Біопсія лімфовузлів

Для того, щоб зрозуміти причини збільшених лімфатичних вузлів, необхідно провести ряд діагностичних тестів. Найбільш інформативний та широко поширений метод діагностики в даний час вважається біопсією лімфатичних вузлів. Це процедура, в якій для подальшого вивчення виводять частину біоматеріалу.

У людському тілі лімфатичні вузли відіграють роль своєрідних фільтрувальних станцій, які приваблюють та нейтралізують збудники. Коли збудники потрапляють у вузол, відбувається його збільшення, що також характерно для запальних реакцій або злоякісних процесів. Щоб точно зрозуміти, яка патологія виникає в лімфатичному зв’язку, і виконайте таку процедуру, як біопсія. [1]

Яка різниця між LP та біопсією лімфатичних вузлів?

Гістологічний аналіз призначається для діагностики багатьох патологій, оскільки він успішно допомагає визначити тип захворювання, визначити його фазу, диференціювати пухлину тощо. Часто саме це дослідження дозволяє точно встановити діагноз та призначити правильне лікування.

Лімфатичні вузли представляють основні ланки імунної системи організму. Вони є "складами" специфічної тканини, яка забезпечує дозрівання Т і В-лімфоцитів, утворює плазматичні клітини, які виробляють антитіла, і очищають лімфу. Бактерії та сторонні частинки з потоком лімфи фільтруються в лімфатичних вузлах. У їх надлишку активується захисний механізм організму, виробляються імуноглобуліни та утворюється клітинна пам’ять. Усі ці реакції є невід'ємною частиною імунітету, усунення інфекційних та злоякісних агентів.

Такий захист у нормі завжди працює, і сам людина може навіть не підозрювати, що в його тілі є такі реакції. Тільки при масовій атаці або краплі імунітету вузли можуть збільшуватися і з’явитися біль. Однак у більшості пацієнтів все повертається до норми через кілька днів.

Якщо кілька груп лімфатичних вузлів збільшуються одразу, добробут пацієнта різко погіршується, підвищується лихоманка, з’являються інші болісні ознаки, то в такій ситуації потрібен діагноз, включаючи біопсію або прокол лімфатичного вузла. Часто ці поняття приймаються як синоніми, але це не зовсім так.

Термін "прокол" зазвичай використовується при посиланні на пункцію, що передбачає збір секреції рідини з клітинами для подальшого цитологічного дослідження. Для подальшого гістологічного аналізу видаляється біопсія, коли значна частина біоматеріалу видаляється.

Прокол-це малоінвазивна процедура тонкої голки, яка практично безболісна. Біопсія лімфатичного вузла вимагає більш травматичного втручання, часто використовуючи скальпель. Однак існує також концепція "біопсії проколу", в якій вузол пронизаний більш товстим голкоподібним пристроєм, що дозволяє відібрати необхідну кількість тканини.

Показання

При діагностуванні лімфопроліферативних та злоякісних патологій важливо не тільки підтвердити діагноз морфологічно, але й детально деталізувати його за допомогою цитології та гістології. Таку інформацію можна отримати за допомогою пункції та біопсії лімфатичного вузла.

Прокол використовується як орієнтовна діагностична маніпуляція. Для визначення лімфопроліферативної патології не підходить прокол: біопсія (або виражальна, або прокола) з подальшим цитологічним та гістологічним дослідженням зразка біопсії.

Показання до пункції можуть включати:

• Збільшений один-лімфатичний вузол, без утворених конгломератів і без ознак лімфопроліферативної патології;
• Ультразвукові ознаки рідинної маси;
• Необхідність виведення біоматеріалу для допоміжного обстеження після проведення біопсії.

Біопсія лімфатичного вузла - це хірургічна процедура, проведена за допомогою локальної або загальної анестезії. В результаті процедури для подальшого дослідження отримують частинка лімфатичного вузла або всього вузла. Мікроскопічний аналіз - ключ до точної та правильної діагностики.

Основними показаннями для біопсії є:

• Високі ризики пухлиногенезу відповідно до клінічної інформації;
• Лімфаденопатія незрозумілого походження (всі залучені методи діагностики не допомогли в поставленні діагнозу);
• Відсутність ефективності проведеної терапії.

Неможливо точно сказати, у якому розміру біопсія лімфатичного вузла є обов'язковою. Однак більшість фахівців вважають, що лімфатичний вузол, який перевищує 30 мм, і це не пов'язане з інфекційним процесом, вимагає біопсії.

Іноді однієї біопсії недостатньо: пацієнт запланований на повторні процедури. Це можливо, якщо в попередній біопсії було виявлено численні гістологічні зміни:

• Некроз лімфатичного вузла;
• Синусовий гістіоцитоз;
• Склероз;
• Паракоральна реакція з наявністю великої кількості макрофагів та плазматичних клітин.

Підготовка

Підготовча стадія перед біопсією лімфатичних вузлів може включати консультації з практикуючим загальним практиком, хірургом, ендокринологом, анестезіологом, онкологом та гематологом. Обов’язково виконувати загальний та біохімічний аналіз крові, дослідження системи згортання крові.

Ультразвукове обстеження призначається з метою уточнення місця розташування патологічного фокусу.

Лікар заздалегідь обговорюється з пацієнтом:

• Уточнює статус алергії;
• Отримує інформацію про ліки, які ви приймаєте;
• У жінок він уточнює фазу менструального циклу і виключає можливість вагітності.

Якщо пацієнт приймає розріджувачі крові, їх припиняють за 7-10 днів до біопсії.

Якщо процедура буде виконана за допомогою загальної анестезії, препарат є більш ретельною:

• Вживання їжі та води заборонено в день втручання;
• Вечеря напередодні ввечері повинна бути максимально легкою, з переважно рослинною, легкозасвоюваною дієтою;
• За 2-3 дні до того, як втручання не повинно приймати алкоголь, це небажано палити;
• Вранці перед тим, як піти на процедуру біопсії, пацієнт повинен прийняти душ без використання лосьйонів або кремів для тіла.

Техніка біопсії лімфовузла

Біопсії неглибоких лімфатичних вузлів зазвичай короткі за тривалістю - для багатьох пацієнтів процедура завершується приблизно за 20 хвилин. Зазвичай використовується локальна анестезія, хоча прокол, як правило, вважається безболісною. Якщо використовується ультразвукове управління, то лікар за допомогою датчика ультразвуку визначає розташування хворобливої структури, ставить спеціальну позначку, яка відображається на моніторі. Шкіру в зоні проколу обробляють антисептиком, а потім анестетиком, або роблять ін'єкцію знеболюючого препарату. Пацієнт лежить на дивані горизонтально, або знаходиться в сидячому положенні. Якщо біопсія виконується в області шиї, вона фіксується особливим чином, а пацієнт пояснюється необхідністю тимчасово не робити ковтання. Пацієнт повинен залишатися повністю нерухомим під час біопсії.

Після прийняття необхідної кількості біологічного матеріалу площа проколу обробляється антисептикою. Можна рекомендувати нанести холодний сухий компрес на півгодини.

Немає потреби в тривалому перебуваннях у клініці або пацієнту, який повинен бути госпіталізований: він може повернутися додому самостійно, якщо немає інших причин утримувати його або її там. Важливо уникнути фізичних навантажень вперше після процедури.

Якщо необхідно взяти біопсію з глибокого вузла, може знадобитися загальна анестезія. У такій ситуації пацієнт не повертається додому після діагнозу, але залишається в клініці - з декількох годин до 1-2 днів.

Відкрита біопсія вимагає спеціального набору інструментів: Крім скальпеля, це затискачі, пристрій згортання та матеріали шва. Таке втручання триває до 60 хвилин. Лікар вибирає необхідний лімфатичний вузол для біопсії, фіксує його пальцями, а потім виконує розріз шкіри 4-6 см. Розрізає підшкірний жировий шар, розтягує м’язові волокна, мережу нервів і судин. Якщо необхідно видалити один або кілька вузлів під час біопсії, хірург попередньо лігує судини, щоб виключити кровотечу, потік лімфи, а також розповсюдження пухлинних клітин (якщо це злоякісний процес). Після зняття лімфатичних вузлів лікар надсилає їх на обстеження, вкотре проводить перегляд рани, підтягує розрізи. У деяких випадках залишається дренажний пристрій, який видаляється через 24-48 годин. Шви видаляються протягом тижня.

Як виконується біопсія лімфатичних вузлів?

Взяття біопсії в тому чи іншому лімфатичному вузлі може мати власні особливості, що залежить від локалізації, глибини структури, а також від наявності життєво важливих органів та великих судин біля пошкодженої ланки.

• Біопсію лімфатичних вузлів може бути упорядкована для отоларингологічних, стоматологічних проблем - найпоширеніших причин лімфаденопатії. Якщо лімфаденопатія є незрозумілим походженням, ультразвукове дослідження спочатку впорядковується, і лише тоді, якщо це необхідно, біопсію. Лімфатичні вузли збільшуються у злоякісних пухлинах, оскільки ракові клітини проникають у лімфатичні судини, які витікають індивідуальну ділянку. Згодом ці клітини осідають у вузлах фільтрації як метастази і починають розвиватися. Часто з онкологією ураження лімфатичних вузлів відбувається "в ланцюзі", що ідеально визначається пальпацією. Біопсія шиї може бути виконана як прокол голки з видаленням матеріалу та хірургічного доступу з повним видаленням ланки для гістологічного аналізу.
• Біопсія дозорного лімфатичного вузла для меланоми проводиться аналогічно біопсію раку молочної залози. Якщо є інформація про метастази на віддалені органи та лімфатичні вузли, біопсія вважається марною. За відсутності метастазів біопсія Sentinel Node виправдана. Зазвичай він проводиться після видалення самої меланоми. Можна візуалізувати лімфатичний вузол за допомогою різних рентгенологічних методів.
• Біопсія пахвових лімфатичних вузлів проводиться з пацієнтом, що сидить у сидячому положенні, піднімаючи руку вгору і злегка виводить її назад. Найчастіше така процедура проводиться при ураженні грудей: лімфа протікає через судини до вузлів, розташованих у пахві з одного боку. Ці лімфатичні вузли утворюють своєрідний пахвовий вузол. Його ураження відіграє важливу роль у плануванні схеми лікування патології грудей. Дослідження також підходить при меланомі або плоскоклітинному раку верхньої кінцівки, при лімфогрануломатозі.
• Біопсія парових лімфатичних вузлів проводиться з положення пацієнта, що лежить на дивані, з ногою (правою або лівою, залежно від сторони ураження). Таке дослідження найчастіше призначається при підозрі на пухлинні процеси (яєчка, зовнішня генітальна, шийка, передміхурова, сечовий міхур, пряма кишка) або, якщо причину лімфаденопатії не можна визначити іншими методами (наприклад, при лімфогрануломатозі або інфекції ВІЛ).
• Біопсія надклавикулярного лімфатичного вузла завжди викликається підозрою на досить серйозні патології: у багатьох випадках це пухлини - метастази раку або лімфоми, розташованої в грудях або черевній порожнині. Суперклавикулярний лімфатичний вузол з правого боку може дати себе відомою з пухлинними процесами середостіння, стравоходу, легені. До лімфатичного вузла з лівої сторони наближається до лімфи з внутрішньотратакальних органів та черевної порожнини. Запальні захворювання також можуть спричинити надчеревну лімфаденопатію, але це трапляється набагато рідше.
• Біопсія медіастинальних лімфатичних вузлів проводиться в області проекції верхньої третини внутрішньочутної трахеальної ділянки, від верхнього краю підкласівської артерії або легеневої вершини до точки перетину верхньої межі лівої брахіальної вени та середньої лінії трахеї. Найчастішими показаннями для біопсії медіастинального лімфатичного вузла є лімфопроліферативні новоутворення, туберкульоз, саркоїдоз.
• Біопсія лімфатичних вузлів у легенях є поширеною процедурою раку, туберкульозу, саркоїдозу. Часто лімфаденопатія стає єдиною ознакою патології, оскільки багато захворювань легенів протікають безсимптомно. У будь-якому випадку, перш ніж встановити остаточний діагноз, лікар повинен здійснити біопсію та отримати гістологічну інформацію.
• Біопсія лімфатичних вузлів живота призначається у разі підозрюваних пухлинних процесів у шлунково-кишковому тракті, репродуктивних органах жінок та чоловіків, сечової системи. Часто збільшені лімфатичні вузли живота відзначаються в гепатоспленомегалії. Біопсія проводиться як для основної, так і для диференціальної діагностики. Велика кількість лімфатичних вузлів черевної порожнини розташовані стіною до стіни вздовж перитонеуму, уздовж суден, в брижі та вздовж кишечника, в смаці. Їх збільшення можливе, коли шлунок, печінка, кишечник, підшлункова залоза, матка, придатки, передміхурова залоза, міхур.
• Біопсія підщелепних лімфатичних вузлів може бути впорядкована в патологіях зубів, ясен, щок, гортанної області та глотки, якщо причину лімфаденопатії неможливо виявити, а також у підозрюваних метастазах раковини або лімфоми.
• Біопсія для раку лімфатичних вузлів проводиться за відсутності метастазів до віддалених органів та лімфатичних вузлів. В іншому випадку процедура вважається безглуздою для пацієнта. Якщо немає далеких метастазів, перший лімфатичний вузол у ланцюзі, лімфатичний вузол "Sentinel", вивчається насамперед.
• Біопсія заочеревинного лімфатичного вузла відповідає у злоякісних процесах чоловічих та жіночих статевих органів. Приблизно 30% пацієнтів, які вже на першій стадії раку мають мікроскопічні метастази в лімфатичних вузлах, які не можуть бути виявлені за допомогою КТ або маркерів. Біопсії зазвичай беруть з тієї сторони, де розташовувався первинний місце пухлини. Процедура зазвичай проводиться як частина заочеревинної лімфаденектомії.
• Підозрюється біопсія внутрішньочутільних лімфатичних вузлів - це обов'язкове обстеження, коли підозрюють рак легенів, стравоходу, тимусу, молочної залози, лімфоми та лімфогрануломатозу. Метастази з живота, таза, заочерепентонеуму (нирки, надниркових залоз) також можуть поширитися на середостінні вузли на передових стадіях.
• Біопсія паратрахеальних лімфатичних вузлів часто проводиться у пацієнтів з раковими ураженнями в легенях. Паратрахеальні лімфатичні вузли розташовані між верхньою середостінною та трахеобронхіальною вузлами. За відсутності первинної пухлини з одного боку вони визначаються як іпсилатеральні, і за відсутності первинної пухлини як контралатеральної.

Лімфатична рідина протікає через відповідні судини. Якщо ракові клітини потрапляють у нього, вони закінчуються спочатку в першому лімфатичному вузлі ланцюга. Цей перший вузол називається Sentinel або сигнальним вузлом. Якщо в лімфатичному вузлі Sentinel не виявлено ракових клітин, наступні вузли теоретично повинні бути здоровими.

Типи біопсій

Існує кілька типів біопсії лімфатичних вузлів, залежно від методики вилучення біоматеріалу. Деякі типи процедур проводяться поетапно: спочатку проводиться прокол голки, а потім проводиться відкрите втручання, якщо пункція була недостатньою для діагностики. Відкрита біопсія є обов'язковою, якщо результат цитології є невизначеним, сумнівним або приблизним.

• Біопсія відкритого лімфатичного вузла - найскладніший і інвазивний варіант для цього типу діагнозу. Під час процедури використовується скальпель, і весь вузол приймається для обстеження, а не лише його частиною. Таке втручання часто є єдиним правильним, коли підозрюють злоякісні процеси.
• Біопсія черезшкірних лімфатичних вузлів є відносно ніжною і безболісною процедурою, яка не викликає дискомфорту для пацієнтів. У ході діагностики використовується оправка, яка відіграє роль стилю. За допомогою оправки необхідна кількість біоматеріалу відрізається і захоплюється. Біопсія проколу передбачає використання місцевої анестезії, не вимагає госпіталізації пацієнта.
• Біопсія висічного лімфатичного вузла - це термін, який часто застосовується до відкритої біопсії з використанням загальної анестезії. Він передбачає видалення ураженого вузла через розріз.
• Біопсія Trepan Lymph Node передбачає використання спеціальної великої голки з виїмками, які дозволяють зняти шматок тканини необхідного розміру.
• Біопсія з тонкою горіхою лімфатичного вузла називається біопсією аспірації: вона передбачає використання тонкого порожнистого голкового пристрою. Вузол зазвичай пальпується і проколюється: якщо це неможливо, використовується ультразвук. Як правило, біопсія тонкої голки призначається, коли необхідно досліджувати підщелепні або надклавикулярні лімфатичні вузли, коли виявляються метастази лімфоїдних структур.

Біопсія лімфатичних вузлів під ультразвуковим контролем

Найбільш прийнятною методикою біопсії лімфатичних вузлів в даний час експерти вважають цільовою процедурою проколу, або так званою "біопсією в рамках візуального ультразвукового контролю".

Це процес вилучення біоматеріалів, який проводиться під наглядом ультразвуку: в результаті позиціонування та введення голки проколу є більш точним і безпечнішим. Це надзвичайно важливо для лікаря, оскільки часто підозрілий лімфатичний вузол розташований у глибокій тканині поблизу життєво важливих органів або має невеликі розміри, що робить процедуру набагато складнішою.

Ультразвукове моніторинг допомагає чітко вставити інструмент у потрібне місце, не ризикуючи пошкодити тканини та органи поблизу. Як результат, ризик ускладнень мінімізується.

Лікар визначає, який метод використовується для візуалізації потрібної області. Додатковою перевагою техніки є не лише безпека, але й його низька вартість: не потрібно ультрамодерне та дороге обладнання.

Біопсія з ультразвуком особливо рекомендується, якщо необхідно дослідити не тільки уражену структуру, але й з’ясувати особливості кровообігу крові біля неї. Такий підхід буде уникнути травматизації судин, виключати втечу крові в тканини.

Для процедури використовуються спеціальні голки з кінцевими датчиками. Цей простий пристрій допомагає чітко стежити за положенням голки та її прогресом.

Період одужання після такого втручання швидший і зручніший для пацієнта. [2]

Протипоказання до проведення

Перш ніж посилатися на пацієнта на біопсію лімфатичних вузлів, лікар призначить ряд досліджень та тестів, необхідних для виключення протипоказань до цієї процедури. Основна попередня діагностика - це загальний аналіз крові та оцінка якості згортання. Біопсія не проводиться, якщо є тенденція до кровотечі - наприклад, пацієнтів, які страждають на гемофілію, оскільки судини можуть бути травмовані під час втручання.

Біопсія лімфатичних вузлів протипоказана у разі гнійних процесів у області пункції. Проводити процедуру у вагітних або годувальних жінок небажано, а також під час менструальних кровотеч.

Загалом, експерти розрізняють такий перелік протипоказань:

• Розлади системи згортання крові (вроджені розлади, придбані або тимчасові - тобто пов'язані з прийняттям відповідних препаратів, що витончують кров);
• Кількість тромбоцитів нижче 60 000 на мкл;
• Рівень гемоглобіну менше 90 г/літр;
• INR більше 1,5;
• Протромбіновий час, який на 5 секунд вище норми;
• Інфекційні та запальні процеси в області біопсії;
• Менструальна кровотеча у жінок в день процедури;
• Декомпенсовані хронічні патології;
• Лікування нестероїдними протизапальними препаратами протягом останнього тижня.

Норма

Мікроскопічне обстеження біопсії лімфатичного вузла пацієнта вважається найважливішим в діагностичному аспекті онкологічних патологій, допомагає оцінити якість лікарської терапії.

Гістологія лімфатичного вузла - це незначне хірургічне втручання, під час якої для подальшого вивчення відбирається невелика частинка тканини. За допомогою біопсії лімфатичних вузлів фахівці можуть вивчати особливості його структури, виявляти хворобливі порушення та помітити ознаки запальної реакції.

Лімфатичний вузол - це основна ланка оборонної системи в тілі, яка є сполучним елементом між лімфатичними судинами. Лімфатичні вузли допомагають перемогти інфекційну інвазію, виробляючи лейкоцити, які є специфічними клітинами крові. Вузол ловить мікробну та вірусну інфекцію та злоякісні клітини.

Біопсія лімфатичних вузлів допомагає виявити наявність атипових клітин, визначити специфічність інфекційного запального процесу, доброякісних пухлин, гнійних патологій. Біопсія найчастіше проводиться в паховому, пахвовому, нижньощелепному та задньому області.

Біопсія призначається пацієнтам, яким потрібно з’ясувати тип пухлинного процесу - особливо якщо підозрюється злоякісна патологія. Часто діагноз призначається для визначення інфекційних захворювань.

Результати біопсії лімфатичного вузла

Після вивчення біопсії (матеріал, отриманий за допомогою біопсії лімфатичного вузла) та виявлення частинок патології, фахівці починають рахувати клітинні структури та вивозять лімфаденограму. З цією метою використовується метод занурення мікроскопічного спостереження, який дозволяє диференціювати щонайменше половину тисячі клітин і обчислити їх відсотковий присутність.

Дані лімфаденограми є важливими та цінними для діагностики неспецифічної форми лімфаденіту.

Норма результатів лімфаденограми:

Вміст відповідних типів клітин	Відсоток
Лімфобласти	0,1 до 0,9
Пролімфоцити	5.3 до 16.4
Лімфоцити	67,8 до 90
Ретикулярні клітини	0 до 2,6
Плазмоцити	0 до 5.3
Моноцити	0,2 до 5,8
Щогли клітини	0 до 0,5
Нейтрофільні гранулоцити	0 до 0,5
Еозинофільні гранулоцити.	0 до 0,3
Базофільні гранулоцити	0 до 0,2

Біологічний матеріал, взяті під час біопсії лімфатичного вузла, містить переважно зрілі лімфоцити з проллімфоцитами. Загальна їх кількість може становити від 95 до 98% усіх клітинних структур.

Реактивний лімфаденіт проявляється збільшенням кількості ретикулярних клітин, виявлення макрофагів та імунобластів.

При гострому лімфаденіті спостерігається збільшення кількості макрофагів та нейтрофілів.

Ускладнення після процедури

Біопсія діагностики лімфатичних вузлів зазвичай проходить без будь-яких труднощів. Тільки в деяких випадках розвиваються ускладнення:

• Кровотеча на тлі випадкових травм до судин при виконанні біопсії;
• Дренаж лімфи з рани;
• Парестезії, сенсорне порушення області втручання;
• Інфекція через вхід інфекційного агента - зокрема під час процедури;
• Трофічні розлади, пов'язані з механічною травмою до нервових структур.

Деякі пацієнти можуть відчувати порушення свідомості, запаморочення, слабкості. Умова повинна нормалізуватися протягом 1-2 днів.

Небезпечні симптоми, які потребують термінового медичного втручання:

• Підвищена температура, лихоманка;
• Поява сильної, пульсуючої, збільшення болю в області біопсії лімфатичного вузла;
• Виділення крові або гною з рани;
• Почервоніння, набряк місця біопсії.

Наслідки після процедури

Біопсія лімфатичних вузлів не виконується, якщо у пацієнта є протипоказання. В іншому випадку можна розвинути несприятливі наслідки. Наприклад, якщо людина страждає від розладів системи згортання крові, навіть звичайна біопсія проколу може закінчитися кровотечею.

Щоб уникнути постпроцедурних проблем, спеціаліст повинен виконувати біопсію лімфатичних вузлів, відповідно до всіх необхідних умов, правил асепсису та антисепсису.

У деяких випадках це можливо, що ці неприємності відбудуться:

• Інфекція;
• Кровотечі;
• Пошкодження нерва.

Тим не менш, відсоток несприятливих ефектів порівняно низький. Однак інформація, отримана під час біопсії, має велику цінність для лікаря, що дозволяє йому поставити правильний діагноз та призначити відповідне та ефективне лікування.

Догляд після процедури

Зазвичай процедура біопсії лімфатичних вузлів не є складною і досить добре переноситься пацієнтами. Після видалення біоматеріалу шляхом аспірації або проколу, на шкірі залишається лише місце проколу, який обробляється антисептичним розчином і запечатано штукатуркою. Якщо проводили відкриту біопсію, то рану прискіпливо і перев’язано. Шви видаляються протягом тижня.

Рана після біопсії лімфатичного вузла не повинна бути мокрою. Необхідно лікувати антисептичними розчинами для запобігання зараження. Якщо раптом температура тіла піднімається, місце втручання набрякає, кровоточить або турбує будь-яким іншим способом, необхідно терміново відвідати лікаря.

Виникнення короткого, легкого болю після процедури дозволяється.

Що не слід робити після біопсії лімфатичного вузла:

• Прийняти ванну;
• Плавання в басейнах, відкритих водоймах;
• Поїхати в сауну або ванну;
• Практикуючи енергійні фізичні навантаження.

Такі обмеження застосовуються приблизно через 2 тижні після процедури, що залежить від типу та ступеня втручання, такого як біопсія лімфатичних вузлів.