Деформуючий остеоартроз міжфалангових суглобів кистей

Серед багатьох видів суглобових патологій, які згодом призводять до повної втрати хрящової тканини в суглобі, деформуючий артроз міжфалангових суглобів кистей є одним з найпоширеніших. Частота такого захворювання зростає з віком, а прояви досить різні - від періодичних помірних болів і скутості до повної втрати функції руки. На ранніх стадіях хвороба непогано піддається медикаментозної терапії.[1]

Епідеміологія

На сьогоднішній день основним джерелом болю в суглобах пальців рук вважається деформуючий артроз. Патологія зустрічається переважно у чоловіків старше 45 років і у жінок старше 55 років. Частіше (приблизно вдвічі) хворіють жінки.

У країнах пострадянського простору деформуючим остеоартрозом страждає близько 17-18% населення.

Патологія вражає в першу чергу несучі суглоби, тому часто стає основною причиною ранньої інвалідності.

У більшості хворих спостерігається множинне ураження міжфалангових суглобів. Захворювання проявляється спочатку в п’ястно-зап’ястковому суглобі, а артроз вказівного пальця найчастіше проявляється в п’ястно-фалангових і міжфалангових суглобах.[2]

Середній палець верхньої кінцівки зазвичай уражається тільки в міжфаланговому суглобі, безіменний — у п’ястково-зап’ястковому та першому міжфаланговому суглобах, мізинець — у першому міжфаланговому суглобі.[3]

Причини остеоартрозу міжфалангових суглобів кистей

Деформуючий артроз міжфалангових суглобів кисті вважається віковою патологією, так як зустрічається переважно у людей старше 55-65 років. Тому ймовірність розвитку захворювання з роками значно зростає. Є припущення, що ураження міжфалангових суглобів кисті виникає на тлі уповільнення обмінних процесів внаслідок природних вікових змін в організмі.[4]

Хрящові структури дрібних міжфалангових суглобів починають страждати від нестачі поживних речовин, вологи і кисню. На суглобових поверхнях виникають вогнища ерозій, зменшується товщина хрящового шару, звужується суглобова щілина. Але руйнування хряща є основним, але не єдиним патологічним процесом. Головки кісток піддаються руйнуванню, деформується суглоб, приєднується запальна реакція. Розвитку захворювання сприяють:

• часті травматичні ушкодження пальців;
• заняття певними видами спорту;
• вроджені дефекти будови суглоба;
• інфекції, ендокринні та аутоімунні захворювання, подагра;
• переохолодження рук;
• гормональні зміни (особливо часто у жінок з настанням менопаузи);
• сильний стрес.

Залучення генетичних ознак поки що розглядається лише як теорія.[5]

Фактори ризику

Факторами розвитку деформуючого артрозу суглобів кисті можуть бути наступні:

• Літній вік (55 років і більше);
• професійні навантаження на верхні кінцівки, кисті і пальці;
• несприятливі умови праці, регулярний вплив холоду, вібрації тощо;
• Травматичні ушкодження пальців, у тому числі переломи, вивихи, забої;
• Спадкові захворювання суглобів і сполучної тканини;
• метаболічні порушення;
• гормональний дисбаланс;
• хронічні патології в організмі, інфекційні та запальні процеси та ін.[6]

Патогенез

Однією з найцінніших функцій хряща є пристосованість суглоба до механічного тертя і навантажень. У здорової людини хрящ має два основних компоненти: сполучнотканинний матрикс і хондроцити, які підтримують баланс між катаболічними і анаболічними реакціями. При розвитку деформуючого остеоартрозу цей баланс порушується: починають домінувати катаболічні реакції. Значну роль у цьому процесі відіграють прозапальні цитокіни, які впливають на продукцію хондроцитами протеолітичних ферментів і викликають дегенерацію протеогліканів і колагену.

Крім того, при деформуючому остеоартрозі спостерігається надмірне вироблення циклооксигенази-2. Це фермент, який сприяє виробленню простагландинів, які беруть участь у розвитку запальної реакції.

Ці процеси можуть бути спровоковані травматичним або запальним пошкодженням, дисплазією (вродженою патологією). Певний «внесок» вносять і такі фактори, як несприятлива спадковість, ожиріння, літній вік, а також особливості професії та способу життя.[7]

Симптоми остеоартрозу міжфалангових суглобів кистей

Основними першими ознаками розвитку деформуючого артрозу міжфалангових суглобів кистей є біль, викривлення і скутість пальців. Пацієнти звертаються до лікаря в більшості випадків тільки після появи сильних і постійних болів, хоча починати лікування необхідно в безсимптомний період, коли спостерігається лише легкий дискомфорт і «неслухняність» пальців кисті. Згодом больовий синдром починає турбувати не тільки після денних фізичних навантажень, але і в стані спокою - в тому числі і вночі.

У хворих на деформуючий остеоартроз міжфалангових суглобів больовий синдром характеризується неоднорідністю і може мати різні механізми виникнення. Так, дискомфорт може бути викликаний запальною реакцією, остеофітами, розтягуванням зв'язок або сумок, спазмом навколосуглобових м'язів і т.д.

Фахівці виділяють кілька видів больового синдрому при деформуючому артрозі:

• Механічний біль з'являється в результаті денної фізичної активності і стихає в спокійному стані. Це явище спричинене зниженням амортизуючих властивостей хряща та інших задіяних структур.
• Постійний тупий нічний біль зумовлений венозним стазом у субхондральному сегменті кістки та підвищенням внутрішньокісткового тиску.
• Короткочасний «стартовий» біль (10-20 хвилин) з'являється відразу після початку рухів після тривалого періоду спокою (наприклад, після сну) і згодом стихає. Таке явище пояснюється тертям суглобових поверхонь, на яких затримуються деструктивні частинки кісток і хрящів.
• Постійний біль пов'язаний з рефлекторною спастичністю прилеглих м'язових структур і формуванням реактивного синовіту.

Деформуючий остеоартроз дистальних міжфалангових суглобів (так звані вузлики Гебердена) характеризується утворенням кісткових крайових розростань розміром з горошину. Остеофіти виявляються від I до III пальців кисті на зовнішньо-латеральній суглобовій поверхні. Патологічні прояви зазвичай починаються із запальної реакції, хворі говорять про біль, появу ущільнень, узурацій.

Деформуючий остеоартроз проксимальних міжфалангових суглобів (так звані вузлики Бушара) супроводжується остеофітними розростаннями, локалізованими на бічних відділах суглобів, що надає пальцям характерної веретеноподібної конфігурації. Цю патологію часто приймають за ревматоїдний артрит.

Дещо рідше розвивається ерозивна форма артрозу проксимальних і дистальних міжфалангових суглобів.

Стадії

На сьогоднішній день говорять про три стадії перебігу захворювання.

• Деформуючий остеоартроз кистей 1 ступеня не супроводжується суттєвими морфологічними порушеннями суглобових структур. Проблема зачіпає тільки функціональність синовіальної оболонки і біохімічний склад внутрішньосуглобової рідини, що живить хрящову тканину і меніски. Відзначається, що суглоби поступово починають втрачати здатність витримувати навантаження, що на нього покладаються. Порушується адаптація артикуляції, виникають перевантаження, розвивається запальна реакція, з'являються перші болі.
• Деформуючий артроз кистей 2 ступеня характеризується початковими проявами деструкції менісків і хрящів. На виникле перевантаження кісткова структура «реагує» утворенням крайових розростань – остеофітів, що ще більше посилює порушення функції та больовий синдром.
• Деформуючий артроз кистей 3 ступеня проявляється все більш вираженою деформацією суглобових поверхонь, зміною осі пальців. Зв'язки стають неповними, коротшають, суглоби набувають патологічної рухливості, а при збільшенні щільності бурси виникають контрактури - різкі рухові обмеження.

Ускладнення і наслідки

Деформуючий артроз міжфалангових суглобів кисті прогресує постійно, але відносно повільно. Якщо вчасно звернутися до лікарів і виконати всі їх призначення, часто можна істотно сповільнити перебіг захворювання, зберігаючи рухливість пальців на довгі роки. Якщо ігнорувати лікування, то можливе формування незворотних змін:

• сильне викривлення пальців;
• зниження рухової здатності до повного анкілозу міжфалангових суглобів кисті;
• вкорочення кисті, деформації.

Якщо врахувати, що в більшості випадків уражається не один, а кілька суглобів, функції верхніх кінцівок сильно обмежені.

Діагностика остеоартрозу міжфалангових суглобів кистей

Діагноз деформуючого артрозу міжфалангових суглобів кисті підтверджується характерною рентгенологічної картиною:

• асиметричне звуження суглобових щілин;
• Наявність крайових кісткових розростань і субхондральних кіст;
• субхондральний склероз;
• іноді викривлення кісткових епіфізів.

Однак не вся інструментальна діагностика є показовою. Наприклад, на рентгені та комп’ютерній томографії не видно сам хрящ, порушення в якому викликає патологію. Стан хрящової тканини оцінюється тільки за допомогою МРТ. Магнітно-резонансна томографія інформативна на будь-якій стадії захворювання, навіть на ранніх, коли рентгенологічні ознаки відсутні, але симптоми вже є.

Проте артроскопія, безсумнівно, є найбільш інформативним методом діагностики. За допомогою мікроскопа і спеціального зонда хірург точно визначає ступінь пошкодження хряща:

• 1 ступінь - відзначається розм'якшення хряща при дотику зондом;
• 2 ступінь – візуалізуються невеликі тріщини та пошкодження на поверхні хряща;
• 3 ступінь - частки хрящової тканини провисають на 2-3 мм;
• 4 ступінь - повністю відсутня хрящова прошарок, кісткова поверхня незахищена.

Лабораторні дослідження не несуть значного інформативного навантаження при виявленні деформуючого остеоартрозу міжфалангових суглобів кисті, але можуть бути призначені в рамках диференціальної діагностики.

Диференціальна діагностика

Діагностичні критерії в діагностиці деформуючого остеоартрозу міжфалангових суглобів кисті:

1. Тривалий біль, рухова скутість.
2. Кісткові розростання в двох або більше суглобах.
3. Менше двох припухлостей на п'ястно-фалангових суглобах.
4. Кісткові розростання, в тому числі в двох дистальних міжфалангових суглобах або більше.
5. Викривлення одного або кількох суглобів.

У пацієнтів з підозрою на деформуючий остеоартроз міжфалангових суглобів кисті слід виключити псоріатичний артрит, ревматоїдний артрит, гемохроматоз, подагру. Висновок формується за типовим симптомокомплексом.

Лікування остеоартрозу міжфалангових суглобів кистей

Основні напрямки терапевтичної дії при деформуючому остеоартрозі міжфалангових суглобів кисті:

• полегшення болю;
• поліпшення працездатності уражених суглобів, збереження рухових можливостей;
• гальмування загострення патологічного процесу, попередження розвитку ускладнень.
• Комплексне лікування передбачає використання таких методів:
• медикаменти (нестероїдні протизапальні засоби, парацетамол, хондропротектори);
• немедикаментозні (фізіотерапія, бальнеотерапія, лікувальна фізкультура, масаж та ін.);
• хірургічні методи (ендопластика та ін.).

ліки

Зовнішні препарати у вигляді мазей і кремів мають знеболювальну і протизапальну дію, допомагають позбутися інтенсивних клінічних проявів і поліпшити стан хворого. Більшість місцевих засобів покращують кровообіг, сприяють регенеративним процесам у тканинах. При деформуючому артрозі міжфалангових суглобів кисті найчастіше використовуються такі зовнішні засоби:

• Вольтарен Емульгель - препарат диклофенаку - знімає біль, усуває набряклість, збільшує рухливість ураженого суглоба. Гель наносять на уражені міжфалангові суглоби кисті до 4 разів на добу не більше 14 днів поспіль. Аналог - зовнішній препарат Диклак-гель, Диклофенак гель.
• Віпросал Б – болезаспокійливий і протизапальний засіб на основі отрути гадюки. Мазь наносять зовнішньо на неушкоджену шкіру двічі на добу. Попередньо необхідно перевірити, чи немає у пацієнта алергії на компоненти препарату.
• Найз гель – зовнішній препарат німесуліду, зменшує біль і ранкову скутість. Кратність застосування - до 4 разів на добу, протягом двох тижнів. Можливі побічні ефекти: свербіж, лущення, тимчасова зміна кольору шкіри (не потребує відміни препарату).
• Апізартрон - мазь на основі бджолиної отрути, використовується 2-3 рази на день до стійкого зняття симптомів. Протипоказання: реакції гіперчутливості, алергія на продукти бджільництва. Можливі алергічні реакції, подразнення шкіри, контактний дерматит.
• Никофлекс - засіб з капсаїцином, має зігріваючу, судинорозширювальну, відволікаючу властивість. При відсутності алергії на компоненти мазь наносять на уражені пальці рук вогнищево, один-два рази на добу. Тривалість терапії індивідуальна.
• Бутадіон - мазь з фенілбутазоном, використовується для втирання 2-3 рази на день. Не має системної дії, може викликати почервоніння, висип на шкірі в області нанесення.

Додатково призначають і пероральні препарати, що мають протизапальну, протинабрякову та знеболюючу дію:

• Індометацин - приймають внутрішньо під час їжі, не розжовуючи, по 25 мг 2-3 рази на добу (у гострому періоді - до 50 мг 3 рази на добу). Можливі побічні ефекти з боку травної системи, що більш характерно для тривалого застосування.
• Ібупрофен - підходить для короткочасного застосування. Приймають у кількості 20-30 мг/кг маси тіла на добу (1-2 таблетки кожні 6 годин), але не більше 6 таблеток протягом 24 годин. При перевищенні дозування можливі болі в животі, диспепсія, гастрит, виразковий стоматит, панкреатит, перфорація.
• Кеторолак - приймають внутрішньо одноразово або повторно (короткочасно) по 10 мг не більше 4 разів на добу. Можливі побічні ефекти: головний біль, сонливість, гіперактивність, психоз, запаморочення.
• Німесулід – призначають виходячи з рекомендованої дози по 100 мг двічі на добу після їди. При тривалому застосуванні можливий розвиток гепатотоксичних проявів - внутрішньопечінкового холестазу, гострої печінкової недостатності (частота розвитку - 1 випадок на 10 тис. хворих).
• Еторикоксиб – приймають всередину, дозування визначає лікар індивідуально. Найбільш вірогідні побічні ефекти: набряки, гастроентерит, занепокоєння, зміни апетиту.

В якості допоміжних засобів, що сприяють відновленню пошкоджених структур міжфалангових суглобів, призначають полівітамінні комплекси і хондропротектори:

• Структум – це препарат хондроїтинсульфату натрію. Приймається по 1 капсулі (500 мг) 2 рази на добу протягом тривалого часу (має накопичувальну дію). Серед ймовірних побічних ефектів: запаморочення, діарея, шкірні висипання, набряки.
• Терафлекс – комплексний засіб, до складу якого входять глюкозаміну сульфат, натрію хондроїтин сульфат, ібупрофен. Призначається лікарем за індивідуально розробленою схемою.
• Дона - препарат глюкозаміну сульфату, при тривалому застосуванні сприяє відновленню хрящової тканини і об'єму внутрішньосуглобової рідини. Дозування підбирається індивідуально.

При інтенсивних внутрішньосуглобових змінах і вираженій клінічній симптоматиці можливе застосування спазмолітиків і міорелаксантів, а також глюкокортикостероїдів.[8]

Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапевтичні процедури допомагають зупинити розвиток запалення, зняти набряк і поліпшити самопочуття хворого. Завдяки деяким процедурам також можна активізувати реакції відновлення пошкодженого хряща і уповільнити подальше прогресування артрозу.

Часто пацієнтам з деформуючим артрозом міжфалангових суглобів призначають УВЧ-терапію. Процедура передбачає вплив на пальці рук штучним електричним полем, імпульсним або безперервним. Під час терапевтичного сеансу відбувається розігрів тканин, поліпшується кровообіг, нормалізується трофіка. Курс від 12 до 15 сеансів, що сприяє тривалій ремісії артрозу.

Ще одним поширеним методом є лазеротерапія, яка знімає набряклість, усуває біль, перешкоджає утворенню кісткових наростів. Середня тривалість одного сеансу – до 30 хвилин. Терапевтичний курс включає до 15 процедур.

Електрофорез успішно використовується для транспортування ліків безпосередньо в тканини суглоба. Спочатку у відповідному лікарському розчині змочують спеціальні подушечки, які потім накладають на уражені суглоби. Далі за допомогою електродів створюється електричне поле, регулюючи силу струму. На курс лікування потрібно до 15-20 сеансів.

В рамках санаторно-курортного лікування можливе застосування радонових, сірководневих, грязьових ванн. Комплексний підхід дозволяє домогтися стійкої і тривалої ремісії.[9]

Лікування травами

Фітотерапія є хорошим доповненням до традиційного лікування деформуючого артрозу міжфалангових суглобів. Лікарські рослини мають унікальну лікувальну дію і підсилюють дію багатьох лікарських засобів. Попередньо необхідно проконсультуватися з лікуючим лікарем.

Хороший ефект очікується від компресів на основі капустяного листа. Лист можна застосовувати в сирому вигляді, або розігріти над парою і змастити медом. Капусту замотують целофаном або фольгою, зверху фіксують шарфом або тканиною, витримують ніч. Тривалість лікування - щодня протягом декількох тижнів (до стійкого поліпшення самопочуття).

Не менш ефективна мазь на основі капустяного соку, меду, гірчиці і спирту. Всі компоненти змішуються в рівних пропорціях. Приготованою маззю ретельно обробляють уражені суглоби, утеплюють і витримують кілька годин (можна робити пов’язки на ніч).

Можна прикладати свіже листя хрону, обернувши ними кожен хворий палець.

Хірургічне лікування

Ендопротезування міжфалангових суглобів кисті показано хворим з тяжким деформуючим остеоартрозом.

До протипоказань до операції відносяться:

• системні або місцеві патології у фазі загострення;
• остеопороз, руйнування кістки, що перешкоджає надійній фіксації протеза;
• атрофія м'язів в області передбачуваного втручання;
• серйозні порушення крові в руці.

Хірургічне втручання включає два етапи:

1. Хірург відновлює нормальну довжину пальця, усуває вивих або підвивих (якщо він є), рубцеву тканину та ін.
2. Ендопротезування виконує фахівець шляхом дугоподібного або хвилеподібного розрізу на зовнішній латеральній поверхні суглоба, поздовжнього розтину капсули та відокремлення кінцевих сегментів суглобових фаланг. Далі видаляє головку проксимального відділу кістки і основу середньої фаланги (при ендопротезуванні проксимальних міжфалангових суглобів). Протез встановлюється в розширені медулярні канали.

Якість операції визначається кваліфікацією та рівнем хірурга. Реабілітаційний період триває кілька місяців.[10]

Профілактика

Профілактичні заходи полягають у створенні умов, що дозволяють уникнути травматизації та перевантаження опорно-рухового апарату рук.

Рекомендується дотримуватися правил здорового харчування, включити в щоденний раціон зелень, ягоди, овочі та фрукти, морепродукти, каші.

Небажано, щоб в раціоні була велика кількість субпродуктів, червоного м'яса, алкогольних напоїв.

При схильності до патологій суглобів необхідно регулярно виконувати спеціальні вправи для пальців рук, уникати переохолоджень, систематично відвідувати лікарів для проходження планових оглядів, своєчасно лікувати наявні патологічні процеси, які можуть негативно позначитися на опорно-руховому апараті.

Прогноз

Деформуючий остеоартроз міжфалангових суглобів має тривалий перебіг з поступовим і необоротним загостренням клінічної картини. Проте повільна динаміка захворювання дозволяє хворому тривалий час зберігати працездатність. Важкі випадки патології супроводжуються повним руйнуванням суглобів із втратою їх рухових можливостей: у більшості випадків формується анкілоз або неоартроз з неприродною рухливістю.

Деформуючий артроз міжфалангових суглобів кисті може призвести до інвалідизації на віддалені терміни. Своєчасне звернення до лікаря може істотно поліпшити стан уражених суглобів і знизити швидкість прогресування процесу захворювання.