Біопсія лімфовузла

Щоб розібратися у причини збільшення лімфатичних вузлів, необхідно провести ряд діагностичних досліджень. Найбільш інформативним та поширеним методом діагностики в даний час вважається біопсія лімфовузла. Йдеться про процедуру, у ході якої вилучається частинка біоматеріалу подальшого дослідження.

У людському організмі лімфовузли грають роль своєрідних фільтруючих станцій, що притягають та нейтралізують хвороботворні мікроорганізми. При попаданні патогенів у вузол відбувається його збільшення, що також притаманно запальних реакцій чи злоякісних процесів. Щоб зрозуміти, яка саме патологія відбувається в лімфатичній ланці, виконують таку процедуру, як біопсія. [1]

Чим відрізняється пункція від біопсії лімфовузлів?

Гістологічний аналіз призначається для діагностики багатьох патологій, оскільки успішно допомагає визначити тип хворобливого процесу, позначити його фазу, диференціювати пухлину та ін. Найчастіше саме це дослідження дозволяє точно встановити діагноз та призначити правильне лікування.

Лімфатичні вузли є основними ланками імунної системи організму. Це «склади» специфічної тканини, що забезпечує дозрівання T та B-лімфоцитів, формує плазматичні клітини, що виробляють антитіла, а також очищає лімфу. Бактерії та чужорідні частинки зі струмом лімфи фільтруються у лімфовузлах. За їх надлишку активується механізм захисту організму, продукуються імуноглобуліни, формується клітинна пам'ять. Всі ці реакції - невід'ємна частина імунітету, усунення інфекційних та злоякісних агентів.

Такий захист у нормі завжди спрацьовує, а сама людина може і не підозрювати про те, що в її організмі відбуваються подібні реакції. Лише при масивній атаці або падінні імунітету вузли можуть збільшитися, можлива поява болю. Однак у більшості пацієнтів все приходить у норму вже за кілька днів.

Якщо ж збільшуються відразу кілька груп лімфовузлів, самопочуття хворого різко погіршується, підвищується температура, з'являються інші болючі ознаки, то в подібній ситуації потрібна діагностика, що включає біопсію або пункцію лімфатичного вузла. Найчастіше ці поняття беруть за синоніми, але це не зовсім так.

Якщо говорять про пункційний прокол, що передбачає збирання рідинного секрету з клітинами для подальшого цитологічного дослідження, то зазвичай застосовують термін «пункція». Про біопсію згадують, якщо мається на увазі вилучення великої порції біоматеріалу з наступним гістологічним аналізом.

Пункція – це малоінвазивна тонкоголкова процедура, практично безболісна. При біопсії лімфовузла потрібно більш травматичне втручання, часто із застосуванням скальпеля. Однак існує також поняття «пункційної біопсії», при якій вузол проколюють товстішим голчастим пристосуванням, що дозволяє відібрати необхідну кількість тканини.

Показання

При проведенні діагностики лімфопроліферативних та злоякісних патологій важливо не лише морфологічно підтвердити діагноз, а й деталізувати його шляхом цитології та гістології. Подібну інформацію вдається отримати за допомогою пункції та біопсії лімфовузла.

Пункцію застосовують як орієнтовну діагностичну маніпуляцію. Для визначення лімфопроліферативної патології пункція не підходить: потрібне проведення біопсії (або ексцизійної, або пункційної), з подальшим цитологічним та гістологічним дослідженням біоптату.

Показаннями до пункції можуть стати:

• збільшений поодинокий лімфатичний вузол, без сформованих конгломератів та без ознак лімфопроліферативної патології;
• УЗД ознаки рідинного утворення;
• необхідність вилучення біоматеріалу для допоміжного обстеження після виконання біопсії.

Біопсія лімфовузла є хірургічним втручанням, яке виконують із використанням місцевого або загального знеболювання. В результаті процедури отримують частинку лімфатичної ланки або весь вузол для подальшого дослідження. Мікроскопічний аналіз – це запорука точної та правильної діагностики.

Базовими показаннями до біопсії стають:

• високі ризики розвитку пухлинного процесу згідно з клінічною інформацією;
• лімфаденопатія нез'ясованого походження (всі задіяні методи діагностики не допомогли у постановці діагнозу);
• відсутність ефективності проведеної терапії.

Не можна точно сказати, за якого розміру лімфатичного вузла біопсія є обов'язковою. Однак більшість фахівців вважають, що лімфовузол, розміри якого перевищують 30 мм, і це не пов'язане з інфекційним процесом, потребує біопсії.

Іноді одного біопсійного дослідження недостатньо: пацієнту призначають повторні процедури. Подібне можливо, якщо в ході попередньої біопсії було виявлено множинні гістологічні зміни:

• омертвіння лімфовузла;
• синусний гістіоцитоз;
• склероз;
• паракортикальна відповідь з присутністю великої кількості макрофагів та плазматичних клітин.

Підготовка

Підготовчий етап перед біопсією лімфовузла може включати консультування у терапевта, хірурга, ендокринолога, анестезіолога, онколога і гематолога. Обов'язково виконується загальний та біохімічний аналіз крові, дослідження системи згортання крові.

Ультразвукове дослідження призначають із метою уточнення розташування патологічного вогнища.

Лікар заздалегідь проводить бесіду з пацієнтом:

• уточнює алергологічний статус;
• отримує інформацію про прийняті лікарські засоби засобах;
• у жінок уточнює фазу менструального циклу та виключає ймовірність вагітності.

Якщо пацієнт приймає препарати, що розріджують кров, їх відміняють за 7-10 діб до біопсії.

Якщо процедура виконуватиметься з використанням загальної анестезії, то підготовка проводиться більш ретельно:

• забороняється прийом їжі та води у день втручання;
• вечеря напередодні повинна бути максимально легкою, з вживанням переважно рослинної легкозасвоюваної їжі;
• за 2-3 дні до втручання не слід вживати алкоголь, небажано курити;
• На ранок, перш ніж вирушити на процедуру біопсії, пацієнт повинен прийняти душ без застосування лосьйонів і кремів для тіла.

Техніка біопсії лімфовузла

Біопсія неглибоко розташованих лімфовузлів зазвичай нетривала за часом – для багатьох пацієнтів процедура завершується приблизно через 20 хвилин. Зазвичай використовують місцеве знеболювання, хоча загалом прокол вважається безболісним. Якщо використовується контроль УЗД, то лікар за допомогою ультразвукового датчика уточнює локацію хворобливої структури, ставить спеціальну позначку, яка відображається на моніторі. Шкірні покриви у зоні проколу обробляють антисептиком, та був анестетиком, чи роблять ін'єкцію знеболювального препарату. Пацієнт лежить на кушетці горизонтально, або перебуває у сидячому положенні. Якщо біопсія виконується в області шиї, то її спеціальним чином фіксують, а пацієнту пояснюють необхідність тимчасово не здійснювати ковтальні рухи. За виконання біопсії хворий повинен зберігати повну нерухомість.

Після взяття необхідної кількості біологічного матеріалу зону проколу обробляють антисептиком. Може бути рекомендовано прикладати холодний сухий компрес на півгодини.

Немає необхідності тривалого перебування в клініці або приміщення пацієнта в стаціонар: він може вирушити додому самостійно, якщо відсутні інші підстави для його утримання. Спочатку після процедури важливо уникати фізичних навантажень.

Якщо потрібно взяти біопсію з глибоко розташованого вузла, може знадобитися застосування загальної анестезії. У подібній ситуації хворий після діагностики не вирушає додому, а залишається у клініці – від кількох годин до 1-2 діб.

Відкрита біопсія вимагає особливого набору інструментів: крім скальпеля, це затискачі, коагулюючий апарат, матеріали для накладання швів. Таке втручання триває до 60 хвилин. Лікар вибирає необхідний для біопсії лімфовузол, фіксує його за допомогою пальців, потім виконує розріз шкірного покриву завдовжки 4-6 см. Розсікає підшкірний жировий шар, розсуває м'язові волокна, мережу нервів та судин. Якщо потрібно видалити один або кілька вузлів під час біопсії, то хірург попередньо перев'язує судини, для виключення кровотечі, закінчення лімфи, а також поширення пухлинних клітин (якщо йдеться про злоякісний процес). Після видалення лімфовузлів лікар відправляє їх на дослідження, ще раз проводить ревізію рани, вшиває розрізи. У деяких випадках залишається дренуючий пристрій, який видаляють через 24-48 годин. Знімання швів проводять протягом тижня. 

Як проводиться біопсія лімфовузлів?

Взятие біопсію в тому чи іншому лімфовузлі може мати свої особливості, що залежить від локалізації, глибини розташування структури, а також від присутності поблизу пошкодженої ланки життєво-важливих органів та великих судин.

• Біопсія лімфовузла на шиї може бути призначена при отоларингологічних, стоматологічних проблемах – найчастіших причинах лімфаденопатії. Якщо лімфаденопатія має неясне походження, то спочатку призначають УЗД, і лише після цього, якщо потрібно – біопсію. Лімфатичні вузли збільшуються при злоякісних пухлинах, оскільки в лімфосуди, які дренують окрему область, проникають ракові клітини. Надалі ці клітини осідають у фільтруючих вузлах, як метастази, і починають розвиватися. Часто при онкології ушкодження лімфовузлів відбувається «ланцюжком», що відмінно визначається при промацуванні. Біопсія на шиї може бути виконана як проколом голкою з вилученням матеріалу, так і оперативним доступом з повним видаленням ланки для гістологічного аналізу.
• Біопсія сторожового лімфовузла при меланомі виконується за аналогією з біопсією при раку молочної залози. Якщо є інформація про метастазування у віддалені органи та лімфовузли, виконання біопсії вважається марним. За відсутності метастазів біопсія сторожового вузла цілком виправдана. Зазвичай її проводять після видалення меланоми. Візуалізувати лімфовузол можна за допомогою різних рентгенологічних методів.
• Біопсія пахвового лімфовузла виконується при положенні сидячого хворого, який піднімає руку догори і відводить її трохи назад. Найчастіше така процедура проводиться при ушкодженні молочній залозі: лімфа тече по судинах до вузлів, що розташовані в пахво з того ж боку. Такі лімфовузли утворюють своєрідний пахво-вузловий ланцюжок. Її ушкодження відіграє важливу роль для планування лікувальної схеми за патології молочної залози. Дослідження доречне також при меланомі або плоскоклітинному раку верхньої кінцівки, при лімфогранулематозі. 
• Біопсія пахових лімфовузлів виконується з положення пацієнта лежачи на кушетці, нога (права або ліва, залежно від боку ушкодження) відводиться убік. Таке дослідження найчастіше призначається при підозрі пухлинних процесів (рак яєчка, зовнішніх статевих органів, шийки матки, передміхурової залози, сечового міхура, прямої кишки), або у випадку, якщо з'ясувати причину лімфаденопатії іншими способами не вдається (наприклад, при лімфогранулеозі інфекції).
• Біопсія надключичного лімфовузла завжди викликана підозрами досить серйозних патологій: у багатьох випадках це пухлини - метастази раку або лімфоми, які розташовані в грудній клітці або черевній порожнині. Надключичний лімфовузол з правого боку може давати себе знати при пухлинних процесах середостіння, стравоходу, легені. До лімфовузла з лівого боку підходить лімфа від внутрішньогрудних органів та черевної порожнини. Запальні захворювання можуть викликати надключичную лімфаденопатію, але відбувається це значно рідше.
• Біопсія лімфовузла середостіння виконується в області проекції верхньої третини внутрішньогрудного трахеального відділу, від верхнього краю підключичної артерії або легеневої верхівки до точки перетину верхньої межі лівої плечеголовної вени та середньої трахеальної лінії. Найчастіші показання до біопсії лімфовузлів середостіння: лімфопроліферативні новоутворення, туберкульоз, саркоїдоз.
• Біопсія лімфовузла в легкому – це поширена процедура при онкологічних захворюваннях, туберкульозі, саркоїдозі. Найчастіше лімфаденопатія стає єдиною ознакою патології, оскільки багато легеневих хвороб протікають безсимптомно. У будь-якому випадку, перш ніж встановити остаточний діагноз, лікар повинен виконати біопсію та отримати гістологічну інформацію.
• Біопсія лімфовузлів черевної порожнини призначається при підозрі пухлинних процесів у шлунково-кишковому тракті, органах жіночої та чоловічої репродуктивної сфери, системі сечовиділення. Найчастіше збільшені лімфовузли черевної порожнини відзначаються при гепатоспленомегалії. Біопсію роблять як основний, так диференціальної діагностики. Велика чисельність лімфовузлів черевної порожнини розташовується пристіночно по ходу очеревини, вздовж судин, у брижі та вздовж кишечника, у сальника. Збільшення їх можливе при ушкодженні шлунку, печінці, кишечнику, підшлунковій залозі, маткі, придатках, передміхуровій залозі, сечовому міхурі.
• Біопсія підщелепного лімфовузла може бути призначена при патологіях зубів, ясен, щік, гортанної області та глотки, якщо виявити причину лімфаденопатії не вдається, а також при підозрі на метастази ракового процесу або лімфоми.
• Біопсія при раку лімфовузлів проводиться за відсутності метастазів у віддалені органи та лімфатичні вузли. В іншому випадку процедура вважається безглуздою для пацієнта. Якщо віддаленого метастазування немає, то приступають передусім дослідження першого по ланцюжку, «сторожового» лімфовузла.
• Біопсія заочеревинного лімфовузла доречна при злоякісних процесах чоловічої та жіночої статевої сфери. Приблизно 30% пацієнтів на першій стадії раку мають мікроскопічні метастази в лімфовузлах, які не вдається визначити за допомогою комп'ютерної томографії або маркерів. Біопсію проводять, як правило, з того боку, де розташовувалося первинне пухлинне вогнище. Зазвичай процедура виконується в рамках заочеревинної лімфаденектомії.
• Біопсія внутрішньогрудних лімфовузлів - це обов'язкове дослідження при підозрі раку легень, стравоходу, вилочкової залози, молочної залози, лімфоми та лімфогранулематозу. У вузли середостіння також можуть поширюватися метастази з черевної порожнини, тазу, заочеревинного простору (нирки, надниркові залози) у запущених стадіях.
• Біопсія паратрахеальних лімфовузлів часто виконується пацієнтам з онкологічним ушкодженням легені. Паратрахеальні лімфовузли розташовуються між верхньо-середінними та трахеобронхіальними вузлами. При первинному пухлинному процесі з однойменного боку їх поередят як іпсілатеральні, а за відсутності первинної пухлини - як контралатеральні.

Лімфатична рідина тече відповідними судинами. Якщо в неї потрапляють ракові клітини, то вони виявляються насамперед у першому лімфовузлі ланцюжка. Такий перший вузол називається сторожовим або сигнальним. Якщо у сторожовому лімфовузлі ракові клітини не виявляються, то наступні вузли в теорії мають бути здоровими.

Види біопсій

Виділяють кілька різновидів біопсії лімфовузлів, що залежить від техніки вилучення біоматеріалу. Деякі типи процедур виконуються поетапно: спочатку роблять голкову пункцію, та був – відкрите втручання, якщо пункції виявилося замало діагностики. Відкритий спосіб біопсії є обов'язковим, якщо результат цитології виявився невизначеним, сумнівним, приблизним.

• Відкрита біопсія лімфовузла – це найбільш складний та інвазивний варіант подібної діагностики. У ході процедури використовують скальпель, а для дослідження відбирають весь вузол, а не лише його частину. Таке втручання найчастіше є єдиним правильним при підозрі злоякісних процесів.
• Пункційна біопсія лімфовузла є відносно щадною та неболючою процедурою, що не завдає особливого дискомфорту пацієнтам. У ході виконання діагностики застосовують мандрен, що грає роль стилету. За допомогою мандрена відсікають та захоплюють необхідну кількість біоматеріалу. Пункційна біопсія передбачає використання місцевого знеболювання, що не вимагає приміщення пацієнта в стаціонар.
• Ексцизійна біопсія лімфовузла – це термін, який найчастіше застосовується по відношенню до відкритої біопсії, з використанням загального наркозу. Виконується видалення ураженого вузла через розріз.
• Трепан біопсія лімфовузла передбачає застосування спеціальної великої голки з виїмками, які дозволяють вилучити частинку тканини необхідного розміру.
• Тонкоголкова біопсія лімфовузла називається аспіраційною: вона передбачає використання тонкого порожнистого голчастого пристосування. Зазвичай вузол промацують і проколюють: якщо це зробити неможливо, то використовують ультразвуковий контроль. Як правило, тонкоголкову біопсію призначають при необхідності дослідження підщелепних або надключичних лімфовузлів при виявленні метастазів лімфоїдних структур.

Біопсія лімфовузлів під контролем УЗД

Найбільш прийнятною технікою біопсії лімфовузлів нині фахівці вважають прицільну пункційну процедуру, або так звану «біопсію під візуальним УЗД-контролем».

Йдеться про процес вилучення зразка біоматеріалу, який виконується під наглядом УЗД: в результаті розташування та введення пункційної голки проводиться більш точно та безпечно. Це дуже важливо для лікаря, оскільки часто підозрілий лімфовузол знаходиться в глибинних тканинах поруч із життєво важливими органами, або має невеликі розміри, що значно ускладнює процедуру.

Ультразвукове спостереження допомагає ввести інструмент чітко в необхідне місце, без ризику пошкодження поряд розташованих тканин та органів. Через війну мінімізується ризик розвитку ускладнень.

Яким способом візуалізується необхідна зона, визначає лікар. Додатковою перевагою методики є не тільки безпека, але і її дешевизна: ніякого ультрасучасного та дорогого обладнання не потрібне.

Біопсія з УЗД особливо рекомендується, якщо потрібно розглянути як уражену структуру, а й з'ясувати особливість кровообігу біля неї. Такий підхід дозволить уникнути травмування судин, виключить вихід крові до тканини.

Для процедури використовуються спеціальні голки з кінцевими датчиками. Це нескладне пристосування допомагає чітко стежити за положенням голки та її просуванням.

Відновлювальний період після такого втручання протікає швидше та комфортніше для пацієнта. [2]

Протипоказання до проведення

Перш ніж направити пацієнта на біопсію лімфовузла, лікар призначить йому ряд досліджень та аналізів, які необхідні для виключення протипоказань до цієї процедури. Базова попередня діагностика – це загальний аналіз крові та оцінка якості згортання. Біопсію не проводять при схильності до кровотеч – наприклад, пацієнтам, які страждають на гемофілію, оскільки під час втручання можуть травмуватися судини.

Біопсія лімфовузла протипоказана при гнійних процесах у зоні виконання пункції. Небажано робити процедуру вагітним або жінкам, що годують, а також у період менструальної кровотечі.

Загалом фахівці виділяють такий список протипоказань:

• порушення з боку системи згортання крові (вроджені порушення, придбані, або тимчасові - тобто, пов'язані з прийомом відповідних медикаментів, що розріджують кров);
• рівень тромбоцитів нижче 60 тисяч мкл;
• рівень гемоглобіну менше 90 г/літр;
• МНО що перевищує 1,5;
• протромбіновий час, що перевищує норму на 5 сек.;
• інфекційно-запальні процеси у галузі проведення біопсії;
• місячні кровотечі у жінок на день виконання процедури;
• декомпенсовані хронічні патології;
• лікування нестероїдними протизапальними препаратами протягом останнього тижня.

Норма

Мікроскопічне дослідження біоптату лімфовузла пацієнта вважається найважливішим у діагностичному аспекті онкологічних патологій, що допомагає оцінити якість медикаментозної терапії.

Гістологія лімфовузлів є дрібним оперативним втручанням, під час якого забирається невелика частка тканини для подальшого дослідження. За допомогою біопсії лімфовузла фахівці можуть вивчити особливості його будови, виявити болі відхилення, помітити ознаки запальної реакції.

Лімфатичний вузол – це базова ланка захисної системи в організмі, яка є сполучним елементом між лімфатичними судинами. Лімфовузли дозволяють подолати інфекційне вторгнення шляхом вироблення лейкоцитів – специфічних клітин крові. У вузлі вловлюється мікробна та вірусна інфекція, злоякісні клітини.

Біопсія лімфовузла допомагає виявити наявність атипових клітин, визначити специфіку інфекційного запального процесу, доброякісних пухлин, гнійних патологій. Біопсію найчастіше проводять у пахвинній, пахвовій, нижньощелепній та завушній ділянці.

Біопсію призначають пацієнтам, яким необхідно з'ясувати тип пухлинного процесу особливо при підозрі злоякісної патології. Нерідко діагностику призначають визначення інфекційних хвороб.

Результати біопсії лімфовузла

Після дослідження біоптату (матеріалу, отриманого шляхом біопсії лімфовузла) та виявлення частинок патології фахівці починають підрахунок клітинних структур та виводять лімфаденограму. Для цієї мети використовують іммерсійний метод мікроскопічного спостереження, що дозволяє диференціювати не менше півтисячі клітин та розрахувати їхню відсоткову присутність.

Дані лімфаденограми украй необхідні та цінні для діагностики неспецифічної форми лімфаденіту.

Норма результатів лімфаденограми:

Зміст відповідних типів клітин	Відсотковий показник
Лімфобластів	Від 0,1 до 0,9
Пролімфоцитів	Від 5,3 до 16,4
Лімфоцитів	Від 67,8 до 90
Ретикулярні клітини	Від 0 до 2,6
Плазмоцитів	Від 0 до 5,3
Моноцитів	Від 0,2 до 5,8
Гладких клітин	Від 0 до 0,5
Нейтрофільних гранулоцитів	Від 0 до 0,5
Еозинофільних гранулоцитів	Від 0 до 0,3
Базофільних гранулоцитів	Від 0 до 0,2

У біологічному матеріалі, вилученому під час біопсії лімфовузла, присутні переважно зрілі лімфоцити з пролімфоцитами. Їхня сумарна кількість може становити від 95 до 98% всіх клітинних структур.

Реактивний лімфаденіт проявляється підвищенням кількості ретикулярних клітин, виявленням макрофагів та імунобластів.

При гострому лімфаденіті спостерігається підвищення кількості макрофагів та нейтрофілів.

Ускладнення після процедури

Зазвичай діагностична біопсія лімфовузлів проходить без жодних складнощів. Лише окремих випадках розвиваються ускладнення:

• кровоточивість на фоні випадкової травми судин при виконанні біопсії;
• виділення лімфи із ранки;
• парестезії; порушення чутливості зони проведення втручання;
• інфікування, пов'язане з влученням інфекційного збудника – зокрема, під час процедури;
• трофічні порушення, що з механічними травмами нервових структур.

У деяких пацієнтів можливе порушення свідомості, запаморочення, слабкість. Стан повинен нормалізуватись протягом 1-2 діб.

Небезпечні симптоми, що вимагають термінового лікарського втручання:

• підвищення температури, гарячка;
• поява сильного, пульсуючого, наростаючого болю в області проведення біопсії лімфовузла;
• виділення крові або гною з ранки;
• почервоніння, набряк місця проведення біопсії.

Наслідки після процедури

Біопсія лімфовузла не проводиться, якщо у пацієнта є якісь протипоказання. Інакше можливий розвиток несприятливих наслідків. Наприклад, якщо людина страждає порушеннями з боку системи згортання крові, навіть звичайна пункційна біопсія може закінчитися кровотечею.

Щоб не допустити появи післяпроцедурних проблем, біопсія лімфовузла повинна виконуватись фахівцем, з дотриманням усіх необхідних умов, правил асептики та антисептики.

У деяких випадках можлива поява таких неприємностей:

• приєднання інфекції;
• кровоточивість ранки;
• ушкодження нервів.

Проте відсоток розвитку негативних наслідків порівняно малий. А ось інформація, отримана в ході біопсії, є великою цінністю для лікаря, дозволяючи поставити правильний діагноз і призначити відповідне ефективне лікування.

Догляд після процедури

Зазвичай процедура біопсії лімфовузла не є складною і добре переноситься пацієнтами. Після вилучення біоматеріалу шляхом аспірації або пункції на шкірних покривах залишається лише місце проколу, яке обробляють антисептичним розчином та заклеюють пластиром. Якщо ж проводилася відкрита біопсія, то рану накладають шви і перев'язують. Зняття швів проводять упродовж тижня.

Рану після проведення біопсії лімфовузла не можна мочити. Необхідно обробляти антисептичними розчинами для запобігання інфікуванню. Якщо раптом підвищується температура тіла, місце втручання набрякає, кровоточить чи турбує якимось іншим чином, потрібно терміново відвідати лікаря.

Поява нетривалого несильного болю після процедури допускається.

Що не можна робити після біопсії лімфовузлів:

• приймати ванну;
• купатися у басейнах, відкритих водоймах;
• відвідувати лазню чи сауну;
• практикувати потужні фізичні навантаження.

Подібні обмеження діють приблизно протягом 2 тижнів після процедури, що залежить від типу та масштабу такого втручання, як біопсія лімфовузла.