Деменція з тільцями Леві

Деменція з тільцями Леві - це хронічна втрата когнітивних функцій, що характеризується появою внутрішньоклітинних включень, названих тільцями Леві, в цитоплазмі кортикальних нейронів. Захворювання характеризується прогресуючим порушенням пам'яті, язика, праксису, мислення.

Відмінними клінічними особливостями деменції з тільцями Леві є флуктуації психічного статусу, минущі стану сплутаності, галюцинації (частіше зорові), підвищена чутливість до нейролептиків. Деменція з тільцями Леві частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок. Прогресування захворювання може бути швидшим, ніж при хворобі Альцгеймера.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епідеміологія

Деменція з тільцями Леві - третя по народження з видів деменций. Початок захворювання зазвичай відзначається у віці старше 60 років.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Патогенез

Патоморфологически деменція з тільцями Леві характеризується наявністю змін, властивих хвороби Паркінсона (БП) в поєднанні зі змінами типу Альцгеймера або без них. При деменції з тільцями Леві виявляються тільця Леві в коркових нейронах в поєднанні з сенільного бляшками або без змін типу Альцгеймера. Термін «деменція з тільцями Леві» був припущений в 1995 році Міжнародним робочою нарадою з даної проблеми. Раніше захворювання позначали як хвороба дифузних тілець Леві, сенільний деменція з тільцями Леві, варіант хвороби Альцгеймера з тільцями Леві.

Коркові тільця Леві - основний патоморфологічні ознака деменції з тільцями Леві - виявляються у 15-25% хворих з деменцією. Патоморфологічні дослідження показують, що у хворих з деменцією з тільцями Леві клінічно нерідко помилково діагностують хворобу Альцгеймера.

Хвороба дифузних тілець Леві (БДТЛ) проявляється деменцією, психотическими розладами і екстрапірамідними (паркінсонізм) симптомами. Поєднання деменції, що відрізняється флуктуаціями (іноді різкими) її виразності, психотичних розладів з минущими зоровими галюцинаціями (більше 90% хворих), неспровокованих антипаркінсонічними засобами, і паркінсонізму, прояви якого не вкладаються в рамки діагностичних критеріїв хвороби Паркінсона, має служити підставою для підозри на хворобу дифузних тілець Леві. Хвороба дифузних тілець Леві зустрічається частіше, ніж діагностується.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Симптоми деменції з тільцями Леві

Початкові когнітивні порушення мають схожість з властивими іншим видам деменций. Однак екстрапірамідні симптоми відрізняються від властивих хвороби Паркінсона: при деменций з тільцями Леві тремор не з'являється в ранніх стадіях хвороби, спочатку виникають аксіальна ригідність і порушення ходи, неврологічний дефіцит має схильність до симетрії.

Флуктуація когнітивних функцій являє собою відносно специфічний симптом деменций з тільцями Леві.

Періоди перебування пацієнта в активному стані, зрозумілого поведінки і орієнтації можуть змінюватися періодами сплутаності і відсутності реакції на запитання, які зазвичай тривають дні і тижні, але потім знову змінюються здатністю вступати в контакт.

Страждає пам'ять, але дефіцит її більшою мірою обумовлений зміною рівня неспання і порушенням уваги, ніж власне порушенням мнестичних процесів, так спогади про недавні події страждають менше, ніж послідовна пам'ять на цифри (здатність повторити 7 чисел в прямому і 5 - в зворотному порядку) . Звичайною є надлишкова сонливість. Зорові просторові і зорові конструктивні здібності (тести на конструювання, малювання годин, копіювання фігур) страждають більше, ніж інші когнітивні функції. Тому деменцію з тільцями Леві буває важко диференціювати від делірію, і всі пацієнти, що проявляють зазначені вище симптоми, повинні бути обстежені з приводу делірію.

Зорові галюцинації є звичайним і частим проявом захворювання, на відміну від доброякісних галюцинацій при хворобі Паркінсона. Слухові, нюхові і тактильні галюцинації менш типові.

У 50-65% хворих виникає марення, що носить складний, химерний характер, що відрізняється від хвороби Альцгеймера, при якій частіше буває простий марення переслідування. Зазвичай розвиваються вегетативні порушення з виникненням непояснених синкопальних станів. Вегетативні порушення можуть виникати одночасно з появою когнітивного дефіциту або після його виникнення. Типовою є підвищена чутливість до антипсихотиками.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Діагностика деменції з тільцями Леві

Діагноз встановлюється клінічно, проте чутливість і специфічність діагностики низькі. Діагноз розглядається (береться до уваги) як ймовірний при наявності 2-3 ознак - флуктуації уваги, зорових галюцинацій і паркінсонізму - і як можливий при виявленні тільки одного з них. Підтверджують діагноз доказами є повторювані падіння, синкопальні стани і підвищена чутливість до антипсихотиками. Нашарування один на одного симптомів деменций з тільцями Леві і хвороби Паркінсона може ускладнювати встановлення діагнозу. У разі, якщо руховий дефіцит, властивий хвороби Паркінсона, передує і більш вража, ніж когнітивні порушення, зазвичай виставляється діагноз хвороби Паркінсона. Якщо ж переважають ранні когнітивні порушення і зміна поведінки, встановлюється діагноз деменції з тільцями Леві.

КТ і МРТ не виявляються характерних змін, проте спочатку корисні для встановлення інших причин розвитку деменції. Позитронна емісійна томографія з фтор-18-меченной дезоксіг-люкозой і однофотонная емісійна КТ (SPECT) з ¹²³ I-FP-CIT (Nw-флуоропропіл-2b-карбометоксі-Зb- [4-іодофеніл] -тропан) - флуороалкільним похідним кокаїну може виявитися корисною в ідентифікації деменції з тільцями Леві, однак не є рутинним методом дослідження. Остаточна постановка діагнозу вимагає проведення аутопсії тканини мозку.

Клінічні критерії діагнозу хвороби дифузних тілець Леві (БДТЛ):

• Облігатний ознака: прогресуюче зниження когнітивних функцій у вигляді деменції лобно-підкіркової типу
• Додатково необхідні щонайменше 2 з наступних 3 ознак для ймовірного діагнозу хвороби дифузних тілець Леві і 1 ознаки для можливого діагнозу хвороби дифузних тілець Леві:
  • флуктуації вираженості дефекту когнітивних функцій
  • минущі зорові галюцинації
  • рухові симптоми паркінсонізму (не пов'язані з прийомом нейролептиків

До додаткових діагностичних критеріїв хвороби дифузних тілець Леві відносять: підвищену чутливість до нейролептиків, повторні падіння, синкопальні стани, галюцинації інших модальностей.

Достовірний діагноз хвороби дифузних тілець Леві можливий тільки при патоморфологічної дослідженні.

Діагноз хвороби дифузних тілець Леві вважається малоймовірним при наявності симптомів перенесеного інсульту, змін при нейровізуалізації або при виявленні будь-яких інших захворювань мозку або соматичних захворювань, здатних пояснити спостережувану клінічну картину.

[33], [34], [35], [36], [37]

Диференціальна діагностика

Ознаки, що відрізняють деменцію з тільцями Леві від хвороби Альцгеймера і хвороби Паркінсона:

АРОЕ-64 є фактором ризику деменції з тільцями Леві. Однак за показником поширеності генотипу АРОЕ-64 деменція з тільцями Леві займає проміжне положення між хворобою Паркінсона і хворобою Альцгеймера. Це може свідчити про те, що деменція з тільцями Леві є комбінацією хвороби Альцгеймера і хвороби Паркінсона

У хворих з деменцією з тільцями Леві (без супутніх Альцгеймера патоморфологічних змін) вік розвитку деменції нижче, а захворювання частіше, ніж при комбінації з альцгеімеровскімі змінами, починається з паркінсонізму, до якого в подальшому приєднується деменція. Хворі з деменцією з тільцями Леві гірше виконують тести на праксис, але успішніше справляються з тестами на відтворення запомненного матеріалу, а також мають більш виражені коливання рівня неспання, ніж хворі з хворобою Альцгеймера. Зорові галюцинації частіше спостерігаються при деменції з тільцями Леві, ніж при хворобі Альцгеймера, хоча чутливість цієї ознаки в диференціальної діагностики деменції з тільцями Леві і хвороби Альцгеймера задоволена низька. При деменції з тільцями Леві виявляється більш низький рівень гомованільной кислоти в цереброспінальній рідині, ніж при хворобі Альцгеймера, що, ймовірно, відображає зміни в метаболізмі дофаміну при деменції з тільцями Леві. При деменції з тільцями Леві, як і при хворобі Паркінсона, відзначається істотне зменшення чисельності нейронів чорної субстанції, які продукують дофамін.

Тяжкість деменції при хворобі Альцгеймера і деменції з тільцями Леві корелює з кількістю тілець Леві, зниженням активності холінацетилтрансферази, чисельністю нейрофібріллярних клубочків і неврітіческіх бляшок. Але на противагу хворобі Альцгеймера, при деменції з тільцями Леві не виявляється зв'язку між тяжкістю деменції і числом нейрофібріллярних клубочків в неокортексе, а також з рівнем антісінаптофізіновой активності, що відображає синаптичну щільність. При деменції з тільцями Леві рідше зустрічається тремор спокою, менш виражена асиметрія паркінсонічних симптомів, але відзначається більш важка ригідність, ніж при хворобі Паркінсона.

Лікування деменції з тільцями Леві

Деменція з тільцями Леві - прогресуюче захворювання, прогноз для нього поганий. Лікування в основному носить підтримуючий характер. Ривастигмін в дозі 1,5 мг перорально за показаннями зі зростаючою титрацією дози в разі необхідності до 6 мг може покращувати когнітивні порушення. Інші інгібітори холінестерази можуть також виявитися корисними. Приблизно 1/2 пацієнтів відповідають на терапію екстрапірамідних симптомів антипаркінсонічними препаратами, але при цьому збільшуються психіатричні прояви хвороби. У разі, якщо необхідне застосування антипаркинсонических препаратів, перевагу слід віддавати левадопа.

Традиційні антипсихотики навіть в дуже низьких дозах ведуть до різкого посилення екстрапірамідної симптоматики, і від них краще відмовитися.

Лікування паркінсонізму

Антипаркінсонічні засоби у хворих з деменцією з тільцями Леві часто викликають психотичні порушення. Якщо паркінсонізм порушує життєдіяльність хворого, то для його корекції можуть застосовуватися препарати леводопи, але в середньому вони менш ефективні, ніж при хворобі Паркінсона. В цілому, опубліковані до теперішнього часу дані про ефективність протипаркінсонічних засобів при деменції з тільцями Леві, недостатні. Для зменшення ригідності запропоновано також застосовувати баклофен.

Лікування психотичних порушень

Фармакотерапія галюцинацій і маячних порушень у хворих з деменцією з тільцями Леві утруднена їх підвищеною чутливістю до нейролептиків. При деменції з тільцями Леві лікування типовим нейролептиком починають з меншої дози, а в подальшому її нарощують більш повільно, ніж при інших захворюваннях. Для лікування психотичних порушень може застосовуватися клозапин, але при прийомі цього препарату необхідний регулярний контроль клінічного аналізу крові. Рисперидон виявився корисним у одному відкритому дослідженні, але малоефективним в іншому. В одному з досліджень оланзапін зменшував вираженість психотичних порушень у хворих з деменцією з тільцями Леві, але часто викликав сплутаність свідомості і сонливість, а також посилення симптомів паркінсонізму. Дані про застосування інших атипових нейролептиків, зокрема кветиапина, а також ремоксіпріда, зотепін, миансерина і ондансетрона у хворих з деменцією з тільцями Леві в літературі поки що немає.

Лікування депресії

Приблизно у половини хворих з деменцією з тільцями Леві розвивається депресія. При деменції з тільцями Леві вона зустрічається приблизно в п'ять разів частіше, ніж при хворобі Альцгеймера, але з тією ж частотою, що і при хворобі Паркінсона. Депресія істотно обтяжує стан хворого, збільшує смертність, обертаність в служби охорони здоров'я, але, на відміну від багатьох інших проявів деменції з тільцями Леві, піддається лікуванню. Лікування депресії у хворих сдеменціей дозволяє також поліпшити когнітивні функції і зменшити апатію.

Фармакотерапія

Вибір антидепресанту грунтується головним чином на профілі побічних дій, так як відсутні дані про перевагу в ефективності того чи іншого препарату у хворих на деменцію з тільцями Леві з депресією. При виборі антидепресанту важливо враховувати його здатність викликати холінолітичний ефект, вступати у взаємодію з іншими лікарськими засобами, викликати сонливість і вегетативні розлади.

Електросудомна терапія

Клінічних випробувань ефективності ЕСТ (ЕСТ) при лікуванні депресії у хворих з деменцією з тільцями Леві не проводилося. Проте показано, що ЕСТ може зменшувати прояви депресії і вираженість рухового дефекту у хворих з хворобою Паркінсона. ЕСТ згадується в якості одного і методів лікування депресії у хворих з деменцією і в Практичних рекомендаціях по лікуванню деменції, розроблених Американською психіатричною асоціацією. Таким чином, ЕСТ може застосовуватися для лікування депресії і у хворих з деменцією з тільцями Леві. Розміщення електродів, параметри стимуляції, частота процедур повинні вибиратися таким чином, щоб звести до мінімуму можливий несприятливий вплив на когнітивні функції.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Холінергічні засоби при деменції з тільцями Леві

Рівень холінацетилтрансферази в неокортексе у хворих з деменцією з тільцями Леві нижче, ніж у хворих з хворобою Альцгеймера. Не дивно, що інгібітори холінестерази при деменції з тільцями Леві в середньому виявляються більш ефективними, ніж при хворобі Альцгеймера. В останні роки проведено радий подвійних сліпих плацебо-контрольованих клінічних випробувань інгібіторів холінестерази (ривастигмина, донепезилу), які довели їх здатність покращувати увагу і інші когнітивні функції, а також зменшувати вираженість поведінкових і психотичних порушень, особливо у хворих з легкою або помірною деменцією.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Перспективні напрямки пошуку лікарських засобів при деменції з тільцями Леві

Оскільки когнітивний дефект при деменції з тільцями Леві, мабуть, пов'язаний не тільки з тільцями Леві, терапевтичне втручання повинно бути направлено і на інші патологічні процеси, зокрема призводять до утворення амілоїдних бляшок або нейрофібріллярних клубочків. У зв'язку з появою єдиних критеріїв деменції з тільцями Леві, з'являється можливість провести клінічні випробування тих засобів, які розроблялися для лікування хвороби Альцгеймера і хвороби Паркінсонаі потенційно здатні вплинути на прогресування деменції з тільцями Леві. Перспективна розробка засобів, спрямованих на корекцію нейрохимического дисбалансу, антиоксидантів, нейропротекторних препаратів, засобів, що гальмують вироблення амілоїду, фосфорилирование тау-протеїну, утворення нейрофібріллярних клубочків, синтез продуктів гена АРОЕ-є4, антизапальних засобів, агоністів глутаматних рецепторів.