Цинга

Цинга – це клінічний синдром дефіциту вітаміну С (аскорбінової кислоти), що призводить до порушення синтезу колагену, підвищеної крихкості судин, кровотечі слизової оболонки та поганого загоєння ран. Відома з часів мореплавців, ця хвороба досі зустрічається в усіх країнах, особливо у людей з обмеженим доступом до свіжих фруктів та овочів, а також у пацієнтів з обмеженим харчуванням та порушенням всмоктування. Основними «підказками» для лікаря є перифолікулярні крововиливи, волосся у формі штопора та кровоточивість ясен на тлі слабкості та анемії. Ці ознаки практично є відмінною рисою дефіциту вітаміну С. [1]

Незважаючи на свою репутацію «історичного» захворювання, цингу регулярно описують у сучасних серіях випадків – як у дорослих, так і у дітей. У педіатрії вона може маскуватися під ортопедичну патологію: біль у ногах, відмова від ходьби, артралгія, субперіостальні гематоми та рентгенологічні зміни. Дорослі частіше скаржаться на втому, біль у м’язах/суглобах, незрозумілі синці та кровоточивість ясен; при огляді виявляються петехії, волоски у формі штопора та фолікулярний гіперкератоз. [2]

У біохімії низькі рівні аскорбату в плазмі використовуються як орієнтир: дефіцит зазвичай визначається як <11 мкмоль/л, погранична недостатність становить 11-28 мкмоль/л; при 30-100 мг вітаміну С на день рівень у плазмі швидко зростає, і при 200 мг/день він досягає «плато» ~60-80 мкмоль/л. Ці значення корисні для діагностики та оцінки відповіді на лікування. [3]

Гарна новина: цинга повністю оборотна при швидкому лікуванні вітаміном С, а клінічне покращення часто настає протягом кількох днів. Важливо не лише поповнити організм аскорбіновою кислотою, але й визначити основну причину (дієта, мальабсорбція, залежність, післяопераційні стани, діаліз або баріатрична хірургія), щоб запобігти рецидиву. [4]

Епідеміологія (хто перебуває в групі ризику та чому це не «хвороба минулого»)

Сьогодні тяжкий дефіцит вітаміну С зустрічається рідше в розвинених країнах, але недостатнє споживання є поширеним явищем. До груп ризику належать курці та ті, хто пасивно піддається впливу диму (вони мають підвищену потребу у вітаміні С), люди похилого віку, пацієнти з порушенням всмоктування та хронічними захворюваннями, немовлята, яких годують незбагаченим випареним/кип'яченим коров'ячим молоком, та люди з обмеженим харчуванням (включаючи тих, хто має розлади харчової поведінки та дієтичні обмеження, пов'язані з аутизмом). [5]

Дорослі з низьким соціально-економічним статусом та відсутністю продовольчої безпеки є ключовою когортою; сюди також входять люди із залежностями (алкоголь, наркотики), чий раціон містить мало фруктів та овочів. Окрему сучасну групу становлять пацієнти після операцій на шлунково-кишковому тракті (включаючи баріатричну хірургію), з хронічною діареєю, запальними захворюваннями кишечника та целіакією. [6]

Педіатричні спостереження підкреслюють, що цинга у дітей виникає на тлі вибіркового харчування («біла дієта», відмова від фруктів/овочів, сенсорні особливості), іноді у дітей з нейророзвитковими порушеннями; клінічна картина часто ортопедична, що призводить до затримки діагностики та зайвих інвазивних досліджень. [7]

Оскільки дефіцит розвивається, коли споживання вітаміну С падає нижче ~10 мг/день протягом багатьох тижнів, важливо контролювати довгострокові харчові звички, а не лише «вчорашнє меню». Звичайний профілактичний прийом 200 мг/день не є необхідним для більшості людей, але 75-120 мг/день (залежно від віку/статі) та дієта, багата на вітамін С, можуть допомогти підтримувати адекватний рівень. [8]

Причини

Основною причиною є недостатнє споживання вітаміну С з їжі: брак свіжих овочів, фруктів та ягід у раціоні протягом тижнів або місяців. Втрати під час тривалого зберігання та термічної обробки також сприяють цьому: аскорбат руйнується при нагріванні, що є критичним для варених та консервованих продуктів. [9]

Другий блок – це мальабсорбція та стани зі збільшеною потребою: хронічна діарея, запальні захворювання кишечника, стан після гастректомії/баріатричної хірургії, гемодіаліз (втрата водорозчинних вітамінів), тривалі інфекції/запалення. У курців потреба вища на ≈+35 мг/день. [10]

Екзогенні фактори включають алкогольну залежність (зсув раціону в бік «порожніх калорій»), екстремальні дієти/монодієти та продовольчу небезпеку. У немовлят дефіцит традиційно виникав при годуванні незбагаченим згущеним/кип'яченим молоком без вітаміну С. [11]

Зрештою, супутні дефіцити (вітамінів A, D, E, K, заліза, фолієвої кислоти, B1/6/12) часто виникають «в пакеті» з гіповітамінозом C, особливо у дітей з вибірковим вигодовуванням – це важливо враховувати під час корекції та обстеження. [12]

Патогенез

Вітамін С є кофактором для проліл- та лізилгідроксилаз, які необхідні для стабільного формування потрійної спіралі колагену. Дефіцит призводить до утворення «незрілого» колагену: стінки капілярів стають крихкими, що призводить до кровотеч шкіри/слизових оболонок, гемартрозу, субперіостальних гематом та поганого загоєння. Це пояснює характерну перифолікулярну пурпуру та «штопор» волосся (викривлення волосся через фолікулярний гіперкератоз). [13]

Аскорбат бере участь у синтезі карнітину та біосинтезі катехоламінів, тому його дефіцит викликає слабкість, втому, біль у м’язах та емоційну нестабільність ще до прояву геморагічних симптомів. Порушення мінералізації кісток у дітей призводять до болю, кульгавості/відмови від ходьби та специфічних рентгенологічних ознак. [14]

Вплив на імунну систему: вітамін С є важливим антиоксидантом і модулятором функції лейкоцитів; його дефіцит пов'язаний зі збільшенням частоти кровотеч і вторинних ранових інфекцій, уповільненим загоєнням та анемією (через крововтрату та зниження засвоєння заліза).[15]

Фармакокінетична абсорбція аскорбату є насичуваною; при 30-100 мг/день рівні різко зростають, а приблизно при 200 мг/день досягається «плато» концентрацій у плазмі (~60-80 мкмоль/л). Це пояснює, чому високі супрафізіологічні дози не є необхідними для профілактики у більшості людей. [16]

Симптоми

Ранні загальні симптоми включають втому, слабкість, дратівливість, міалгію/артралгію, зниження апетиту, втрату ваги та схильність до синців та кровотеч з носа/ясен. При огляді спостерігаються гусяча шкіра (фолікулярний гіперкератоз), перифолікулярні петехії/пурпура та волоски, що нагадують штопор. [17]

Слизові оболонки: кровоточивість та набряк ясен, особливо за наявності зубів (цей симптом може бути відсутнім у людей похилого віку з зубами). Можливі погано загоювані рани, розм'якшення рубців, крововиливи в шкіру та м'язи. У дітей біль у нижніх кінцівках, відмова від ходьби та плаксивість при перевертаннях. [18]

Системні прояви включають анемію (через крововтрату та дефіцит заліза), тахікардію та задишку при фізичному навантаженні. У важких, запущених випадках описані жовтяниця, гемоліз, судоми та навіть смерть без лікування — рідкість сьогодні з раннім розпізнаванням. [19]

Рентгенологічно у дітей виявляються характерні ознаки: біла лінія Френкеля (метафізарна зона склерозу), шпори Пелкана, епіфізарні «кільця», субперіостальні гематоми та «зона розрідження» Труммерфельда. Ці дані, разом зі шкірно-слизовою картиною та анамнезом харчування, значно підвищують діагностичну достовірність. [20]

Форми та етапи

Залежно від швидкості розвитку розрізняють підгострий та хронічний дефіцит. Підгостра форма розвивається протягом 1-3 місяців суворого обмеження вітаміну С і частіше призводить до геморагічних проявів. Хронічний дефіцит може тривати роками хвилями, з менш драматичними, але стійкими симптомами (втома, крихкість судин, періодичні кровотечі). [21]

Залежно від віку, захворювання поділяється на дитячу та дорослу форми: у дітей основна увага приділяється болю в кістках та суглобах, а також ортопедичним симптомам; у дорослих присутні стоматологічні та шкірно-судинні симптоми, анемія та погане загоєння. В обох випадках патогенез є спільним: «дефіцит» колагену та крихкість судин. [22]

Залежно від ступеня тяжкості, клінічно обґрунтовано класифікувати захворювання як легке/помірне/важке, де легке характеризується переважно втомою та шкірними симптомами, тоді як тяжке включає системну кровотечу/анемію, значну стоматологічну патологію, зміни кісток та функціональну втрату. Це допомагає планувати інтенсивність моніторингу та корекції пов'язаних з цим дефіцитів. (Загальний клінічний консенсус.)

Можна виділити окремий фенотип «мультидефіциту», коли дефіцит вітаміну С поєднується з дефіцитом вітамінів A/D/E/K, фолієвої кислоти, групи B та заліза/цинку, що типово для вибіркового харчування в педіатрії та тяжких хронічних захворювань у дорослих. Це вимагає значної корекції харчування. [23]

Ускладнення та наслідки

Без лікування прогресують кровотечі (шкіра/слизові оболонки/м’язи), анемія та уповільнене загоєння ран, включаючи вторинні інфекції. Тривалий дефіцит погіршує якість життя та переносимість фізичних навантажень, а також збільшує ризик госпіталізації з приводу кровотечі/інфекцій. [24]

У дітей можливі деформації, спричинені болісним уникненням навантаження, субперіостальні гематоми та затримка рухового розвитку («псевдопараліз»). У важких, запущених випадках описані судоми, гемоліз та серцево-судинна нестабільність — ситуації, які сьогодні трапляються рідко, але потенційно небезпечні. [25]

Стоматологічні ускладнення включають пародонтит та втрату зубів, особливо в поєднанні з поганою гігієною порожнини рота. Після усунення проблеми важливо лікувати уражені ділянки та запобігати рецидивам, проконсультувавшись зі стоматологом. [26]

Супутні дефіцити (D, групи B, заліза) посилюють слабкість, остеопенічний біль, нейросимптоми; тому комплексна корекція харчового статусу – це не розкіш, а умова повного одужання. [27]

Діагностика

Діагноз цинги ґрунтується на клінічних даних, дефіциті аскорбату та швидкій реакції на лікування. Лабораторні дослідження зосереджені на рівнях аскорбату в плазмі <11 мкмоль/л (дефіцит) та 11-28 мкмоль/л (недостатність). Слід враховувати варіабельність між окремими вимірюваннями та вплив факторів; якщо можливо, корисно контролювати динаміку після початку терапії. [28]

Загальний аналіз крові (ЗАК) часто виявляє анемію (залізодефіцитну або змішану), іноді тромбоцитоз як реакцію на запалення; біохімія виявляє можливе підвищення маркерів запалення. Важливо оцінити супутні дефіцити (залізо/феритин, фолат, B12, вітамін D, цинк), глікемію та профіль функції печінки/нирок. [29]

У педіатрії рентгенограма кісток допомагає виявити біль та труднощі з ходьбою: біла лінія Френкеля, шпори Пелкана, зона Труммерфельдта, кільцеподібні епіфізи та субперіостальні гематоми. Радіологічна верифікація особливо цінна, коли клініка маскується під ревматологічну/онкогематологічну практику. [30]

Діагностичний «тест лікування» – введення вітаміну С з клінічним покращенням протягом 24-72 годин (зменшення болю, підвищення енергії, зупинка кровотечі) – є вагомим аргументом на користь діагнозу разом з анамнезом харчування. [31]

Таблиця 1. Діагностичні рекомендації при підозрі на цингу

Компонент	Підказки/поріг	Для чого
Клініка шкіри/слизових оболонок	Перифолікулярні петехії, волоски у формі штопора, кровоточивість ясен	Високоспецифічна клінічна картина. [32]
Аскорбат плазми	< 11 мкмоль/л – дефіцит; 11-28 – недостатність	Лабораторне підтвердження дефіциту. [33]
Скелет дітей	Лінія Франкеля, шпори Пелькана, субперіостальні гематоми	Диференціація з онкогематологією/ОРТ. [34]
Терапевтична відповідь	Клінічна відповідь на вітамін С через 1-3 дні	Практична «перевірка» діагнозу. [35]

Диференціальна діагностика

Геморагічні діатези (тромбоцитопенія, коагулопатія, хвороба фон Віллебранда) викликають петехії/кровоточивість, але не мають типових шкірних ознак та ознак ураження волоссям («штопорподібні волоски», перифолікулярні крововиливи) та рентгенологічної картини у дітей. Коагулограма та підрахунок кількості тромбоцитів допомагають диференціювати ці стани. (Клінічний стандарт.)

Васкуліт/цинга? Васкуліт часто проявляється системними проявами (лихоманка, ураження органів, підвищені імунологічні маркери); цинга проявляється в анамнезі неправильним харчуванням, стоматологічними змінами та швидкою реакцією на вітамін С. (Клінічний стандарт).

Сепсис/онкогематологія у дітей. Діти часто потрапляють у ці шляхи через біль та анемію. Рентгенологічні ознаки цинги, харчовий анамнез та швидка реакція на терапію можуть допомогти уникнути інвазивних процедур (мієлографія/люмбальна пункція), як показано в сучасних серіях випадків. [36]

Пародонтит не викликається вітамінами. При цинзі захворювання ясен пов'язане із системними ознаками дефіциту та регресує при прийомі вітаміну С та покращенні харчування; ізольований пародонтит зазвичай не супроводжується перифолікулярними крововиливами або волоссям у формі «шторопа». (Клінічний стандарт.)

Лікування

1) Початкова терапія вітаміном С

Для дорослих більшість джерел рекомендують пероральний прийом вітаміну С 100-500 мг/день (часто 200-300 мг/день) протягом 2-4 тижнів до нормалізації клінічних та лабораторних показників, потім перехід на дієту з достатньою кількістю вітаміну С (або підтримуючу дозу 75-120 мг/день). Різні рекомендації дозволяють діапазони дозування: 100-300 мг/день, 300-1000 мг/день протягом 1 місяця - клінічне покращення зазвичай протягом 24-72 годин. [37]

У педіатрії типові схеми лікування такі: 100-300 мг/день протягом 1-2 тижнів (деякі автори - 200 мг/день протягом 1 тижня, потім 100 мг/день) зі швидкою клінічною відповіддю та подальшим навчанням сім'ї щодо дієти. У випадках сильного болю короткочасно додають НПЗЗ, а у випадках анемії - залізо/фолат за показаннями. [38]

У випадках мальабсорбції/непереносимості пероральних форм розгляньте парентеральне застосування аскорбату (відповідно до місцевих протоколів) протягом короткого курсу з переходом на пероральні форми; контролюйте електроліти та функцію нирок у пацієнтів групи ризику. (Загальний клінічний консенсус).

Очікувана динаміка: спочатку зменшується втома та біль (дні), потім зникає кровоточивість ясен та шкірні прояви (1-2 тижні), рентгенологічні ознаки у дітей нормалізуються повільніше (тижні-місяці). [39]

2) Харчування та спосіб життя

Дієтична освіта є ключем до запобігання рецидивам: щодня включайте продукти з вітаміном С (цитрусові, ягоди, ківі, болгарський перець, капусту/броколі, картоплю та зелень). Пам’ятайте, що вітамін С чутливий до нагрівання — найкраще їсти деякі порції свіжими/мінімально обробленими. [40]

Курцям та тим, хто піддається впливу пасивного куріння, потрібно приблизно на 35 мг/день понад базову дозу. Пацієнтам після баріатричної/мальабсорбційної терапії слід розробити персоналізований план харчування з дієтологом, контролюючи не лише рівень аскорбату, але й інші мікроелементи. [41]

3) Корекція супутніх дефектів та догляд за зубами

Одночасно оцінюйте та коригуйте рівень заліза/феритину, фолієвої кислоти, вітаміну B12, вітаміну D та цинку, особливо у дітей та пацієнтів із селективним харчуванням. Консультація стоматолога може допомогти у вирішенні питань гінгівіту/пародонтиту, проведенні професійної чистки та плануванні подальшого спостереження. [42]

4) Безпека та взаємодія

Вітамін С має низьку токсичність, але високі дози можуть спричинити діарею та дискомфорт у животі. З пацієнтами, схильними до цього (нефропатія, схильність до утворення оксалатних каменів), обговоріть ризики високих доз та уникайте тривалого перевищення допустимої верхньої норми споживання (ВРН; для дорослих 2000 мг/день). Високі дози можуть впливати на результати деяких тестів (наприклад, деяких глюкометрів) – повідомте пацієнтів та колег. [43]

Таблиця 2. Практичні схеми терапії вітаміном С

Група	Рекомендації щодо дозування	Тривалість/Коментарі
Дорослі	100-500 мг/день перорально (часто 200-300 мг/день)	2-4 тижні до нормалізації симптомів/рівнів; потім адекватна дієта. [44]
Діти	100-300 мг/день; приклад: 200 мг/день 1 тиждень → 100 мг/день	Час відповіді 1-3 дні; загальна тривалість 2-4 тижні. [45]
Мальабсорбція/нездатність до р	Короткий курс внутрішньовенного введення аскорбінової кислоти згідно з протоколом центру	З подальшим переходом на усні форми. (експертна згода)
Верхній рівень споживання (UL)	Дорослі 2000 мг/день (для дітей нижча доза залежно від віку)	Уникайте тривалого перевищення гранично допустимої дози (UL); використовуйте з обережністю при ХХН/оксалурії. [46]

Профілактика

Основою профілактики є щоденне вживання продуктів, багатих на вітамін С, та мінімізація «порожніх калорій». Емпіричне правило: щодня вживайте 1-2 порції продуктів, багатих на вітамін С (фрукти, ягоди та овочі), деякі з яких повинні бути сирими. Якщо жування та ковтання обмежені, спробуйте смузі, пюре або запечені овочі з мінімальним перегріванням. Курцям слід розглянути можливість додаткового споживання вітаміну С. [47]

Групи високого ризику (літні люди, ті, хто переносить баріатричну хірургію, ті, хто знаходиться на діалізі, та ті, хто має розлади харчової поведінки/селективне харчування у дітей) отримують користь від дієтичного скринінгу, коротких навчальних сесій та, за потреби, додаткового прийому вітаміну С у фізіологічних дозах (не мегадоз). Також важливим є моніторинг інших мікроелементів. [48]

Прогноз

За умови своєчасної діагностики та лікування прогноз чудовий: клінічне покращення настає протягом кількох днів, а повне одужання – протягом кількох тижнів. Шкірні/стоматологічні симптоми регресують, а рецидиви трапляються рідко, якщо дотримуватися дієтичних рекомендацій. [49]

Запізніла діагностика може призвести до анемії, сильної кровотечі, субперіостальних гематом та непотрібних інвазивних процедур (біопсія кісткового мозку/ЛП у педіатрії). Найкращим захистом від повторення цього сценарію є навчання пацієнтів та їхніх сімей. [50]

Найчастіші запитання

• Скільки часу потрібно, щоб розвинувся цинга при «порожній» дієті?

Зазвичай, після 1-3 місяців надзвичайно низького споживання вітаміну С (< ~10 мг/день), першими ознаками є втома та синці, пізніше - ясна/шкіра/кістки. [51]

• Яка «нормальна» кількість вітаміну С? Чи всім потрібні добавки?

Для більшості людей споживання з їжею є достатнім (дорослі ≈75-120 мг/день залежно від статі/стану; курці - +≈35 мг). Високі, постійні дози зазвичай не потрібні. Рішення про використання добавок є індивідуальним. [52]

• Як швидко настане покращення після початку лікування?

Часто – біль та слабкість зменшуються протягом 24-72 годин; стан ясен та шкіри покращується протягом 1-2 тижнів, рентгенологічні ознаки у дітей – пізніше. [53]

• Чи правда, що велика доза «лікує застуду»?

Регулярне споживання ≥200 мг/день не знижує ризик застуди у загальної популяції, але може дещо скоротити тривалість симптомів; як тільки застуда вже почалася, ефект мінімальний.[54]

Таблиця 3. Хто знаходиться в групі ризику дефіциту вітаміну С?

Група	Чому	Що робити
Куріння/пасивне куріння	Підвищена потреба (+≈35 мг/день)	Дієта + добавки у фізіологічних дозах, якщо необхідно. [55]
Люди похилого віку/соціально вразливі	Продовольча небезпека, кулінарні бар'єри	Прості «доступні» джерела, соціальна підтримка. [56]
Мальабсорбція/постбаріатрична/діаліз	Втрата/зменшення абсорбції	Індивідуальний план підтримки харчування. [57]
Діти з вибірковим харчуванням	Відмова від овочів/фруктів, сенсорні	Сімейне навчання, оцінка пов'язаних з цим недоліків. [58]

Таблиця 4. Рентгенологічні ознаки цинги у дітей

Знак	Опис	Джерело
Лінія Френкеля	Метафізарна «біла» зона склерозу	[59]
Шпора Пелкана	Метафізарні «дзьобоподібні» випинання	[60]
Зона Труммерфельд	Смуга розрідження під лінією склерозу	[61]
Пінеальне кільце, субперіостальні гематоми	«Кільцеподібні» епіфізи, піднятий періостальний шар	[62]