Делірій - Огляд інформації

Делірій – це гостре, тимчасове, зазвичай оборотне, коливальне порушення уваги, сприйняття та рівня свідомості. Делірій може бути спричинений практично будь-яким захворюванням, інтоксикацією або фармакологічними ефектами. Діагноз ставиться клінічно, за допомогою клінічних, лабораторних та візуалізаційних досліджень для визначення причини делірію. Лікування включає усунення причини делірію та підтримуючу терапію.

Делірій може розвинутися в будь-якому віці, але частіше зустрічається у людей похилого віку. Принаймні 10% пацієнтів похилого віку, які госпіталізуються, мають делірій; від 15% до 50% мали делірій під час попередніх госпіталізацій. Делірій також часто зустрічається у пацієнтів, про яких медичний персонал піклується вдома. Коли делірій розвивається у молодих людей, це зазвичай є результатом вживання ліків або проявом якогось системного стану, що загрожує життю.

DSM-IV визначає делірій як «порушення свідомості та зміни когнітивних процесів, що розвиваються протягом короткого періоду часу» (Американська психіатрична асоціація, DSM-IV). Делірій характеризується легкою відволіканням пацієнтів, порушенням концентрації уваги, погіршенням пам'яті, дезорієнтацією та порушенням мовлення. Ці когнітивні розлади може бути важко оцінити через нездатність пацієнтів зосередити увагу та швидкі коливання симптомів. Супутні симптоми включають афективні розлади, психомоторне збудження або загальмованість, а також розлади сприйняття, такі як ілюзії та галюцинації. Афективні розлади під час делірію надзвичайно мінливі та можуть бути представлені тривогою, страхом, апатією, гнівом, ейфорією, дисфорією, дратівливістю, які часто змінюють один одного протягом короткого часу. Розлади сприйняття особливо часто представлені зоровими галюцинаціями та ілюзіями, рідше вони мають слуховий, тактильний або нюховий характер. Ілюзії та галюцинації часто завдають болю пацієнтам і зазвичай описуються як фрагментарні, розпливчасті, схожі на сни або кошмарні образи. Плутанина може супроводжуватися поведінковими проявами, такими як витягування внутрішньовенних ліній та катетерів.

Делірій класифікують залежно від рівня неспання та психомоторної активності. Гіперактивний тип характеризується вираженою психомоторною активністю, тривогою, пильністю, швидкою збудливістю, гучною та наполегливою мовою. Гіпоактивний тип характеризується психомоторною уповільненістю, спокоєм, відчуженістю, ослабленням реактивності та мовленнєвої продукції. У «бурхливого» пацієнта, який привертає увагу оточуючих, делірій легше діагностувати, ніж у «спокійного» пацієнта, який не турбує інших пацієнтів чи медичний персонал. Оскільки делірій несе підвищений ризик серйозних ускладнень та смерті, важко переоцінити важливість своєчасного розпізнавання та адекватного лікування «спокійного» делірію. З іншого боку, у бурхливих пацієнтів лікування може обмежуватися придушенням збудження за допомогою фармакологічних засобів або механічною фіксацією пацієнта, при цьому не проводиться відповідне обстеження, яке може встановити причину делірію.

Причину делірію неможливо точно визначити за рівнем активності. Рівень активності пацієнта протягом одного епізоду може змінюватися або не належати до жодної з вищезазначених категорій. Однак гіперактивність частіше спостерігається при інтоксикації антихолінергічними препаратами, синдромі відміни алкоголю, тиреотоксикозі, тоді як гіпоактивність більш типова для печінкової енцефалопатії. Ці типи розрізняються на основі феноменології та не відповідають жодним специфічним змінам ЕЕГ, мозкового кровотоку чи рівня свідомості. Делірій далі поділяється на гострий та хронічний, корковий та підкірковий, передній та задній корковий, правий та лівий корковий, психотичний та непсихотичний. DSM-IV класифікує делірій за етіологією.

Важливість проблеми делірію

Делірій є актуальною проблемою охорони здоров'я, оскільки цей дуже поширений синдром може спричинити серйозні ускладнення та смерть. Пацієнти з делірієм довше перебувають у лікарні та частіше їх переводять до психіатричних закладів. Поведінкові розлади можуть перешкоджати лікуванню. У такому стані пацієнти часто відмовляються звертатися до психіатра.

Делірій та судова психіатрія

Це стан порушення свідомості із сплутаністю свідомості, дезорієнтацією, можливо, з делірієм, яскравими галюцинаціями або маренням. Він може мати багато органічних причин. Однак медичний захист ґрунтується на стані свідомості, а не на тому, що його спричинило. Вкрай рідко хтось скоює злочин, перебуваючи у стані органічного делірію. Рішення суду про направлення такого правопорушника до відповідних служб залежатиме від клінічних потреб особи. Вибір захисту також залежатиме від ситуації особи. Може бути доречним визнати себе невинним через відсутність умислу, або клопотати про постанову про госпіталізацію (або іншу форму лікування) на підставі психічного захворювання, або (у дуже важких випадках) визнати себе неосудним згідно з Правилами Макнотона.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія делірію

Серед госпіталізованих пацієнтів частота делірію становить 4-10% пацієнтів на рік, а поширеність — від 11 до 16%.

Згідно з одним дослідженням, післяопераційний делірій найчастіше виникає у пацієнтів з переломом стегна (28-44%), рідше у пацієнтів, які перенесли операцію ендопротезування кульшового суглоба (26%) та реваскуляризацію міокарда (6,8%). Поширеність делірію значною мірою залежить від характеристик пацієнта та лікарні. Наприклад, делірій частіше спостерігається в лікарнях, де проводяться складні хірургічні втручання, або в спеціалізованих центрах, куди направляють особливо важких пацієнтів. У регіонах з вищою поширеністю ВІЛ-інфекції частіше зустрічається делірій, спричинений ускладненнями ВІЛ-інфекції або її лікування. Поширеність зловживання психоактивними речовинами, ще однієї поширеної причини делірію, сильно варіюється в різних громадах, що, поряд з властивостями самих речовин та віком пацієнтів, суттєво впливає на частоту делірію. Делірій відзначався у 38,5% пацієнтів старше 65 років, які були госпіталізовані до психіатричної лікарні. Водночас делірій був виявлений у 1,1% людей старше 55 років, зареєстрованих у Службі психічного здоров'я Східного Балтимора.

Делірій частіше зустрічається у пацієнтів, госпіталізованих до психіатричної лікарні з будинків для людей похилого віку (64,9%), ніж у пацієнтів, які проживали в загальній популяції до госпіталізації (24,2%). Це не дивно, оскільки пацієнти, госпіталізовані до будинків для людей похилого віку, зазвичай старші та мають більш серйозні захворювання. Вікові зміни фармакокінетики та фармакодинаміки препаратів можуть частково пояснити високу частоту делірію у людей похилого віку.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Що викликає делірій?

Різноманітні стани та ліки (особливо антихолінергічні, психотропні та опіоїдні) можуть спричиняти делірій. У 10-20% пацієнтів причину делірію неможливо визначити.

Механізми розвитку делірію до кінця не з'ясовані, але можуть супроводжуватися оборотними порушеннями окисно-відновного метаболізму головного мозку, різними змінами в обміні нейромедіаторів та виробленні цитокінів. Розвитку делірію сприяють стрес та будь-які обставини, що призводять до активації симпатичної нервової системи, зниження парасимпатичних впливів та порушення холінергічної функції. У людей похилого віку, які особливо чутливі до зниження холінергічної передачі, ризик розвитку делірію зростає. Також не можна, звичайно, не враховувати порушення функціональної активності півкуль головного мозку та таламуса та зменшення впливу стовбура мозку, що активує ретикулярну формацію.

Диференціальна діагностика делірію та деменції

Знак	Делірій	Деменція
Розвиток	Раптовий, з можливістю визначення часу появи симптомів	Поступовий та поступовий, з невизначеним часом появи симптомів
Тривалість	Дні чи тижні, але може бути й довше.	Зазвичай постійний
Причина	Зазвичай завжди можна визначити причинно-наслідковий зв'язок (включаючи інфекцію, зневоднення, вживання або відміну ліків)	Зазвичай є хронічне захворювання мозку (хвороба Альцгеймера, деменція з тільцями Леві, судинна деменція)
Потік	Зазвичай оборотний	Повільно прогресуючий
Тяжкість симптомів вночі	Майже завжди більш виражений	Частіше більш виражений
Функція уваги	Значно погіршений	Не змінюється, доки деменція не стане тяжкою
Ступінь тяжкості порушень рівня свідомості	Варіюється від повільного до нормального	Не змінюється, доки деменція не стане тяжкою
Орієнтація в часі та просторі	Це може бути по-різному	Порушено
Промова	Повільний, часто відірваний від реальності та невідповідний ситуації	Іноді виникають труднощі з підбором слів
Пам'ять	Вагається	Порушено, особливо з огляду на нещодавні події
Потреба в медичній допомозі	Негайно	Обов'язково, але менш терміново

Відмінності зазвичай суттєві та допомагають встановити діагноз, але є винятки. Наприклад, черепно-мозкова травма виникає раптово, але може призвести до тяжкої, незворотної деменції; гіпотиреоз може призвести до повільно прогресуючої деменції, яка повністю оборотна при лікуванні.

Причини делірію

Категорія	Приклади
Препарати	Алкоголь, антихолінергічні засоби, антигістамінні препарати (включаючи дифенгідрамін), антигіпертензивні засоби, протипаркінсонічні препарати (леводопа), антипсихотичні засоби, спазмолітики, бензодіазепіни, циметидин, глюкокортикоїди, дигоксин, снодійні препарати, міорелаксанти, опіоїди, седативні засоби, трициклічні антидепресанти, загальнозміцнюючі засоби
Ендокринні розлади	Гіперпаратиреоз, гіпертиреоз, гіпотиреоз
Інфекції	Застуда, енцефаліт, менінгіт, пневмонія, сепсис, системні інфекції, інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ)
Метаболічні розлади	Порушення кислотно-лужного балансу, зміни водно-електролітного балансу, печінкова або уремічна енцефалопатія, гіпертермія, гіпоглікемія, гіпоксія, енцефалопатія Верніке
Неврологічні захворювання	Посткомоційний синдром, стан після епілептичного нападу, транзиторна ішемія
Органічні захворювання нервової системи	Абсцеси головного мозку, крововилив у мозок, інфаркт головного мозку, первинні або метастатичні пухлини головного мозку, субарахноїдальний крововилив, субдуральна гематома, судинна оклюзія
Судинні/кровообігові розлади (порушення кровообігу)	Анемія, серцева аритмія, серцева недостатність, волемія, шок
Дефіцит вітамінів	Тіамін, вітамін B12
Синдроми відміни	Алкоголь, барбітурати, бензодіазепіни, опіоїди
Інші причини	Зміни навколишнього середовища, тривалі запори, тривале перебування у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), післяопераційні стани, сенсорна депривація, депривація сну, затримка сечі

До факторів, що сприяють розвитку делірію, належать захворювання ЦНС (наприклад, деменція, інсульт, хвороба Паркінсона), похилий вік, знижене сприйняття навколишнього середовища та численні супутні захворювання. До провокуючих факторів належать використання ≥3 нових ліків, інфекція, зневоднення, нерухомість, недоїдання та використання сечового катетера. Нещодавнє використання анестезії також підвищує ризик, особливо якщо анестезія була тривалою, а під час операції використовувалися антихолінергічні засоби. Зниження сенсорної стимуляції вночі може бути пусковим механізмом делірію у пацієнтів групи ризику. Пацієнти похилого віку у відділеннях інтенсивної терапії мають особливо високий ризик розвитку делірію (психоз у відділенні інтенсивної терапії).

Делірій - причини та патогенез

Діагностика делірію

Діагноз ставиться клінічно. Усім пацієнтам з будь-якими когнітивними порушеннями потрібна офіційна оцінка психічного стану. Спочатку слід оцінити увагу. Прості тести включають повторення назв 3 об'єктів, розмах цифр (здатність повторювати 7 цифр вперед і 5 цифр назад) та називання днів тижня вперед і назад. Неуважність (пацієнт не сприймає команди чи іншу інформацію) слід відрізняти від короткочасних порушень пам'яті (тобто коли пацієнт сприймає інформацію, але швидко її забуває). Подальше когнітивне тестування марне у пацієнтів, які не запам'ятовують інформацію.

Після попередньої оцінки використовуються стандартні діагностичні критерії, такі як Діагностичний та статистичний посібник з психічних розладів (DSM) або Метод оцінки сплутаності свідомості (CAM). Діагностичні критерії – це гостро розвивається розлад мислення з денними та нічними коливаннями, порушеннями уваги (порушення фокусування та стабільності уваги), а також додаткові ознаки: згідно з DSM – порушення свідомості; згідно з CAM – або зміни рівня свідомості (тобто збудження, сонливість, ступор, кома), або дезорганізоване мислення (тобто перестрибування з однієї думки на іншу, недоречні розмови, нелогічний потік думок).

Опитування членів сім'ї, опікунів та друзів може визначити, чи зміни психічного стану відбулися нещодавно, чи вони відбувалися раніше. Збір анамнезу допомагає диференціювати психічні розлади від делірію. Психіатричні розлади, на відміну від делірію, майже ніколи не викликають неуважності або коливань свідомості, і їх початок зазвичай підгострий. Анамнез також повинен включати інформацію про вживання алкоголю та незаконних наркотиків, безрецептурне вживання, рецептурні препарати, особливу увагу до ліків, що впливають на центральну нервову систему, лікарську взаємодію, припинення прийому ліків та зміни дозування, включаючи передозування.

Фізикальне обстеження повинно бути уважним до ознак ураження або інфекції ЦНС (включаючи лихоманку, менінгізм, симптоми Керніга та Брудзинського). Тремор та міоклонус свідчать про уремію, печінкову недостатність або лікарську інтоксикацію. Офтальмоплегія та атаксія свідчать про синдром Верніке-Корсакова. Вогнищеві неврологічні симптоми (включаючи параліч черепних нервів, рухові або сенсорні порушення) або набряк диска зорового нерва свідчать про органічне (структурне) ураження ЦНС.

Обстеження повинно включати вимірювання рівня глюкози в крові, оцінку функції щитовидної залози, токсикологічний скринінг, оцінку електролітів плазми, аналіз сечі, мікробний посів (особливо сечі), а також обстеження серцево-судинної та легеневої систем (ЕКГ, пульсоксиметрія, рентген грудної клітки).

КТ або МРТ слід проводити, якщо клінічне обстеження вказує на ураження ЦНС або якщо початкове обстеження не виявляє причини делірію, особливо у пацієнтів старше 65 років, оскільки у них більша ймовірність первинного ураження ЦНС. Для виключення менінгіту, енцефаліту або САК може бути показана люмбальна пункція. Якщо є підозра на несудомний епілептичний статус, що трапляється рідко (на основі анамнезу, ледь помітних рухових посмикувань, автоматизмів або стійкої, але менш інтенсивної сонливості та сплутаності свідомості), слід провести ЕЕГ.

Делірій - Діагностика

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лікування делірію

Лікування полягає в усуненні причини та усуненні провокуючих факторів (тобто припиненні прийому ліків, усуненні інфекційних ускладнень), наданні підтримки пацієнтам членами сім'ї та корекції тривожності для забезпечення безпеки пацієнта. Слід забезпечити достатнє споживання рідини та харчування, а у разі дефіциту поживних речовин слід коригувати дефіцит вітамінів (включаючи тіамін та вітамін B12 ₎.

Атмосфера має бути стабільною, спокійною, привітною та мати візуальні підказки (календар, годинник, сімейні фотографії). Регулярна орієнтація пацієнта та заспокоєння його медичним персоналом або членами сім'ї також можуть бути корисними. Сенсорні порушення у пацієнтів слід мінімізувати (включаючи регулярну заміну батарейок у слухових апаратах, заспокоєння пацієнтів, яким потрібні окуляри та слухові апарати, щодо їх використання).

Підхід до лікування має бути мультидисциплінарним (за участю лікаря, ерготерапевта, медсестер та соціального працівника) та має включати стратегії для збільшення мобільності та діапазону рухів, лікування болю та дискомфорту, запобігання пошкодженню шкіри, полегшення проблем нетримання сечі та мінімізації ризику аспірації.

Збудження пацієнта може бути небезпечним для нього, осіб, що здійснюють догляд, та персоналу. Спрощення режиму прийому ліків та уникнення внутрішньовенного введення препаратів, катетерів Фолея та обмежень активності (особливо під час тривалого перебування в лікарні) може запобігти збудженню пацієнта та зменшити ризик травмування. Однак за деяких обставин обмеження активності можуть запобігти травмуванню пацієнта та оточуючих. Обмеження активності слід застосовувати лише під наглядом навченого персоналу, якого слід міняти принаймні кожні 2 години, щоб запобігти травмам та якомога швидше їх усунути. Використання персоналу лікарні (медсестер) як постійних спостерігачів може допомогти уникнути необхідності обмеження активності.

Ліки, зазвичай низькі дози галоперидолу (0,5–1,0 мг перорально або внутрішньом’язово), зменшують тривожність та психотичні симптоми, але не усувають основну причину та можуть подовжити або посилити делірій. Замість них можна використовувати атипові антипсихотики другого покоління (включаючи рисперидон 0,5–3,0 мг перорально кожні 12 годин, оланзипін 2,5–15 мг перорально один раз на день); вони мають менше екстрапірамідних побічних ефектів, але збільшують ризик інсульту при тривалому застосуванні у людей похилого віку.

Ці препарати зазвичай не вводяться внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Бензодіазепіни (включаючи лоразепам у дозі 0,5-1,0 мг) мають швидший початок дії (через 5 хвилин після парентерального введення), ніж антипсихотичні препарати, але зазвичай призводять до погіршення дезорієнтації та седативного ефекту у пацієнтів з делірієм.

Загалом, як антипсихотичні препарати, так і бензодіазепіни однаково ефективні в лікуванні тривожності у пацієнтів з делірієм, але антипсихотичні препарати мають менше побічних ефектів. Бензодіазепіни є кращими у пацієнтів з делірієм для лікування седативної абстиненції та у пацієнтів, які погано переносять антипсихотичні препарати (включаючи тих, хто страждає на хворобу Паркінсона, деменцію з тільцями Леві). Дози цих препаратів слід зменшити якомога швидше.

Делірій - лікування

Прогноз делірію

Захворюваність та смертність вищі у пацієнтів, госпіталізованих з делірієм, та у тих, у кого делірій розвивається під час госпіталізації.

Деякі причини делірію (наприклад, гіпоглікемія, інтоксикація, інфекція, ятрогенні фактори, лікарська інтоксикація, електролітний дисбаланс) досить швидко зникають під час лікування. Однак одужання може бути затримане (на дні і навіть тижні або місяці), особливо у людей похилого віку, внаслідок тривалої госпіталізації, через зростання ускладнень, збільшення витрат на лікування та постійну дезадаптацію. Деякі пацієнти не повністю відновлюють свій стан після розвитку делірію. Протягом наступних 2 років зростає ризик когнітивних та функціональних порушень, трансформуючи їх в органічні зміни, а також зростає ризик смерті.

Перебіг і наслідки делірію

Якщо делірій розвивається в лікарні, то приблизно в половині випадків це відбувається на третій день госпіталізації, і до моменту виписки зі лікарні його симптоми можуть зберігатися. В середньому кожен шостий пацієнт має симптоми делірію протягом 6 місяців після виписки зі лікарні. Під час подальшого дворічного спостереження такі пацієнти мали вищий ризик смерті та швидше втрачали самостійність у повсякденному житті.