Бінокулярний зір

Бінокулярний зір, т. Е. Зір двома очима, коли предмет сприймається як єдиний образ, можливо тільки при чітких співдружню рухах очних яблук. Очні м'язи забезпечують установку двох очей на об'єкт фіксації так, щоб його зображення потрапляло на ідентичні точки сетчаток обох очей. Тільки в цьому випадку виникає одиночне сприйняття об'єкта фіксації.

Ідентичними, або кореспондуючими, є центральні ямки і точки сетчаток, віддалені на однакову відстань від центральних ямок в одному і тому ж меридіані. Точки ж сетчаток, віддалені на різні відстані від центральних ямок, називаються диспаратность, невідповідними (неідентичних). Вони не володіють вродженою властивістю одиночного сприйняття. При попаданні зображення об'єкта фіксації на неідентичні точки сітківки виникає двоїння, або диплопія (грец. Diplos - подвійний, opos - очей), - вельми болісне стан. Це відбувається, наприклад, при косоокості, коли одна з зорових осей зміщена в ту або іншу сторону від загальної точки фіксації.

Два очі розташовані в одній фронтальній площині на деякій відстані один від одного, тому в кожному з них формуються не цілком однакові зображення предметів, що знаходяться спереду і ззаду об'єкта фіксації. Внаслідок цього неминуче виникає двоїння, зване фізіологічним. Воно нейтралізується в центральному відділі зорового аналізатора, але служить умовним сигналом для сприйняття третього просторового виміру, т. Е. Глибини.

Таке зміщення зображень предметів (ближче і далі розташованих отточкі фіксації) вправо і вліво від жовтої плями на сітківці обох очей створює так звану поперечну диспарацией (зміщення) зображень і попадання (проекцію) їх на діспаратние ділянки (неідентичні точки), що і викликає двоїння, в тому числі фізіологічне.

Поперечна диспарацией - первинний фактор глибинного сприйняття. Є вторинні, допоміжні, фактори, що допомагають в оцінці третього просторового виміру. Це - лінійна перспектива, величина об'єктів, розташування світлотіней, що допомагає сприйняттю глибини, особливо при наявності одного очі, коли поперечна диспарацией виключається.

З поняттям бінокулярного зору пов'язані такі терміни, як Фузія (психофізіологічний акт злиття монокулярних зображень), фузійні резерви, що забезпечують бінокулярний злиття та певний ступінь відомості (конвергенції) і розведення (дивергенції) зорових осей.

[1], [2], [3]

Визначення бінокулярного зору

Сіноптофор - це інструмент для оцінки косоокості і кількісної оцінки бінокулярного зору. З його допомогою можна виявити супрессию і АКС. Інструмент складається з двох циліндричних трубок з дзеркалом, розташованим під прямим кутом, і лінзою +6,50 дптр для кожного ока. Це дозволяє створити оптичні умови на відстані в 6 м. Зображення вставляють в слайдовий носій із зовнішнього боку кожної трубки. Дві трубки підтримують на колонках, які дозволяють картинкам переміщатися відносно один одного, і ці переміщення відзначені на шкалі. Сіноптофор вимірює горизонтальні, вертикальні і торзионная відхилення.

[4], [5], [6]

Виявлення АКС

АКС виявляють за допомогою сіноптофор наступним чином.

1. Обследующий визначає об'єктивний кут косоокості, проектуючи на фовеа то одного, то іншого ока зображення до тих пір, поки не припиняються установчі руху.
2. Якщо об'єктивний кут дорівнює суб'єктивного кутку косоокості, тобто зображення оцінюють як накладені один на одного при тому ж положенні ручок сіноптофор, то ретинальна кореспонденція є нормальною,
3. Якщо об'єктивний кут не дорівнює суб'єктивного, то має місце АКС. Різниця між кутами і є кутом аномалії. АКС гармонійна, якщо об'єктивний кут дорівнює куту аномалії, і негармонійні - якщо об'єктивний кут перевищує кут аномалії. При гармонійної АКС суб'єктивний кут дорівнює нулю (тобто теоретично установочного руху при тесті з прикривання не буде).

Вимірювання кута відхилення

Тест Хіршберг

Це орієнтовний спосіб оцінки кута манифестного косоокості у погано кооперирующихся пацієнтів з поганою фіксацією. На відстані витягнутої руки ліхтариком освітлюють обидва ока пацієнта і вимагають зафіксувати погляд на об'єкті. Рогівковий рефлекс розташовується більш-менш в центрі зіниці фіксуючого очі і децентрірованного в оці, що косить в напрямку, протилежному відхиленню. Оцінюють відстань між центром рогівки і рефлексом. Імовірно кожен міліметр відхилення дорівнює 7 (15 Д). Наприклад, якщо рефлекс розташовується по височному краю зіниці (при його діаметрі в 4 мм), кут складає 30 Д, якщо по краю лімба - кут складає близько 90 Д. Цей тест інформативний для виявлення псевдострабізма, який класифікують наступним чином.

Псевдоезотропія

• епікантин;
• мале межзрачковое відстань при близько посаджених очах;
• негативний кут каппа. Кут каппа - це кут між зорової і анатомічної осями очі. Як правило, фовеоли розташована з скроневої сторони від заднього полюса. Таким чином, очі знаходяться в стані невеликий абдукції для досягнення біфовеальной фіксації, що приводить до зрушення рефлексу назально від центру рогівки на обох очах. Цей стан називають позитивним кутом каппа. Якщо він досить великий, то може симулювати екзотропія. Негативний кут каппа виникає в разі, коли фовеоли розташована назально щодо заднього полюса (міопія високого ступеня і ектопія фовеа). У цій ситуації рогівковий рефлекс розташований до скроні від центру рогівки і може симулювати езотропія.

Псевдоекзотропія

• велике межзрачковое відстань;
• позитивний кут каппа, описаний раніше.

Тест Krimsky

У цьому тесті призму поміщають перед фіксуючим оком до тих пір, поки світлові рогівкові рефлекси не стануть симетричними. Важливо, що при тесті Krimsky не відбувається роз'єднання і оцінюється тільки манифестное відхилення, але оскільки латентний компонент не приймають до уваги, справжня величина відхилення виявляється занижена.

Тест з прикривання

Найбільш точно оцінити відхилення можна за допомогою тесту з прикривання (cover test). Ом дозволяє диференціювати стежки і Форіі, оцінити ступінь контролю відхилення і визначити перевагу фіксації і силу фіксації кожного ока. Цей тест заснований на здатності пацієнта фіксувати об'єкт, при його проведенні необхідні увага і взаємодія.

Тест з прикривання-відкриванням (cover-uncover test) складається з двох частин.

Тест з прикривання для виявлення гетеротропіі. Повинен проводитися при фіксації близького (з використанням аккомодатівной фиксационной мітки) і далекого об'єктів наступним чином;

• Пацієнт фіксує розташований прямо перед собою об'єкт.
• Якщо передбачається відхилення правого ока, що обстежує прикриває ліве око і зазначає руху правого ока.
• Відсутність настановних рухів означає ортофорію або гетеротропію зліва.
• Аддукция правого ока для відновлення фіксації вказує на екзотропія, а абдукція - на езофорію.
• Рух вниз вказує на гіпертропію, а вгору - на гіпотропію.
• Тест повторюють на парному оці.

Тест з відкриванням виявляє гетерофории. Він повинен проводитися при фіксації близького (з використанням аккомодатівную стимулу) і далекого об'єктів наступним чином:

• Пацієнт фіксує розташований прямо перед собою далекий об'єкт.
• Обследующий прикриває праве око і через кілька секунд відкриває.
• Відсутність руху означає ортофорію, хоча наглядова екзаменатор часто виявить невелике латентне відхилення у більшості здорових людей, оскільки справжня ортофорія зустрічається рідко.
• Якщо праве око за заслінкою відхилився, то при відкриванні з'явиться рефіксаціонное рух.
• Аддукция правого ока вказує на екзофорію, а абдукція - на езофорію.
• Установче рух вгору або вниз вказує на вертикальну форію. При латентному косоокості на відміну від манифестного ніколи не ясно, чи є це гіпотропіей одного ока або гіпертропіей іншого.
• Тест повторюють на парному оці.

При обстеженні зазвичай комбінують тест з прикривання і тест з відкриванням, звідси і назва «тест з прикривання-відкриванням».

Альтернирующий тест з прикривання порушує механізми бинокулярной фузії і виявляє справжнє відхилення (форію і стежки). Його потрібно проводити після тесту з прикривання-відкриванням, оскільки якщо проводити його раніше, то це не дозволить диференціювати форію від стежки.

• праве око прикривають на 2 сек;
• заслінку переміщують до парному оці і швидко зміщують до іншого віч-на-2 сек, потім туди і назад кілька разів;
• після відкривання заслінки обследующий відзначає швидкість і плавність повернення очі в початкове положення;
• у пацієнта з гетерофорія правильне положення очей відзначають до і після тесту, тоді як при гетеротропіі відзначають манифестное відхилення.

Тест з прикривання з призмами дозволяє точно виміряти кут косоокості. Його проводять у такий спосіб:

• спочатку проводять альтернирующий тест з прикривання;
• призми збільшується сили поміщають перед одним оком підставою в сторону, протилежну відхиленню (тобто вершина призми спрямована в бік відхилення). Наприклад, при сходиться косоокості призми поміщають підставою назовні;
• альтернирующий тест з прикривання продовжують весь цей час. У міру посилення призм амплітуда рефіксаціонних рухів очей поступово зменшується;
• дослідження проводять до моменту нейтралізації рухів очей. Кут відхилення дорівнює силі призми.

Тести з різними зображеннями

Тест «Крило» Maddox роз'єднує очі при фіксації близького об'єкта (0,33 м) і вимірює гетерофорія. Інструмент сконструйований таким чином, що праве око бачить тільки білу вертикальну і червону горизонтальну стрілки, а ліве око - тільки горизонтальний і вертикальний ряд цифр. Вимірювання проводять наступним чином:

• Горизонтальне відхилення: пацієнта запитують, на яке число вказує біла стрілка.
• Вертикальне відхилення: пацієнта запитують, на яке число вказує червона стрілка.
• Оцінка ступеня ціклофоріі: пацієнта просять пересунути червону стрілку, щоб вона встала паралельно горизонтальному ряду чисел.

Тест з паличкою Maddox складається з декількох сплавлених між собою циліндричних паличок червоного скла, через яке зображення білої плями сприймається як червона смуга. Оптичні властивості паличок заломлюють промінь світла йод кутом в 90: якщо палички розташовані горизонтально, то лінія буде вертикальної, і навпаки. Тест проводять у такий спосіб:

• Паличку Maddox поміщають перед правим оком. Це роз'єднує два ока, оскільки червона лінія перед правим оком не може зливатися з білим точковим джерелом перед лівим оком.
• Ступінь роз'єднаності вимірюють злиттям двох зображень за допомогою призм. Підстава призми направлено в сторону, зворотну відхилення очі.
• Вертикальне і горизонтальне відхилення можна виміряти, але диференціювати форію від стежки неможливо.

Градації бінокулярного зору

Бінокулярний зір класифікують, відповідно до даних сіноптофор, в такий спосіб.

1. Перша ступінь (одночасне сприйняття) тестується пред'явленням двох різних, але не абсолютно антагоністичних картинок, наприклад «пташки в клітці». Обстежуваному пропонують помістити пташку в клітку, пересуваючи ручки сіноптофор. Якщо дві картинки не видно одночасно, тоді це або супресія, або значний ступінь амбліопії. Термін «одночасне сприйняття» дезорієнтує, оскільки два різних об'єкта неможливо локалізувати в одному місці простору. Ретинальном «суперництво» означає, що зображення одного очі домінує над іншим. Одна з картинок менше інший, тому її зображення проектується на фовеа, а більше - на парафовеа (і таким чином проектується на косить очей).
2. Друга ступінь (Фузія) - здатність до злиття двох схожих зображень, що розрізняються незначною деталлю, в одне. Класичним прикладом служать два кролика, у одного з яких немає хвоста, а в іншого є букет квітів. Якщо дитина бачить кролика з хвостом і букетом квітів, це свідчить про наявність фузії. Фузійні резерви оцінюють при зсуві ручок сіноптофор, і очі сінергіруют або дивергируют, щоб підтримати фузію. Очевидно, що Фузія з малими фузіонних резервами має невисоку цінність в повсякденному житті.
3. Третя ступінь (стереопсіса) - це здатність зберігати сприйняття глибини при накладенні двох зображень одного об'єкта, що проектуються під різними кутами. Класичним прикладом служить відро, яке сприймається як тривимірне зображення.