Чоловіче безпліддя: діагностика

Діагностика чоловічого безпліддя включають анамнез життя та історії захворювання, фізикальне обстеження, детальне обстеження статевої системи, при цьому оцінюють характер безпліддя (первинне або вторинне), його тривалість, попереднє обстеження і лікування.

[1], [2]

Чоловіче безпліддя: клінічне обстеження

Сексуальну і еякуляторную функції оцінюють наступним чином. Середня частота вагінальних зносин повинна становити не менше 2-3 разів на тиждень. Ерекцію вважають адекватною, якщо вона була достатньою для виконання вагінального зносини. Сім'явиверження характеризують як адекватним, якщо воно відбувалося вагінально. Анеякуляцію, передчасну еякуляцію (до ІНТРОМІСІЯ), екстравагінальную еякуляція вважають неадекватними.

При оцінці соматичного статусу звертають увагу на своєчасне конституційне і статевий розвиток, визначення типу статури, коефіцієнта маса тіла / зріст. Вторинні статеві ознаки і гинекомастию класифікують за стадіями, масу тіла і зріст оцінюють по номограммам.

Оцінка урогенітального статусу включає огляд і пальпаторне дослідження органів мошонки із зазначенням положення, консистенції і розмірів яєчок, придатків і сім'явиносних проток. При цьому враховують, що нормальні розміри яєчка відповідають 15 см3 і більше, їх визначають за допомогою орхідометра Прадера.

Для виявлення стану придаткових статевих залоз виконують ректальное пальцеве дослідження простати і сім'яних пухирців.

Чоловіче безпліддя: клінічне обстеження

• первинний опитування (збір анамнезу);
• загальне медичне обстеження;
• обстеження сечостатевої сфери;
• консультації терапевта, генетика, сексопатолога (за показаннями);
• медико-генетичне дослідження.

Лабораторна діагностика чоловічого безпліддя

Найважливіший метод в оцінці функціонального стану статевих залоз і плодючості чоловіків - дослідження сперми.

Відносно висока стабільність показників сперматогенезу для кожного індивідуума дозволяє обмежитися одним аналізом сперми за умови нормозоосперміі. При патозооспермии аналіз необхідно виконати двічі з інтервалом в 7-21 день з статевим стриманістю 3-7 днів. Якщо результати двох досліджень різко відрізняються один від одного, виконують третій аналіз. Збір сперми здійснюють за допомогою мастурбації в стерильний пластмасовий контейнер. Раніше перевірений фірмою-виробником на токсичність до сперматозоїдів. Або в спеціальний презерватив. Застосування перерваного статевих зносин або звичайного латексного презерватива для отримання еякуляту неприпустимо. Пробу, зібрану в повному обсязі, не аналізують. Всі маніпуляції зі зберіганням і транспортуванням сперми здійснюють при температурі не нижче 20 ° С і не вище 36 С. З двох спермограм вибирають кращий результат. При цьому враховують, що найвищий дискримінаційний показник фертильності сперми - рухливість сперматозоїдів.

В даний час прийняті наступні нормативні показники ВООЗ для оцінки сперми.

Нормативні показники фертильності сперми

Характеристика сперматозоїдів
Концентрація	> 20x10 6 / мл
Рухливість	> 25% категорії "а" або> 50% категорії "а" + "в"
Морфологія	> 30% нормальних форм
Життєздатність	> 50% живих сперматозоїдів
Седиментация	Відсутнє
MAR-тест	<50% рухливих сперматозоїдів, покритих антітепамі
Об `єм	> 2,0мл
РН	7,2-7,8
Вид і в'язкість	Нормальні
Розрідження	<60 хв
Лейкоцити	<1, .0х10 6 / мл
Флора	Відсутня або <10 3 КУО / мл

Рухливість сперматозоїдів оцінюють по чотирьох категоріях:

• а - швидке лінійне прогресивне рух;
• в - повільне лінійне і нелінійне прогресивний рух;
• з - прогресивного руху немає або рух на місці;
• d - сперматозоїди нерухомі.

Терміни, що застосовуються при оцінці аналізу сперми

Нормосомпермія	Нормальні показники сперми
Олігосеспермія	Концентрація сперматозоїдів <20,0х10 6 / мл
Тератозооспермія	Нормальних форм сперматозоїдів <30% при нормальних показниках кількості і рухомих форм
Astenozoospermiya	Рухливість сперматозоїдів <25% категорії "а" або <50% категорії "а" + "в"; при нормальних показниках кількості і морфологічних форм
Олігоастентоорозооспермія	Сполучення трьох варіантів патозооспермии
Азооспермія	Сперматозоїдів в спермі немає
Аспермія	Еякуляція відсутня

При відсутності сперми і наявності оргазму виконують дослідження осаду посторгазменном сечі після центрифугування (протягом 15 хв зі швидкістю 1000 обертів на 1 хв) для виявлення в ній сперматозоїдів. Наявність їх свідчить про ретроградної еякуляції.

Біохімічне дослідження сперми виконують з метою вивчення фізіологічних властивостей насінної рідини, що важливо в оцінці порушення сперматогенезу. Практичне значення набуло визначення в спермі лимонної кислоти, кислої фосфатази. Іонів цинку, фруктози. Секреторну функцію простати оцінюють за змістом лимонної кислоти, кислої фосфатази і цинку. Відзначено чітка кореляція між цими параметрами, при цьому можна визначати тільки два показника: лимонну кислоту і цинк. Функцію сім'яних пухирців оцінюють за змістом фруктози. Це дослідження особливо важливо виконувати при азооспермії, коли низький рівень фруктози, рН і високий вміст лимонної кислоти вказують на природжена відсутність насінних бульбашок. Нормативні показники, які визначаються в еякуляті:

• Цинк (загальний) - більше 2,4 ммоль / л;
• Лимонна кислота - більше 10,0 ммоль / л;
• Фруктоза - більше 13,0 ммоль / л.

Крім перерахованих параметрів обстеження, можна включити і інші доступні методи, наприклад, визначення активності АПФ. Тестикулярная изоформа ферменту мало досліджена. Разом з тим встановлено, що активність АПФ в еякуляті у ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції в 10 разів перевищувала таку у донорів сперми і в 3 рази була вищою, ніж у хворих на хронічний простатит.

В діагностиці функціональних порушень репродуктивної системи різної етіології застосовують розроблені методи визначення білків, що володіють різноманітними функціями. В еякуляті присутні специфічні і неспецифічні білки: трансферин, гаптоглобін, лактоферин, микроглобулин фертильності, слино- спермальної альфа-глобулін, компоненти комплементу С3 і С4 і ряд інших білків. Встановлено, що будь-яке порушення сперматогенезу або захворювання репродуктивних органів призводять до зміни концентрації білків. Рівень коливань відображає особливості тієї чи іншої стадії патологічного процесу.

Для виключення інфекційної етіології процесу виконують цитологічний аналіз виділень сечівника, секрету простати і сім'яних пухирців, бактеріологічний аналіз сперми і секрету простати. ПЛР-діагностику хламідій, мікоплазм, уреаплазм, цитомегаловірусу, вірусу простого герпесу. Непрямі ознаки, що вказують на інфекцію, - зміна нормального обсягу сперми, підвищена в'язкість еякуляту, порушення рухливості і агломерація сперматозоїдів, відхилення в біохімічних показниках сперми і секрету статевих залоз.

Діагностика імунологічного безпліддя проводиться у пацієнтів у всіх випадках патозооспермии і виявленні агглютінати сперматозоїдів або при безплідді неясного генезу, що не має ознак порушення репродуктивної функції. Для цього виконують іммунодіагностікі з виявленням антиспермальних антитіл класу G, А, М в спермі і в сироватці крові методами спермоагглютінаціі і спермоіммобілізаціі. Однак ці методи мають ряд істотних недоліків і дуже трудомісткі.

МАR-тест (зміщена реакція аглютинації) - в даний час найбільш перспективний метод діагностики, що включає використання латексних кульок, вкритих людськими IgG, і моноспеціфіческой антисироватки до Fc-фрагменту IgG людини.

На предметне скло наносять одну краплю (5 мкл) суспензії латексів. Досліджуваного зразка і антисироватки. Спочатку перемішують краплю латексом зі спермою, а потім з антисироватки. Підрахунок сперматозоїдів виконують за допомогою фазового контрастного мікроскопа при 400-кратному збільшенні. Тест вважають позитивним, якщо 50% і більше рухливих сперматозоїдів покриті латексними кульками.

АР. В 5-10% випадків причиною безпліддя неясного генезу є порушення спонтанної і / або індукованої АР. При нормально протікає процесі зв'язування сперматозоїдів з яйцеклітиною призводить до вивільнення з головки сперматозоїда комплексу ферментів, серед яких основну роль грає акрозін. Забезпечує руйнування оболонки яйцеклітини і проникнення в неї сперматозоїда. Прийнято наступні нормальні показники АР: спонтанна (<20 ум. Од.), Індукована (> 30 ум. Од.), Індуковані (> 20 і <30 ум. Од.).

Оцінка рівня генерації вільних радикалів кисню в еякуляті (СР-тест). Оцінка СР-тесту - один з важливих показників, що дозволяє дати характеристику фертильності сперми. Вільні радикали кисню - це хімічні елементи, що несуть непарні електрони, які взаємодіють з іншими вільними радикалами і молекулами, беруть участь при цьому в окисно-відновних реакціях. Надмірне утворення СР може призводити до активації перекисного окислення ліпідів плазматичної мембрани сперматозоїдів і пошкодження клітин. Джерелом СР в генітальному тракті можуть бути сперматозоїди і насіннєва рідина. Відомо, що у чоловіків при патозооспермии і навіть нормозоосперміі можна виявити високий рівень вільних радикалів. Показання для проведення СР-тесту - безпліддя на фоні нормо-і патозооспермии, нормального статевого розвитку при відсутності системних і гормональних захворювань, інфекцій статевої системи. Нормальні показники СР-тесту відповідають <0,2 мВ.

Визначення рівня статевих гормонів, що регулюють сперматогенез, - важлива обставина в оцінці фертильності.

Рівень статевих гормонів у здорових чоловіків

Гормон	Концентрація
FSG	1-7 МЕ / л
LG	1-8 MEU / л
Тестостерон	10-40 нмоль / л
Пролактин	60-380 мМО / л
Естрадіол	0-250 пмоль / л

Регуляція сперматогенезу здійснюється гіпоталамо-гіпофізарноі системою шляхом синтезу ЛГРГ і гонадотропінів. Які через рецептори клітин-мішеней в гонадах регулюють утворення статевих гормонів. Продукцію цих гормонів забезпечують специфічні клітини тестикул: клітини Лейдіга і клітини Сертолі.

Функція клітин Сертолі спрямована на забезпечення нормального сперматогенезу. Вони синтезують андрогенсвязивающіе білки, які здійснюють транспорт тестостерону з тестикул в придатки яєчок. Клітини Лейдіга продукують основну масу тестостерону (до 95%) і незначна кількість естрогенів. Продукція цих гормонів контролюється ЛГ за типом зворотного зв'язку.

Сперматогенез є кілька стадій перетворення первинних статевих клітин в сперматозоїди. Серед мітотично активних клітин (сперматогоний) виділяють дві популяції А і Б. Субпопуляція А проходить всі стадії розвитку і диференціювання до сперматозоїда, а субпопуляція Б залишається в резерві. Сперматогонії діляться до сперматоцитов першого порядку, які вступають в стадію мейозу, утворюючи сперматоціти другого порядку з гаплоїдний набором хромосом. З цих клітин дозрівають сперматіди. На цій стадії відбувається формування морфологічних внутрішньоклітинних структур, які створюють кінцевий результат диференціювання - сперматозоїди. Однак ці сперматозоїди не здатні запліднити яйцеклітину. Така властивість вони набувають при проходженні через придаток яєчка протягом 14 діб. Було виявлено, що сперматозоїди, отримані з головки придатка, не володіють рухливістю, необхідної для пенетрації оболонки яйцеклітини. Сперматозоїди з воста придатка - зріла гамета з достатньою рухливістю і здатністю до плодотооренію. Зрілі сперматозоїди мають запас енергії, що дозволяє просуватися по жіночих статевих шляхах зі швидкістю 0,2-31 мкм / с, зберігаючи здатність до руху в жіночої репродуктивної системи від декількох годин до декількох діб.

Сперматозоїди чутливі до різних окислювача, так як містять мало цитоплазми і. Отже, низьку концентрацію антиоксидантів

Будь-яке повреаденіе мембрани сперматозоїда супроводжується пригніченням його рухливості і порушенням фертильних властивостей.

Чоловіче безпліддя: медико-генетичне дослідження

Медико-генетичне дослідження включає вивчення каріотипу соматичних клітин, що дозволяє визначити числові і структурні аномалії митотических хромосом по лімфоцитів периферичної крові і статевих клітин в еякуляті та / або біоптаті яєчка. Висока інформативність кількісного наркологічного і цитологічного аналізу статевих клітин, як правило, виявляє порушення на всіх стадіях сперматогенезу, що багато в чому визначає тактику ведення безплідної подружньої пари і дозволяє зменшити ризик народження дітей зі спадковими захворюваннями. У безплідних чоловіків хромосомні аномалії зустрічаються на порядок частіше, ніж у фертильних. Структурні хромосомні аномалії порушують протягом нормального сперматогенезу, призводять до часткового блоку сперматогенезу на різних стадіях. Відзначено, що числові хромосомні аномалії переважають при азооспермії, а олігозооспермію супроводжують структурні порушення.

Чоловіче безпліддя: діагностика інфекцій, що передаються статевим шляхом

В даний час широко обговорюють роль інфекції, спричиненої такими збудниками як хламідії, мікоплазми, уреаплазми і поруч вірусів - цитомегаловірусу. Вірусу простого герпесу, гепатиту та вірусом імунодефіциту людини, в порушенні запліднюючої здатності сперматозоїдів. Незважаючи на безліч робіт про наявність даних збудників в статевих шляхах чоловіків і жінок, існують суперечливі висновки щодо ролі, яку вони відіграють у виникненні безпліддя. Перш за все, це пояснюється тим, що дані інфекції виявляють як у фертильних, так і у безплідних подружніх пар.

Вплив імунологічних наслідків ІПСШ на фертильність є окремою область сучасних досліджень. Секрети придаткових статевих залоз містять антигенні субстанції, здатні стимулювати утворення антитіл. В цьому випадку антитіла утворюються локально в цих залозах або надходять через кров, з'являючись в секреті простати або сім'яних пухирців. В межах статевих шляхів антитіла можуть впливати на рухливість сперматозоїдів і їх функціональний стан. Більшість антигенів, відомих в даний час, - специфічні тканинні субстрати простати і сім'яних пухирців.

Лабораторна діагностика чоловічого безпліддя:

• аналіз сперми (спермограма);
• визначення антиспермальних антитіл;
• оцінка акросомной реакції (АР);
• визначення рівня генерації вільних радикалів:
• цитологічне дослідження секрету передміхурової залози і насінних бульбашок;
• дослідження на хламідіоз, уреаплазмоз, мікоплазмоз, цитомегаловірус, вірус простого герпесу;
• бактеріологічний аналіз сперми;
• гормональне дослідження (ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин, естрадіол, тиреотропний гормон, трийодтиронін, тироксин, антитіла до пероксидази тиреоцитів і тиреоглобулину).

Інструментальна діагностика чоловічого безпліддя

Інструментальна діагностика включає термографію і ехографіческое дослідження. Термографічний аналіз органів мошонки, що дозволяє виявляти субклинические стадії варикоцеле і контролювати ефективність оперативного лікування. Його проводять за допомогою спеціальної термографической пластини або дистанційного тепловізора. У хворих з варикоцеле при термографії відзначають термоасімметріей правої і лівої половини мошонки в межах від 0,5 ° С до 3,0 ° С на стороні варикозного розширення вен. Даний метод також дозволяє встановлювати температурні співвідношення при гідроцеле, пахової грижі, запальних захворюваннях органів мошонки. УЗД виконується для оцінки анатомо-функціонального стану простати і сім'яних пухирців бажано за допомогою трансректального датчика. Слід використовувати прилади з тривимірною ехографією (3D). Допплерометрію і кольорове доплерівське картування можна використовувати в якості як самостійного методу, так і в якості додаткового для більш точної діагностики.

УЗД щитовидної залози і визначення її функції (за змістом гормонів трийодтироніну, тироксину, тиреотропного гормону в крові) виконують пацієнтам з підозрою на вузловий токсичний зоб або на її дифузне збільшення, а також при інших захворюваннях.

Рентгенологічне дослідження. Для виключення первинних порушень в гіпоталамусі і / або в гіпофізі при гіперпролактинемії або гіпоталамо-гіпофізарної недостатності проводять рентгенологічні дослідження: рентгенографію черепа. МРТ або КТ.

КТ набуває все більшого значення в діагностиці патологічних змін в гіпоталамо-гіпофізарної області і стає методом вибору при обстеженні пацієнтів через явну перевагу перед звичайною рентгенографією.

Біопсія яєчка - завершальний метод, його виконують при ідіопатичною азооспермії, коли є нормальний обсяг яєчок і нормальна концентрація ФСГ в плазмі крові. Застосовують закриту (пункційну, черезшкірну) і відкриту біопсію. Відкриту біопсію вважають більш інформативною за рахунок отримання більшої кількості матеріалу, її виконують частіше. Гістологічні дані класифікують наступним чином:

• нормосперматогенез - наявність повного набору клітин сперматогенезу в насінних канальцях;
• гіпосперматогенез - наявність неповного набору статевих клітин в насінних канальцях;
• асперматогенез - відсутність статевих клітин в насінних канальцях.

Слід зазначити, що в деяких випадках для остаточного вирішення питання про вибір тактики лікування або використання методу інтрацитоплазматичної ін'єкції сперматозоїда біопсію яєчка виконують і при неадекватних значеннях концентрації гормонів крові і при гіпогонадизмі.

Інструментальна діагностика чоловічого безпліддя:

• УЗД органів малого тазу;
• УЗД щитовидної залози;
• термографія органів мошонки (дистанційна або контактна);
• рентгенологічні методи (дослідження черепа, ниркова флебографія, КТ);
• біопсія яєчка.

Імунологічне чоловіче безпліддя

В даний час відомо, що частота імунологічного безпліддя складає в різних популяціях 5-10%, а імунологічні порушення процесу фертилізація сперми і раннього ембріогенезу пов'язані з наявністю специфічних антитіл до гамет, зокрема, до сперматозоїдів.

Зміна імунологічної регуляції в організмі за рахунок ауто-, ізо- та алоімунізації призводить до утворення антиспермальних антитіл (імуноглобулінів класу G, А і М). Антиспермальні антитіла можуть бути присутніми в одного із статевих партнерів, або у обох в сироватці крові, різних секретах репродуктивної системи (цервікальна слиз, еякулят і т.д.). Серед антиспермальних антитіл розрізняють спермоіммобілізіруюшіе. Спермоагглютінірующіе і спермолізіруюшіе антитіла. Існує кілька причин появи антиспермальних антитіл у чоловіків і жінок. У чоловічій репродуктивній системі сперматозоїди з'являються після того як сформувалася імунна толерантність до власних тканин організму. Тому в яєчках є гематотестикулярний бар'єр, сформований на рівні базальної мембрани звивистих канальців і клітин Сертолі і перешкоджає взаємодії сперматозоїдів з імунокомпетентними клітинами. Різні чинники, які пошкоджують цей бар'єр, призводять до виникнення імунних реакції. До них відносять запальні захворювання яєчка і придаткових статевих залоз (орхіт, епідидиміт, простатит, везикуліт), травму і хірургічні втручання (видаленням грижі, орхопексія, вазектомія), порушення кровообігу в статевих органах (варикоцеле), вплив на органи мошонки високих і низьких температур, анатомічні зміни (обструкція сім'явивідних шляхів, агенезія v. Deferens, пахова грижа). Необхідно відзначити, що не можна виключити ймовірність настання вагітності навіть в тому випадку, якщо у одного або обох подружжя виявлені антиспермальні антитіла.

Існують наступні методи иммунодиагностики чоловічого безпліддя:

Дослідження загального імунітету

• Лабораторно-діагностичні методи.
  • Визначення імунного статусу.
  • Визначення антиспермальних антитіл в сироватці крові чоловіків і дружин-

Дослідження локального імунітету

• Лабораторно-діагностичні методи.
  • Мікроспероаглютінація.
  • Макроспермоагглютінація.
  • Спермоіммобілізація.
  • Непряма флуоресценція.
  • Проточна цитофлуорометрії: оцінка антиспермальних антитіл і оцінка акросомной реакції.
• Біологічні методи. Проби на сумісність і пенетраціонную здатність сперматозоїдів.
  • Проба Шуварского-Гунеріх (посткоїтальний тест). Визначають рухливість сперматозоїдів в досліджуваній слизу.
  • Тест Кремера. Вимірювання пенетраціонной здатності сперматозоїдів в капілярних трубочках.
  • Проба Курцрока-Міллера. Оцінюють проникаючу здатність сперматозоїдів в шеечную слиз.
  • Проба по Буво і Пальмер. Перехресний пенетраціонний тест з використанням донорської сперми і церікальной слизу.
  • МАR-тест.
  • Тест венетраціі прозорої зони яйцеклітини золотистого хом'ячка сперматозоїдом. Вважають, що здатність сперматозоїда з'єднуватися з мембранами позбавлених оболонки ооцитів хом'яка характеризує акросомная реакція і здатність до пенетрації.
  • Hamzona аналіз - один з методів оцінки акросомной реакції.
  • Запліднення ооцитів in vitro. Тести перехресного запліднення з використанням донорських сперматозоїдів і зрілих яйцеклітин.
• Вивчення біохімії вагінального слизу в залежності від фази менструального циклу (визначення рН, вмісту глюкози, різних іонів і т.д.)