Дефекти і деформації шкіри обличчя і шиї: причини, симптоми, діагностика, лікування

Дефекти і деформації шкіри обличчя і шиї можуть бути вродженими і набутими (в результаті травм, операцій і різних захворювань : лейшманіоз, червоний вовчак, сифіліс та ін.).

Посттравматичні (в тому числі після опікові) та післяопераційні рубці на обличчі діляться на атрофічні, гіпертрофічні та келоїдні.

Атрофічні рубці

Атрофічні рубці - плоскі, шкіра в їх області стоншена, збирається в тонкі складки, не спаяні з підлеглою клітковиною. Зазвичай шкіра в області рубців сильно пігментована, що привертає увагу оточуючих і тому особливо турбує і пригнічує хворих.

Іноді атрофічний рубець в своїй центральній частині і в окремих ділянках на периферії позбавлений пігменту і ще більш помітний.

Гіпертрофічні рубці

Гіпертрофічні рубці діляться на власне гіпертрофічні і келоїдні. Власне гіпертрофічні рубці зазвичай мають вигляд тяжів, які виступають над поверхнею шкіри.

Ці тяжі являють собою тонкі валики, вкриті складчастої шкірою, під якою пальпується порівняно м'яка, безболісна соединительнотканная основа рубця. Виникають такі тяжі після опіків, операцій, перенесеної віспи. Локалізуються вони в області щік, носо-губних складок, навколо рота. Істотних деформацій лиця, що спостерігаються при Келоїди, вони не викликають.

Келоїдні рубці

Келоїдні рубці є різновидом гипертрофических. Деякі автори абсолютно справедливо (з онкологічною точки зору) розглядають келоїд як форму дерматофіброма, т. К. Відрізняються вони особливо вираженою гіпертрофією довгих підшкірних тяжів сполучної тканини, розташованих паралельно або перпендикулярно до поверхні шкіри, що обумовлює пористу будову рубця.

Епідерміс в зоні рубця має нормальний вигляд, сосочки шкіри сплощені або відсутні.

Подсосочковой шар складається з мережі сполучнотканинних волокон, що мають нормальний вигляд, але щільно притиснуті один до одного.

Молоді келоїди утворюються з щільних кол-лагенових волокон, вростають в нормальну тканину, великої кількості огрядних клітин і фібробластів на тлі основного речовини.

Старі келоїди містять менше основної речовини і клітин, але більше колагенових волокон.

Келоїдні рубці (особливо опікові), що виникли на великій ділянці обличчя і шиї, завдають хворим фізичні і психічні страждання: вони деформують крила носа, вивертають губи і повіки, викликають атрезія носових ходів, обумовлюють контрактуру шиї. Хворі нерідко відчувають свербіж і біль в області рубців, які можуть покритися виразками.

Між окремими убцовимі тяжами іноді утворюються воронкоподібні поглиблення, вистелені нормальною шкірою. Тут (у чоловіків) росте волосся, які важко вистригти або виголити; відростив, вони травмують і дратують епідерміс над рубцями, що піддаються іноді малігнізації.

Постлейшманіозние рубці

Постлейшманіозние рубці на обличчі ділять на плоскі, що деформують втягнуті, що деформують горбисті і змішані.

[1], [2]

Класифікація рубцевих деформацій шиї

Безсумнівний практичний інтерес представляє топографо-функціональна класифікація Рубцевих деформацій шиї по А. Г. Мамонову (1967), що дає чітке уявлення про площу втрати шкіри на передній і латеральних поверхнях шиї, а також про ступінь порушення рухливості шиї. У цій класифікації враховується недолік шкіри в двох напрямках: вертикальному (від підборіддя до грудини) і горизонтальному (по комірцевої лінії шиї).

У вертикальному напрямку:

• I ступінь. При нормальному положенні голови натягу шкіри немає; при відведенні голови назад виникають окремі тяжі і натяг тканин нижнього відділу лиця. Рухи голови обмежені незначно.
• II ступінь. У звичайному положенні голова дещо нахилена вперед; підборіддя кут згладжений. Відвести голову до нормального стану можна, але при цьому значно натягуються м'які тканини нижнього відділу лиця.
• III ступінь. Підборіддя приведений до грудей; відведення голови незначно або зовсім неможливо. М'які тканини нижнього відділу лиця зміщені рубцями і напружені.

У дітей з тривало існуючими контрактурами можуть виникнути деформація нижньої щелепи, прогнатия, відкритий прикус, дивергенція нижніх фронтальних зубів, а також зміни з боку шийного відділу хребетного стовпа (сплощення тіл хребців).

У горизонтальному напрямку:

• I ступінь. Один або кілька вертикально розташованих тяжів межують по сторонах зі здоровою шкірою. Взявши рубець в складку, без форсованого натягу вдається зблизити краю здорової шкіри. Ширина рубця за середньою комірцевої лінії не перевищує 5 см.
• II ступінь. Ширина рубця за середньою комірцевої лінії до 10 см. Зблизити краю шкіри з бічних відділів, що межують з рубцем, неможливо.
• III ступінь. Шкіра на передній і латеральних поверхнях шиї рубцово змінена. Ширина рубця - від 10 до 20 см і більше. Зсув здорової шкіри з задньо-латеральних відділів шиї вперед в горизонтальному напрямку незначне. Сюди ж можна віднести рідко зустрічається циркулярний ураження шкіри шиї.

Для того щоб уявити форму рубцевої деформації шиї, ступінь функціонального обмеження і анатомічних порушень, потрібно взяти найбільш підходящі по цій класифікації показники втрати шкіри в вертикальному і горизонтальному напрямках і позначити їх у вигляді дробу (у чисельнику - ступінь приведення підборіддя до грудини, а в знаменнику - ширина рубця по лінії, що оперізує шию).

[3], [4]

Лікування рубців

Лікують атрофічні рубці наступними способами:

1. Висічення рубця, мобілізація країв рани шляхом отсепаровкі, зближення їх глухими швами. В результаті цієї операції безформний атрофічний рубець перетворюється в акуратний післяопераційний лінійний рубець. Цей метод показаний при невеликих по плошади рубцях, коли після їх видалення можна зблизити краї рани, не викликавши вивороту століття або губи, які не деформуючи крило носа або кут рота.
2. Вільна пересадка шкіри на частину рани, що утворюється після видалення рубця, яку неможливо закрити шляхом мобілізації та зшивання її країв.
3. Деепітелізації пігментованих шарів рубця при допомозі фрези або крупнозернистого карборундових каменю. Операція доцільна при великих плоских рубцях, видалити які з подальшим заміщенням здоровою шкірою неможливо з якої-небудь причини. У ряді випадків пігментовані ділянки рубця можна піддати деепітелізації за допомогою еритемних доз кварцу.

Якщо рубець має білястий забарвлення, його можна «пофарбувати», змастивши 10% р-ром срібла нітрату (або 3-5% розчином калію перманганату) або піддавши ультрафіолетового опромінення. Після цього рубець темніє і стає менш помітним. Лікування звичайних гіпертрофічних рубців і келоїдів на обличчі і шиї може бути консервативним, хірургічним або комбінованим. В рубцях, що утворилися на місці загоєння рани первинним натягом, еластичні волокна з'являються раніше і в більшій кількості, ніж в рубцях на місці загоєння ран вторинним натягом. У келоїдних рубцях еластичні волокна не з'являються навіть через 3-5 років після травми.

Як показали дані досліджень, процес рубцювання на обличчі супроводжується значними порушеннями гистохимического будови рубців: в молодих рубцях (2-4 місяці) відзначається високий вміст кислихмукополісахаридів, потім зміст їх прогресивно зменшується, а кількість нейтральних мукополісахаридів збільшується.

Кислі мукополісахариди грають важливу роль в бар'єрної функції сполучної тканини, так як мають здатність нейтралізувати токсини і перешкоджати поширенню мікроорганізмів. Зменшення їх може, очевидно, викликати зниження опірності рубцевої тканини до інфекції. Тому зрозуміла доцільність ранніх пластичних операцій на рубцях.

З іншого боку, зниження кількості кислихмукополісахаридів в старих рубцях пояснює невисоку ефективність застосування в подібних випадках з лікувальною метою ферментних препаратів (лідази, ронідаза), які, як відомо, направлено впливають на кислі мукополісахариди, викликаючи глибокі зміни переважно в гіалуронової кислоти.

Тому доцільно застосовувати ферментні препарати типу гіалуронідази для лікування лише тих травматичних рубців, які існують не більше 6-8 місяців. Це ж стосується рентгенотерапії келоїдних рубців, до якої найбільш чутливі лише свіжі келоїди (не більше 6-9 місяців).

Застосування ультразвукової терапії (УЗТ) для лікування молодих рубців зменшує можливість розвитку деформації губ, щік, повік, контрактури шиї. Ультразвук розсмоктує рубіовую тканину завдяки розщепленню пучків колагенових волокон на окремі фібрили і відділенню їх від аморфного цементуючого речовини сполучної тканини. Для лікування ультразвуком рубцово змінену шкіру обличчя і шиї ділять на кілька полів - кожне площею 150-180 см ²; одночасно впливають на 2 поля протягом 4 хв.

Для підвищення ефективності лікування перед УЗТ рубці змащують маззю гідрокортизону (що складається з 5.0 г емульсії гідрокортизону, 25.0 г вазеліну і 25.0 г ланоліну).

Можна поєднувати УЗТ з тепло- і грязелікуванням. При лікуванні рубцово-спаєчних процесів після хейлопластики у дітей рекомендується впливати на область рубців ультразвуком інтенсивністю 0.2 Вт / см ² протягом 2-3 хв; курс - 12 процедур (через день) (Р. І. Михайлова, С. І.Желтова, 1976).

Розм'якшення і зменшення келоїдних післяопікових рубців обличчя і шиї сприяють зрошення їх сірководневою водою, які (в залежності від загального стану хворого, особливостей розташування і стану рубців) можна проводити по одному з трьох режимів:

• режим слабкого впливу (t ° води 38- 39 ° С, тиск струменя 1-1.5 атм, тривалість процедури 8-10 хв, курс - 12-14 процедур);
• помірний режим (t ° - 38-39 ° С, тиск 1.5 атм, експозиція - 10-12 хв, курс - 12-15 процедур);
• інтенсивний режим (t ° - 39-40 ° С, тиск струменя 1.5-2.0 атм, експозиція 12-15 хв, курс 15-20 процедур).

Відповідно режиму процедуру здійснюють за допомогою багатоструеневого наконечника-іригатора або м'якої щітки-іригатора. Такі процедури проводять в період санаторно-курортного лікування хворих.

При підготовці до оперативного втручання з приводу рубців потрібно враховувати давність їх існування, а також індивідуальні особливості організму і характер фібрінопластіческого процесу.

Якщо знадобиться операція з приводу порівняно недавно розвилася рубцевої деформації лиця (не більше 6-8 місяців), доцільно провести курс лікування лидазой (гіалуронідазами), щоб розм'якшити рубці. Особливо ефективна лідазотерапія в перші 4-6 місяців розвитку рубців, коли в їх тканини міститься багато кислихмукополісахаридів.

Підготовка келоїдних рубців до операції ферментними препаратами здійснюється наступним чином:

• Ронідаза - щоденні марлеві або ватні аплікації на область рубця протягом 30 днів;
• лидазой - 10 ін'єкцій (під рубець) по 64 ОД з перервами в 1-2 і більше днів (в залежності від реакції на введення препарату).

Хороші результати дає вакуум-терапія рубців обличчя і шиї: вже після 2-3 процедур у хворих зникають неприємні відчуття в зоні рубців (хворобливість, почуття натягу), вони стають м'якше і колір їх більше наближається до навколишнього шкірі.

Після застосування вакуум-терапії рубців обсяг хірургічного втручання скорочується, а післяопераційне загоєння відбувається первинним натягом, незважаючи на те, що оперують в області рубцово змінених тканин. Це пояснюється тим, що вакуум-терапія покращуєтрофіку в рубцово зміненої зоні обличчя або шиї.

При наявності «молодих» післяопераційних келоїдних або опікових рубців можна в порядку їх підготовки до операції провести курс лікування пирогеналом (старі рубці цього лікування не піддаються).

Передопераційну підготовку келоїдних рубців слід проводити особливо енергійно і наполегливо. Якщо лікування пирогеналом не привело до бажаних результатів, застосовують рентгенотерапію, причому загальна сумарна доза не повинна перевищувати 10000 Р (рентген) або 2600 ТК / кг (міллікулон на кілограм). Якщо опромінення із загальною дозою в 8000 Р (2064 ТК / кг) не дало терапевтичного ефекту, його слід припинити.

Важливо дотримуватися певний ритм опромінення (в залежності від дози). При розташуванні рубців в верхньому відділі лиця можна обмежитися меншою кількістю опромінень (2-5) із загальною дозою 4848 Р (1250.7 ТК / кг). Якщо рубці знаходяться в середньому відділі, загальна доза опромінення повинна бути збільшена від 2175 до 8490 Р (від 516 до 2190 mK / кг), а в нижньому відділі і на шиї - від 3250 до 10 540 Р (від 839 до 2203 ТК / кг ).

Характер операції залежить від виду рубця (звичайний гіпертрофічний або келоїдний).

Власне гіпертрофічні рубці усувають одним із таких способів:

• висічення рубця і зближення країв рани (при вузьких і легко рухливих рубцях);
• рассосредоточеніе рубця (методом викроювання однієї або декількох пар зустрічних трикутних клаптів шкіри по А. А. Лімбергу); застосовується у випадках, коли рубець викликає зміщення століття, кута рота, крила носа або при наявності «прихованого» рубця, який непомітний в стані спокою, а при посмішці, сміху і прийомі їжі стає помітним, набуваючи вигляду вертикальних складчастих тяжів. Келоїдні рубці усувають шляхом висічення в межах здорових тканин, отсепаровкі країв рани, накладення кетгутових швів на підшкірну клітковину (для зменшення натягу, що грає, можливо, істотну роль в розвитку келоїду-рецидиву) і швів з синтетичних ниток на шкіру. Така операція можлива в тому випадку, коли рубець невеликий і утворюється після його видалення рану можна легко усунути за рахунок сусідніх тканин. Якщо це не вдається, дефект шкіри заміщають вільно пересаджувати шкірним клаптем або філатовським стеблом (останній застосовується при великих рубцях щей, захоплюючих всю її передню поверхню).

Таблиця розрахунку приросту тканин в залежності від розмірів кутів зустрічних трикутних клаптів (по А. А. Лімбергу)

Розміри кутів	30 °	45 °	60 °	75 °	90 °
30 °	1.24	1.34	1.45	1.47	1.50
45 °	1.34	1.47	1.59	1.67	1.73
60 °	1.42	1.59	1.73	1.85	1.93
75 °	1.47	1.67	1.87	1.99	2.10
90 °	1.50	1.73	1.93	2.10	2.24

Так як вільно пересаджений шкірний трансплантат піддається дистрофічних і некробіотичні змін, а в Філатовська стеблі в результаті його переміщення порушується крово- і лімфоообращеніе, рекомендується насичувати трансплантат і зону його пересадки киснем, щоб створити сприятливий мікроклімат для приживлення трансплантата (кисень призводить до посилення окислювальних процесів в тканинах).

Ускладнення лікування рубців

У найближчі дні після операції можливі нагноєння і відторгнення трансплантата або його некроз без ознак нагноєння. Причиною нагноєння може бути недотримання вимог асептики і антисептики під час операції, спалах дрімає інфекції, гніздо в рубцях. Тому профілактика нагноєнь повинна включати ретельну місцеву і загальну (підвищення опірності) підготовку хворого до операції.

Некроз трансплантата може бути викликаний наступними причинами.

• невиправдане застосування місцевої пластики при дуже великих і глибоких рубцях (висічення яких призводить до утворення значного дефекту, що підлягає закриттю вільно пересаджувати клаптем);
• травмування клаптя під час трансплантації, неправильна підготовка сприймає ложа і інші технічні похибки.

Іноді старий (понад рік) келоїд січуть, перетворюючи в молодої рубець, і опромінюють променями Букки (володіють бионегативность впливом на формені елементи молодий тканини). Опромінення проводять від 1 до 8 разів з інтервалом в 1.5-2 місяці (по 10-15 Гр (грей) в сеанс). Перший раз опромінюють в день зняття швів. Цей метод ефективний при невеликих келоїдних рубцях, однак його застосування не завжди оберігає від рецидиву келоїду.

Вибір методу усунення рубцевих тканин і конгломератів в області шиї залежить від поширеності та глибини ураження шкіри і підлягає клітковини, м'язів, а також від ступеня обмеження рухливості шиї.

При плануванні операцій на шиї з застосуванням зустрічних трикутних клаптів шкіри потрібно перш за все визначити величину укорочення у напрямку рубця, яка дорівнює різниці відстані від підборіддя до грудини у здорової і хворої людини того ж віку; на цю величину потрібно отримати подовження у напрямку рубця. Виходячи з цих даних і користуючись табл. 9, слід вибрати таку форму зустрічних трикутних клаптів, довжину розрізів і величину кутів, які забезпечать потрібний подовження.

Якщо укорочення шиї по вертикалі немає, то неширокі рубці, розташовані горизонтально, потрібно посікти, а утворену рану закрити шляхом зближення її країв. При великих ранах, що утворюються після видалення широких рубців, запас переміщуваної шкіри може бути збільшений за рахунок додаткових розрізів в області країв рани. Таке переміщення дозволяє зменшити потребу в шкірі, пересаджують з віддалених ділянок тіла.

У деяких хворих з тривало існуючими великими опіковими рубцями на обличчі і шиї, що переходять на передню поверхню грудної клітини (з різкою деформацією щелеп і іншими змінами), існуючі і широко використовувані местнопластіческіе способи лікування на м'яких тканинах не завжди вдається застосувати з успіхом. У таких випадках можливо використовувати шкірно-м'язові клапті на ніжці. Так, А. А. Колмакова, С. А. Нерсесянц, Г. С. Скульт (1988), маючи досвід роботи з використання шкірно-м'язових клаптів з включеннями найширшого м'яза спини при відновних операціях щелепно-лицевої ділянки, описали застосування такого способу з позитивним результатом у хворого з великими тривало існуючими післяопіковими келоїдних рубцями обличчя, шиї і передньої поверхні грудної клітки, поєднувалися з різкою деформацією щелеп і приведенням підборіддя до грудної клітки.

Крім того, тепер можлива і вільна пересадка великих шкірно-м'язових клаптів (із застосуванням мікрохірургічних способів зшивання кінців пересічених джерел кровопостачання з судинами трансплантата).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Результати лікування рубців

За умови дотримання всіх правил трансплантації і післяопераційного догляду лікування дає хороші результати в косметичному і функціональному відношенні.

Завершуючи цю главу, слід зазначити, що проблема ширшого використання філа-Котовського стебла, його модифікацій, а також вільної пересадки шкіри при великих дефектах лиця детально висвітлена в працях Ф. М. Хитрова (1984) і Н. М. Александрова (1985) .