Блок сім'яного канатика

Блокада сім'яного канатика — це метод регіональної анестезії, при якому місцевий анестетик вводиться навколо структур сім'яного канатика на зовнішньому кільці пахового каналу для знеболення яєчка, придатка яєчка та іншого вмісту мошонки. Цей метод використовується як самостійний анестетик для амбулаторних процедур на мошонці та як діагностичний тест на хронічну орхіалгію, а також для гострого знеболення перед операцією. Він дозволяє уникнути необхідності нейроаксіальної або загальної анестезії та забезпечує тривале післяопераційне знеболення. [1]

Класична «сліпа» техніка з використанням анатомічних орієнтирів можлива, але несе ризик проколу судин лозоподібного сплетення та менш передбачуваного розподілу розчину. Сучасним стандартом є ультразвукова навігація: під доплерівським контролем візуалізуються сім’яна артерія та сім’явивідна протока, голка просувається поблизу протоки, а анестетик розподіляється під безпосередньою візуалізацією. Це підвищує рівень успішності блокади та зменшує ризик ускладнень. [2]

Важливо розуміти зону дії: блокада знеболює вміст мошонки, але не шкіру мошонки. Тому для розрізу шкіри шкіру в місці доступу додатково інфільтрують невеликим об’ємом того ж розчину. Це обов’язковий крок, навіть за ідеальної блокади шнура. [3]

В амбулаторній урології блокада сім'яного канатика забезпечує високий рівень задоволення пацієнтів, скорочує час відновлення та може бути економічно ефективною порівняно із загальною анестезією, особливо для вазовазостомії, орхідектомії, біопсії та незначних процедур на придатках.[4]

Ключова анатомія та іннервація, без яких блок не працює

Сенсорна іннервація вмісту мошонки утворюється переважно статевою гілкою стегнового нерва та кінцевими гілками клубово-пахвинного нерва. Обидва нерви, виходячи через зовнішнє кільце пахвинного каналу, часто розташовуються в сім'яному канатику над або під кремастерною фасцією — саме тут вони доступні для фармакологічної блокади. [5]

Шкіра мошонки іннервується по-різному — гілками соромільного нерва та сусідніми шкірними нервами. Тому вона потребує окремої поверхневої інфільтрації в проекції розрізу, якщо планується транскутанний доступ. Ігнорування цього правила є поширеною причиною «неповної» анестезії під час технічно правильної блокади спинного мозку. [6]

Важливі орієнтири на ультразвуковому дослідженні: сам канатик виглядає як напівкругла структура, всередині якої чітко видно сім’яну артерію (за допомогою доплерівської візуалізації) та щільний, безкровний, круглий контур сім’явивідної протоки. Голку вводять у протоку з боку, протилежного артерії, і спостерігають, як анестетик поширюється кільцем навколо протоки. [7]

Такий цілеспрямований підхід особливо корисний для пацієнтів з ожирінням або після операції на паху, коли пальпаторні орієнтири нечіткі, а ризик внутрішньосудинної ін'єкції вищий при «сліпій» техніці.[8]

Таблиця 1. Іннервація мошонки та цільової області блоку

Зона	Головні нерви	Що блокує "блок шнура"?	Що вимагає окремої інфільтрації
Вміст мошонки	Генітальна гілка генітофеморальної, клубово-пахвинної кістки	Так	Ні
Шкіра мошонки	Гілки сором'язевого нерва та інші шкірні гілки	Ні	Так, вздовж лінії розрізу

Показання та протипоказання

Основні показання: амбулаторне хірургічне втручання на вмісті мошонки, біопсія та пункції, знеболення при гострому болю перед операцією та діагностичне тестування на хронічну орхіалгію для прогнозування ефективності хірургічної денервації. У низці серій блокада використовувалася як частина алгоритму лікування хронічного болю в мошонці з хорошою прогностичною цінністю для вибору мікроскопічної денервації. [9]

Протипоказання є стандартними для периферичних блокад: відмова пацієнта, інфекція в місці пункції, некоригована коагулопатія, алергія на місцеві анестетики та серйозна деформація анатомічних орієнтирів. Відносні обмеження включають нестабільні супутні захворювання та неможливість моніторингу та лікування системної токсичності місцевих анестетиків. [10]

Якщо є підозра на перекрут яєчка, дотримуються принципу «спочатку зберегти яєчко». Ультразвукове дослідження, анестезія та будь-які інші втручання не повинні затримувати проведення екстреної операції. Втрата часу безпосередньо знижує шанси на збереження яєчка, тому блокада виконується лише як місток до негайної операції та під контролем часу. [11]

У педіатрії та підлітковому віці підхід однаковий: якщо ризик перекруту високий, хірургічне лікування є пріоритетом. Місцева анестезія або спроба ручної деторсії прийнятні лише як тимчасовий захід, коли операційна буде негайно готова. [12]

Таблиця 2. Показання та протипоказання

Показання	Приклади	Протипоказання	Коментарі
Амбулаторні втручання	Вазовастостомія, субкапсулярна орхіектомія, біопсія	Інфекція в місці проколу	Відкласти до реабілітації
Діагностика хронічного болю	Тест перед мікроденерацією пуповини	Коагулопатія, алергія	Виправлення або альтернативи
Гостра аналгезія перед операцією	Гострий больовий синдром мошонки	Підозра на перекрут	Не відкладайте термінову операцію

Техніка виконання

Підготовка: моніторинг, венозний доступ, підготовка поля, легка седація за необхідності. Лінійний ультразвуковий зонд розміщується на пахово-мошонковому з'єднанні, і асистент просуває канатик до зонда, використовуючи прийом «чотири руки». Візуалізуються артерія та сім'явивідна протока, голка 23G просувається з-під зонда до сім'явивідної протоки на протилежному від артерії боці, і розчин розподіляється навколо протоки. [13]

Розчини та об’єми: У проспективній серії для кожного тяжі використовували суміш 5 мл 2% мепівакаїну та 5 мл 0,75% ропівакаїну з додатковими 2-3 мл інфільтрації шкіри в місці розрізу. Цей режим забезпечив 95% успішність та середню тривалість блокади приблизно 14 годин. Інші еквівалентні місцеві анестетики є прийнятними за умови дотримання максимальних лімітів дози. [14]

Ультразвукова навігація знижує ризик внутрішньосудинної ін'єкції та гематоми, а також підвищує передбачуваність поширення та тривалості ефекту. «Сліпий» метод прийнятний лише за відсутності ультразвуку, і тоді особливо важливі тести з малою аспіраційною пункцією. [15]

Адреналін у розчині: Для процедур на яєчках та придатках яєчок більшість авторів рекомендують уникати адреналіну через теоретичний ризик ішемії органів-мішеней та для уникнення маскування кровотечі. У кількох старих клінічних випадках описано використання лідокаїну з адреналіном для більш проксимальної інфільтрації, але наразі це не є переважною практикою для блокади спинного мозку.[16]

Таблиця 3. Препарати та об'єми для блокади сім'яного канатика

Підготовка	Типова концентрація	Приблизний об'єм на 1 шнур	Очікувана тривалість
Лідокаїн	1%	10-15 мл	1-2 години
Мепівакаїн	2%	5-10 мл	2-3 години
Ропівакаїн	0,5-0,75%	5-10 мл	6-12 годин
Суміш середньої та тривалої дії	Дивіться серію Wipfli	10 мл + 2-3 мл під шкіру	До 14:00

Безпека: дозування, профілактика токсичності та лікування ускладнень

Дотримуйтесь максимальних доз місцевих анестетиків залежно від маси тіла. Як орієнтир: лідокаїн без адреналіну до 4,5-5 мг/кг, бупівакаїн до 2-2,5 мг/кг, ропівакаїн приблизно 3-5 мг/кг, залежно від рекомендацій. При комбінуванні препаратів загальну дозу перераховують з використанням еквівалентів. Використовуйте мінімальний ефективний об'єм, фракціоноване введення та аспіраційні проби. [17]

Системна токсичність місцевих анестетиків є рідкісним, але серйозним ускладненням. Профілактика включає ультразвуковий контроль, повільне фракційне введення, постійний моніторинг та підготовку до ліпідної терапії. 20% ліпідна емульсія та алгоритм Американського товариства регіональної анестезії повинні бути доступні в кожному місці, де виконуються блокади. [18]

До найпоширеніших місцевих ускладнень належать: прокол судин з гематомою, біль у місці ін'єкції та неповна анестезія через пропущену інфільтрацію шкіри. За допомогою ультразвукового контролю частота судинних ускладнень мінімальна, а тривалість блокади більш передбачувана. [19]

Суперечка щодо адреналіну: при блокаді пеніса повідомлялося про випадки ішемічних ускладнень, пов'язаних із застосуванням адреналіну, тому його слід уникати. Щодо блокади спинного мозку, сучасні рекомендації також надають перевагу безадреналіновим рішенням для хірургії яєчок, а при вазектомії без доступу до яєчка деякі джерела попереджають, що адреналін може маскувати кровотечу. Зваженим рішенням є «безадреналінова» терапія як базовий варіант. [20]

Таблиця 4. Ускладнення та способи їх запобігання

Ризик	Як це проявляється?	Профілактика	Дії
Внутрішньосудинна ін'єкція та токсичність	Металевий присмак, дзвін у вухах, судоми, аритмія	УЗД, аспірація, невеликі порції	Зупинити ін'єкцію, підтримка, 20% ліпідів
Гематома	Набряк, біль	Візуалізація судин, щадна техніка	Тискна пов'язка, спостереження
Неповна анестезія шкіри	Біль при розрізі	Додаткова інфільтрація шкіри	Завершіть різання вздовж лінії розрізу
Ішемічні ризики при застосуванні адреналіну	Блідість, біль	Рішення без адреналіну	Уникайте адреналіну під час операції на яєчках

Діагностична роль при хронічній орхіалгії

При хронічному болю в мошонці діагностична блокада канатика допомагає вибрати кандидатів для мікроскопічної денервації сім'яного канатика. Повне знеболення після тестової блокади корелює з високим рівнем успіху в ретроспективних серіях та оновлених матеріалах дослідження. Вона проста та малоінвазивна як частина поетапного алгоритму. [21]

Серія «терапевтичних блокад» свідчить про те, що курс повторних блокад може зменшити біль у деяких пацієнтів з рефрактерною орхіалгією, хоча рівень доказів обмежений. Рішення про повторні ін'єкції приймається індивідуально, враховуючи частоту рецидивів та супутню терапію. [22]

Якщо блокада неефективна, діагноз слід переглянути, виключити джерела болю, не пов'язані з спинним мозку, та розглянути альтернативні блокади клубово-пахвинного та генітофеморального нервів, а також нехірургічні методи.[23]

У будь-якому випадку, пацієнтів слід проінформувати про мету блокади: вона полягає не в тому, щоб «вилікувати назавжди», а в тому, щоб підтвердити нейрогенну природу болю та передбачити користь від більш інвазивних втручань. [24]

Таблиця 5. Алгоритм лікування хронічного болю в мошонці

Сцена	Дія	Критерії для переходу далі	Наступний крок
1	Виключити органічні причини та інфекції	Негативні результати	Консервативна терапія
2	Блок діагностичного шнура	Повне знеболення	Розгляньте мікроденервацію
3	Часткова відповідь	Обговоріть повторювані блоки та ад'юванти	Індивідуально
4	Немає відповіді	Перегляд діагнозу, інші блоки	Альтернативні маршрути

Приватні клінічні ситуації

Гострий больовий синдром та перекрут: короткий блок є прийнятним як міст до негайної операції, але він не повинен затримувати доступ до операційної. Чим довша затримка, тим менша ймовірність збереження яєчка. У деяких серіях описані спроби ручної деторсії під місцевою анестезією з подальшою обов'язковою фіксацією, але пріоритет залишається для екстреної хірургії. [25]

Вазектомія та офісні процедури: блокада пуповини може поєднуватися з поверхневою інфільтрацією. У кількох рекомендаціях наголошується на тому, що додавання адреналіну не рекомендується, щоб уникнути маскування тривалої кровотечі у звужених судинах. Вибір анестетика визначає тривалість та обсяг процедури. [26]

Репродуктивні втручання та біопсії: Для операцій, спрямованих на яєчка, основним правилом є використання розчинів без адреналіну, достатній об'єм анестетика тривалої дії та обов'язкова інфільтрація шкіри. Це знижує ризик і забезпечує комфорт пацієнта під час офісних процедур. [27]

Пацієнти високого ризику: периферичні блокади під контролем ультразвуку є привабливою альтернативою загальній анестезії, мінімізуючи гемодинамічні коливання та забезпечуючи цілеспрямовану аналгезію. Рішення приймається мультидисциплінарно з урахуванням супутніх захворювань. [28]

Таблиця 6. Орієнтири та етапи ультразвукового дослідження

Крок	Що ми шукаємо?	На чому ми зосереджуємося?	Контроль успіху
1	Шнур	Напівкругле утворення в пахово-мошонковому переході	Чітка візуалізація фасціальних контурів
2	Артерія	Доплерівський сигнал	Голка на протилежному боці
3	Повітропровід	Щільний, круглий, безкровний елемент	Розподіл розчину навколо повітропроводу
4	Шкіра	Запланована лінія доступу	Інфільтрація 2-3 мл перед розрізом

Таблиця 7. Максимальні дози місцевих анестетиків для розрахунку

Підготовка	Без адреналіну (мг на кг)	З адреналіном (мг/кг)	Нотатки
Лідокаїн	4,5-5	7	Враховуйте загальну дозу для сумішей
Бупівакаїн	2-2,5	До 3	Більш кардіотоксичний, титрувати обережно
Ропівакаїн	3-5	-	Тривала дія, нижча кардіотоксичність

Таблиця 8. Контрольний список безпеки перед блокуванням

Абзац	Підтвердження	Готовність
Венозний доступ та моніторинг	Так	Пульс, тиск, сатурація
Розрахунок дози за масою	Так	План дробового введення
Ліпідна емульсія 20%	На місці	Алгоритм Американського товариства регіональної анестезії
Ультразвуковий та стерильний набір	Готовий	Датчик, корпус, гель

Висновки

Блокада сім'яного канатика є ефективною та безпечною методикою амбулаторної хірургії мошонки, що забезпечує короткочасне знеболення при гострому болю та як діагностичний тест для хронічної орхіалгії. «Золотим стандартом» є ультразвукове наведення з цілеспрямованим розподілом розчину навколо сім'явивідної протоки та обов'язковою інфільтрацією шкіри. Для хірургії яєчок доцільно використовувати розчини без адреналіну. Безпека забезпечується розрахунком дози, дробовим введенням, моніторингом та готовністю до лікування токсичності місцевого анестетика. [29]