Дефекти та деформації шкіри обличчя та шиї: причини, симптоми, діагностика, лікування

Дефекти та деформації шкіри обличчя та шиї можуть бути вродженими або набутими (внаслідок травм, операцій та різних захворювань: лейшманіозу, червоного вовчака, сифілісу тощо).

Посттравматичні (включаючи післяопікові) та післяопераційні рубці на обличчі поділяються на атрофічні, гіпертрофічні та келоїдні.

Атрофічні рубці

Атрофічні рубці плоскі, шкіра в їх ділянці стоншена, збирається в тонкі складки, не зростається з підлеглою тканиною. Зазвичай шкіра в області рубців сильно пігментована, що привертає увагу оточуючих і тому особливо турбує та пригнічує пацієнтів.

Іноді атрофічний рубець у своїй центральній частині та на певних ділянках по периферії позбавлений пігменту та ще більш помітний.

Гіпертрофічні рубці

Гіпертрофічні рубці поділяються на гіпертрофічні та келоїдні. Гіпертрофічні рубці зазвичай виглядають як тяжі, що виступають над поверхнею шкіри.

Ці тяжі являють собою тонкі валики, вкриті складчастою шкірою, під якими пальпується відносно м’яка, безболісна сполучнотканинна основа рубця. Такі тяжі з’являються після опіків, операцій та віспи. Вони локалізуються в області щоок, носогубних складок та навколо рота. Вони не викликають значних деформацій обличчя, що спостерігаються при келоїдах.

Келоїдні рубці

Келоїдні рубці є різновидом гіпертрофічних рубців. Деякі автори цілком справедливо (з онкологічної точки зору) вважають келоїди формою дерматофіброми, оскільки вони відрізняються особливо вираженою гіпертрофією довгих підшкірних тяжів сполучної тканини, розташованих паралельно або перпендикулярно до поверхні шкіри, що зумовлює клітинну структуру рубця.

Епідерміс в області рубця має нормальний вигляд, сосочки шкіри сплющені або відсутні.

Підсосочковий шар складається з мережі волокон сполучної тканини, які мають нормальний вигляд, але щільно притиснуті одне до одного.

Молоді келоїди утворюються з щільних колагенових волокон, що вростають у нормальну тканину, великої кількості тучних клітин і фібробластів на тлі основної речовини.

Старі келоїди містять менше основної речовини та клітин, але більше колагенових волокон.

Келоїдні рубці (особливо опікові рубці), що розвиваються на великій площі обличчя та шиї, завдають пацієнтам фізичних та психічних страждань: вони деформують крила носа, вивертають губи та повіки, викликають атрезію носових ходів та контрактуру шиї. Пацієнти часто відчувають свербіж та біль у ділянці рубців, які можуть виразкуватися.

Між окремими волокнами рубця іноді утворюються воронкоподібні заглиблення, вистелені незміненою шкірою. Тут (у чоловіків) росте волосся, яке важко зрізати або зголити; у міру зростання воно травмує та подразнює епідерміс над рубцями, який іноді озлокачествлюється.

Постлейшманіальні рубці

Постлейшманіальні рубці на обличчі поділяються на плоскі, деформуючі заглиблені, деформуючі горбисті та змішані.

[ 1 ], [ 2 ]

Класифікація рубцевих деформацій шиї

Безсумнівний практичний інтерес представляє топографо-функціональна класифікація рубцевих деформацій шиї за А. Г. Мамоновим (1967), яка дає чітке уявлення про площу втрати шкіри на передній та бічних поверхнях шиї, а також про ступінь порушення рухливості шиї. Ця класифікація враховує відсутність шкіри у двох напрямках: вертикальному (від підборіддя до грудини) та горизонтальному (уздовж комірцевої лінії шиї).

У вертикальному напрямку:

• I ступінь. При нормальному положенні голови натяг шкіри відсутнє; при закиданні голови назад виникають окремі тяжі та натяг тканин нижньої частини обличчя. Рухи голови дещо обмежені.
• II ступінь. У нормальному положенні голова злегка нахилена вперед; кут підборіддя згладжений. Можливе повернення голови в нормальне положення, але при цьому значно розтягуються м’які тканини нижньої частини обличчя.
• III ступінь. Підборіддя притягнуте до грудей; відведення голови незначне або неможливе. М’які тканини нижньої частини обличчя зміщені рубцями та напружені.

У дітей з тривало існуючими контрактурами може спостерігатися деформація нижньої щелепи, прогнатія, відкритий прикус, розбіжність нижніх фронтальних зубів, а також зміни в шийному відділі хребта (сплощення тіл хребців).

У горизонтальному напрямку:

• I ступінь. Одна або кілька вертикально розташованих тяжів облямівають здорову шкіру з боків. Взявши рубець у складку, без примусового натягу, можна зблизити краї здорової шкіри. Ширина рубця по середній лінії комірця не перевищує 5 см.
• II ступінь. Ширина рубця по середній лінії комірця до 10 см. З бічних ділянок, що межують з рубцем, зблизити краї шкіри неможливо.
• III ступінь. Шкіра на передній та бічних поверхнях шиї рубцево змінена. Ширина рубця від 10 до 20 см і більше. Зміщення здорової шкіри із задньолатеральних відділів шиї вперед у горизонтальному напрямку незначне. Сюди також належить рідкісне кругове ураження шкіри шиї.

Для представлення форми рубцевої деформації шиї, ступеня функціонального обмеження та анатомічних порушень необхідно взяти найбільш підходящі показники втрати шкіри у вертикальному та горизонтальному напрямках згідно з цією класифікацією та позначити їх у вигляді дробу (у чисельнику - ступінь приведення підборіддя до грудини, а в знаменнику - ширина рубця по лінії, що оперізує шию).

[ 3 ], [ 4 ]

Лікування шрамів

Атрофічні рубці лікують такими способами:

1. Висічення рубця, мобілізація країв рани шляхом роз'єднання, зведення їх сліпими швами. В результаті цієї операції безформний атрофічний рубець перетворюється на акуратний післяопераційний лінійний рубець. Цей метод показаний при рубцях невеликої площі, коли після їх видалення вдається зблизити краї рани, не викликаючи виворіт повіки чи губи, не деформуючи крило носа чи куточок рота.
2. Вільна шкірна пластика на ділянку рани, що утворилася після видалення рубця, який неможливо закрити мобілізацією та зашиванням його країв.
3. Деепітелізація пігментованих рубцевих шарів за допомогою бормашини або грубозернистого карборундового каменю. Операція доцільна при великих плоских рубцях, видалення яких з подальшим заміщенням здоровою шкірою з якихось причин неможливе. У деяких випадках пігментовані ділянки рубця можна деепітелізувати за допомогою еритемальних доз кварцу.

Якщо рубець має білястий колір, його можна «підфарбувати», змастивши 10% розчином нітрату срібла (або 3-5% розчином перманганату калію) або опромінивши ультрафіолетовим випромінюванням. Після цього рубець темніє та стає менш помітним. Лікування поширених гіпертрофічних рубців та келоїдів на обличчі та шиї може бути консервативним, хірургічним або комбінованим. У рубцях, що утворилися на місці загоєння рани первинним натягом, еластичні волокна з'являються раніше та у більшій кількості, ніж у рубцях на місці загоєння рани вторинним натягом. У келоїдних рубцях еластичні волокна не з'являються навіть через 3-5 років після травми.

Як показали дані досліджень, процес рубцювання на обличчі супроводжується значними порушеннями гістохімічної структури рубців: у молодих рубцях (2-4 місяці) відзначається високий вміст кислих мукополісахаридів, потім їх вміст прогресивно зменшується, а кількість нейтральних мукополісахаридів збільшується.

Кислі мукополісахариди відіграють важливу роль у бар'єрній функції сполучної тканини, оскільки вони мають здатність нейтралізувати токсини та запобігати поширенню мікроорганізмів. Їх зниження, очевидно, може спричинити зниження стійкості рубцевої тканини до інфекції. Тому доцільність ранньої пластичної операції при рубцях є зрозумілою.

З іншого боку, зменшення кількості кислих мукополісахаридів у старих рубцях пояснює низьку ефективність використання в таких випадках ферментних препаратів (лідаза, ронідаза) з терапевтичною метою, які, як відомо, специфічно впливають на кислі мукополісахариди, викликаючи глибокі зміни переважно в гіалуроновій кислоті.

Тому доцільно використовувати ферментні препарати, такі як гіалуронідаза, для лікування лише тих травматичних рубців, які існують не більше 6-8 місяців. Те саме стосується рентгенотерапії келоїдних рубців, до якої найбільш чутливі лише свіжі келоїди (не більше 6-9 місяців).

Використання ультразвукової терапії (УЗТ) для лікування молодих рубців зменшує ймовірність розвитку деформації губ, щік, повік та контрактури шиї. Ультразвук розчиняє рубцеву тканину, розщеплюючи пучки колагенових волокон на окремі фібрили та відокремлюючи їх від аморфної цементуючої речовини сполучної тканини. Для ультразвукового лікування рубцеву шкіру обличчя та шиї поділяють на кілька полів – кожне площею 150-180 см2 ^; одночасно впливають на 2 поля протягом 4 хвилин.

Для підвищення ефективності лікування перед ультразвуковою терапією рубці змащують гідрокортизоновою маззю (що складається з 5,0 г гідрокортизонової емульсії, 25,0 г вазеліну та 25,0 г ланоліну).

Можливе поєднання ультразвукової терапії з тепло- та грязетерапією. При лікуванні рубцево-спайкових процесів після хейлопластики у дітей рекомендується обробляти рубцеву ділянку ультразвуком інтенсивністю 0,2 Вт/см2 ^{протягом} 2-3 хвилин; курс 12 процедур (через день) (Р. І. Михайлова, С. І. Желтова, 1976).

Розм’якшенню та зменшенню келоїдних післяопікових рубців на обличчі та шиї сприяє зрошення сірководневою водою, яке (залежно від загального стану пацієнта, розташування та стану рубців) може проводитися в одному з трьох режимів:

• режим низького впливу (температура води 38-39°C, тиск струменя 1-1,5 атм, тривалість процедури 8-10 хв, курс – 12-14 процедур);
• помірний режим (температура – 38-39°C, тиск 1,5 атм, експозиція – 10-12 хв, курс – 12-15 процедур);
• інтенсивний режим (температура - 39-40°C, тиск струменя 1,5-2,0 атм, експозиція 12-15 хв, курс 15-20 процедур).

Згідно зі схемою, процедура проводиться за допомогою багатоструминного наконечника іригатора або м’якої щітки іригатора. Такі процедури проводяться в період санаторно-курортного лікування пацієнтів.

Під час підготовки до операції на рубцях необхідно враховувати, як довго вони існують, а також індивідуальні особливості організму та характер фібринопластичного процесу.

Якщо планується операція з приводу відносно нещодавно розвиненої рубцевої деформації обличчя (не більше 6-8 місяців), доцільно пройти курс лікування лідазою (гіалуронідазою) для пом'якшення рубців. Лідазотерапія особливо ефективна в перші 4-6 місяців розвитку рубців, коли їх тканина містить багато кислих мукополісахаридів.

Підготовка келоїдних рубців до операції ферментними препаратами проводиться наступним чином:

• ронідаза – щоденні аплікації марлевих або ватних тампонів на область рубця протягом 30 днів;
• лідаза – 10 ін’єкцій (під рубець) по 64 ОД з перервами 1-2 або більше днів (залежно від реакції на введення препарату).

Вакуумна терапія рубців на обличчі та шиї дає хороші результати: вже після 2-3 процедур пацієнти зникають неприємні відчуття в області рубця (біль, відчуття напруги), вони стають м’якшими, а їх колір наближається до кольору навколишньої шкіри.

Після застосування вакуумної терапії рубців обсяг хірургічного втручання зменшується, а післяопераційне загоєння відбувається первинним натягом, незважаючи на те, що операція проводиться в області рубцевої тканини. Це пояснюється тим, що вакуумна терапія покращує трофіку в рубцевій ділянці обличчя або шиї.

При наявності «молодих» післяопераційних келоїдних або опікових рубців можна провести курс лікування пірогеналом в рамках підготовки до операції (старі рубці цьому лікуванню не піддаються).

Передопераційна підготовка келоїдних рубців повинна проводитися особливо енергійно та наполегливо. Якщо лікування пірогеналом не призводить до бажаних результатів, застосовується рентгенотерапія, при цьому загальна доза не повинна перевищувати 10 000 Р (рентген) або 2 600 тКл/кг (мілікулонів на кілограм). Якщо опромінення загальною дозою 8 000 Р (2 064 тКл/кг) не дає терапевтичного ефекту, його слід припинити.

Важливо дотримуватися певного ритму опромінення (залежно від дози). Якщо рубці розташовані у верхній частині обличчя, можна використовувати найменшу кількість опромінень (2-5) із загальною дозою 4848 Р (1250,7 мК/кг). Якщо рубці знаходяться в середній частині, загальну дозу опромінення слід збільшити з 2175 до 8490 Р (з 516 до 2190 мК/кг), а в нижній частині та на шиї – з 3250 до 10 540 Р (з 839 до 2203 мК/кг).

Характер операції залежить від типу рубця (звичайний гіпертрофічний або келоїдний).

Власне, гіпертрофічні рубці видаляються одним із таких способів:

• висічення рубця та зближення країв рани (для вузьких і легкорухомих рубців);
• розсіювання рубця (шляхом вирізання однієї або кількох пар протилежних трикутних клаптів шкіри за А. А. Лімбергом); застосовується у випадках, коли рубець викликає зміщення повіки, куточка рота, крила носа, або за наявності «прихованого» рубця, який не помітний у стані спокою, але стає помітним під час посмішки, сміху або їжі, набуваючи вигляду вертикальних складених тяжів. Келоїдні рубці видаляються шляхом висічення в межах здорової тканини, роз'єднання країв рани, накладання кетгутових швів на підшкірну клітковину (для зменшення натягу, який може відігравати значну роль у розвитку рецидивуючого келоїду), та швів синтетичних ниток на шкіру. Така операція можлива у випадках, коли рубець невеликий, і рану, що утворилася після його висічення, можна легко ліквідувати за рахунок прилеглих тканин. Якщо це не вдається, дефект шкіри заміщують вільно пересадженим шкірним клаптем або філатовським стеблом (останнє використовується при великих рубцях, що покривають всю передню поверхню).

Таблиця розрахунку росту тканин залежно від розмірів кутів протилежних трикутних клаптів (за А.А. Лімбергом)

Кутові розміри	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1.24	1.34	1.45	1.47	1.50
45°	1.34	1.47	1,59	1.67	1,73
60°	1.42	1,59	1,73	1,85	1,93
75°	1.47	1.67	1.87	1,99	2.10
90°	1.50	1,73	1,93	2.10	2.24

Оскільки вільно пересаджений шкірний трансплантат схильний до дистрофічних та некробіотичних змін, а у філатовському стеблі внаслідок його руху порушується крово- та лімфообіг, рекомендується насичувати трансплантат та область його пересадки киснем, щоб створити сприятливий мікроклімат для приживлення трансплантата (кисень призводить до посилення окислювальних процесів у тканинах).

Ускладнення лікування рубців

У наступні дні після операції можливі нагноєння та відторгнення трансплантата або його некроз без ознак нагноєння. Причиною нагноєння може бути недотримання вимог асептики та антисептики під час операції, спалах сплячої інфекції, що гніздиться в рубцях. Тому профілактика нагноєння повинна включати ретельну місцеву та загальну (підвищення резистентності) підготовку пацієнта до операції.

Некроз трансплантата може бути спричинений наступними причинами.

• невиправдане використання місцевої пластичної хірургії при дуже великих і глибоких рубцях (виділення яких призводить до утворення значного дефекту, який необхідно закрити вільно пересадженим клаптем);
• травма клаптя під час пересадки, неправильна підготовка приймального ложа та інші технічні помилки.

Іноді старий (більше року) келоїд видаляють, перетворюючи його на молодий рубець, та опромінюють променями Бакі (які мають біонегативний вплив на формені елементи молодої тканини). Опромінення проводять від 1 до 8 разів з інтервалом 1,5-2 місяці (10-15 Гр (грей) за сеанс). Перший раз опромінюють у день зняття швів. Цей метод ефективний при невеликих келоїдних рубцях, але його використання не завжди запобігає рецидиву келоїдів.

Вибір методу видалення рубцевої тканини та конгломератів у ділянці шиї залежить від ступеня та глибини ураження шкіри та підлеглих тканин, м'язів, а також ступеня обмеження рухливості шиї.

При плануванні операцій на шиї з використанням зустрічних трикутних клаптів шкіри необхідно, перш за все, визначити величину вкорочення в напрямку рубця, яка дорівнює різниці відстані від підборіддя до грудини у здорової та хворої людини одного віку; необхідно отримати подовження в напрямку рубця на цю величину. На основі цих даних та використовуючи таблицю 9, необхідно вибрати форму зустрічних трикутних клаптів, довжину розрізів та величину кутів, які забезпечать необхідне подовження.

Якщо вертикального вкорочення шиї немає, то слід висікти вузькі горизонтальні рубці, а утворену рану закрити, зблизивши її краї. У випадку великих ран, що утворюються після висічення широких рубців, запас шкіри, що переміщується, можна збільшити, зробивши додаткові розрізи в області країв рани. Таке переміщення зменшує потребу в пересадці шкіри з віддалених ділянок тіла.

У деяких пацієнтів з тривало існуючими обширними опіковими рубцями на обличчі та шиї, що поширюються на передню поверхню грудної клітки (з різкою деформацією щелеп та іншими змінами), існуючі та широко використовувані місцеві пластичні методи лікування на м'яких тканинах не завжди можуть бути успішно застосовані. У таких випадках можливе використання шкірно-м'язових клаптів на ніжці. Так, А.А. Колмакова, С.А. Нерсесянц, Г.С. Скульт (1988), маючи досвід використання шкірно-м'язових клаптів з включеннями найширшого м'яза спини в реконструктивних операціях щелепно-лицевої області, описали використання такого методу з позитивним результатом у пацієнта з обширними тривало існуючими післяопіковими келоїдними рубцями обличчя, шиї та передньої поверхні грудної клітки, що поєднувалися з різкою деформацією щелеп та приведенням підборіддя до грудної клітки.

Крім того, зараз можлива вільна трансплантація великих шкірно-м'язових клаптів (за допомогою мікрохірургічних методів зшивання кінців пересічених джерел кровопостачання з судинами трансплантата).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Результати лікування рубців

За умови дотримання всіх правил трансплантації та післяопераційного догляду, лікування дає хороші результати як у косметичному, так і в функціональному плані.

На завершення цього розділу слід зазначити, що проблема ширшого використання філатовського стебла, його модифікацій, а також вільної шкірної пластики при обширних дефектах обличчя детально висвітлена в роботах Ф. М. Хітрова (1984) та Н. М. Александрова (1985).