Делірій - Лікування

Лікування делірію проводиться у двох основних напрямках. Пріоритетним є виявлення та, якщо можливо, усунення причини, що лежить в основі психозу. Другий напрямок – симптоматична терапія поведінкових розладів. До поширених поведінкових розладів, що реагують на медикаментозні та психотерапевтичні методи лікування, належать порушення сну, психотичні розлади, афективна лабільність, психомоторне збудження, сплутаність свідомості та тривога.

Ведення пацієнта з делірієм

• Пошук причини
• Виправлення/усунення причини
• Скасування нежиттєво необов'язкових ліків
• Максимальна/оптимальна корекція основного захворювання
• Створення безпечного середовища для пацієнта
• Забезпечення достатнього рівня стимуляції
• Відновлення орієнтації пацієнта
• Пояснення пацієнтам та їхнім опікунам природи захворювання, його прогнозу та методів лікування

Розлади сну. Делірій може поєднуватися з якісними та кількісними змінами сну. У соматичних пацієнтів, які перебувають у лікарні, сон може порушуватися через діагностичні процедури та інші дії, що проводяться у відділенні. У цьому випадку сон можна нормалізувати, якщо відмовитися від непотрібних діагностичних процедур та знизити рівень стимуляції до оптимального для пацієнта значення. Деякі продукти харчування, ліки та виснаження можуть посилити безсоння або викликати підвищену денну сонливість. Необхідно проаналізувати ліки, що приймаються пацієнтом, зменшити дозу або скасувати непотрібні препарати – це загальний принцип лікування делірію.

Оскільки день і ніч можуть змінюватися місцями у пацієнта з делірієм, недостатній сон повинен обмежувати вплив стимулюючих факторів та уникати препаратів із психостимулюючою дією. Якщо пацієнт вже приймає препарати із седативним ефектом, їх слід призначати на ніч для покращення якості сну. Крім того, для відновлення циклу сну-неспання можна використовувати низькі дози тразадону, золпідему або низькі дози бензодіазепінів. Якщо психоз перериває сон, можна використовувати нейролептики. Будь-який препарат із седативним ефектом при лікуванні делірію слід застосовувати з обережністю. Пацієнти з підвищеною сонливістю мають підвищений ризик падінь та аспірації, і вони часто не в змозі справлятися з повсякденною діяльністю. Іноді підвищену сонливість плутають з анергією, прагненням до ізоляції, депресією та зневірою. Якщо ці симптоми не пов'язані з дією седативних препаратів, можуть бути корисними психостимулятори, такі як метилфенідат або декстроамфетамін. При використанні психостимуляторів необхідний ретельний моніторинг життєво важливих функцій для своєчасного виявлення гіперактивності вегетативної нервової системи. При вживанні цих препаратів існує ризик розвитку психозу та посилення делірію.

Психотичні розлади. Галюцинації або марення, що супроводжують делірій, можуть вимагати застосування нейролептиків. Високопотенційні препарати, такі як галоперидол, кращі за хлорпромазин або тіоридазин, оскільки вони мають слабший антихолінергічний ефект. Нещодавно почали використовувати атипові нейролептики: клозапін, рисперидон, оланзапін, кветіапін тощо. Хоча клозапін може викликати епілептичні напади, сонливість та агранулоцитоз, він може бути препаратом вибору для лікування психозу у пацієнтів з тяжким паркінсонізмом. Рисперидон рідше викликає екстрапірамідні побічні ефекти, ніж типові нейролептики. Однак ефективність цього препарату при делірії ще недостатньо вивчена, і він також доступний лише у формі таблеток для перорального застосування. Клінічний досвід показує, що паркінсонізм може розвинутися протягом кількох тижнів або місяців після початку лікування рисперидоном. Оскільки оланзапін рідше викликає паркінсонізм, його також можна використовувати для лікування деліріозного психозу. Побічні ефекти оланзапіну включають сонливість та гіпотензію. Ефективність іншого атипового антипсихотика, кветіапіну, при делірії не була належним чином вивчена. Його побічні ефекти включають сонливість, запаморочення та ортостатичну гіпотензію. Після зникнення делірію прийом антипсихотичних препаратів слід припинити, щоб зменшити ймовірність побічних ефектів.

Афективна лабільність. Хоча афективна лабільність є поширеним проявом делірію, вона зазвичай не потребує фармакологічної корекції, такої як застосування стабілізаторів настрою або антидепресантів, якщо тільки пацієнт не страждає на депресію або манію. Щоб зменшити афективну лабільність, необхідно подбати про безпеку пацієнта, пояснити природу захворювання та доступні варіанти лікування, пояснити, де він знаходиться, та запевнити його, що він не «божевільний». Пояснення природи захворювання та зв’язку між поведінковими розладами та делірієм може бути корисним не лише для пацієнта, але й для його родичів або опікунів.

Психомоторне збудження. У випадках, коли делірій протікає з вираженим збудженням, пацієнти зазвичай привертають більше уваги персоналу та отримують інтенсивнішу терапію, ніж пацієнти з «мовчазним» делірієм, які натягують на себе простирадла, не кричать і не метушаться. Хоча фізичне стримування може бути використане для захисту пацієнта від шкоди, його слід застосовувати як крайній захід – коли інші, менш обмежувальні заходи неефективні. Стримування часто лише посилює збудження і, якщо його використовувати неправильно, може призвести до травм і навіть смерті. Фізичне збудження може перешкоджати діагностичним заходам, необхідним для встановлення причини делірію. Щоб заспокоїти пацієнта в цьому випадку, можна залучити його родичів, які можуть сприятливо вплинути на нього, підтримати його, переконати в необхідності процедури. У зв'язку з цим доцільно пояснити родичам або друзям, особам, які доглядають за ним, які причини делірію, як він прогресує, яка мета того чи іншого дослідження, як проводиться лікування.

Низькі дози високопотенційних нейролептиків можна використовувати для зменшення психомоторного збудження. Галоперидол можна вводити перорально, внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Внутрішньовенне введення галоперидолу слід проводити з обережністю, оскільки він може спровокувати серцеву аритмію, включаючи torsades de pointes. Тривалість інтервалу QTc виявилася важливим прогностичним показником, який може передбачити ймовірність розвитку аритмії при внутрішньовенному введенні бутирофенонів. Комбінація нейролептика та бензодіазепіну часто використовується для полегшення психомоторного збудження, оскільки їхні седативні ефекти можуть бути додатковими. Якщо близька людина постійно перебуває з пацієнтом, потреба у фізичному фіксуванні або медикаментозній терапії часто значно зменшується.

Сплутаність свідомості. Коливання уваги та часта дезорієнтація є основними ознаками делірію. Для зменшення сплутаності свідомості можна використовувати поведінкові заходи, зокрема надання орієнтаційних підказок. Наприклад, великий годинник може допомогти зменшити сплутаність свідомості, дозволяючи пацієнту легко визначати час, календар, знайомі предмети, постійне освітлення та місцезнаходження близької людини. Специфічної фармакотерапії для сплутаності свідомості не розроблено. Загальні принципи лікування включають визначення причини делірію, забезпечення безпеки пацієнта, зменшення дози або припинення прийому ліків, які не є життєво важливими.

Тривога. Сильна тривога, паніка та симптоми посттравматичного стресового розладу можуть виникати на різних стадіях делірію. Пацієнти, які не розуміють, що відбувається навколо, часто дезорієнтовані, мають психотичні розлади та тривалий час відчувають недосипання. Після припинення делірію короткочасна підтримуюча психотерапія може допомогти деактуалізувати лякаючі та тривожні спогади про делірій. Певні труднощі можуть бути пов'язані з мозаїчним характером спогадів про те, що відбувалося під час делірію. Для зменшення тривоги можна використовувати бензодіазепіни, а нейролептики — якщо на тлі тривоги виникають психотичні розлади.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]