Біполярний афективний розлад - Симптоми

Біполярний розлад починається з гострої фази симптомів, за якою слідують цикли загострень та ремісій. Загострення – це епізоди з більш важкими симптомами, що тривають від 3 до 6 місяців. Епізоди можуть бути маніакальними, депресивними, гіпоманіакальними або змішаними (симптоми депресії та манії). Цикли – це періоди часу від початку одного епізоду до наступного, які різняться за тривалістю. Циклічність особливо загострюється при швидкозмінному біполярному розладі (зазвичай визначається як >4 епізоди на рік). Проблеми розвитку та соціальні проблеми є поширеними, особливо якщо захворювання починається у віці від 13 до 18 років.

Можуть бути присутніми психотичні симптоми. При повноцінному маніакальному психозі настрій зазвичай піднесений, але часто присутні дратівливість, відкрита ворожість та прискіпливість.

Симптоми, характерні для біполярного розладу, можуть спостерігатися при багатьох інших захворюваннях. Без виключення цих станів правильна діагностика та адекватна терапія неможливі. Біполярний розлад слід диференціювати від афективних розладів, спричинених соматичними або неврологічними захворюваннями, зловживанням психоактивними речовинами, великою депресією, дистимією та циклотимією, психотичними розладами. Крім того, обсесивно-компульсивний розлад з множинними компульсіями може імітувати патологічно цілеспрямовані дії при біполярному афективному розладі. Афективна лабільність у пацієнтів з прикордонним розладом особистості також може нагадувати деякі риси біполярного афективного розладу. У молодих пацієнтів депресія може бути першим афективним епізодом, який згодом переросте в біполярний афективний розлад. Згідно з DSM-IV, діагноз манії враховує тривалість та характер симптомів, ступінь їхнього впливу на повсякденне життя пацієнта, наявність інших причин, що можуть пояснити цей стан (загальні захворювання, зловживання психоактивними речовинами, вплив наркотиків).

Список часто використовуваних препаратів, які є субстратами ізоферментів цитохрому P450 1A2, 2C, 2D6 або 3A

1А2

• Антидепресанти: третинні трициклічні антидепресанти, флувоксамін
• Нейролептики: клотапін, галоперидол, оланзапін, тіоксантени, фенотіазиди. Інші: кофеїн, теофілін, такрин, верапаміл, ацетамінофен.

2С

• Антидепресанти: амітриптилін, іміпрамін, кломіпрамін, моклобемід, циталопрам. Інші: гексобарбітал, діазепам, фенітоїн, толбутамід

2D6

• Антидепресанти: амітриптилін, дезипрамін, іміпрамін, кломіпрамін, нортриптилін, тразодон, сертралін, флуоксетин, пароксетин, венлафаксин
• Нейролептики: хлорпромазин, клозапін, перфеназин, галоперидол, риспериндон, гіоридазин, оланзапін
• Антиаритмічні засоби: енкаїнід, флекаїнід, пропафенон, мексилетин
• Бета-блокатори: лабеталол, метопролол, пропранолол, тимолол
• Опіоїди: кодеїн, гідрокодон, оксикодон
• Інгібітори протеаз: ритонавір
• Інші: декстрометорфан, амфетамін, дифенгідрамін, лоратадин
• Бензодіазепіни: алпразолам, клоназепам, мідазолам, триазолам, діазепам
• Антигістамінні препарати: астемізол, терфенадин, лоратадин
• Антагоністи кальцію: дилтіазем, фелодипін, ніфедипін, верапаміл
• Антидепресанти: третинні трициклічні антидепресанти, нефазодон, сертралін, венлафаксин
• Антиаритмічні засоби, аміодарон, дизопірамід, лідокаїн, хінідин
• Інгібітори протеаз: ритонавір, індинавір, саквінавір
• Інші: клозапін, карбамазепін, цисаприд, дексаметазон, циклоспорин, кокаїн, тамоксифен, естрадіол, макролідні антибіотики

Деякі препарати, такі як третинні трициклічні антидепресанти або клозапін, метаболізуються кількома шляхами.

Біполярний афективний розлад відрізняється від уніполярного афективного розладу наявністю різних фаз: манії, гіпоманії та депресії. Клінічна картина епізоду манії включає наступне: підвищений настрій, вербальне збудження, прискорене мислення, підвищена фізична та розумова активність, приплив енергії (зі зниженою потребою у сні), дратівливість, особлива яскравість відчуттів, параноїдні ідеї, гіперсексуальність, імпульсивність.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Манія (маніакальний епізод)

Маніакальний епізод визначається як 1 тиждень або більше постійно підвищеного, неконтрольованого або дратівливого настрою, що супроводжується 3 або більше додатковими симптомами, включаючи: перебільшену самооцінку або грандіозність, знижену потребу у сні, балакучість, постійно підвищений настрій, потік ідей або стрімкі думок, підвищену відволікальність, посилену цілеспрямовану активність, надмірну залученість до приємних занять з високим ризиком небажаних наслідків (наприклад, травми, витрачання грошей). Симптоми погіршують функціонування.

Як правило, пацієнти в маніакальному стані одягаються яскраво, показно та барвисто; вони поводяться авторитарно, а їхня мова прискорена. Пацієнт встановлює асоціації за співзвуччям: нові думки викликаються звучанням слів, а не їхнім значенням. Легко відволікаючі пацієнти можуть постійно перемикатися з однієї теми чи діяльності на іншу. Однак вони схильні вважати, що перебувають у відмінному психічному стані. Зниження критики та підвищення активності часто призводять до нав'язливої поведінки та можуть бути небезпечним поєднанням. Розвиваються міжособистісні розбіжності, які можуть призвести до параноїдальних ідей про несправедливе ставлення та переслідування. Прискорена розумова активність сприймається пацієнтом як прискорення думок; лікар може спостерігати перегони ідей, які в крайніх проявах важко відрізнити від порушення асоціативних зв'язків при шизофренії. У деяких пацієнтів з біполярним розладом I типу розвиваються психотичні симптоми. Потреба у сні знижена. Маніакальні пацієнти невичерпно, надмірно та імпульсивно залучені до різних видів діяльності, не усвідомлюючи притаманної їм соціальної небезпеки.

Діагностичні критерії маніакального епізоду

• Чітко визначений період надмірного або постійно підвищеного настрою, експансивності або дратівливості, що триває щонайменше 1 тиждень (або вимагає госпіталізації, незалежно від тривалості)
• Протягом періоду порушення настрою постійно присутні щонайменше три (якщо зміни настрою обмежуються дратівливістю, але не менше чотирьох) з наступних симптомів, а їхня вираженість досягає значного ступеня:
• Завищена самооцінка, перебільшене відчуття власної важливості
• Знижена потреба у сні (3 години сну достатньо, щоб відчути себе повністю відпочившим)
• Незвичайна балакучість або постійна потреба говорити
• Потік ідей або суб'єктивне відчуття перевантаженості думками
• Відволікання (увага легко переключається на нерелевантні або випадкові зовнішні подразники)
• Підвищена цілеспрямована активність (соціальна, на роботі чи в школі, сексуальна) або психомоторне збудження
• Надмірна залученість до приємних занять, незважаючи на високу ймовірність неприємних наслідків (наприклад, зловживання алкоголем, безладні статеві стосунки або невдалі фінансові інвестиції)
• Симптоми не відповідають критеріям змішаного епізоду
• Афективний розлад настільки важкий, що суттєво порушує професійну діяльність пацієнта, або його звичну соціальну активність, або його стосунки з іншими людьми, або вимагає госпіталізації через небезпеку його дій для себе чи оточуючих, або виявляються психотичні симптоми.
• Симптоми, що проявляються, не викликані прямою фізіологічною дією екзогенних речовин (включаючи речовини, що викликають залежність, або наркотики) або загальними захворюваннями (наприклад, тиреотоксикоз).

Згідно з DSM-IV, біполярний розлад додатково класифікується за клінічними характеристиками. Таким чином, згідно з DSM-IV, існують біполярний розлад I типу з одним (нещодавнім або поточним) маніакальним (гіпоманічним, змішаним, депресивним або неуточненим) епізодом; біполярний розлад II типу з поточним або нещодавнім гіпоманічним або депресивним епізодом; циклотимія. Крім того, згідно з DSM-IV, слід уточнити два аспекти, пов'язані з перебігом розладу, а саме: чи є повне одужання між епізодами чи ні, та чи існують сезонні закономірності в розвитку депресивних епізодів або швидкі зміни фаз.

Тяжкість манії може сильно варіюватися.

Карлсон і Гудвін (1973) визначили такі стадії (ступені тяжкості) манії.

• Стадія I. Підвищена психомоторна активність, афективна лабільність, нестриманість, перебільшене почуття власної важливості, надмірна самовпевненість, сексуальна одержимість; критика зберігається.
• II стадія. Мовленнєве та психомоторне збудження, виражені депресивні або дисфоричні прояви, відкрита ворожість, політ ідей, параноїдальний марення або марення величі.
• III стадія. Відчай, панічні атаки, почуття безнадії, жорстокі та неадекватні дії, фрагментарне та незв'язне мислення, галюцинації.

Згідно з іншою термінологією, існують варіанти, за яких I стадія відповідає гіпоманії, II стадія – манії, III стадія – деліриозній манії. Диференціальна діагностика III стадії біполярного розладу та шизофренії часто буває складною, якщо немає додаткового джерела інформації про пацієнта.

Змішана або дисфорична форма манії

Змішана або дисфорична манія є відносно поширеною, але менш вивченою, ніж інші форми біполярного розладу. Змішана манія виявляється у 40-50% госпіталізованих пацієнтів з біполярним розладом. Згідно з DSM-IV, змішана манія характеризується афективною лабільністю та поєднанням маніакальних та депресивних симптомів, які виникають майже щодня протягом щонайменше 1 тижня. Змішаний епізод може бути тісно пов'язаний за часом з депресивним епізодом. Оскільки прогноз для змішаної манії менш сприятливий, ніж для «чистої» манії, його розпізнавання важливе для визначення терапії – протисудомні препарати ефективніші за літій у лікуванні цього варіанту біполярного розладу.

Змішаний епізод поєднує риси депресії та манії або гіпоманії. Найтиповішими прикладами є короткочасний перехід до плаксивості на піку манії або потік ідей протягом депресивного періоду. Принаймні у 1/3 пацієнтів з біполярним розладом весь епізод є змішаним. Найпоширенішими проявами є дисфорична еуфорія, плаксивість, скорочений сон, потік ідей, ідеї величі, психомоторне неспокій, суїцидальні думки, марення переслідування, слухові галюцинації, нерішучість та сплутаність свідомості. Цей стан називається дисфоричною манією (тобто виражені депресивні симптоми нашаровуються на маніакальний психоз).

Короткоциклічний біполярний розлад

Кожен епізод манії, депресії або гіпоманії вважається окремим епізодом. Короткі (швидкі) цикли спостерігаються у 1-20% пацієнтів з біполярним розладом, причому у 20% випадків цей перебіг відбувається з самого початку захворювання, а у 80% випадків розвивається пізніше. Короткі цикли частіше спостерігаються у жінок, і в більшості випадків вони починаються з депресивного епізоду. У деяких пацієнтів короткі цикли чергуються з довгими. Як і у випадку змішаної манії, розпізнавання цієї форми важливе для вибору лікування.

[ 4 ], [ 5 ]

Біполярний розлад II типу

Біполярний розлад II типу характеризується епізодами гіпоманії та депресії. Діагностика часто ускладнюється перекриттям рис особистості, а також тим фактом, що пацієнт почувається бадьорим, енергійним та оптимістичним під час гіпоманіакального епізоду та звертається за медичною допомогою лише тоді, коли цей стан переходить у депресію. Крім того, коли ці пацієнти звертаються за медичною допомогою під час депресивної фази, вони часто не можуть точно описати свій стан під час попереднього гіпоманіакального епізоду.

Різниця між манією та гіпоманією полягає лише у ступені психічних порушень. Гіпоманічні розлади настільки мінімальні, що часто не розглядаються пацієнтом як патологія. У зв'язку з цим важливо отримати інформацію про пацієнта з додаткового джерела інформації. Тим не менш, багато пацієнтів відзначають зміни критики під час гіпоманічних епізодів, що може мати серйозні наслідки. Середній вік початку біполярного афективного розладу II типу становить приблизно 32 роки. Таким чином, він займає проміжне положення між біполярним афективним розладом I типу та уніполярною депресією. Кількість епізодів афективних порушень при біполярному афективному розладі II типу більша, ніж при уніполярній депресії, а тривалість циклу (тобто час від початку одного епізоду до початку наступного) при біполярному афективному розладі II типу довша, ніж при біполярному афективному розладі I типу.

Якщо пацієнт перебуває в депресивній фазі, то такі фактори підтверджують діагноз біполярного афективного розладу II типу: ранній вік початку захворювання, наявність біполярного розладу у близьких родичів, ефективність препаратів літію в попередніх епізодах, висока частота епізодів, медикаментозна індукція гіпоманії.

[ 6 ], [ 7 ]

Гіпоманія

Гіпоманіакальний епізод – це окремий епізод, що триває 4 дні або більше, і який суттєво відрізняється від звичайного настрою пацієнта, коли він не перебуває в стані депресії. Епізод характеризується 4 або більше симптомами, що виникають під час маніакального епізоду, але симптоми менш інтенсивні, тому функціонування суттєво не порушується.

Діагностичні критерії гіпоманіакального епізоду

• Чітко визначений період стійкого підвищеного настрою, експансивності або дратівливості, що суттєво відрізняється від звичайного нормального (недепресивного) настрою пацієнта та триває щонайменше 4 дні.
• Протягом періоду порушення настрою постійно присутні щонайменше три (якщо зміни настрою обмежуються дратівливістю, то щонайменше чотири) з перелічених нижче симптомів, а їхня тяжкість досягає значного ступеня:
• Завищена самооцінка, перебільшене відчуття власної важливості
• Знижена потреба у сні (3 години сну достатньо, щоб відчути себе повністю відпочившим)
• Незвичайна балакучість або постійна потреба говорити
• Потік ідей або суб'єктивне відчуття перевантаженості думками
• Відволікання (увага легко перемикається на нерелевантні або випадкові зовнішні подразники)
• Підвищена цілеспрямована активність (соціальна, на роботі чи в школі, сексуальна) або психомоторне збудження
• Надмірна залученість до приємних занять, незважаючи на високу ймовірність неприємних наслідків (наприклад, зловживання алкоголем, безладні статеві стосунки або невдалі фінансові інвестиції)
• Епізод супроводжується чіткою зміною життєдіяльності пацієнта, що не є типовим для нього за відсутності симптомів. Розлад настрою та зміна життєдіяльності пацієнта помітні для оточуючих.
• Розлад не настільки важкий, щоб суттєво порушувати професійну діяльність пацієнта чи соціальну активність, не потребує госпіталізації та супроводжується психотичними симптомами.
• Симптоми, що проявляються, не викликані прямою фізіологічною дією екзогенних речовин (включаючи речовини, що викликають залежність, або наркотики) або загальними захворюваннями (наприклад, тиреотоксикоз).

Циклотимія

Циклотимія – це біполярний розлад, при якому перепади настрою та психічні порушення виражені набагато менше, ніж при біполярному розладі I типу. Однак циклотимия, як і дистимічний розлад, може спричинити серйозні психічні порушення та інвалідність.

Діагностичні критерії циклотимії

• Наявність періодів психоманічних симптомів та періодів депресивних симптомів (що не відповідають критеріям великого депресивного епізоду), які повторюються багато разів протягом щонайменше 2 років. Примітка: у дітей та підлітків тривалість симптомів повинна бути щонайменше 1 рік.
• Протягом 2 років (у дітей та підлітків протягом 1 року) вищезазначені симптоми були відсутні не більше 2 місяців поспіль.
• Протягом перших 2 років від початку захворювання не було жодних великих депресивних, маніакальних або змішаних епізодів.

Примітка: після перших 2 років (у дітей та підлітків – після 1 року) захворювання допускається виникнення маніакальних або змішаних епізодів дискомфорту (у цьому випадку одночасно діагностуються біполярний розлад I типу та циклотимия) або великих депресивних епізодів (у цьому випадку одночасно діагностуються біполярний розлад II типу та циклотимия).

• Симптоми, перелічені в першому критерії, не краще пояснюються шизоафективним розладом і не виникають при шизофренії, шизофренії, шизофреніформному розладі, маячному розладі або неуточненому психотичному розладі.
• Симптоми, що проявляються, не спричинені прямою фізіологічною дією екзогенних речовин (включаючи речовини, що викликають залежність, або наркотики) або загальними захворюваннями (наприклад, тиреотоксикозом).

[ 8 ]

Супутні захворювання та інші фактори, що впливають на лікування

На перебіг захворювання, дотримання пацієнтом режиму лікування та вибір препаратів суттєво впливають супутні захворювання та низка інших факторів.

Зловживання психоактивними речовинами

Згідно з епідеміологічними дослідженнями, пацієнти з біполярним розладом частіше мають коморбідну зловживання психоактивними речовинами або залежність від них, ніж інші серйозні психічні захворювання. Біполярний розлад виявляється у 2-4% пацієнтів з алкоголізмом, які проходять лікування за спеціальною програмою, а також у 4-30% пацієнтів, які проходять лікування від кокаїнової залежності. Як правило, біполярний розлад та циклотимія частіше зустрічаються серед осіб, які зловживають психостимуляторами, ніж серед осіб, залежних від опіоїдів та седативних або снодійних засобів. З іншого боку, у 21-58% госпіталізованих пацієнтів з біполярним розладом виявляється зловживання психоактивними речовинами. При поєднанні біполярного розладу та зловживання психоактивними речовинами спостерігається нижча дотримання режиму лікування та триваліша госпіталізація; також не є рідкістю діагностичні труднощі, оскільки зловживання психостимуляторами може імітувати гіпоманію або манію, а їх відміна може імітувати багато проявів депресії.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Інші розлади

Епідеміологічне дослідження показало, що 8-13% пацієнтів з біполярним розладом мають обсесивно-компульсивний розлад, 7-16% - панічний розлад, а 2-15% - булімію.

Лікування всіх трьох цих станів антидепресантами у пацієнтів з біполярним розладом є складним. Коли пацієнт з біполярним розладом має коморбідний панічний розлад, використання бензодіазепінів обмежене високим ризиком розвитку залежності від психотропних препаратів. Мігрень частіше зустрічається у пацієнтів з біполярним розладом, ніж у загальній популяції. З іншого боку, в одному дослідженні зазначалося, що біполярний розлад у 2,9 раза частіше зустрічається серед пацієнтів з мігренню, ніж у загальній популяції. Особливий інтерес у цьому відношенні представляє той факт, що вальпроєва кислота виявилася ефективною при обох станах.

Вторинна манія

Вторинна манія – це стан, спричинений соматичним або неврологічним захворюванням, впливом наркотиків або зловживанням психоактивними речовинами. Вторинна манія зазвичай починається у пізньому віці без сімейного анамнезу. Однією з причин вторинної манії може бути черепно-мозкова травма, і найчастіше вона виникає при пошкодженні правих підкіркових структур (таламус, «хвостате» ядро) або тих ділянок кори, які тісно пов’язані з лімбічною системою (базальна скронева кора, орбітофронтальна кора).

Випадки вторинної манії описані при розсіяному склерозі, гемодіалізі, корекції гіпокальціємії, гіпоксії, кліщовому бореліозі (хворобі Лайма), поліцитемії, цереброваскулярних захворюваннях, нейросаркоїдозі, пухлинах, СНІДі, нейросифілісі, а також у зв'язку із застосуванням кортикостероїдів, амфетамінів, баклофену, бромідів, бромокриптину, каптоприлу, циметидину, кокаїну, циклоспорину, дисульфіраму, галюциногенів, гідралазину, ізоніазиду, леводопи, метилфенидату, метризаміду, опіоїдів, прокарбазину, проциклідину, йохімбіну. На вторинний характер манії можуть вказувати: пізній початок, відсутність психічних захворювань у сімейному анамнезі, фізіологічні зміни, пов'язані із соматичною або неврологічною патологією, нещодавнє призначення нового препарату.

Біполярний розлад, не класифікований в інших класифікаціях

Біполярний розлад, не класифікований в інших рубриках, стосується розладів з чіткими біполярними ознаками, які не відповідають критеріям іншого біполярного розладу.

[ 12 ], [ 13 ]