Біполярний афективний розлад: симптоми

Біполярний розлад починається з гострої фази симптомів, а потім слідують цикли загострень і ремісій. Загострення - епізоди з більш вираженими симптомами, тривають від 3 до 6 міс. Епізоди бувають маніакальними, депресивними, гіпоманіакальними або змішаними (симптоми депресії і манії). Цикли - періоди часу від початку одного епізоду до наступного, варіюють за тривалістю. Циклічність особливо посилена при біполярному розладі зі швидкою циклічністю (зазвичай визначається як> 4 епізодів на рік). Часто зустрічаються проблеми розвитку і соціального функціонування, особливо якщо захворювання починається у віці 13-18 років.

Можуть бути присутніми психотичні симптоми. При розгорнутому маніакальному психозі настрій зазвичай підвищений, але нерідко є дратівливість, відкрита ворожість з прискіпливістю.

Симптоми, властиві біполярному розладу, можуть спостерігатися при багатьох інших захворюваннях. Без винятку цих станів неможливі правильний діагноз і адекватна терапія. Біполярний розлад слід диференціювати з афективними порушеннями, викликаними соматичними чи неврологічними захворюваннями, зловживанням психотропними речовинами, великою депресією, дистимией і циклотимією, психотическими розладами. Крім того, обсесивно-компульсивний розлад з численними компульсии може імітувати патологічно цілеспрямовані дії при біполярному афективному розладі. Афективна лабільність у хворих з прикордонним розладом особистості також може нагадувати деякі риси біполярного афективного розладу. У молодих хворих депресія може бути першим афективною епізодом, який в подальшому розвинеться в біполярний афективний розлад. Згідно DSM-IV, при діагностиці манії враховуються тривалість і характер симптомів, ступінь їх впливу на повсякденне життя хворого, присутність інших причин, здатних пояснити такий стан (загальні захворювання, зловживання психотропними речовинами, вплив лікарських засобів).

Список широко застосовуваних препаратів, які є субстратами ізоферментів 1А2, 2С, 2D6 або ЗА Р450

1A2

• Антіделрессанти: третинні трициклічніантидепресанти, флувоксамін
• Нейролептики: клотапін, галоперидол, оланзапін, тіоксантени, фенотіазіди. Інші: кофеїн, теофілін, такрин , верапаміл, ацетоминофен

2С

• Антидепресанти: амітриптилін, іміпрамін, кломіпраммн, моклобемід, циталопрам. Інші: гексобарбітал, діазепам, фенітонн, толбутамід

2D6

• Antidepressantи: амітриптилін, дезипрамін, имипрамина кломипрамин, нортриптилін, тразодон, сертралін, флуоксетин, пароксетин, венлафаксин
• Neyroleptiki: аміназин, клозапін, перфеназіном, galoperidol, risperndon, gioridazin, оланзапін
• Антіарітмікі: enkainid, флекаїнід, пропафенон, meksiletin
• Бета-блокатаров: лабеталол, метопролол, пропранолол, тимолол
• Опіоиды: кодеин, гидрокодон оксикодон
• Інгібітори протеаз: ритонавір
• Інші: декстрометорфан, амфетамін, діфенгідрамін, лоратидин
• Бензодіазепіни: альпразолам, клоназепам, мідазолам, триазолам, діазепам
• Антигістамінні: астемізол. Терфенадин, лоратидин
• Антагоністи кальцію: дилтіазем, фелодипін, ніфедипін, верапаміл
• Антидепресанти: третинні трициклічніантидепресанти, нефазодон, сертралін, венлафаксин
• Антиаритмічні засоби, аміодарон, дизопірамід, лідокаїн, хінідин
• Інгібіторна протеаза: ритонавір, індинавір, саквінавір
• Інші: клозапін, karbamazepkn, цизаприд, deksametzzon, циклоспорин, кокаїн, тамоксифен, еstradiol антибіотик-makrolidи

Деякі препарати, такі як третинні трициклічніантидепресанти або клозапин, метаболізуються за кількома шляхами.

Біполярний афективний розлад відрізняється від униполярного афективного розладу наявністю різних фаз: манії, гіпоманії та депресії. Клінічна картина епізоду манії включає наступне: підвищений настрій, мовне збудження, прискорене мислення, підвищену фізичну і психічну активність, прилив енергії (зі зниженням потреби уві сні), дратівливість, особливої яскравості відчуттів, паранояльні ідеї, гіперсексуальність, імпульсивність.

[1], [2], [3], [4]

Манія (маніакальний епізод)

Маніакальний епізод визначається як 1 тижня і більше постійно підвищеного, нестриманого або дратівливого настрою, що супроводжується 3 і більше додатковими симптомами, до числа яких відносяться підвищена самооцінка або ідеї величі, знижена потреба у сні, балакучість, постійно піднесений настрій, політ ідей або стрибка думок, підвищена відволікання, підвищення цілеспрямованої активності, надмірна залученість в приносить задоволення діяльність з високим ризиком небажаних наслідків (наприклад, травми, трата грошей). Симптоми порушують функціонування.

Зазвичай пацієнти в маніакальному стані одягаються яскраво, помітно й колоритно; поводяться авторитарно, мова прискорена. Пацієнт встановлює асоціації за співзвучністю: нові думки викликаються звучанням слів, а не їх значенням. Легко відволікає пацієнти можуть постійно переходити від однієї теми або діяльності до іншого. Однак вони схильні вважати, що знаходяться в прекрасному психічному стані. Зниження критики і підвищення активності часто призводять до настирливому поведінки і можуть бути небезпечною комбінацією. Розвиваються міжособистісні розбіжності, які можуть призводити до параноїчним ідеям про несправедливе зверненні і переслідуванні. Прискорена психічна активність сприймається пацієнтом як прискорення думок, лікар може спостерігати стрибка ідей, що в крайніх проявах складно диференціюється від порушення асоціативних зв'язків при шизофренії. У деяких пацієнтів з біполярним розладом I типу розвиваються психотичні симптоми. Потреба уві сні знижується. Маніакальні пацієнти невичерпна, надмірно і імпульсивно залучені в різну діяльність без розпізнавання властивою їй соціальної небезпеки.

Діагностичні критерії маніакального епізоду

• Чітко окреслений період, який характеризується надмірно або незмінно піднесеним настроєм, експансивністю або роздратованістю, які зберігаються не менше 1 тижня (або вимагають госпіталізації., Незалежно від тривалості)
• У період порушення настрою стійко присутні не менше трьох (якщо зміни настрою обмежуються тільки роздратованістю - але не менше чотирьох) з перерахованих нижче симптомів, причому їх вираженість досягає значній мірі:
• Завищена самооцінка, перебільшене відчуття власної значущості
• Знижена потреба в сні (для відчуття повноцінного відпочинку достатньо 3 годин сну)
• Незвичайна балакучість або постійна потреба говорити
• Стрибка ідеї або суб'єктивне відчуття переповнення думками
• Огвлекаемость (увага легко перемикається на несуттєві або випадкові зовнішні стимули)
• Посилення цілеспрямованої активності (соціальної, на роботі або в школі, сексуальної) або психомоторне збудження
• Надмірне захоплення видами діяльності, які приносять задоволення, незважаючи на високу ймовірність неприємних наслідків (наприклад, участь в гульні, нерозбірливі сексуальні зв'язки або нераціональні фінансові вкладення)
• Симптоми не задовольняють критеріям змішаного епізоду
• Афективний розлад настільки виражена, що істотно порушує професійну діяльність хворого, або звичну для нього соціальну активність, або його взаємини з іншими людьми, або вимагає госпіталізації через небезпеку його дій дчя себе та інших осіб, або виявляються психотичні симптоми.
• Наявні симптоми не викликані прямим фізіологічним дією екзогенних речовин (в тому числі речовин, що викликають залежність, або лікарських засобів) або загальними захворюваннями (наприклад, тиреотоксикозом)

Згідно DSM-IV, біполярні розлади додатково класифікується за клінічними характеристиками. Так, у відповідність з DSM-IV, виділяються біполярні розлади I типу з одиничним (недавнім або поточним) маніакальним (гіпоманіакальними, змішаним, депресивним або неуточненими) епізодом; біполярні розлади II типу з поточним або недавнім гіпоманіакальними або депресивним епізодом; циклотимия. Крім того, згідно з DSM-IV, слід уточнити два аспекти, пов'язані з перебігом розладу, а саме: зазначається чи повне відновлення між епізодами чи ні, а також чи є сезонні закономірності в розвитку депресивних епізодів або швидкій зміні фаз.

Виразність манії може широко варіювати.

Carlson і Goodwin (1973) виділили наступні стадії (ступеня тяжкості) манії.

• Стадія I. Підвищена психомоторна активність, афективна лабільність, нестриманість, перебільшене відчуття власної значущості, надмірна впевненість у собі, сексуальна заклопотаність; критика збережена.
• Стадія II. Мовне і психомоторне збудження, виражені депресивні або дисфорические прояви, відкрита ворожість, стрибка ідей, параноїдний марення або марення величі.
• Стадія III. Відчай, напади паніки, відчуття безнадійності, буйні неадекватні дії, розірваність і незв'язність мислення, галюцинації.

Відповідно до іншої термінології, виділяють такі варіанти, що стадії I відповідає гипомания, стадії II - манія, стадії III - Делириозная манія. Диференціальна діагностика стадії III біполярного розладу і шизофренії часто буває утруднена, якщо немає додаткового джерела інформації про хворого.

Змішана, або дисфоричного форма манії

Змішана, або дисфоричного форма манії зустрічається відносно часто, але гірше вивчена, ніж інші форми біполярного розладу. Змішана манія виявляється у 40-50% госпіталізованих хворих з біполярним розладом. Згідно DSM-IV, змішана манія характеризується афективною лабільністю і поєднанням маніакальних і депресивних симптомів, які відзначаються майже щодня протягом не менше 1 тижня. Змішаний епізод буває тісно пов'язаний за часом з депресивним епізодом. Оскільки прогноз при змішаній манії менш сприятливий, ніж при «чистої» манії, її розпізнавання має важливе значення для визначення терапії - в лікуванні цього варіанту біполярного розладу антиконвульсанти більш ефективні, ніж літій.

У змішаному епізоді поєднуються ознаки депресії і манії або гіпоманії. Найбільш типовими прикладами є моментальний перехід до плаксивості на висоті манії або стрибка ідей в депресивному періоді. Як мінімум у 1/3 пацієнтів з біполярним розладом весь епізод є змішаним. Найбільш часті прояви - дисфорических піднесений настрій, плаксивість, укорочений сон, стрибка ідей, ідеї величі, психомоторне занепокоєння, суїцидальні думки, марення переслідування, слухові галюцинації, нерішучість і розгубленість. Такий стан називається дисфорических манією (т. Е. Виражені депресивні симптоми накладені на маніакальний психоз).

Біполярний розлад з короткими циклами

Кожен напад манії, депресії або гіпоманії розглядається як окремий епізод. Короткі (швидкі) цикли спостерігаються у 1-20% хворих з біполярним розладом, причому в 20% випадків такий перебіг має місце з самого початку захворювання, а в 80% випадків розвивається пізніше. Короткі цикли частіше відзначаються у жінок, причому в більшості випадків вони починаються з депресивного епізоду. У деяких хворих короткі цикли чергуються з довгими. Як у випадку змішаної манії, розпізнавання цієї форми має важливе значення для вибору лікування.

[5], [6]

Біполярний розлад II типу

Біполярний розлад II типу виявляється епізодами гіпоманії і депресії. Діагностика нерідко ускладнюється через. Накладення особистісних рис, а також тією обставиною, що хворий під час гипоманиакального епізоду відчуває бадьорість, енергійність і оптимізм і звертається за медичною допомогою лише тоді, коли цей стан змінюється депресією. Крім того, коли ці хворі в депресивну фазу звертаються до лікаря, то часто не можуть точно описати свій стан під час попереднього гипоманиакального епізоду.

Різниця між манією і гіпоманією полягає лише в ступені психічних порушень. Гіпоманіакальні порушення бувають настільки мінімальними, що часто вже не розцінюються хворим як патологія. У зв'язку з цим важливо отримати відомості про хворого з додаткового джерела інформації. Проте багато пацієнтів відзначають під час гіпоманіакальних епізодів зміни критики, які могли мати серйозні наслідки. Середній вік початку біполярного афективного розладу II типу становить приблизно 32 роки. Таким чином, воно займає проміжне положення між біполярним аффективном розладі I типу і уніполярні депресією. Кількість епізодів афективних порушень при біполярному афективному розладі II типу більше, ніж при уніполярної депресії, а тривалість циклу (тобто час від початку одного до початку наступного епізоду) при біполярному афективному розладі II типу більше, ніж при біполярному афективному розладі I типу.

Якщо пацієнт знаходиться в депресивній фазі, то на користь біполярного афективного розладу II типу свідчать: ранній вік початку захворювання, наявність біполярного розладу у найближчих родичів, ефективність препаратів літію при попередніх епізодах, висока частота епізодів, медикаментозна індукція гипомании.

[7], [8]

Гемппанія

Епізод гипомании є окремим епізодом тривалістю 4 дні і більше, який чітко відрізняється від звичайного настрою пацієнта поза депресії. Цей епізод має 4 і більше симптомами, які спостерігаються під час маніакального епізоду, але ці симптоми менш інтенсивні, тому функціонування істотно не порушується.

Діагностичні критерії гипоманиакального епізоду

• Чітко окреслений період, який характеризується незмінно піднесеним настроєм, експансивністю або роздратованістю, які явно відрізняються від звичайного для хворого нормального (НЕ депресивного) настрою і зберігаються не менше 4 днів
• У період порушення настрою стійко присутні не менше трьох (якщо зміни настрою обмежуються тільки роздратованістю - то не менше чотирьох) з перерахованих нижче симптомів, причому їх вираженість досягає значній мірі:
• Завищена самооцінка, перебільшене відчуття власної значущості
• Знижена потреба в сні (для відчуття повноцінного відпочинку достатньо 3 годин сну)
• Незвичайна балакучість або постійна потреба говорити
• Стрибка ідей або суб'єктивне відчуття переповнення думками
• Відволікання (увага легко перемикається на несуттєві або випадкові зовнішні стимули)
• Посилення цілеспрямованої активності (соціальної, на роботі або в школі, сексуальної) або психомоторне збудження
• Надмірне захоплення видами діяльності, які приносять задоволення, незважаючи на високу ймовірність неприємних наслідків (наприклад, участь в гульні, нерозбірливі сексуальні зв'язки або нераціональні фінансові вкладення)
• Епізод супроводжується явним зміною життєдіяльності хворого, не властивим для нього під час відсутності симптоматики Розлад настрою і зміна життєдіяльності хворого помітні оточуючим
• Розлад не так важко, щоб істотно порушити професійну діяльність хворого, його соціальну активність, не вимагає госпіталізації і супроводжується психотическими симптомами.
• Наявні симптоми не викликані прямим фізіологічним дією екзогенних речовин (в тому числі, речовин, що викликають залежність, або лікарських засобів) або загальними захворюваннями (наприклад, тиреотоксикозом)

Циклотімія

Циклотимія - це біполярний розлад, при якому коливання настрою і психічні порушення виражені значно менше, ніж при БПАР I типу. Проте циклотимия, як і дистимической розлад, може бути причиною виражених психічних порушень і непрацездатності.

Діагностичні критерії циклотимии

• Наявність періодів пшоманіакальной симптоматики і періодів депресивної симптоматики (які задовольняють критеріям великого депресивного епізоду), які багаторазово повторюються на протязі не менше 2 років. Примітка: у дітей і підлітків тривалість симптомів повинна бути не менше 1 року.
• За 2 роки (у дітей і підлітків за 1 рік) вище названі симптоми були відсутні не більше 2 місяців поспіль.
• Протягом перших 2 років від початку захворювання, не було великих депресивних, маніакальних або змішаних епізодів.

Примітка: після перших 2 років (у дітей і підлітків - після 1 року) захворювання допускається виникнення маніакальних або змішаних епізодів дискомфорт (І тут разом діагностуються біполярні розлади I типу і циклотимия) або великих депресивних епізодів (в цьому випадку одночасно діагностуються біполярні розлади П типу і циклотимия).

• Симптоми, зазначені в першому критерії, не можна краще пояснити шизоафективним порушенням, вони не виникають еа тлі шизофренії, шизофренії, шизофреноподібних розлади, маревного розлади або неуточненими психотичного - розлади
• Наявні симптоми не викликані прямим фізіологічним дією екзогенних речовин (в тому числі речовин, що викликають залежність, або лікарських засобів) або загальними захворюваннями (наприклад, тиреотоксикозом).

[9]

Коморбідних розлади та інші фактори, що впливають на лікування

На перебіг захворювання, комплаентность хворого і вибір препаратів істотний вплив роблять коморбідні захворювання і цілий ряд інших факторів.

Зловживання психоактивними речовинами

За даними епідеміологічних досліджень, у хворих з біполярним розладом частіше, ніж при інших основних психічних захворюваннях, відзначається коморбідних залежність від психоактивних речовин або зловживання ними. Біполярний розлад виявляється у 2-4% хворих на алкоголізм, що перебувають на лікуванні за спеціальною програмою, а також у 4-30% хворих, які перебувають на лікуванні з приводу кокаїнової залежності. Як правило, біполярні розлади і циклотимия частіше зустрічаються серед осіб, що зловживають психостимуляторами, ніж серед осіб, залежних від опіоїдів і седативних або снодійних препаратів. З іншого боку, у 21-58% госпіталізованих хворих з біполярним розладом виявляється зловживання психоактивними речовинами. При поєднанні біполярного розладу і зловживання психоактивними речовинами відзначаються більш низька комплаентность, більш тривалі госпіталізації; нерідкі і діагностичні труднощі, оскільки зловживання психостимуляторами здатне імітувати гіпоманію або манію, а їх скасування - багато прояви депресії.

[10], [11], [12],

Інші розлади

Епідеміологічне дослідження показало, що у 8-13% хворих з біполярним розладом виявляється обсесивно-компульсивний розлад, у 7-16% - панічний розлад, у 2-15% - булімія.

Лікування всіх цих трьох станів антидепресантами у хворих з біполярним розладом утруднено. При наявності у хворого з біполярним розладом коморбидность панічного розладу застосування бензодіазепінів обмежена високим ризиком розвитку залежності від психотропних засобів. У хворих з біполярним розладом частіше, ніж в середньому по популяції, зустрічається мігрень. З іншого боку, в одному з досліджень відзначено, що серед хворих на мігрень біполярні розлади зустрічається в 2,9 рази частіше, ніж в популяції. Особливий інтерес у зв'язку з цим викликає той факт, що вальпроєва кислота виявилася ефективною при обох станах.

Вторинна манія

Вторинна манія - стан, що викликається соматичним або неврологічним захворюванням, впливом лікарських засобів, зловживанням психоактивними речовинами. Вторинна манія зазвичай починається в більш пізньому віці при необтяжені сімейному анамнезі. Однією з причин вторинної манії може бути черепно-мозкова травма, причому частіше вона виникає при пошкодженні правих підкіркових структур (таламус, «хвостате» ядро) або тих зон кори, які тісно пов'язані з лімбічної системою (базальні відділи скроневої кори, орбітофронтальная кора).

Випадки вторинної манії описані при розсіяному склерозі, гемодіалізі, корекції гіпокальціємії, гіпоксії, кліщовий бореліоз (хвороба Лайма), поліцитемії, цереброваскулярних захворюваннях, нейросаркоідозе, пухлинах, СНІД, нейросифилисе, а також у зв'язку з прийомом кортикостероїдів, амфетамінів, баклофена, бромідів, бромокриптина , каптоприлу, циметидину, кокаїну, циклоспорину, дисульфіраму, галюциногенів, гидралазина, ізоніазиду, леводопи, метилфенидата, метрізаміда, опадів, прокарбазином, проциклідину, йохимбина. На користь вторинного характеру манії можуть свідчити: пізній початок, відсутність психічних захворювань в сімейному анамнезі, фізіологічні зміни, пов'язані з соматичної або неврологічної патологією, недавнє призначення нового препарату.

Біполярний розлад, ніде більше классифицируемое

Біполярний розлад, ніде більше класифікується, відноситься до розладів з чіткими біполярними ознаками, які не відповідають критеріям інших біполярних розладів.

[13], [14],