Делірій: причини і патогенез
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Причини делірію
З'ясування причини делірію грунтується на клінічній інтерпретації даних, які вдалося отримати. До основних категорій розладів, які необхідно виключити, відносяться інфекції, метаболічні та ендокринні розлади, травми, харчові або екзогенні впливу, новоутворення, дія лікарських засобів або зловживання психоактивними речовинами. У DSM-IV виділені наступні категорії станів, що викликають делірій: загальні захворювання, інтоксикація або абстиненція, делірій множинної етіології, що виникає під дією декількох причин. Найчастіше розвиток делірію залежить від поєднання багатьох провокуючих чинників. Не всі причини делірію мають оборотний характер або стають відомими.
Делірій, викликаний інтоксикацією або скасуванням психоактивних речовин
Інтоксикаційний делірій діагностують в тому випадку, коли він виникає внаслідок введення лікарського чи іншої хімічної речовини. Мета лікування в цьому випадку полягає у видаленні з організму цієї речовини. Речовина, яка викликала делірій, може бути встановлено за даними анамнезу, фізикального огляду або лабораторного дослідження, наприклад, токсикологічного скрінірованія. Важливе значення може мати знайомство з найбільш поширеними синдромами інтоксикації, оскільки це дозволить проводити лабораторне дослідження більш цілеспрямовано, зокрема включити в програму скрінірованія дослідження на додаткові агенти. Консультацію можна отримати в місцевому токсикологічному центрі, располагающем базою даних про реакції на найбільш часті лікарські засоби, хімічні сполуки, рослини. Після ідентифікації ймовірного агента, який викликав делірій, може бути розпочато адекватне лікування. Існують розроблені методики лікування передозування такими речовинами, як ацетамінофен, аспірин, органічні розчинники, етиленгліколь, опіоїди, бензодіазепіни, барбітурати, антихолінергічні засоби. Лікар повинен бути також знайомий з найбільш поширеними речовинами, які служать об'єктом зловживання і здатні викликати делірій. До них відносяться кокаїн, фенциклидин, героїн, алкоголь, закис азоту, «спід», марихуана, «екстазі». Делірій, викликаний опадами, може бути куповані налоксоном, антагоністом опіоїдних рецепторів. Ефект препарату часто має тимчасовий характер і може спровокувати абстинентний синдром. У період делірію або інтоксикації хворі, які зловживають опадами, мають підвищений ризик зараження ВІЛ-інфекцією через загальні голки або статевим шляхом.
Інтоксикація бензодиазепинами також може спровокувати делірій. Крім підтримуючих заходів, лікування в цьому випадку може включати введення антагоніста бензодіазепінових рецепторів флуменезіла. При лікуванні передозування бензодіазепінів, алкоголю або опадів важливо уникнути розвитку абстинентного синдрому, оскільки він сам може бути причиною делірію. Лікування повинно включати контрольовану детоксикацію з тим, щоб запобігти посиленню делірію або навіть летальний результат, який може бути пов'язаний з розвитком абстиненції.
При алкогольної і бензодиазепиновой абстиненції засіб, що викликало делірій, замінюють на бензодиазепин і поступово знижують дозу препарату. Дозу бензодіазепінів слід довести до рівня, що попереджає гіперактивність вегетативної нервової системи. Крім того, при алкогольної абстиненції хворому слід призначити тіамін, фолієву кислоту, а також полівітаміни. Бензодиазепиновой детоксикацію часто проводять більш повільно, ніж алкогольну детоксикацію. Опіоїдний абстинентний синдром проявляється на грипоподібні симптомами і може супроводжуватися делирием. У разі вдаються до поступового скасування опіоїдів або заміщення його довготривалим опиоидом, наприклад, метадоном. Лікування залежності від психоактивних речовин включає також немедикаментозні заходи. Прикладом може служити програма «12 кроків», що використовується Товариством анонімних алкоголіків і Товариством анонімних наркоманів.
[Патогенез делірію
Хота делірій був вперше описаний в медичній літературі не менше 2500 років тому, патогенез цього синдрому залишається неясним, хоча й існують кілька теорій його походження.
Нейрохимические зміни
Оскільки холинергическая система бере участь в процесах уваги, підтримки неспання, пам'яті, сну зі швидкими рухами очей, зниження її активності може бути фактором патогенезу делірію. Більш того, показано, що антихолінергічні засоби послаблюють пам'ять і концентрацію уваги і здатні викликати делірій, причому при делірії їх рівень в сироватці підвищений, а при його вирішенні - знижується. Введення атропіну лабораторним тваринам викликає зміни поведінки і ЕЕГ, що свідчить про важливу роль холінергічної системи в розвитку делірію. Когнітивні порушення, викликані антихолінергічними засобами, можуть бути куповані інгібіторів ацетілхолінестерази- Фізостигмін, донепізілом або ENA-713.
Дофаминергическая система також може грати роль в патогенезі делірію. Нейролептики блокують активність дофаминергической системи і зменшують симптоми делірію. Засоби, які посилюють дофаминергическую активність, такі, як леводопа, бупропріон і амантадин, здатні викликають делірій як побічний ефект. Гіпоксія, яка також може викликати делірій, збільшує позаклітинний рівень дофаміну.
У цереброспінальній рідині рівень соматостатіноподобной реактивності і бета-ендорфіну у хворих з делірієм нижче, ніж у здорових осіб того ж віку. Це зниження концентрації білка зберігалося протягом наступного року. Однак оскільки у цих хворих виявлялася той або інший ступінь деменції, саме цей фактор може бути причиною зниження в цереброспинальной рідини рівня бета-ендорфіну і соматостатину.
Пошкодження нейронів
Зміни окисного метаболізму можуть привести до пошкодження нейронів. В одному з повідомлень зміни на ЕЕГ, пов'язані з делірієм, регрессировали у хворих з гіпоксією на тлі лікування киснем, у хворих з гіпоглікемією - після введення глюкози, у хворих з анемією - після переливання крові. У подальших дослідженнях пряме дослідження процесів окисного метаболізму при делірії не проводилося. Гіпоксія і гіпоксемія зменшують синтез і вивільнення ацетилхоліну, що може пояснити зв'язок зміни окисного метаболізму з делірієм.
Зміни глуматергіческой передачі в головному мозку можуть призводити до розвитку апоптозу і пошкодження нейронів. Так, надмірна активація NMDA-рецепторів викликає загибель клітин, а фенциклидин здатний викликати делірій, блокуючи ці рецептори. Кетамін, також блокуючий NMDA-рецептори, впливає на рівень свідомості. У майбутньому для лікування делірію, можливо, будуть застосовуватися агоністи глутаматних NMDA-рецеп-торів.
Пошкодження гематоенцефалічного бар'єру також може призводити до пошкодження нейронів і делірію. Внутрішньошлуночковий введення експериментальним тваринам інтерлейкіну -1 приводили до розвитку клінічних і ЕЕГ проявів делірію. Делірій часто виникає у хворих, яким проводять хіміотерапію интерлейкином-2, лімфокін-активованими клітинами-кілерами або альфа-інтерфероном. Імовірно механізм розвитку делірію пов'язаний з пошкодженням ендотелію капілярів і гематоенцефалічного бар'єру.
Вивчення механізмів розвитку делірію при печінкової енцефалопатії може допомогти з'ясувати патогенез цього стану. Вони включають накопичення неметаболізованого аміаку, продукцію помилкових нейромедіаторів, активацію ГАМК-рецепторів, зміни в церебральному метаболізмі і активності Nа + / К + / АТФази. Певну роль можуть також грати відкладення марганцю в базальних гангліях, дефіцит цинку, зміна активності ферментів циклу сечовини. Найбільш ефективний підхід до лікування печінкової енцефалопатії полягає в посиленні метаболізму аміаку або зменшенні його продукції.