Біопсія лімфовузлів

Щоб зрозуміти причини збільшення лімфовузлів, необхідно провести ряд діагностичних досліджень. Найбільш інформативним і поширеним методом діагностики в даний час вважається біопсія лімфатичного вузла. Це процедура, при якій береться шматочок біоматеріалу для подальшого дослідження.

В організмі людини лімфатичні вузли відіграють роль своєрідних фільтрувальних станцій, які притягують і знешкоджують хвороботворні мікроорганізми. При попаданні хвороботворних мікроорганізмів у вузол відбувається його збільшення, що також характерно для запальних реакцій або злоякісних процесів. Щоб зрозуміти, яка саме патологія виникає в лімфатичній ланці, проводять таку процедуру, як біопсія.[1]

Яка різниця між ЛП та біопсією лімфатичного вузла?

Гістологічний аналіз призначають для діагностики багатьох патологій, так як він успішно допомагає визначити тип хворобливого процесу, виявити його фазу, диференціювати пухлину і т. д. Часто саме це дослідження дозволяє точно встановити діагноз і призначити правильне лікування..

Лімфатичні вузли представляють собою основні ланки імунної системи організму. Вони є «складами» специфічної тканини, яка забезпечує дозрівання Т- і В-лімфоцитів, формує плазматичні клітини, що виробляють антитіла, очищає лімфу. Бактерії та сторонні частинки з потоком лімфи фільтруються в лімфатичних вузлах. При їх надлишку включається захисний механізм організму, виробляються імуноглобуліни, формується клітинна пам'ять. Всі ці реакції є невід'ємною частиною імунітету, елімінації інфекційних і злоякісних збудників.

Такий захист в нормі спрацьовує завжди, і сама людина може навіть не підозрювати, що в його організмі є такі реакції. Тільки при масивному нападі або падінні імунітету вузли можуть збільшитися, з'явитися біль. Однак у більшості пацієнтів через кілька днів все приходить в норму.

Якщо збільшено відразу кілька груп лімфовузлів, самопочуття хворого різко погіршується, підвищується температура, з’являються інші хворобливі ознаки, то в такій ситуації потрібна діагностика, що включає біопсію або пункцію лімфатичного вузла. Часто ці поняття сприймають як синоніми, але це не зовсім так.

Термін «пункція» зазвичай використовується, коли йдеться про пункцію, яка передбачає забір рідкого секрету з клітинами для подальшого цитологічного дослідження. Про біопсію говорять, коли забирається велика частина біоматеріалу для подальшого гістологічного дослідження.

Пункція – це малоінвазивна тонкоголкова процедура, яка практично безболісна. Біопсія лімфатичного вузла вимагає більш травматичного втручання, часто з використанням скальпеля. Однак існує також таке поняття, як «пункційна біопсія», при якій вузол проколюють більш товстим голкоподібним пристроєм, що дозволяє взяти необхідну кількість тканини.

Показання

При діагностиці лімфопроліферативних і злоякісних патологій важливо не тільки підтвердити діагноз морфологічно, а й деталізувати його за допомогою цитології та гістології. Таку інформацію можна отримати за допомогою пункції та біопсії лімфатичного вузла.

В якості орієнтовної діагностичної маніпуляції використовується пункція. Для визначення лімфопроліферативної патології пункція не підходить: необхідна біопсія (ексцизійна або пункційна) з подальшим цитологічним і гістологічним дослідженням біоптату.

Показаннями до пункції можуть бути:

• збільшений поодинокий лімфатичний вузол, без утворених конгломератів і без ознак лімфопроліферативної патології;
• Ультразвукові ознаки рідинної маси;
• Необхідність взяття біоматеріалу на допоміжне дослідження після проведення біопсії.

Біопсія лімфатичних вузлів - це хірургічна процедура, яка виконується під місцевою або загальною анестезією. В результаті процедури отримують частинку лімфатичного вузла або весь вузол для подальшого дослідження. Мікроскопічний аналіз є запорукою точного і правильного діагнозу.

Основними показаннями до біопсії є:

• високі ризики пухлиноутворення за клінічними даними;
• лімфаденопатія неясного походження (всі застосовані методи діагностики не допомогли встановити діагноз);
• недостатня ефективність проведеної терапії.

Неможливо точно сказати, при якому розмірі біопсія лімфатичного вузла є обов’язковою. Однак більшість фахівців вважають, що лімфатичний вузол, розмір якого перевищує 30 мм і не пов’язаний з інфекційним процесом, вимагає біопсії.

Іноді однієї біопсії недостатньо: пацієнту призначають повторні процедури. Це можливо, якщо при попередній біопсії були виявлені множинні гістологічні зміни:

• некроз лімфовузлів;
• синусовий гістіоцитоз;
• склероз;
• паракортикальна відповідь з наявністю великої кількості макрофагів і плазматичних клітин.

Підготовка

Підготовчий етап перед біопсією лімфовузла може включати консультацію терапевта, хірурга, ендокринолога, анестезіолога, онколога і гематолога. Обов’язково проводиться загальний і біохімічний аналіз крові, дослідження системи згортання крові.

Для уточнення локалізації патологічного вогнища призначається ультразвукове дослідження.

Попередньо лікар проводить бесіду з пацієнтом:

• уточнює алергічний статус;
• отримує інформацію про ліки, які ви приймаєте;
• У жінок уточнює фазу менструального циклу і виключає можливість вагітності.

Якщо пацієнт приймає кроворазжижающие препарати, їх припиняють за 7-10 днів до біопсії.

Якщо процедура буде проводитися під загальним наркозом, підготовка більш ретельна:

• в день втручання забороняється прийом їжі і води;
• Вечеря напередодні повинна бути максимально легкою, з переважною рослинною, легкозасвоюваною їжею;
• За 2-3 дні до втручання не можна вживати алкоголь, небажано палити;
• Вранці перед походом на процедуру біопсії пацієнт повинен прийняти душ без використання лосьйонів і кремів для тіла.

Техніка біопсії лімфовузла

Біопсія неглибоких лімфатичних вузлів зазвичай нетривала - для багатьох пацієнтів процедура завершується приблизно за 20 хвилин. Зазвичай використовується місцева анестезія, хоча зазвичай пункція вважається безболісною. Якщо використовується ультразвуковий контроль, то лікар за допомогою ультразвукового датчика уточнює локалізацію хворобливої ​​структури, ставить спеціальну позначку, яка відображається на моніторі. Шкіру в зоні проколу обробляють антисептиком, а потім анестетиком або роблять ін'єкцію знеболюючого препарату. Хворий лежить на кушетці горизонтально, або знаходиться в положенні сидячи. Якщо біопсія проводиться в області шиї, її спеціальним чином фіксують і пояснюють пацієнту про необхідність тимчасово не робити ковтальних рухів. Під час біопсії пацієнт повинен залишатися повністю нерухомим.

Після взяття необхідної кількості біологічного матеріалу місце проколу обробляють антисептиком. Може бути рекомендовано прикласти холодний сухий компрес на півгодини.

Немає необхідності тривалого перебування в клініці або госпіталізації пацієнта: він може піти додому самостійно, якщо немає інших причин для його перебування. У перший час після процедури важливо уникати фізичних навантажень.

При необхідності взяття біопсії з глибокого вузла може знадобитися загальний наркоз. У такій ситуації після діагностики пацієнт не йде додому, а залишається в клініці – від кількох годин до 1-2 днів.

Для відкритої біопсії необхідний спеціальний набір інструментів: крім скальпеля, це затискачі, коагулятор, шовний матеріал. Таке втручання триває до 60 хвилин. Лікар вибирає необхідний лімфатичний вузол для біопсії, фіксує його пальцями, потім робить розріз шкіри 4-6 см. Розсікає підшкірний жировий шар, розтягує м'язові волокна, мережу нервів і судин. Якщо в процесі біопсії необхідно видалити один або кілька вузлів, хірург попередньо перев'язує судини, щоб виключити кровотечу, лімфотоку, а також поширення пухлинних клітин (якщо це злоякісний процес). Після видалення лімфовузлів лікар відправляє їх на дослідження, ще раз проводить ревізію рани, зашиває розрізи. У деяких випадках залишають дренажний пристрій, який видаляють через 24-48 годин. Шви знімають протягом тижня.

Як проводиться біопсія лімфовузлів?

Взяття біопсії того чи іншого лімфовузла може мати свої особливості, що залежить від локалізації, глибини структури, а також наявності життєво важливих органів і великих судин поблизу пошкодженої ланки.

• Біопсія лімфатичних вузлів шиї може бути призначена при отоларингологічних, стоматологічних проблемах - найпоширеніших причинах лімфаденопатії. Якщо лімфаденопатія неясного походження, то спочатку призначають УЗД, а вже потім, при необхідності, біопсію. Лімфовузли збільшуються при злоякісних пухлинах, тому що ракові клітини проникають в лімфатичні судини, що дренують окрему ділянку. Згодом ці клітини осідають у фільтруючих вузлах у вигляді метастазів і починають розвиватися. Нерідко при онкології ураження лімфовузлів відбувається «по ланцюжку», що відмінно визначається при пальпації. Біопсія шиї може проводитися як пункційною голкою з видаленням матеріалу, так і хірургічним доступом з повним видаленням ланки для гістологічного дослідження.
• Біопсія сторожового лімфовузла на меланому виконується подібно до біопсії раку молочної залози. Якщо є дані про метастазування у віддалені органи і лімфовузли, біопсія вважається марною. При відсутності метастазів виправдана біопсія сторожового вузла. Зазвичай її проводять після видалення самої меланоми. Візуалізувати лімфатичний вузол можна за допомогою різних рентгенологічних методів.
• Біопсія пахвових лімфатичних вузлів проводиться в сидячому положенні пацієнта, піднявши руку вгору і трохи відвівши її назад. Найчастіше таку процедуру проводять при ураженні молочної залози: лімфа тече по судинах до вузлів, розташованих в пахвовій западині з тієї ж сторони. Ці лімфатичні вузли утворюють свого роду пахвово-вузловий ланцюжок. Його ураження відіграє важливу роль у плануванні схеми лікування патології молочної залози. Дослідження також доцільно при меланомі або плоскоклітинному раку верхньої кінцівки, при лімфогранулематозі.
• Біопсія пахових лімфатичних вузлів проводиться з положення хворого лежачи на кушетці, з відведеною вбік ногою (правою або лівою, залежно від сторони ураження). Найчастіше таке дослідження призначають при підозрі на пухлинні процеси (яєчка, зовнішніх статевих органів, шийки матки, передміхурової залози, сечового міхура, прямої кишки), або якщо іншими методами неможливо визначити причину лімфаденопатії (наприклад, при лімфогранулематозі або ВІЛ-інфекції).
• Біопсія надключичного лімфовузла завжди викликана підозрою на досить серйозні патології: у багатьох випадках це пухлини - метастази раку або лімфоми, розташовані в грудній або черевній порожнині. Надключичний лімфатичний вузол справа може дати знати про себе пухлинними процесами середостіння, стравоходу, легені. До лімфатичного вузла зліва підходить лімфа з внутрішньогрудних органів і черевної порожнини. Запальні захворювання також можуть викликати надключичну лімфаденопатію, але це трапляється набагато рідше.
• Біопсія лімфатичних вузлів середостіння проводиться в області проекції верхньої третини внутрішньогрудного відділу трахеї, від верхнього краю підключичної артерії або верхівки легеневої артерії до точки перетину верхньої межі лівої плечової вени і середньої трахеї. лінія. Найбільш частими показаннями до біопсії лімфатичних вузлів середостіння є лімфопроліферативні новоутворення, туберкульоз, саркоїдоз.
• Біопсія лімфатичних вузлів легенів є поширеною процедурою при раку, туберкульозі, саркоїдозі. Нерідко лімфаденопатія стає єдиною ознакою патології, оскільки багато захворювань легенів протікають безсимптомно. У будь-якому випадку перед встановленням остаточного діагнозу лікар повинен провести біопсію і отримати гістологічну інформацію.
• Біопсія лімфовузлів черевної порожнини призначається при підозрі на пухлинні процеси в шлунково-кишковому тракті, жіночих і чоловічих репродуктивних органах, сечовидільної системи. Нерідко при гепатоспленомегалії відзначають збільшення черевних лімфовузлів. Біопсія проводиться як для основної, так і для диференціальної діагностики. Велика кількість лімфатичних вузлів черевної порожнини розташована пристінно по ходу очеревини, по ходу судин, в брижі і по кишці, на сальнику. Їх збільшення можливе при ураженні шлунка, печінки, кишечника, підшлункової залози, матки, придатків, передміхурової залози, сечового міхура.
• Біопсія підщелепних лімфатичних вузлів може бути призначена при патологіях зубів, ясен, щік, області гортані та глотки, якщо не вдалося виявити причину лімфаденопатії, а також при підозрі на метастази ракового процесу або лімфоми.
• Біопсія при раку лімфовузлів проводиться при відсутності метастазів у віддалені органи і лімфатичні вузли. В іншому випадку процедура вважається марною для пацієнта. При відсутності віддаленого метастазу в першу чергу досліджують перший лімфатичний вузол ланцюга — «сторожовий» лімфатичний вузол.
• Біопсія заочеревинного лімфовузла доцільна при злоякісних процесах чоловічих і жіночих статевих органів. Приблизно у 30% пацієнтів вже на першій стадії раку є мікроскопічні метастази в лімфатичних вузлах, які неможливо виявити за допомогою КТ або маркерів. Біопсія зазвичай береться з боку первинного вогнища пухлини. Процедура зазвичай виконується в рамках заочеревинної лімфаденектомії.
• Біопсія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів є обов'язковим дослідженням при підозрі на рак легенів, стравоходу, вилочкової залози, молочної залози, лімфому і лімфогранулематоз. Метастази з органів черевної порожнини, малого таза, заочеревинного простору (нирки, наднирники) також можуть поширюватися в середостінні вузли в запущених стадіях.
• Біопсія паратрахеальних лімфатичних вузлів часто виконується у пацієнтів з раковими ураженнями легень. Паратрахеальні лімфатичні вузли розташовані між верхніми середостінними і трахеобронхіальними вузлами. За відсутності первинної пухлини на одній стороні їх визначають як іпсилатеральні, а за відсутності первинної пухлини — як контралатеральні.

Лімфатична рідина тече по відповідних судинах. Якщо в нього потрапляють ракові клітини, вони потрапляють спочатку в перший лімфатичний вузол ланцюжка. Цей перший вузол називається дозорним або сигнальним вузлом. Якщо в сторожовому лімфовузлі не виявлено ракових клітин, теоретично наступні вузли повинні бути здоровими.

Види біопсій

Існує кілька видів біопсії лімфатичних вузлів, в залежності від техніки забору біоматеріалу. Деякі види процедур проводяться поетапно: спочатку робиться прокол голкою, а потім проводиться відкрите втручання, якщо проколу виявилося недостатньо для діагностики. Відкрита біопсія є обов’язковою, якщо результат цитології є невизначеним, сумнівним або приблизним.

• Відкрита біопсія лімфатичного вузла є найбільш складним і інвазивним варіантом для цього типу діагностики. Під час процедури використовується скальпель, на дослідження береться весь вузол, а не його частина. Таке втручання часто є єдино правильним при підозрі на злоякісні процеси.
• Черезшкірна біопсія лімфатичних вузлів є відносно щадною і безболісною процедурою, яка не викликає дискомфорту у пацієнтів. У ході діагностики використовується мандрен, який грає роль стилета. За допомогою мандрена відрізається і захоплюється необхідна кількість біоматеріалу. Пункційна біопсія передбачає використання місцевої анестезії, не вимагає госпіталізації пацієнта.
• Ексцизійна біопсія лімфатичних вузлів — це термін, який часто застосовують до відкритої біопсії під загальною анестезією. Він передбачає видалення ураженого вузла через розріз.
• Трепанобіопсія лімфовузлів передбачає використання спеціальної великої голки з насічками, які дозволяють видалити шматочок тканини необхідного розміру.
• Тонкоголкова біопсія лімфатичного вузла називається аспіраційною біопсією: вона передбачає використання тонкої порожнистої голки. Вузол зазвичай пальпують і пунктують: якщо це неможливо, використовують УЗД. Як правило, тонкоголкова біопсія призначається при необхідності обстеження підщелепних або надключичних лімфатичних вузлів, при виявленні метастазів лімфоїдних структур.

Біопсія лімфовузлів під контролем УЗД

Найбільш прийнятною методикою біопсії лімфатичних вузлів на даний момент фахівці вважають прицільну пункційну процедуру, або так звану «біопсію під візуальним контролем УЗД».

Це процес забору зразка біоматеріалу, який проводиться під контролем ультразвуку: в результаті позиціонування та введення пункційної голки є більш точним і безпечним. Це вкрай важливо для лікаря, оскільки часто підозрілий лімфатичний вузол знаходиться в глибоких тканинах поблизу життєво важливих органів або має невеликі розміри, що значно ускладнює процедуру.

Ультразвуковий моніторинг допомагає чітко ввести інструмент у потрібне місце, без ризику пошкодження сусідніх тканин і органів. В результаті ризик розвитку ускладнень зводиться до мінімуму.

Яким методом візуалізувати потрібну ділянку, визначає лікар. Додатковою перевагою техніки є не тільки безпека, але і її низька вартість: не потрібне надсучасне і дороге обладнання.

Біопсія з УЗД особливо рекомендована, якщо необхідно оглянути не тільки уражену структуру, але і з’ясувати особливості кровообігу поблизу неї. Такий підхід дозволить уникнути травматизації судин, виключити затікання крові в тканини.

Для процедури використовуються спеціальні голки з торцевими датчиками. Це просте пристосування допомагає чітко контролювати положення голки і її просування.

Період відновлення після такого втручання проходить швидше і комфортніше для пацієнта.[2]

Протипоказання до проведення

Перед тим, як направити пацієнта на біопсію лімфовузлів, лікар призначить ряд досліджень і аналізів, необхідних для виключення протипоказань до цієї процедури. Основною попередньою діагностикою є загальний аналіз крові та оцінка якості згортання. Біопсія не проводиться при схильності до кровотеч - наприклад, у хворих на гемофілію, оскільки під час втручання можуть бути травмовані судини.

Біопсія лімфовузлів протипоказана при гнійних процесах в області пункції. Небажано проводити процедуру вагітним або годуючим жінкам, а також під час менструальних кровотеч.

В основному фахівці виділяють такий список протипоказань:

• порушення системи згортання крові (вроджені, набуті або тимчасові - тобто пов'язані з прийомом відповідних препаратів, що розріджують кров);
• кількість тромбоцитів нижче 60 000 на мкл;
• рівень гемоглобіну менше 90 г/л;
• INR більше 1,5;
• протромбіновий час, що на 5 секунд вище норми;
• інфекційно-запальні процеси в області біопсії;
• менструальна кровотеча у жінок в день процедури;
• декомпенсовані хронічні патології;
• лікування нестероїдними протизапальними засобами протягом останнього тижня.

Норма

Мікроскопічне дослідження біоптату лімфатичного вузла пацієнта вважається найважливішим в діагностичному аспекті онкологічних патологій, допомагає оцінити якість медикаментозної терапії.

Гістологія лімфовузлів - це невелике хірургічне втручання, під час якого забирається невелика частинка тканини для подальшого дослідження. За допомогою біопсії лімфатичного вузла фахівці можуть вивчити особливості його будови, виявити хворобливі аномалії, помітити ознаки запальної реакції.

Лімфатичний вузол - основна ланка захисної системи організму, яка є сполучним елементом між лімфатичними судинами. Лімфатичні вузли допомагають перемогти інфекційне вторгнення, виробляючи лейкоцити, які є специфічними клітинами крові. Вузол підхоплює мікробну і вірусну інфекцію і злоякісні клітини.

Біопсія лімфовузлів допомагає виявити наявність атипових клітин, визначити специфіку інфекційного запального процесу, доброякісних пухлин, гнійних патологій. Біопсія найчастіше виконується в пахової, пахвовій, нижньощелепної і завушної області.

Біопсія призначається пацієнтам, яким необхідно з'ясувати тип пухлинного процесу - особливо при підозрі на злоякісну патологію. Часто діагностику призначають для визначення інфекційних захворювань.

Результати біопсії лімфовузлів

Після дослідження біоптату (матеріалу, отриманого при біопсії лімфатичного вузла) і виявлення частинок патології, фахівці приступають до підрахунку клітинних структур і роблять лімфаденограму. Для цього використовується імерсійний метод мікроскопічного спостереження, який дозволяє диференціювати не менше півтисячі клітин і розрахувати їх відсоткову присутність.

Дані лімфаденограми мають важливе значення для діагностики неспецифічної форми лімфаденіту.

Норма результатів лімфаденограми:

Вміст відповідних типів комірок	Відсоток
Лімфобласти	від 0,1 до 0,9
Пролімфоцити	5.3 до 16.4
Лімфоцити	67,8 до 90
Ретикулярні клітини	від 0 до 2,6
Плазматичні клітини	від 0 до 5,3
Моноцити	від 0,2 до 5,8
Тучні клітини	від 0 до 0,5
Нейтрофільні гранулоцити	від 0 до 0,5
Еозинофільні гранулоцити.	від 0 до 0,3
Базофільні гранулоцити	від 0 до 0,2

Біологічний матеріал, взятий під час біопсії лімфовузлів, містить переважно зрілі лімфоцити з пролімфоцитами. Їх загальна кількість може становити від 95 до 98% всіх клітинних структур.

Реактивний лімфаденіт проявляється збільшенням кількості ретикулярних клітин, виявленням макрофагів та імунобластів.

При гострому лімфаденіті спостерігається збільшення кількості макрофагів і нейтрофілів.

Ускладнення після процедури

Діагностична біопсія лімфовузлів зазвичай проходить без будь-яких труднощів. Лише в окремих випадках розвиваються ускладнення:

• кровотеча на тлі випадкової травми судин при проведенні біопсії;
• відтік лімфи від рани;
• парестезії, порушення чутливості зони втручання;
• інфікування внаслідок потрапляння збудника інфекції – зокрема під час процедури;
• трофічні порушення, пов’язані з механічною травмою нервових структур.

У деяких пацієнтів можуть спостерігатися порушення свідомості, запаморочення, слабкість. Стан має нормалізуватися протягом 1-2 днів.

Небезпечні симптоми, які вимагають термінового медичного втручання:

• підвищена температура, лихоманка;
• поява сильного, пульсуючого, наростаючого болю в області біопсії лімфатичного вузла;
• виділення крові або гною з рани;
• почервоніння, набряк місця біопсії.

Наслідки після процедури

Біопсія лімфовузлів не проводиться при наявності у пацієнта протипоказань. В іншому випадку можливий розвиток негативних наслідків. Наприклад, якщо людина страждає порушеннями системи згортання крові, навіть звичайна пункційна біопсія може закінчитися кровотечею.

Щоб уникнути проблем після процедури, біопсію лімфатичних вузлів повинен проводити фахівець з дотриманням усіх необхідних умов, правил асептики та антисептики.

У деяких випадках можлива поява таких неприємностей:

• інфекція;
• кровоточиві рани;
• пошкодження нервів.

Тим не менш, відсоток побічних ефектів відносно низький. Однак інформація, отримана під час біопсії, має велике значення для лікаря, що дозволяє поставити правильний діагноз і призначити адекватне ефективне лікування.

Догляд після процедури

Зазвичай процедура біопсії лімфовузлів не є складною і досить добре переноситься пацієнтами. Після видалення біоматеріалу шляхом аспірації або пункції на шкірі залишається тільки місце проколу, яке обробляється антисептичним розчином і заклеюється пластиром. Якщо проводилася відкрита біопсія, то рану зашивають і перев'язують. Шви знімають протягом тижня.

Рану після біопсії лімфатичного вузла не можна мочити. Необхідно обробляти антисептичними розчинами, щоб не допустити інфікування. Якщо раптово підвищилася температура тіла, опухло місце втручання, кровоточить або турбує будь-яким іншим чином, необхідно терміново звернутися до лікаря.

Допускається поява короткочасного слабкого болю після процедури.

Що не можна робити після біопсії лімфовузлів:

• прийми ванну;
• купання в басейнах, відкритих водоймах;
• сходити в сауну або лазню;
• практикуючи інтенсивні фізичні навантаження.

Такі обмеження діють приблизно протягом 2 тижнів після процедури, що залежить від типу та обсягу втручання, наприклад біопсії лімфовузлів.