Брахітерапія (променева терапія) раку простати

Брахітерапія (інтерстиціальна променева терапія) – це високотехнологічний метод, що виник на стику променевої терапії та малоінвазивної урології. Методика брахітерапії була описана в 1983 році, вона дозволила розробити передопераційне тривимірне планування розміщення джерела та післяопераційну дозиметрію. Брахітерапія базується на введенні мікрокапсул, що містять ізотоп ¹²⁵¹, у тканину передміхурової залози.

Мікрокапсули – це закрите джерело низькоактивного випромінювання із заданими радіаційними характеристиками. Сучасні закриті системи для інтерстиціальної променевої терапії раку передміхурової залози являють собою титанові мікрокапсули розміром 4,5 x 0,8 мм з товщиною стінки 0,05 мм. Усередині капсули знаходиться ізотоп ¹²⁵¹, абсорбований на срібній або графітовій матриці, а їх кінці герметично запаяні лазерним променем. Мікрокапсули використовуються у вигляді так званих вільних зерен або, що більш перспективно, вони закріплені на полімерній розсмоктувальній нитці.

[ 1 ], [ 2 ]

Брахітерапія (променева терапія) при раку простати: показання

• Гістологічно підтверджена аденокарцинома передміхурової залози.
• Клінічна стадія T1-2c. відсутність клінічних ознак поширення пухлини та низький ризик пошкодження сім'яних міхурців або регіонарних лімфатичних вузлів за даними МРТ, КТ.
• Тривалість життя після імплантації становить понад 10 років (пацієнти до 75 років).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Брахітерапія (променева терапія) при раку простати: протипоказання

• Метастази в кістки за даними сцинтиграфії кісток з ^99Tc.
• Об'єм передміхурової залози більше 60 см3 ⁽ за даними ТРУЗІ).
• Більше третини об'єму простати покрито лобковою дугою.
• Концентрація ПСА більше 30 нг/мл.
• ВВО (Qmax<12 мл/с при об'ємі сечовипускання 100 мл) та наявність залишкової сечі, а також якщо є або можуть бути показання до хірургічного лікування.
• Гострий простатит та інші інфекційно-запальні захворювання сечостатевої системи.
• Геморагічний діатез.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Обстеження пацієнтів

• Опитування пацієнта для збору анамнезу:
  • анамнез хвороби, діагностичні заходи
  • попереднє лікування аденоми та/або раку простати;
  • терапевтичний анамнез та статус;
  • непереносимість ліків;
• Пальцеве ректальне дослідження;
• Лабораторні методи дослідження
  • клінічний аналіз крові:
  • Соціальна реклама;
  • біохімічний аналіз крові;
  • коагулограма:
  • Загальний аналіз сечі:
  • бактеріологічний аналіз сечі для визначення ступеня бактеріурії та антибіограма.
• ЕКГ
• Рентген грудної клітки.
• МРТ органів малого тазу.
• Остеосцинтиграфія.
• УЗД нирок, передміхурової залози, органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Важливим моментом, який значною мірою визначає результати брахітерапії, є правильний відбір пацієнтів. Технологія відбору базується на оцінці клінічних та лабораторних показників, цифровому ректальному дослідженні та точному визначенні об'єму простати. Проведення трансректальної та мультифокальної біопсії простати – це метод, який дозволяє правильно встановити діагноз, визначити ступінь диференціації пухлини та її поширеність в органі. Вкрай необхідно провести МРТ органів малого тазу для визначення стадії злоякісного процесу, а також, що надзвичайно важливо при проведенні хірургічного втручання, для виявлення взаємного розташування простати та лобкової дуги. Дослідження є найбільш інформативним при використанні ректальної котушки. Планування брахітерапії

Доза для лікування більшості солідних пухлин перевищує поріг чутливості для навколишніх тканин. У випадку лікування раку передміхурової залози за допомогою зовнішньої променевої терапії доза опромінення, яка забезпечує загибель пухлини, значно перевищує рівень толерантності здорових тканин. Збільшення дози до 75 Гр і вище дозволяє досягти локального контролю в більшості випадків. Дослідження Зелефського та ін. (1998) показали пряму залежність клінічних результатів від доставленої дози. Радикальна променева терапія зазвичай передбачає дозу не менше 70-75 Гр, а її збільшення до 80 Гр і вище неминуче призводить до розвитку ускладнень. Розташування передміхурової залози в центрі малого тазу та безпосередня близькість до важливих органів (сечовий міхур, пряма кишка, уретра) викликає певні труднощі у проведенні курсу зовнішньої променевої терапії. Використання інтерстиціальної методики вирішує проблему подальшого збільшення дози. Головною метою брахітерапії є точна доставка високої дози променевої енергії до органу-мішені. Головною умовою є забезпечення максимальної дози в органі-мішені, залишаючи навколишні чутливі здорові тканини недоторканими. Брахітерапія простати використовує метод, який забезпечує опромінення органу-мішені дозами понад 100 Гр.

Наприклад, 145 Гр, що доставляються з ¹²⁵ I, еквівалентні дозі 100 Гр, що доставляється фракціями по 2 Гр з використанням установки ⁶⁰ Co. Чинна рекомендація Американської асоціації фізиків у медицині (AAPM TG-43) для монотерапії ¹²⁵ I становить 144 Гр до 96% об'єму простати, а для бустерного опромінення до 100 Гр після зовнішньої променевої терапії в дозі 40-45 Гр. У цій ситуації зазвичай рекомендується проводити зовнішню променеву терапію в дозі 45 Гр у 25 фракціях (1,8 Гр/фракція) з подальшим проведенням брахітерапії ¹²⁵ I в дозі 110 Гр. Ряд авторів наполягають на доцільності комбінації зовнішньої променевої терапії та брахітерапії для пацієнтів із середнім та високим ризиком екстракапсулярного поширення. Ця група пацієнтів характеризується наявністю стадії >T2b, ПСА > 10 нг/мл та морфологічної стадії за шкалою Глісона >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Неоад'ювантна гормональна терапія

Якщо об'єм передміхурової залози перевищує 60 см3, ^гілки лобкової кістки перекривають частину органу та унеможливлюють імплантацію радіоактивних капсул у передньолатеральну частину залози. Таку ситуацію можна виявити під час передопераційного планування, що дозволяє визначити взаємне розташування лобкової кістки та передміхурової залози. Об'єм залози менше 45 см3 певною мірою ^{служить} гарантією від таких проблем. Використання аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону в якості монотерапії або в поєднанні з антиандрогенами виправдане у пацієнтів з великим об'ємом залози та дозволяє сподіватися на помітне зменшення об'єму передміхурової залози, що, у свою чергу, дає можливість імплантації радіоактивних капсул. Неоад'ювантне застосування антиандрогенів також дозволяє сподіватися на покращення довгострокових результатів лікування завдяки зменшенню об'єму пухлинного вузла. Це важливо, оскільки та сама доза є більш ефективною при меншому об'ємі пухлини. Водночас це дозволяє дещо зменшити кількість імплантів та знизити вартість втручання.

Техніка брахітерапії

Методика брахітерапії складається з двох етапів. Для максимально точного та ефективного розподілу дози опромінення в простаті за допомогою комп'ютерної системи планування необхідно отримати точну інформацію про форму та об'єм залози. Це досягається за допомогою ТРУЗІ, під час якого отримують серію поперечних ультразвукових зрізів простати з накладеною на них координатною сіткою. ТРУЗІ виконується в положенні пацієнта для літотомії. Під час обстеження отримують серію зображень поперечних зрізів простати з кроком 5 мм. Встановлений уретральний катетер дозволяє точно локалізувати уретру та уникнути потрапляння зерен у її просвіт. Дослідження об'єму простати проводиться урологом, медичним фізиком та медсестрою в рентгено-урологічній операційній, в умовах, максимально наближених до тих, що відбувалися під час імплантації. Отримані зображення служать основою для створення тривимірної моделі в системі планування, встановленій на комп'ютері. Це необхідно для визначення розташування джерел випромінювання. Попередній розрахунок доз необхідний для визначення приблизної кількості імплантів.

Імплантація проводиться під епідуральною анестезією. Після анестезії пацієнта укладають у положення лежачи на спині, як і при проведенні об'ємного дослідження простати. Метод передбачає імплантацію радіоактивних капсул (голок, зерен) під контролем ТРУЗІ. Голки розміщуються таким чином, щоб 75% імплантів розташовувалися в периферичній зоні, а 25% - в центральній зоні. Спочатку встановлюються центральні голки, потім розраховується, скільки ще голок і як їх потрібно встановити, щоб опромінити весь об'єм простати. Імплантація починається з зерен, розташованих у передніх відділах простати, і продовжується в напрямку прямої кишки. Після завершення операції проводиться рентгенографія органів малого тазу для післяопераційного контролю розташування зерен.

При виписці пацієнтам надаються такі інструкції: необхідний короткий курс альфа1-адреноблокаторів та антибіотиків; бажано утримуватися від статевого життя протягом 2 тижнів; через 4-5 тижнів обов'язково проводиться комп'ютерна томографія для оцінки результатів брахітерапії та подальшого планування лікування. Післяопераційна дозиметрія дозволяє порівняти фактичне розташування джерел з доопераційним планом. КТ найбільше підходить для ідентифікації імплантів. Зображення експортуються в систему планування та розраховуються об'єми простати, які отримали 90, 100 та 150% дози (D90, D100, D150) – це показники якості проведеної імплантації. Дані дозволяють проаналізувати наявність систематичних помилок та надають можливість виправити їх у майбутньому.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Брахітерапія (променева терапія) раку простати: результати лікування

Коливання концентрації ПСА спостерігаються протягом кількох років після брахітерапії. Критерії, що використовуються для оцінки ефективності хірургічного та променевого лікування, відрізняються. Європейська база даних за 2005 рік включала 1175 пацієнтів, які пройшли брахітерапію в кількох центрах. Отримані результати різняться: відсутність біохімічного рецидиву протягом 5-річного спостереження зафіксована у 70-100% пацієнтів з раком передміхурової залози з початковою концентрацією ПСА менше 10 нг/мл, у 45-89% - з рівнем ПСА більше 10 нг/мл. Результати лікування пацієнтів з морфологічною стадією за шкалою Глісона 7 і вище характеризуються гіршим прогнозом, період до виникнення біохімічного рецидиву становить близько 4 років. Опубліковані результати 10-15-річного спостереження за хворими на рак передміхурової залози, які пройшли брахітерапію. Питома виживаність становила 98% через 10 років. За даними Ragde та ін., безрецидивна виживаність після інтерстиціальної терапії у 229 пацієнтів з раком передміхурової залози (T1a-3a, середня концентрація ПСА 10,9 нг/мл, G2-10) протягом періоду спостереження від 18 до 144 місяців становила 70%. Причому в групі монотерапії - 66%, а у випадку брахітерапії в поєднанні з ЗПТ - 79%, тоді як питома виживаність становила 98%. Критеріями позбавлення від раку передміхурової залози були: ПСА <0,5 нг/мл; метастази (за результатами променевих методів дослідження) та дані біопсії. Метод брахітерапії за ефективністю порівнянний з радикальною хірургією.

Результати брахітерапії

Автор дослідження	Кількість пацієнтів	Біохімічний рецидив	Період спостереження, роки
Грімм	125	14,9%	10
Баєр Брахман	695	29%	5
Радж	147	34%	10
Градо	490	21%	5
Сток, камінь	258	25% (ПСА < 20)	4
Зелецький	248	29%	5
Крртц	689	12%	5
Бласко	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Брахітерапія (променева терапія) при раку простати: ускладнення

Найпоширенішими ускладненнями брахітерапії є променеві реакції (променевий простатит, уретрит, проктит). Простатит та уретрит клінічно проявляються як дизурія різного ступеня тяжкості та тривалості протягом одного року після брахітерапії в середньому у 80% випадків. Нетримання сечі спостерігається здебільшого у пацієнтів, які перенесли ТУР простати, з частотою до 4,7%. Інші ускладнення включають стриктури уретри у 0-8% випадків, гостру затримку сечі до 22% та кровотечі до 2%. Проктит після брахітерапії протікає у легкій формі та зустрічається у 2-10% пацієнтів, а еректильна дисфункція спостерігається у 16-48% пацієнтів.

[ 20 ], [ 21 ]