Делірій - Діагностика

Діагноз делірію ґрунтується на даних обстеження пацієнта протягом певного періоду часу, достатнього для виявлення змін рівня свідомості та когнітивних порушень. Для швидкої оцінки когнітивних функцій безпосередньо біля ліжка пацієнта використовується короткий тест орієнтації-пам'яті-концентрації когнітивних порушень. Для оцінки орієнтації пацієнта просять назвати своє ім'я, місцезнаходження, дату, час доби. Для оцінки короткочасної пам'яті пацієнта просять запам'ятати ім'я та адресу, які повторюються, доки пацієнт не зможе їх назвати. Концентрацію перевіряють, перевіряючи зворотний відлік від 20 до 1, а потім перераховуючи місяці року у зворотному порядку. Нарешті, пацієнта просять повторити ім'я та адресу, які він запам'ятав. Оцінка базується на кількості помилок. Тест можна повторювати повністю або частково кілька разів на день або протягом кількох днів, щоб виявити коливання в його виконанні. Міні-тест психічного стану (MMSE) також можна використовувати для оцінки орієнтації, концентрації, пам'яті та пригадування, праксису, називання, повторення та виконання команд. Було запропоновано різні скринінгові тести на делірій, але їм бракує надійності, валідності та простоти використання. Багато з них зосереджені на когнітивних функціях, ігноруючи некогнітивні прояви делірію.

Оскільки пацієнти з делірієм не можуть надати лікарю достовірну інформацію, лікар повинен спробувати отримати інформацію про преморбідний стан та попередні симптоми від родичів та друзів пацієнта, а також від медичного персоналу. Медичні записи можуть містити корисну інформацію про тривалість та якість сну, наявність сплутаності свідомості та порушення сприйняття.

Розлади сну, особливо порушення циклу сну та неспання, є поширеними у пацієнтів з делірієм. Пацієнти часто лякаються після пробудження та часто повідомляють про яскраві сни та нічні кошмари. «Сонцоння», посилення поведінкових порушень вночі, є ще одним поширеним проявом делірію. Хоча поширеність «сонцоння» серед госпіталізованих пацієнтів не вивчалася, повідомлялося, що воно трапляється у кожного восьмого пацієнта, госпіталізованого до установ догляду.

Порушення сприйняття можна оцінити, ставлячи відкриті запитання, такі як: як пацієнта лікували в минулому та чи відбувалися якісь незвичайні події. Після цього можна поставити більш цілеспрямовані запитання щодо наявності галюцинацій, наприклад: «Іноді при цьому розладі виникає особливий стан свідомості, при якому людина чує голоси (або бачить предмети), які вона зазвичай не чує (або не бачить). Чи траплялося таке з вами коли-небудь?» Пацієнти з галюцинаціями або маренням можуть ховатися під ковдрою або накриватися простирадлами. Іноді вони розмовляють самі з собою або повертають голову чи очі вбік під впливом деяких внутрішніх подразників.

Афективні розлади, зокрема депресію, можна оцінити за допомогою шкали оцінки депресії Гамільтона або геріатричної шкали оцінки депресії. Шкала оцінки депресії Гамільтона базується на оцінці депресивних симптомів лікарем. Геріатрична шкала оцінки депресії вимагає від пацієнта самостійної оцінки симптомів. Однак вона не оцінює симптоми, які можуть бути пов'язані не лише з депресією, а й із соматичним або неврологічним розладом, таким як розлади сну або апетиту. Шкала оцінки манії Юнга може бути використана для оцінки маніакальних симптомів. Використання стандартизованих шкал під час обстеження пацієнта забезпечує більш надійні та достовірні дані, ніж звичайне клінічне обстеження. Крім того, ці шкали забезпечують більш об'єктивну кількісну оцінку існуючих розладів. Як доповнення до клінічного обстеження, шкали можуть бути використані динамічно для оцінки ефективності лікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Діагностичні критерії делірію

• A. Порушення свідомості (наприклад, неповне усвідомлення навколишнього середовища) з обмеженою здатністю зосереджуватися, підтримувати та перемикати увагу
• B. Порушення когнітивних функцій (втрата пам'яті, дезорієнтація, розлад мовлення) або порушення сприйняття, яке не можна краще пояснити наявністю попередньої, усталеної або розвиваючоїся деменції
• B. Порушення розвиваються протягом короткого періоду часу (зазвичай години або дні) та мають тенденцію до коливань протягом дня.
• G. Дані анамнезу, фінансового обстеження або додаткових методів дослідження підтверджують, що розлади є прямим фізіологічним наслідком загального захворювання

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Діагностичні критерії інтоксикаційного делірію

• A. Порушення свідомості (наприклад, неповне усвідомлення навколишнього середовища) з обмеженням здатності зосереджуватися, підтримувати та перемикати увагу
• B. Порушення когнітивних функцій (втрата пам'яті, дезорієнтація, розлад мовлення) або порушення сприйняття, яке не можна краще пояснити наявністю попередньої, усталеної або розвиваючоїся деменції
• B. Порушення розвиваються протягом короткого періоду часу (зазвичай години або дні) та мають тенденцію до коливань протягом дня.
• D. Анамнез, фізикальне обстеження або додаткові тести підтверджують (1) або (2):
  • симптоми, зазначені в критеріях А та В, розвиваються протягом періоду сп'яніння
  • розлади етіологічно пов'язані з вживанням наркотиків

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Діагностичні критерії абстинентного делірію

• A. Порушення свідомості (наприклад, неповне усвідомлення навколишнього середовища) з обмеженням здатності зосереджуватися, підтримувати та перемикати увагу
• B. Порушення когнітивних функцій (втрата пам'яті, дезорієнтація, розлад мовлення) або порушення сприйняття, яке не можна краще пояснити наявністю попередньої, усталеної або розвиваючоїся деменції
• B. Порушення розвиваються протягом короткого періоду часу (зазвичай години або дні) та мають тенденцію до коливань протягом дня.
• D. Анамнез, фізикальне обстеження або додаткові тести підтверджують, що симптоми, визначені в критеріях A та B, розвинулися під час або невдовзі після відміни.

[ 15 ], [ 16 ]

Діагностичні критерії делірію множинної етіології

• A. Порушення свідомості (наприклад, неповне усвідомлення навколишнього середовища) з обмеженням здатності зосереджуватися, підтримувати та перемикати увагу
• B. Порушення когнітивних функцій (втрата пам'яті, дезорієнтація, розлад мовлення) або порушення сприйняття, яке не можна краще пояснити наявністю попередньої, усталеної або розвиваючоїся деменції
• B. Порушення розвиваються протягом короткого періоду часу (зазвичай години або дні) та мають тенденцію до коливань протягом дня.
• D. Анамнез, фізикальне обстеження або додаткові дослідження підтверджують, що делірій спричинений кількома причинами (наприклад, поєднанням кількох поширених захворювань або поєднанням одного із захворювань з дією токсичної речовини чи побічним ефектом препарату)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Додаткові методи дослідження

Лабораторні дані корисні для визначення етіології делірію. Після ретельного збору анамнезу та фізикального обстеження проводиться аналіз сироватки крові, включаючи загальний аналіз крові, електроліти (включаючи кальцій та магній), глюкозу, фолат, вітамін В12, проби функції нирок, проби функції печінки, проби функції щитовидної залози, серологічні тести на сифіліс та ВІЛ-інфекцію, а також ШОЕ. Бажано включити загальний аналіз сечі, тести на токсичність сечі, газовий склад крові, а також рентген грудної клітки та ЕКГ. Крім того, в деяких випадках можуть знадобитися ЕЕГ, люмбальна пункція, посіви рідин організму та нейровізуалізація. Не існує стандартного набору тестів, які зазвичай використовуються для встановлення етіології делірію. Чим ширший тест, тим більше інформації він надає, але тим дорожчий. Лікар загальної практики може залучити консультанта, щоб допомогти визначити необхідний обсяг тесту та оптимальне лікування.

• Клінічний аналіз крові з визначенням формули та ШОЕ
• Електроліти
• Функція нирок
• Функція печінки
• Глюкоза
• Функція щитовидної залози
• Серологічні тести на сифіліс
• Тест на ВІЛ
• Кальцій
• Магній
• Фолієва кислота
• Загальний аналіз сечі
• Токсикологічний тест сечі
• Гази артеріальної крові
• Рентген грудної клітки
• ЕКГ
• ЕЕГ
• Люмбальна пункція
• Нейровізуалізація

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Інструментальні методи діагностики делірію

Електроенцефалографія. ЕЕГ може бути корисною в діагностиці делірію. Близько 50 років тому Романо виявив кореляцію між зниженою пильністю, фоновою частотою та дезорганізацією ЕЕГ. Пізніше вони ввели термін «гостра церебральна недостатність» для опису стану, який ми зараз називаємо делірією. Кількісна ЕЕГ може бути корисною в диференціальній діагностиці делірію та деменції у літніх пацієнтів з неясними діагнозами. Підвищена тета-активність пов'язана з правильним діагнозом делірію у 89% випадків та хибнонегативним діагнозом деменції лише у 6%.

Нейровізуалізація

У пацієнтів, які приймають антидепресанти, у яких вищий ризик розвитку делірію, МРТ виявляє структурні зміни в базальних гангліях. Помірне або тяжке пошкодження білої речовини збільшує ймовірність розвитку делірію під час електросудомної терапії. У пацієнтів з делірієм КТ частіше виявляла вогнищеві зміни в асоціативних зонах правої півкулі, кортикальну атрофію та збільшення шлуночків, ніж у контрольній групі.

Диференціальна діагностика делірію

DSM-IV визначає варіанти делірію залежно від його етіології. Диференціальна діагностика делірію збігається з диференціальною діагностикою психотичних розладів. Делірій може бути спричинений деменцією, шизофренією, афективними розладами з психотичними проявами, загальними захворюваннями, інтоксикаціями та синдромами відміни. Часто розвиток делірію зумовлений кількома причинами.

Порушення пам'яті є поширеним явищем як при деменції, так і при делірії. Однак пацієнт з ранньою деменцією зазвичай зберігає ясну свідомість без коливань рівня пильності. Оскільки пацієнти з деменцією схильні до розвитку делірію, слід враховувати, що погіршення дефіциту уваги та інших когнітивних порушень може бути пов'язане не лише з самим захворюванням, яке викликає деменцію. У цьому випадку стан пацієнта з деменцією слід проаналізувати на предмет можливого розвитку делірію. Часто ці пацієнти не можуть повідомити про гострий дискомфорт, який може виникнути через загострення хронічного соматичного захворювання або приєднання інфекції. У пацієнта з деменцією причиною поведінкових розладів може бути делірій. Якщо розвивається делірій, пацієнту слід пройти фізикальне обстеження, необхідно провести аналіз сироватки крові та сечі, рентген грудної клітки, ЕКГ, оскільки його причиною може бути важке інтеркурентне захворювання. Крім того, слід ретельно зібрати лікарський анамнез, оскільки ліки, які пацієнт приймає для лікування супутніх захворювань або поведінкових розладів, пов'язаних з деменцією, можуть бути причиною делірію.

У деяких випадках делірій виступає своєрідним попередником деменції або привертає увагу до розвитку когнітивних порушень, які раніше залишалися непоміченими. Короткий період, протягом якого розвивається делірій, відрізняє його від деменції.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Шизофренія

Добре зібраний анамнез часто допомагає в диференціальній діагностиці делірію з шизофренією або шизофренними психозами. Наприклад, порушення здатності концентруватися та перемикати увагу відрізняє делірій від шизофренії. Крім того, шизофренія не характеризується розладами пам'яті та орієнтації. Іноді у пацієнта із шизофренією розвивається деменція. При діагностиці таких ситуацій враховуються моменти, згадані раніше. При диференціальній діагностиці між делірією та шизофренією важливо враховувати зв'язок делірію із застосуванням певних ліків, супутніми захворюваннями, інтоксикаціями або синдромом відміни. Делірій при делірії зазвичай не має такого химерного та систематичного характеру, як при шизофренії. Крім того, шизофренія та делірій не є взаємовиключними, оскільки у пацієнта із шизофренією може розвинутися делірій.

Нейролептики, що використовуються для лікування шизофренії, можуть спричиняти делірій. Побічні ефекти нейролептиків, пов’язані з делірією, включають злоякісний нейролептичний синдром, що вимагає невідкладної медичної допомоги, та акатизію, суб’єктивне відчуття неспокою, яке зазвичай супроводжується психомоторним збудженням. Ознаки злоякісного нейролептичного синдрому включають лихоманку, ригідність, вегетативну гіперактивність, підвищений рівень креатинфосфокінази (КФК) та лейкоцитоз. Крім того, багато нейролептиків мають антихолінергічну активність, що може сприяти розвитку делірію.

Афективні розлади з психотичними проявами

Афективні розлади, такі як депресія або манія, що супроводжуються психотичними проявами (афективні психози), можуть бути помилково прийняті за делірій, і навпаки. Важливо правильно диференціювати ці стани, оскільки їхній прогноз та лікування досить різні. Нерозпізнана та нелікована депресія пов'язана зі збільшенням захворюваності, інвалідності, збільшенням витрат на охорону здоров'я та збільшенням смертності. Манія також пов'язана з інвалідністю та збільшенням захворюваності. Зміни настрою при делірії не такі виражені, як при афективних розладах, хоча пацієнти з делірією можуть мати дисфорію, експансивний настрій або афективну лабільність. Пацієнти з афективними розладами в анамнезі частіше мають зміни настрою. Зміст психотичних порушень у пацієнтів з афективними розладами часто має депресивний або маніакальний характер, включаючи марення самозвинувачення, суїцидальні та зневажливі ідеї при депресії або марення величі при манії. Водночас делірій при делірії має більш фрагментарний характер. Стійкі зміни настрою більш типові для афективних розладів, ніж для делірію. Виявлення дефіциту уваги та інших когнітивних функцій під час нейропсихологічного обстеження також допомагає в диференціальній діагностиці делірію та афективного розладу з психотичними проявами. Депресія з психотичними розладами зазвичай добре лікується антидепресантами та нейролептиками або електросудомною терапією. У пацієнтів з біполярним розладом маніакальна фаза з психотичними проявами піддається лікуванню нормотимічними препаратами, нейролептиками або електросудомною терапією. Водночас делірій, помилково діагностований як афективний психоз, погіршуватиметься при застосуванні цих препаратів – через те, що вони можуть посилювати сплутаність свідомості, а причина делірію, яка залишається нерозпізнаною, не коригується відповідно.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]