Делірій: лікування

Лікування делірію проводиться в двох основних напрямках. Пріоритетом є виявлення і, якщо це можливо, усунення причини, що лежить в основі психозу. Другий напрямок - це симптоматична терапія поведінкових розладів. До частим поведінковим порушень, що реагує на медикаментозні і психотерапевтичні методи лікування, відносяться розлади сну, психотичні порушення, афективна лабільність, психомоторне збудження, сплутаність свідомості і тривога.

Ведення хворого з делірієм

• виявлення причини
• Корекція / усунення причини
• Скасування необов'язкових лікарських засобів
• Максимальна / оптимальна корекція основного захворювання
• Створення безпечного середовища для хворого
• Забезпечення адекватного рівня стимуляції
• Відновлення орієнтації хворого
• Роз'яснення хворим та лицям, які здійснюють догляд за ними, природи захворювання, його прогнозу і методів лікування

Розлади сну. Делірій може поєднуватися з якісними і кількісними змінами сну. У соматичних хворих, які перебувають в стаціонарі, сон може бути порушений через діагностичних процедур та інших дій, що здійснюються в палаті. Сон в цьому випадку можна нормалізувати, якщо відмовитися від непотрібних діагностичних процедур і знизити рівень стимуляції до оптимального для даного хворого значення. Деякі продукти харчування, лікарські препарати, а також виснаження можуть посилювати инсомнию або викликати підвищену денну сонливість. Необхідно проаналізувати прийняті хворим лікарські засоби, знизивши дозу або скасувавши непотрібні препарати, - це загальний принцип лікування делірію.

Оскільки у хворого з делірієм день і ніч можуть помінятися місцями, при недостатньому сні потрібно обмежити вплив стимулюючих факторів і виключити препарати з психостимулирующим дією. Якщо хворий вже приймає препарати з седативною дією, їх слід призначити на ніч - з тим, щоб поліпшити якість сну. Крім того, для відновлення циклу сну і неспання можуть бути застосовані малі дози тразадон, золпидема або малі дози бензодіазепінів. Якщо психоз перериває сон, то можна скористатися нейролептиками. Будь-який препарат з седативною дією при лікуванні делірію слід використовувати з обережністю. У хворих з підвищеною сонливістю підвищений ризик падінь і аспірації, вони часто не здатні справлятися з повсякденним активністю. Іноді підвищену сонливість плутають з анергією, прагненням до ізоляції, пригніченістю і депресією. Якщо ці симптоми не пов'язані з дією седативних засобів, то можуть бути корисними психостимулятори, наприклад, метилфенидат або декстраамфетамін. При використанні психостимуляторів необхідний ретельний контроль за станом життєво важливих функцій для своєчасного виявлення гіперактивності вегетативної нервової системи. При застосуванні цих препаратів існує ризик розвитку психозу і посилення делірію.

Психотичні порушення. Галюцинації або марення, які супроводжують делірій, можуть вимагати призначення нейролептиків. Високопотенціальні препарати, наприклад, галоперидол, краще, ніж хлорпромазин або тиоридазин, оскільки мають більш слабким антіхолінергетіческім дією. Відносно недавно стали застосовуватися атипові нейролептики: клозапін, рисперидон, оланзапін, кветіапін і ін. Хоча при прийомі клозапіну можливий розвиток епілептичних припадків, сонливості і агранулоцитозу, він може бути препаратом вибору при лікуванні психозу у хворих з важким паркінсонізмом. Рисперидон рідше викликає екстрапірамідні побічні ефекти, ніж типові нейролептики. Однак ефективність цього препарату при делірії досліджена поки недостатньо, крім того, він випускається тільки у формі таблеток для прийому всередину. Клінічний досвід показує, що через кілька тижнів або місяців від початку лікування рисперидоном може розвиватися паркінсонізм. Оскільки оланзапін рідше викликає паркінсонізм, його також можна використовувати для лікування делириозного психозу. До побічних ефектів оланзапина відносяться сонливість і артеріальна гіпотензія. Ефективність іншого атипового нейролептика кветиапина при делірії вивчена недостатньо. Його побічні ефекти включають сонливість, запаморочення і ортостатична гіпотензія. Після припинення делірію нейролептики слід скасувати, щоб зменшити ймовірність розвитку побічних ефектів.

Афективна лабільність. Хоча афективна лабільність - прояв делірію, вона зазвичай не вимагає фармакологічної корекції, наприклад, призначення нормотіміческіх засобів або антидепресантів, якщо у хворого немає депресії або манії. Для зменшення афективної лабільності слід дбати про безпеку хворого, роз'яснити його природу захворювання і наявні лікувальні можливості, пояснити, де він знаходиться, запевнити, що він не «божевільний». Пояснення характеру захворювання, зв'язку поведінкових розладів з делірієм буває корисним не тільки для хворого, але і для його родичів або осіб, які доглядають за ним.

Психомоторне збудження. У тих випадках, коли делірій протікає з вираженим порушенням, хворі зазвичай привертають більшу увагу персоналу і отримують більш інтенсивну терапію, ніж хворі з «тихим» делирием, які натягують на себе простирадла, не кричать і не кидаються. Хоча фізична фіксація може використовуватися для захисту хворого від пошкоджень, до неї слід вдаватися в останню чергу - при неефективності інших, менш рестриктивних заходів. Фіксація часто лише підсилює збудження і при неправильному використанні здатна привести до пошкодження і навіть до летального результату. Фізичне збудження може перешкодити проведенню діагностичних заходів, необхідних для встановлення причини делірію. Для заспокоєння хворого в цьому випадку можна залучати його близьких, які здатні надати на нього сприятливу дію, підтримати, переконати в необхідності процедури. У зв'язку з цим родичам або друзям, які доглядають за ним лицям доцільно пояснити, які причини делірію, як він протікає, яке призначення того чи іншого дослідження, як проводиться лікування.

Для зменшення лікування психомоторного збудження можуть використовуватися малі дози високопотенційне нейролептиків. Галоперидол можна призначити всередину, внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Внутрішньовенне введення галоперидолу слід проводити з обережністю, так як воно здатне спровокувати порушення серцевого ритму, включаючи піруетная желудочковую тахиаритмию. Тривалість інтервалу QTc виявилася важливим прогностичним ознакою, здатним передбачити ймовірність розвитку аритмії при внутрішньовенному введенні бутирофенонів. Для купірування психомоторного збудження часто вдаються до комбінації нейролептика і бензодіазепіну, оскільки їх седативний ефект може підсумовуватися. Якщо з хворим постійно знаходиться хтось із близьких, то потреба у фізичній фіксації або медикаментозної терапії часто істотно знижується.

Сплутаність свідомості. Флуктуації уваги і часта дезорієнтація - основні ознаки делірію. Для зменшення сплутаність свідомості можуть застосовуватися поведінкові заходи, зокрема надання орієнтують опорних сигналів. Наприклад, зменшення сплутаності можуть сприяти великий годинник, за допомогою яких хворий може легко визначити час, календар, знайомі предмети, постійне освітлення, місцезнаходження кого-небудь з близьких. Специфічною фармакотерапії сплутаності не розроблено. Загальні принципи лікування полягають у з'ясуванні причини делірію, турботі про безпеку хворого, зниження дози або відміні препаратів, прийом яких не є обов'язковим.

Тривога. Різко виражена тривога, паніка, симптоми посттравматичного стресового розладу можуть виникати на різних стадіях делірію. Хворі, які не розуміють, що відбувається навколо, часто дезорієнтовані, мають психотичні розлади, протягом тривалого часу позбавлені сну. Після припинення делірію короткочасна підтримуюча психотерапія може допомогти в дезактуализации страхітливих і тривожних спогадів про делірії. Певні труднощі при цьому можуть бути пов'язані з мозаїчністю спогадів про те, що сталося під час делірію. Для зменшення тривоги можна застосувати бензодіазепіни, а в тому випадку, коли на тлі тривоги виникають психотичні порушення, - нейролептики.

[1], [2], [3], [4], [5],