Деменція з тільцями Леві

Деменція з тільцями Леві – це хронічна втрата когнітивних функцій, що характеризується появою внутрішньоклітинних включень, які називаються тільцями Леві, у цитоплазмі кортикальних нейронів. Захворювання характеризується прогресуючим порушенням пам'яті, мовлення, праксису та мислення.

Відмінними клінічними ознаками деменції з тільцями Леві є коливання психічного стану, тимчасові стани сплутаності свідомості, галюцинації (зазвичай зорові) та підвищена чутливість до нейролептиків. Деменція з тільцями Леві частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок. Прогресування захворювання може бути швидшим, ніж при хворобі Альцгеймера.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Деменція з тільцями Леві є третім найпоширенішим типом деменції. Початок захворювання зазвичай спостерігається після 60 років.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенез

Патологічна картина деменції з тільцями Леві характеризується наявністю змін, характерних для хвороби Паркінсона (ХП), у поєднанні зі змінами альцгеймерівського типу або без них. При деменції з тільцями Леві тільця Леві виявляються в кіркових нейронах у поєднанні зі старечими бляшками або без змін альцгеймерівського типу. Термін «деменція з тільцями Леві» був запропонований у 1995 році Міжнародною робочою конференцією з цієї проблеми. Раніше захворювання називалося дифузною хворобою тільців Леві, старечою деменцією з тільцями Леві та варіантом хвороби Альцгеймера з тільцями Леві.

Кортикальні тільця Леві, основна патологічна ознака деменції з тільцями Леві, виявляються у 15-25% пацієнтів з деменцією. Патологічні дослідження показують, що пацієнтам з деменцією з тільцями Леві часто клінічно помилково ставлять діагноз хвороби Альцгеймера.

Дифузна хвороба тілець Леві (ДХТЛ) характеризується деменцією, психотичними розладами та екстрапірамідними (паркінсонічними) симптомами. Поєднання деменції, що характеризується коливаннями (іноді різкими) у її тяжкості, психотичних розладів з транзиторними зоровими галюцинаціями (більше 90% пацієнтів), неспровокованими протипаркінсонічними препаратами, та паркінсонізму, прояви якого не вписуються в діагностичні критерії хвороби Паркінсона, має служити підставою для підозри на ДХТЛ. ДХТЛ зустрічається частіше, ніж діагностується.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми деменції з тільцями Леві

Початкові когнітивні порушення подібні до порушень інших типів деменції. Однак екстрапірамідні симптоми відрізняються від симптомів хвороби Паркінсона: при деменції з тільцями Леві тремор не з'являється на ранніх стадіях захворювання, спочатку виникають аксіальна ригідність та порушення ходи, а неврологічний дефіцит, як правило, симетричний.

Когнітивні коливання є відносно специфічним симптомом деменції з тільцями Леві.

Періоди, коли пацієнт перебуває у стані свідомості, має зрозумілу поведінку та орієнтацію, можуть чергуватися з періодами сплутаності свідомості та нездатності реагувати на запитання, які зазвичай тривають днями або тижнями, але потім знову поступаються місцем здатності встановити контакт.

Пам'ять погіршується, але її дефіцит більшою мірою спричинений змінами рівня неспання та дефіцитом уваги, ніж фактичним порушенням мнестичних процесів, тому спогади про нещодавні події погіршуються менше, ніж послідовна пам'ять на числа (здатність повторювати 7 чисел у прямому та 5 у зворотному порядку). Поширеною є надмірна сонливість. Візуально-просторові та візуально-конструктивні здібності (тести на побудову, малювання годинника, копіювання фігур) погіршуються більше, ніж інші когнітивні функції. Тому деменцію з тільцями Леві буває важко відрізнити від делірію, і всіх пацієнтів, які проявляють вищезазначені симптоми, слід обстежити на делірій.

Зорові галюцинації є поширеними та частими, на відміну від доброякісних галюцинацій при хворобі Паркінсона. Слухові, нюхові та тактильні галюцинації зустрічаються рідше.

У 50-65% пацієнтів виникає марення складного, химерного характеру, що відрізняється від хвороби Альцгеймера, при якій частіше зустрічається просте марення переслідування. Вегетативні розлади зазвичай розвиваються з виникненням нез'ясованих синкопальних станів. Вегетативні розлади можуть виникати одночасно з появою когнітивного дефіциту або після його виникнення. Типовою є підвищена чутливість до антипсихотичних препаратів.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Діагностика деменції з тільцями Леві

Діагноз ставиться клінічно, але чутливість та специфічність діагностики низькі. Діагноз розглядається (враховується) як ймовірний за наявності 2-3 ознак – коливань уваги, зорових галюцинацій та паркінсонізму – і як можливий, якщо виявлено лише один з них. Доказами, що підтверджують діагноз, є повторні падіння, непритомність та підвищена чутливість до антипсихотичних препаратів. Перекриття симптомів деменції з тільцями Леві та хвороби Паркінсона може ускладнити діагностику. Якщо руховий дефіцит, властивий хворобі Паркінсона, передує та є більш вражаючим, ніж когнітивні порушення, зазвичай ставиться діагноз хвороби Паркінсона. Якщо переважають ранні когнітивні порушення та зміни поведінки, ставиться діагноз деменції з тільцями Леві.

КТ та МРТ не мають особливої особливості, але спочатку корисні для виявлення інших причин деменції. Мічена фтором-18 дезоксиглюкозна позитронно-емісійна томографія та однофотонна емісійна КТ (SPECT) з ¹²³ I-FP-CIT (Nw-фторпропіл-2b-карбометокси-3b-[4-йодофеніл]тропаном), фторалкільним похідним кокаїну, можуть бути корисними для виявлення деменції з тільцями Леві, але вони не використовуються регулярно. Остаточний діагноз вимагає розтину мозку.

Клінічні критерії для діагностики дифузної хвороби тілець Леві (ДХТЛ):

• Обов'язкова ознака: прогресуюче зниження когнітивних функцій у формі лобно-підкіркової деменції
• Крім того, для ймовірного діагнозу дифузної хвороби тільців Леві необхідні принаймні 2 з наступних 3 ознак, а для можливого діагнозу дифузної хвороби тільців Леві – 1 ознака:
  • коливання тяжкості когнітивних порушень
  • тимчасові зорові галюцинації
  • рухові симптоми паркінсонізму (не пов'язані з прийомом нейролептиків)

Додаткові діагностичні критерії дифузної хвороби тільців Леві включають: підвищену чутливість до нейролептиків, повторні падіння, синкопальні стани, галюцинації інших модальностей.

Достовірна діагностика дифузної хвороби тілець Леві можлива лише за допомогою патоморфологічного дослідження.

Діагноз дифузної хвороби тільців Леві вважається малоймовірним за наявності симптомів попереднього інсульту, змін у нейровізуалізації або виявлення будь-яких інших захворювань мозку чи фізичних захворювань, які можуть пояснити спостережувану клінічну картину.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диференціальна діагностика

Ознаки, що відрізняють деменцію з тільцями Леві від хвороби Альцгеймера та хвороби Паркінсона:

APOE-64 є фактором ризику розвитку деменції з тільцями Леві. Однак, за поширеністю генотипу APOE-64, деменція з тільцями Леві займає проміжне положення між хворобою Паркінсона та хворобою Альцгеймера. Це може свідчити про те, що деменція з тільцями Леві є поєднанням хвороби Альцгеймера та хвороби Паркінсона.

У пацієнтів з деменцією з тільцями Леві (без супутніх патоморфологічних змін при хворобі Альцгеймера) вік початку деменції нижчий, а захворювання частіше, ніж у поєднанні з альцгеймерівськими змінами, починається з паркінсонізму, до якого згодом приєднується деменція. Пацієнти з деменцією з тільцями Леві гірше показують результати в тестах праксису, але краще справляються з тестами відтворення запам'ятованого матеріалу, а також мають більш виражені коливання рівня неспання, ніж пацієнти з хворобою Альцгеймера. Зорові галюцинації частіше спостерігаються при деменції з тільцями Леві, ніж при хворобі Альцгеймера, хоча чутливість цієї ознаки в диференціальній діагностиці деменції з тільцями Леві та хвороби Альцгеймера досить низька. При деменції з тільцями Леві в спинномозковій рідині виявляються нижчі рівні гомованілової кислоти, ніж при хворобі Альцгеймера, що, ймовірно, відображає зміни метаболізму дофаміну при деменції з тільцями Леві. При деменції з тільцями Леві, як і при хворобі Паркінсона, спостерігається значне зменшення кількості нейронів, що продукують дофамін, у чорній субстанції.

Тяжкість деменції при хворобі Альцгеймера та деменції з тільцями Леві корелює з кількістю тілець Леві, зниженою активністю холінацетилтрансферази та кількістю нейрофібрилярних клубків і нейритних бляшок. Однак, на відміну від хвороби Альцгеймера, при деменції з тільцями Леві немає зв'язку між тяжкістю деменції та кількістю нейрофібрилярних клубків у неокортексі, або з рівнем антисинаптофізинової активності, яка відображає синаптичну щільність. При деменції з тільцями Леві тремор спокою зустрічається рідше, асиметрія паркінсонічних симптомів менш виражена, але спостерігається більш виражена ригідність, ніж при хворобі Паркінсона.

Лікування деменції з тільцями Леві

Деменція з тільцями Леві – це прогресуюче захворювання з поганим прогнозом. Лікування, як правило, підтримуюче. Ривастигмін 1,5 мг перорально за показаннями, титруваний до 6 мг за потреби, може покращити когнітивні порушення. Інші інгібітори холінестерази також можуть бути корисними. Близько половини пацієнтів реагують на протипаркінсонічні препарати з приводу екстрапірамідних симптомів, але психіатричні прояви захворювання погіршуються. Якщо необхідні протипаркінсонічні препарати, перевага надається левадопі.

Традиційні антипсихотичні препарати, навіть у дуже низьких дозах, призводять до різкого погіршення екстрапірамідних симптомів, і від них краще відмовитися.

Лікування паркінсонізму

Протипаркінсонічні препарати у пацієнтів з деменцією з тільцями Леві часто викликають психотичні розлади. Якщо паркінсонізм заважає життю пацієнта, для його корекції можна використовувати препарати леводопи, але в середньому вони менш ефективні, ніж при хворобі Паркінсона. Загалом, опублікованих на сьогодні даних про ефективність протипаркінсонічних препаратів при деменції з тільцями Леві недостатньо. Баклофен також був запропонований для зменшення ригідності.

Лікування психотичних розладів

Фармакотерапія галюцинацій та маячних розладів у пацієнтів з деменцією з тільцями Леві ускладнюється їхньою підвищеною чутливістю до нейролептиків. При деменції з тільцями Леві лікування типовим нейролептиком починають з меншої дози, а потім збільшують її повільніше, ніж при інших захворюваннях. Клозапін можна використовувати для лікування психотичних розладів, але при прийомі цього препарату необхідний регулярний контроль клінічних аналізів крові. Рисперидон був корисним в одному відкритому дослідженні, але неефективним в іншому. В одному дослідженні оланзапін зменшив тяжкість психотичних розладів у пацієнтів з деменцією з тільцями Леві, але часто викликав сплутаність свідомості та сонливість, а також посилення симптомів паркінсонізму. Дані про застосування інших атипових нейролептиків, зокрема кветіапіну, а також ремоксиприду, зотепіну, міансерину та ондансетрону у пацієнтів з деменцією з тільцями Леві поки що відсутні в літературі.

Лікування депресії

Депресія розвивається приблизно у половини пацієнтів з деменцією з тільцями Леві. Вона виникає приблизно в п'ять разів частіше при деменції з тільцями Леві, ніж при хворобі Альцгеймера, але з такою ж частотою, як і при хворобі Паркінсона. Депресія значно погіршує стан пацієнта, збільшує смертність та кількість звернень до медичних закладів, але, на відміну від багатьох інших проявів деменції з тільцями Леві, вона піддається лікуванню. Лікування депресії у пацієнтів з деменцією також може покращити когнітивні функції та зменшити апатію.

Фармакотерапія

Вибір антидепресанту ґрунтується, перш за все, на профілі побічних ефектів, оскільки немає доказів переваги в ефективності того чи іншого препарату у пацієнтів з деменцією з тільцями Леві з депресією. При виборі антидепресанту важливо враховувати його здатність викликати антихолінергічний ефект, взаємодіяти з іншими препаратами, спричиняти сонливість та вегетативні розлади.

Електросудомна терапія

Клінічних випробувань ефективності електросудомної терапії (ЕСТ) у лікуванні депресії у пацієнтів з деменцією з тільцями Леві немає. Однак було показано, що ЕСТ може зменшити прояви депресії та тяжкість рухових порушень у пацієнтів з хворобою Паркінсона. ЕСТ згадується як один з методів лікування депресії у пацієнтів з деменцією та в Практичних рекомендаціях щодо лікування деменції, розроблених Американською психіатричною асоціацією. Таким чином, ЕСТ може бути використана для лікування депресії у пацієнтів з деменцією з тільцями Леві. Розміщення електродів, параметри стимуляції та частота процедур повинні бути обрані таким чином, щоб мінімізувати можливий негативний вплив на когнітивні функції.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Холінергічні засоби при деменції з тільцями Леві

Рівень холінацетилтрансферази в неокортексі пацієнтів з деменцією з тільцями Леві нижчий, ніж у пацієнтів з хворобою Альцгеймера. Не дивно, що інгібітори холінестерази при деменції з тільцями Леві в середньому ефективніші, ніж при хворобі Альцгеймера. В останні роки було проведено низку подвійних сліпих плацебо-контрольованих клінічних випробувань інгібіторів холінестерази (ривастигмін, донепезил), які довели їх здатність покращувати увагу та інші когнітивні функції, а також зменшувати тяжкість поведінкових та психотичних розладів, особливо у пацієнтів з легкою та помірною деменцією.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Перспективні напрямки для відкриття ліків при деменції з тільцями Леві

Оскільки когнітивний дефіцит при деменції з тільцями Леві, очевидно, пов'язаний не лише з тільцями Леві, терапевтичне втручання має бути спрямоване також на інші патологічні процеси, зокрема ті, що призводять до утворення амілоїдних бляшок або нейрофібрилярних клубків. У зв'язку з появою єдиних критеріїв деменції з тільцями Леві стає можливим проведення клінічних випробувань тих препаратів, які були розроблені для лікування хвороби Альцгеймера та хвороби Паркінсона та потенційно здатні впливати на прогресування деменції з тільцями Леві. Перспективною є розробка препаратів, спрямованих на корекцію нейрохімічного дисбалансу, антиоксидантів, нейропротекторних препаратів, препаратів, що пригнічують продукцію амілоїду, фосфорилювання тау-білка, утворення нейрофібрилярних клубків, синтез продуктів гена APOE-e4, протизапальних препаратів, агоністів глутаматних рецепторів.