скорочуватися або подовжуватися. Поведінка, афект і марення відповідають змісту галюцинацій. Хворі вередують і їм важко залишатися на місці. Через переважаючий афект страху пацієнти намагаються втекти, прогнати, сховатися, струсити речі, збити або пограбувати, звертатися до уявних співрозмовників. Мова в цьому випадку уривчаста, складається з коротких фраз або окремих слів. Увага стає надзвичайно розсіяною, настрій надзвичайно мінливим, міміка виразною. Протягом короткого часу здивування, самовдоволення, здивування, відчай змінюють одне одного, але страх найчастіше і найбільш постійно присутній. При делірії марення фрагментарне та відображає галюцинаторні розлади, за змістом тут переважає марення переслідування, фізичного знищення, рідше - ревнощі, подружня невірність. Маячні розлади при делірії не генералізовані, вони афективно насичені, специфічні, нестійкі, повністю залежать від галюцинаторних переживань.

Хворі мають високу сугестивність. Наприклад, якщо пацієнту дати аркуш чистого білого паперу та попросити прочитати написане, він бачить текст на аркуші та намагається його відтворити (симптом Рейхардта); пацієнт починає тривалу розмову зі співрозмовником, якщо йому дати вимкнену телефонну трубку або якийсь інший предмет, який називається телефонною трубкою (симптом Ашаффенбурга). При натисканні на закриті очі та постановці певних конкретних питань у пацієнта виникають відповідні зорові галюцинації (симптом Ліллмана). Слід враховувати, що ознаки підвищеної сугестивності виникають не тільки на піку психозу, але й на самому початку його розвитку, і в його кінці, коли гострі симптоми зменшуються. Наприклад, стійкі зорові галюцинації можуть бути викликані у пацієнта після закінчення делірію, якщо його змусити вдивлятися в блискучі предмети (симптом Бехтерєва).

Ще один цікавий момент: симптоми психозу можуть слабшати під впливом зовнішніх факторів – відволікаючих факторів (розмови з лікарем, медичним персоналом). Типовим є симптом пробудження.

На III стадії типової білої гарячки можуть спостерігатися просвітлені інтервали, а пацієнти відчувають значні астенічні симптоми. Увечері та вночі галюцинаторні та маячні розлади стають більш вираженими, а психомоторне збудження посилюється. Тривога може досягати рівня захвату. До ранку описаний стан переходить у сопорозний сон.

На цьому розвиток делірію тременс у більшості випадків закінчується. Вихід із психозу зазвичай критичний – після глибокого, тривалого сну, але може бути літичним – поступовим; симптоми можуть зменшуватися хвилеподібно, з чергуванням ослаблення та відновлення психопатологічних симптомів, але на менш інтенсивному рівні.

Спогади пацієнта про пережитий ним психічний розлад фрагментарні. Він може пам'ятати (часто дуже детально) зміст болісних переживань, галюцинацій, але не пам'ятає і не може відтворити те, що відбувалося навколо нього насправді, свою поведінку. Все це підлягає частковій або повній амнезії.

Закінчення білої гарячки супроводжується інтенсивно вираженою емоційно-гіперестетичною слабкістю. Настрій мінливий: спостерігається чергування плаксивості, пригніченості, елементів слабкості з безпричинним сентиментальним задоволенням та захопленням; обов'язкові астенічні реакції. 

Після зменшення клінічної картини делірію в деяких випадках спостерігаються перехідні синдроми. До них належать залишковий делірій (некритичне ставлення до пережитого або окремих маячних ідей), легкий гіпоманіакальний (частіше зустрічається у чоловіків), а також депресивні, субдепресивні або астенодепресивні стани (частіше зустрічаються у жінок).

Структурні та динамічні характеристики процесу мислення частково та іменії, але вираженої незв'язності, розпаду мислення не спостерігається. Після виходу з психотичного стану відзначається уповільнення, невеликий добуток нотаток. мислення відзначається, але воно завжди досить послідовне, зв'язне. Можливі прояви своєрідного алкогольного мислення, алкогольного гумору.

Перебіг делірію тременс зазвичай безперервний (у 90% випадків), але може бути і періодичним: спостерігаються 2-3 напади, розділені світлими проміжками тривалістю до доби.

Тривалість алкогольного делірію в середньому становить від 2 до 8 днів, у невеликому відсотку випадків (до 5) делірій може тривати до днів.

Змішані форми делірію тременс

Алкогольний делірій може структурно ускладнюватися: можуть додаватися маячні переживання, з'являтися ідеї самозвинувачення, пошкодження, ставлення, переслідування. Галюцинації можуть ставати більш складними, сценоподібними (побутовими, професійними, рідше релігійними, бойовими або фантастичними). У таких випадках допустимо говорити про змішані форми білої гарячки, серед яких виділяють систематизований делірій та делірій з вираженими вербальними галюцинаціями. Ці форми в МКХ-10 не виділяються.

Систематизований делірій тременс

Розвиток I та II стадій не відрізняється від перебігу типової білої гарячки. На III стадії в клінічній картині починають переважати множинні сценоподібні зорові галюцинації. У змісті переважають сцени переслідування, при цьому пацієнт завжди є об'єктом замаху та переслідування. Поведінка пацієнта диктується переживаннями, які він переживає: він намагається втекти, сховатися, знайти безпечне місце, щоб сховатися від переслідувачів. Афект страху яскраво виражений, постійний та стійкий. Рідше зустрічаються зорові галюцинації з переважанням публічних видовищ або еротичних сцен, свідком яких є пацієнт. Деякі автори наголошують на сталості сцен пияцтва. У таких випадках переважає афект подиву та цікавості. Зорові галюцинації співіснують з різними ілюзіями, парейдолією, хибним впізнаванням, хибною, постійно змінною орієнтацією в навколишньому середовищі. У цьому випадку мова йде про розвиток зорового галюцинозу в структурі алкогольного делірію.

Маячні твердження взаємопов'язані зі змістом галюцинацій, мають констатуючий характер і змінюються залежно від зміни галюцинацій. Шкода, завдяки послідовності розповіді та «маячним деталям», нагадує систематизовану.

Помутніння свідомості не досягає глибокого рівня, оскільки пацієнт, виходячи з больового стану, здатний відтворювати зміст больових переживань. Вегетативні та неврологічні розлади неглибокі. Тривалість психозу становить від кількох днів до тижня і більше. Якщо перебіг психозу набув принцесного характеру, то вихід завжди логічний, із залишковим делірієм.

Біла гарячка з вираженими вербальними галюцинаціями

У цьому випадку йдеться про розвиток вербального галюцинозу в структурі делірію. Поряд з характерними інтенсивними зоровими, тепловими, тактильними галюцинаціями, порушеннями схем тіла, зоровими ілюзіями, постійно спостерігаються вербальні галюцинації. Зміст галюцинацій подібний до інших видів білої гарячки, зазвичай лякаючого характеру. Саме тому афект визначається переважно тривогою, напругою, страхом. Маячні твердження нагадують такі при систематизованому делірії. Однак у цьому випадку слід зазначити: маячні твердження не підкріплюються аргументами, тому немає потреби говорити про систематизований делірій. Крім того, виявляються ознаки фігуративного делірію - сплутаність свідомості, ідеї маячної стадійності, симптом позитивного двійника, що поширюється на багатьох людей. Орієнтація в місці та часі порушена незначно: глибина помутніння свідомості, незважаючи на велику кількість продуктивних розладів, незначна. Неврологічні та вегетативні розлади також не виражені. Тривалість психозу становить від кількох днів до кількох тижнів. В останньому випадку больові розлади зникають поступово, із залишковим делірієм.

Тяжка гарячка делірію

Виділення групи тяжкого делірію пов'язане з вираженими соматовегетативними та неврологічними порушеннями, особливостями психопатологічних розладів, а також можливістю летального результату. Важкий делірій зазвичай виникає при алкоголізмі II-III або III стадії зі збереженням високої толерантності та постійної форми вживання алкоголю. Розвитку тяжкого делірію часто передують судоми. Розрізняють дві форми тяжкого делірію - професійний та бурмочучий.

Професійний делірій (марення з професійними мареннями) F10.43*

Психоз може починатися з типових розладів, згодом спостерігається трансформація клінічної картини, як правило, її загострення. У цьому випадку зменшується інтенсивність галюцинаторних явищ, послаблюється або зникає марення переслідування. Афективні розлади стають монотонними. Змінюються також рухові розлади та поведінка пацієнта. Замість дій, різних за змістом, добре скоординованих, що вимагають спритності, сили, значного простору, починають переважати монотонні рухи обмеженого масштабу та стереотипного характеру. Хворі виконують звичні для них дії, в тому числі професійні: одягання та роздягання, підрахунок грошей, підписання паперів, миття посуду, прасування тощо. Відволікання уваги на зовнішні подразники в цьому стані поступово зменшується, а згодом може повністю зникнути. У початковому періоді делірію при професійному делірії спостерігаються змінне хибне впізнавання оточуючих людей та постійно змінна хибна орієнтація в навколишньому середовищі. Усвідомлення власної особистості завжди зберігається. У міру погіршення стану хибні впізнавання зникають, рухи стають все більш автоматизованими. Симптоми оглушення виникають протягом дня, що також свідчить про погіршення стану.

Професійний делірій зазвичай супроводжується повною амнезією. Рідше в пам'яті зберігаються окремі спогади, пов'язані з початком психозу. При погіршенні стану професійний делірій може переходити в бурмотіння; також можуть виникати перехідні стани у вигляді тимчасової дисмнестики, синдрому Корсакова або псевдопаралічу.

Бурмотіння білої гарячки (марення з бурмотінням) F10.42*

Зазвичай виникає після професійного делірію, рідше – після інших форм білої гарячки з їх автохтонним несприятливим перебігом або приєднанням інтеркурентних захворювань. Мусіфікуюча біла гарячка може розвиватися дуже швидко, протягом кількох годин або днів, практично без галюцинаторно-маячних переживань. Цей стан характеризується поєднанням глибокого помутніння свідомості, специфічних порушень рухової сфери та виражених соматоневрологічних розладів. Рухове збудження спостерігається у більшості мешканців, воно обмежується рудиментарними рухами хапання, тягання, згладжування, колупання (карфологія). Часто відзначаються міоклонічні посмикування різних груп м'язів, хореєподібний гіперкінез. Мовне збудження – сукупність простих, коротких слів, складів, вигуків; голос тихий, позбавлений модуляцій. Симптоми оглушення наростають зі збільшенням тяжкості стану, вони виникають вночі та вдень. Можливе одужання, після чого весь період психозу є амнестичним.

Слід зазначити, що при бурмочучій гарячці неврологічні та вегетативні розлади можуть займати провідне місце в клінічній картині. Вона супроводжується тахікардією, різкими змінами артеріального тиску, частіше його зниженням аж до розвитку колапсових станів, приглушеними серцевими тонами, гіпергідрозом, розвитком олігурії аж до анурії (несприятливий клінічний симптом); часто виникають підшкірні гематоми (ламкість капілярів, порушення згортання крові); спостерігаються гіпертермія (до 40-41 °C), тахіпное, поверхневе, переривчасте дихання. Неврологічні симптоми представлені атаксією, тремором, гіперкінезом, симптомами орального автоматизму, порушеннями м'язового тонусу, ригідністю потиличних м'язів; можливе нетримання сечі та калу (несприятлива клінічна ознака).

У міру погіршення клінічної картини з'являються аментоподібні розлади, порушення мовлення та рухової зв'язності.

Атипова гарячка

До атипових форм делірію тременс належать психотичні стани з наявністю порушень у клінічній картині, характерних для ендогенного процесу (шизофренія). У цих випадках симптоми, характерні для делірію тременс, співіснують із симптомами психічного автоматизму або супроводжуються онейроїдним помутнінням свідомості. Атиповий делірій тременс часто виникає після повторних психозів. Подібні клінічні форми не визначені в МКХ-10 як окреслені синдроми; у цьому випадку виправдано класифікувати такі стани як синдром відміни з іншим делірієм (F10.48*).

Біла гарячка з фантастичним змістом (фантастичний делірій, алкогольний онейроїд, онейроїдний делірій)

Продромальний період характеризується множинними фотопсіями, акоазмами, елементарними зоровими галюцинаціями та епізодами фігуративного делірію. Розвиток алкогольного онейроїду відбувається як ускладнення клінічної картини. Психоз може починатися як фантастичний гіпнагогічний або класичний делірій. Вдень можуть виникати зорові та вербальні галюцинації, фігуративний делірій та маячна дезорієнтація. Характерні проміжки часу з ясним розумінням ситуації. На 2-й або 3-й день, зазвичай вночі, клінічна картина ускладнюється: виникають сценоподібні зорові та вербальні галюцинації, спостерігаються маячні розлади фантастичного змісту, виникають множинні хибні впізнавання, рухове збудження від складних скоординованих дій стає невпорядкованим та хаотичним.

Зміст пережитих галюцинацій часто носить фантастичний характер, з жахливими видіннями війни, катастрофи, подорожей до екзотичних країн. У свідомості пацієнтів повсякденні та пригодницько-фантастичні події химерно переплітаються, без певної послідовності. Галюцинаторні картини зазвичай фрагментарні, незавершені. Ще одне цікаве спостереження: з відкритими очима пацієнт є глядачем, із закритими – учасником подій, що відбуваються. При цьому у пацієнтів завжди виникає відчуття швидкого руху в просторі.

При переважанні в клінічній картині сценоподібних зорових галюцинацій посилюється загальна сонливість та нерухомість; стан нагадує субступор або ступор. Однак, перебуваючи в стані загальмованості, пацієнт відповідає на запитання, але лише після багаторазових повторень, односкладово. Як і при інших видах делірію, аутопсійна орієнтація зберігається, орієнтація в місці та часі хибна. Часто спостерігається подвійна орієнтація - співіснування правильних та хибних уявлень. Міміка пацієнта нагадує онейроїдну - застиглий вираз обличчя перетворюється на переляканий, стурбований, здивований. На початкових стадіях психозу переважає афект страху. При подальшому ускладненні клінічної картини страх зникає, замінюючись цікавістю, здивуванням, близьким до самовдоволення. Періодично пацієнт намагається кудись піти, але заспокоюється вмовляннями або незначним примусом. Негативізм відсутній.

Тривалість психозу від кількох днів до тижня, вихід критичний, після глибокого, тривалого сну. Больові спогади залишаються довго, пацієнт детально розповідає про них навіть через тривалий період. Після психозу в деяких випадках залишається залишковий делірій.

[ 1 ], [ 2 ]

Біла гарячка з онейричними розладами (алкогольний онейризм)

Біла гарячка з онейроїдними розладами характеризується невеликою глибиною помутніння свідомості, значно меншою вираженістю ілюзорно-маячного компонента порівняно з онейроїдним делірієм. З самого початку галюцинації яскраві. За даними різних авторів, при оніризмі відсутні псевдогалюцинації звичайного змісту, психічні автоматизми не виражені. Психоз закінчується критично, після глибокого сну, на 6-7-й день від його початку.

Біла гарячка з психічними автоматизмами

Психічні автоматизми виникають, коли типовий делірій ускладнюється або коли систематизований делірій досягає свого апогею, коли делірій поєднується з вираженими вербальними галюцинаціями або в онейроїдних станах. Психічні автоматизми є тимчасовими, неповними, і спостерігаються майже всі їх варіанти - ідеаційні, сенсорні та моторні. Автоматизми найчастіше виникають ізольовано, іноді в поєднанні (ідеаційні з сенсорними або моторні з сенсорними); однак, на думку багатьох авторів, три типи автоматизмів ніколи не зустрічаються одночасно. При зниженні делірію автоматизми зникають першими. Тривалість психозу коливається до 1,5-2 тижнів. Вихід є критичним, при літичному варіанті може формуватися залишковий делірій.

Диференціальна діагностика гарячкового делірію

Необхідно проводити диференціальну діагностику алкогольного делірію та деліріозних розладів, що виникають внаслідок гострої інтоксикації препаратами з антихолінергічною дією (атропін, дифенгідрамін тощо), стимуляторами (кокаїн, зефредрин тощо), леткими органічними речовинами, при інфекційних захворюваннях, хірургічній патології (гострий панкреатит, перитоніт), а також лихоманці різного походження.

Диференціальна діагностика алкогольного та інтоксикаційного делірію тременс

	Делірій гарячка при алкогольній залежності	Біла гарячка у разі сп'яніння
Анамнез	Тривале систематичне зловживання алкоголем, ознаки алкогольної залежності	Епідеміологічний анамнез. Дані про продромальний період інфекційного захворювання. Хірургічна патологія. Зловживання психоактивними речовинами (стимулятори, леткі органічні сполуки, антихолінергічні засоби).
Клінічні дані	Відсутність ознак: гостре сп'яніння психоактивними речовинами; інфекційне захворювання; хірургічна патологія; лихоманки	Ознаки інтоксикації психоактивними речовинами Інфекційне захворювання Гостра хірургічна патологія Висока температура
Лабораторні дані	Ознаки алкогольного ураження печінки (підвищення рівня печінкових ферментів), хронічної інтоксикації (підвищення ШОЕ, відносний лейкоцитоз)	Визначення психоактивних речовин у біологічному середовищі. Ідентифікація інфекційного агента. Ознаки хірургічної патології (наприклад, високий рівень амілази при гострому панкреатиті).

Якщо виникають проблеми з діагностикою марення, може знадобитися допомога інфекціоніста або хірурга.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лікування делірію тременс та алкогольної енцефалопатії (F10.40*)

Сучасна тактика лікування делірію, незалежно від ступеня його тяжкості, спрямована на зменшення інтоксикації організму, підтримку життєво важливих функцій або запобігання їх порушенням. Вже при розвитку ранніх ознак делірію призначається плазмаферез з видаленням 20-30% об'єму циркулюючої плазми. Потім проводиться інфузійна терапія. Така тактика може значно полегшити перебіг психозу, а в деяких випадках запобігти його подальшому розвитку. Методом вибору дезінтоксикаційної терапії при типовому делірії є форсований діурез: масивні інфузії розчинів в об'ємі 40-50 мг/кг під контролем центрального венозного тиску, електролітного балансу, кислотно-лужного балансу крові, рівня глюкози плазми та діурезу; за необхідності призначають сечогінні засоби та інсулін. У складі дезінтоксикаційної терапії також використовуються ентеросорбенти.

Необхідно поповнювати втрати електролітів та коригувати кислотно-лужний баланс. Втрата калію особливо небезпечна, оскільки може спричинити тахіаритмію та зупинку серця. При дефіциті калію та метаболічному алкалозі 1% розчин хлориду калію вводять внутрішньовенно повільно, не більше 150 мл/добу. При порушенні функції нирок препарати калію протипоказані в кожній клінічній ситуації; дози встановлюються залежно від показань водно-електролітного балансу та кислотно-лужного балансу. Для усунення метаболічного ацидозу використовуються буферні розчини, що містять так звані метаболізуючі аніони органічних кислот (ацетат, цитрат, малат, глюконат), наприклад, стерофундин, ацесоль та інші розчини внутрішньовенно повільно під контролем кислотно-лужного балансу.

До розчинів для внутрішньовенного введення додають великі дози вітамінів (тіамін – до 1 г/добу, піридоксин, аскорбінова та нікотинова кислоти).

Призначають препарати, що посилюють метаболізм (1,5% розчин меглюміну натрію сукцинату 400-800 мл внутрішньовенно крапельно 4-4,5 мл/хв протягом 2-3 днів або цитофлавін 20 40 мл у 200-400 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно 4-4,5 мл/хв протягом 2-3 днів).

Цитофлавін — перший комплексний нейрометаболічний препарат, розроблений на основі сучасних знань та відкриттів у галузі молекулярної біології клітинного дихання та клінічної медицини.

Цитофлавін – це гармонійний нейропротекторний склад, який сприяє безпечному та швидкому одужанню від абстинентного синдрому.

Вже після першого дня лікування зникають головні болі, пітливість, слабкість, дратівливість. Після курсу терапії нормалізується сон, зменшуються афективні розлади. Цитофлавін добре переноситься та безпечний.

• Склад: 1 мл препарату містить: бурштинову кислоту - 100 мг, нікотинамід - 10 мг, рибоксин - 20 мг, рибофлавін - 2 мг.
• Показання: токсична (включаючи алкогольну) енцефалопатія, синдром відміни алкоголю.
• Протипоказання: індивідуальна непереносимість компонентів препарату.
• Спосіб застосування та дозування: 10 мл розчину внутрішньовенно крапельно, розведеного у 200 мл глюкози, 2 рази на день протягом 5 днів.
• Упаковка: ампули з розчином для ін'єкцій № 10, № 5.

Також потрібні засоби, що покращують реологічні властивості крові (декстран (реополіглюкін) 200-400 мл/добу], мозковий кровообіг (розчин інстенону 2 мл 1-2 рази на день або 2% розчин пентоксифіліну 5 мл у 5% розчині глюкози 1-2 рази на день). Застосовуються ноотропні препарати, що не стимулюють центральну нервову систему [семакс - 0,1% розчин 2-4 краплі та закапування в ніс 2 рази на день або гопантенова кислота (пантогам) 0,5 г 3 рази на день), та гепатопротектори |адеметіонін (гептрал) 400 мг 1-2 рази на день, тіоктова кислота (еспа-ліпон) 600 мг 1 раз на день|. Також показані ліки та заходи, спрямовані на профілактику гіпоксії та набряку мозку: 10% розчин мельдонію (мілдронату) 10 мл 1 раз на день або 5% розчин мексидолу 2 мл 2-3 рази на день. 25% розчин сульфату магнію, 10 мл 2 рази на день, киснева терапія, гіпербарична оксигенація, краніальна гіпотермія тощо. Необхідний ретельний моніторинг життєво важливих функцій пацієнта (дихання, серцева діяльність, діурез) та своєчасна симптоматична терапія, спрямована на їх підтримку (наприклад, призначення серцевих глікозидів при серцевій недостатності, аналептиків при дихальній недостатності тощо). Конкретний вибір препаратів та розчинів для інфузій, медикаментозна та немедикаментозна терапія повинні базуватися на наявних у кожному конкретному випадку порушеннях.

Лікування делірію тременс та гострої енцефалопатії

Штати	Рекомендоване лікування
Передлірій, продромальний період гострої алкогольної енцефалопатії	Лікування, спрямоване на зменшення інтоксикації, корекцію електролітних порушень та покращення реології крові: плазмаферез (20-30% об'єму циркулюючої плазми); повідон 5 г 3 рази на день перорально, розведений водою; ізотонічний стерофундин 500 мл, або дизол 400 мл; 1% розчин хлориду калію 100-150 мл, внутрішньовенно крапельно (при гіпокаліємії, адекватному діурезі); декстран (реополіглюкін) 200-400 мл внутрішньовенно крапельно
	Лікування, спрямоване на полегшення психомоторного збудження та порушень сну: 0,5% розчин діазепаму, 2-4 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно до 0,08 г/добу; 0,1% розчин феназепаму, 1-4 мл внутрішньом'язово та внутрішньовенно крапельно до 0,01 г/добу
	Вітамінотерапія: 5% розчин тіаміну (вітамін B1), 4 мл внутрішньом'язово; 5% розчин піридоксину (вітамін B6), 4 мл внутрішньом'язово; 1% розчин нікотинової кислоти (вітамін PP), 2 мл внутрішньом'язово; 5% розчин аскорбінової кислоти (вітамін C), 5 мл внутрішньовенно; 0,01% розчин ціанокобаламіну (вітамін B12), 2 мл внутрішньом'язово.
	Нейрометаболічна терапія: Семакс – 0,1% розчин 2-4 краплі в ніс 2 рази на день або гопантенова кислота 0,5 г 3 рази на день
	Гепатопротектори: адеметіонін 400 мг Т-2 рази на день; тіоктова кислота (еспа-ліпон) 600 мг 1 раз на день
Повномасштабний делірій, гостра алкогольна енцефалопатія	Фіксація пацієнта
	Інфузійна терапія в об'ємі 40-50 мл/кг під контролем центрального венозного тиску, електролітного балансу, кислотно-лужного балансу крові, рівня глюкози в плазмі крові та діурезу, за необхідності призначають сечогінні засоби, інсулін. Використовують 1,5% розчин меглюміну натрію сукцинату (реамберин) 400-500 мл внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 4-4,5 мл/хв протягом 2-3 днів або цитофлавін 20-40 мл у 200-400 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 4-4,5 мл/хв протягом 2-3 днів, декстран (реополіглюкін) 200-400 мл/добу, стерофундин, ацесоль дизол.
	Профілактика гіпоксії та набряку мозку; 10% розчин медонію, 10 мл 1 раз на день або 5% розчин мексидолу, 2 мл 2-3 рази на день, 25% розчин сульфату магнію, 10 мл 2 рази на день
	При неконтрольованому збудженні, судомних станах – барбітурати короткої дії (тіопентал натрію, тексобарбітал (гексенал) до 1 г/добу внутрішньовенно крапельно під постійним контролем дихання та кровообігу).
	Киснева терапія або гіпертензивна киснева терапія
	Симптоматичне лікування соматичних ускладнень
Важкі форми білої гарячки, енцефалопатія Верніке.	Моніторинг життєво важливих функцій (дихання, частота серцевих скорочень, діурез), регулярний контроль кислотно-лужного балансу, визначення концентрацій калію, натрію, глюкози у плазмі крові
	Збалансована інфузійна терапія
	Гіпотермія черепа
	Ноотропні засоби: пірацетам 5-20 мл 20% розчину внутрішньовенно, кортексин 10 мг внутрішньом'язово в 1 мл 0,9% розчину натрію хлориду
	Вітамінна терапія
	Курс гіпербаричної оксигенації
	Симптоматичне лікування соматичних ускладнень

Слід зазначити, що антипсихотична активність існуючих психотропних препаратів при делірії тременс не доведена. Їх призначають при психомоторному збудженні, вираженій тривозі та безсонні, а також за наявності та в анамнезі судом. Препаратами вибору є бензодіазепінові препарати: 0,5% розчин діазепаму (Реланіум), 2-4 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно до 0,06 г/добу; 0,1% розчин феназепаму, 1-4 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно до 0,01 г/добу та барбітурати короткої дії тіопентал натрію, гексобарбітал (гексенал) до 1 г/добу внутрішньовенно крапельно під постійним контролем дихання та кровообігу. При тяжкому делірії тременс (професійному, мусіфікуючому) та гострій алкогольній енцефалопатії призначення психотропних препаратів протипоказано.