Депресія: лікування

Алгоритми лікування депресії

Існує кілька підходів до лікування хворого депресією. При цьому повинні враховуватися такі фактори: наявність або відсутність епізодів великої депресії в анамнезі, тяжкість справжнього епізоду, ступінь підтримки хворого з боку сім'ї і близьких, коморбідних психічні або соматичні розлади, наявність суїцидальних намірів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Початок лікування депресії

Запорукою ефективного лікування є точний діагноз великого депресивного епізоду з вилученням інших станів, які можуть проявлятися подібним чином, особливо біполярного розладу. Початковий стан корисно кількісно оцінити за допомогою рейтингових шкал. Це шкала депресії Бека, шкала депресії Керрола, шкала самооцінки депресії Цунга, що представляють собою опитувальники, які заповнюються хворими, а також клінічні рейтингові шкали, за допомогою яких стан хворих оцінює сам лікар: шкала депресії Гамільтона, шкала депресії Монтгомері-Асберга. Застосування цих шкал дозволяє кількісно оцінити ефективність терапії і допомагає визначити стан повної еутіміей - кінцеву мету лікування.

Читайте також: 8 речей, які потрібно знати про антидепресанти

Фармакотерапія - основний метод лікування депресії, але її можна комбінувати з психотерапією. Антидепресанти показані при важкій або помірно вираженої депресії. В даний час існує широкий вибір препаратів, досить безпечних і зручних в застосуванні. Лікування рекомендують починати з препаратів нового покоління, тоді як інгібітори МАО і ТЦА залишають в резерві-на випадок неефективності препаратів першого ряду.

Перш ніж призначити той чи інший препарат, слід упевнитися в діагнозі, виключити можливі соматичні або неврологічні причини депресії, обговорити діагноз і варіанти лікування з самим пацієнтом, його сім'єю або близькими йому людьми. Кожного пацієнта з афективним розладом слід обстежити на предмет суїцидальних ідей. Для цього, наприклад, хворого можна запитати: «Чи буває, що Ваші справи йдуть настільки погано, що у Вас з'являється бажання покінчити собою або нанести собі ушкодження?» Частота повторних оглядів хворого залежить від тяжкості депресивного епізоду і ефективності лікування.

На вибір антидепресанту впливають такі фактори.

1. Алергія про ефективність попередньої терапії у хворого або його родичів. Якщо який-небудь препарат або клас препаратів був ефективним, то лікування слід починати саме з них. Рішення про підтримуючої терапії слід приймати в залежності від числа і тяжкості мали місце попередніх епізодів.
2. Безпека препаратів. Хоча сучасні антидепресанти набагато безпечніше, утому числі в разі передозування, ніж ТЦА і інгібітори МАО, при виборі антидепресанту слід врахувати можливість лікарської взаємодії, а також наявність супутніх захворювань, які можуть підвищувати ризик побічних ефектів.
3. Спектр побічних ефектів. Більшість препаратів нового покоління мають найбільш сприятливе співвідношення ризику та ефективності. Важливо повідомити хворому про можливі побічні ефекти і наявних терапевтичних можливостях.
4. Комплаентность. Практично всі антидепресанти нового покоління приймаються не частіше, ніж два рази на день, а більшість - один раз в день. Завдяки зручності застосування і добру переносимість комплаєнтність при лікуванні сучасними антидепресантами значно вище, ніж при використанні традиційних препаратів.
5. З тість препаратів. Хоча вартість терапії може здаватися високою (часто від 60 до 90 доларів США в місяць - залежно від дози), але тим не менше вона виявляється менше, ніж витрати, які неминучі під час відсутності лікування або в разі низької комплаентности хворих при використанні генеричних ТЦА, дешевших, але частіше викликають побічні ефекти.
6. Можливість і необхідність контролю концентрації препарату в крові. Це стосується тільки вибраних ТЦА старшого покоління, так як у антидепресантів нового покоління терапевтичну концентрацію препарату в плазмі ще належить встановити.
7. Механізм дії. Фармакологічний ефект антидепресанту важливо враховувати при виборі не тільки початкового препарату, а й подальшого препарату, якщо перший виявився неефективним.

У багатьох хворих, особливо у мають супутні тривожні розлади, а також в осіб похилого віку, переносимість препарату можна поліпшити, якщо починати лікування з нижчої дози, ніж це рекомендовано в інструкції по його застосуванню. Переносимість інгібіторів зворотного захоплення серотоніну на початку лікування можна поліпшити, якщо приймати препарат під час їжі.

Для початку лікування зручно використовувати так звані «стартові» упаковки, які є зразком і видаються безкоштовно. Це позбавляє хворих від необхідності закуповувати препарат, який може не підійти через нестерпних побічних ефектів. Якщо препарат має лише частковий ефект, то, за відсутності серйозних побічних ефектів, його дозу можна довести до верхньої межі терапевтичного діапазону.

Як правило, при лікуванні в амбулаторних умовах в більшості випадків досить 4-6 тижнів лікування, щоб оцінити ефективність препарату. Індивідуальна реакція хворих на антидепресанти варіює в широких межах, і, на жаль, неможливо заздалегідь визначити, чи буде ефект швидким або повільнішим. Вчені провели метааналіз результатів реєстраційних досліджень препаратів для лікування великої депресії, щоб визначити: якщо хворий не відреагував на лікування протягом першого тижня, то наскільки ймовірним є поліпшення на 6-му тижні терапії (6 тижнів - стандартна тривалість лікування в клінічних випробуваннях антидепресантів). У цій групі досліджень було показано, що якщо поліпшення не наставало на 5-му тижні, то ймовірність поліпшення на 6-му тижні була не вище, ніж у контрольній групі, що приймала плацебо.

Інші дослідники отримали схожі результати. У відкритому дослідженні ефективності флуоксетина при великій депресії намагалися визначити, чи може ефект на 2-й, 4-й і 6-й тижнях лікування передбачити ступінь поліпшення після 8-го тижня терапії.

При неефективності антидепресанту протягом 6-8 тижнів краща наступна тактика.

1. Спробувати інший антидепресант (НЕ інгібітор МАО), що відрізняється від попереднього фармакологічними властивостями.
2. Додати до вихідного антидепрессанту препарат літію або тиреоїдного гормону.
3. Додати другий антидепресант.

В інших довідниках дані подібні рекомендації, які також виходять з того, що відсутність ефекту вимагає зміни терапії. Згідно з рекомендаціями АПА, якщо лікування безуспішно, слід перейти на інший антидепресант з іншими фармакологічними властивостями або додати до вихідного другий антидепресант. Рішення про посилення терапії або заміні препарату приймається в залежності від особливостей пацієнта, ефективності попередньої терапії та досвіду лікаря.

[8]

Тривалість лікування депресії

Після першого епізоду великої депресії лікування антидепресантом, як правило, має бути продовжене протягом 6-12 місяців, після чого препарат повільно скасовується протягом 4-12 і більше тижнів (в залежності від типу препарату та використовуваної дози). На стадії продовженої терапії використовується та ж доза, яка виявилася ефективною на початку лікування. Після трьох і більше епізодів великої депресії або двох важких епізодів показана тривала підтримуюча терапія, яка також передбачає призначення ефективної дози антидепресанту.

За відсутності ефекту перш за все слід переконатися в адекватності лікування. Потрібно знову повернутися до діагнозу, звернувши особливу увагу на можливість коморбідних розладів (тривожні стани, залежність від психотропних речовин), зумовлені нерозпізнаними біполярного розладу або загального (соматичного або неврологічного) захворювання. У літніх хворих з першим епізодом великий депресії необхідно особливо ретельно виключати соматичні захворювання або ятрогенні стани (наприклад, ускладнення лікарської терапії), які можуть бути першопричиною афективних симптомів. Неефективність терапії може також пояснюватися низькою комплаентность хворого, чи не наступного запропонованої схеми лікування, або неправильним застосуванням препарату (низькою дозою або занадто короткою тривалістю лікування).

Як було рекомендовано вище, при неефективності спочатку обраного методу лікування його або замінюють новим методом лікування, або підсилюють, приєднуючи додаткові засоби. У першому випадку замість одного антидепресанту призначається інший, що належить до того ж або до іншого класу, або проводиться ЕСТ. Посилення дії спочатку призначеного засобу передбачає приєднання препарату з іншим механізмом дії.

[9]

Зміна терапії депресії

При заміні антидепресанту потрібно перш за все вирішити: чи варто вибирати препарат з того ж класу або сімейства чи ні. Заміна одного ТЦА іншим виявляється успішною в 10-30% випадків. При переході з ТЦА на гетероциклічний антидепресант (частіше це високі дози тразодон або буспірону) поліпшення досягається в 20-50% випадків. Призначення інгібіторів МАО після безуспішного лікування ТЦА викликає поліпшення у 65% хворих. При заміні інгібітору МАО інгібітором зворотного захоплення серотоніну (або навпаки) необхідний адекватний отмивочний період, тривалість якого залежить від часу полуелімінаціі препарату. Проведення ЕСТ у хворих, резистентних до ТЦА, або заміна СИОЗС на ТЦА призводять до поліпшення в 50-70% випадків. Плацебо-контрольовані дослідження ефективності заміни одного СІЗЗС іншим не проводилися, але в відкритих дослідженнях ефект був отриманий в 26-88% випадків.

При припиненні прийому інгібітору зворотного захоплення серотоніну можливий розвиток своєрідного «серотонінового абстинентного синдрому». Він проявляється нездужанням, шлунково-кишковими розладами, тривогою, дратівливістю, іноді відчуттям проходження електричного струму по руках і ногах. Цей синдром може розвинутися при різкому припиненні прийому препарату або пропуску (через неуважність) однієї або декількох доз. Імовірність розвитку синдрому обернено пропорційна періоду полуелімінаціі. Таким чином, він частіше виникає при лікуванні препаратами з коротким періодом полуелімінаціі (наприклад, пароксетином або венлафаксином), ніж препаратами з тривалим періодом полуелімінаціі (наприклад, флуоксетин). Заміна одного СІЗЗС іншим зазвичай проводиться протягом 3-4 днів, але при появі ознак «серотонінового абстинентного синдрому» її виробляють повільніше. При заміні СИОЗС препаратом з іншим механізмом дії перехід завжди повинен бути поступовим, так як новий препарат не запобігає розвитку «серотонінового абстинентного синдрому».

[10], [11], [12]

Допоміжні засоби для лікування депресії

При резистентності до лікування або неповному ефекті терапію можна посилити за допомогою різних засобів. Для посилення ефекту антидепресанту до нього можна додати препарати літію, тиреоїдний гормон (Т3), буспирон, психостимулятори, пиндолол. При недостатньому ефекті СИОЗС до нього додають ТЦА. Найбільш вивчені два допоміжних засобів - препарати літію і Т3.

Додавання препаратів літію до ТЦА виявляється успішним в 40-60% випадків. Поліпшення може проявитися протягом 2-42 днів, але у більшості хворих про ефективність терапії можна судити через 3-4 тижні. У недавньому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні ефективність додавання літію оцінювалася у 62 пацієнтів, у яких оцінка за шкалою депресії Гамільтона після 6-тижневого лікування флуоксетином (20 мг / добу) або лофепраміном (70-210 мг / добу) знизилася менш ніж на 50 %. Хворим було призначено препарат літію в дозі, що забезпечує підтримку концентрації літію в плазмі на рівні 0,6-1,0 ммоль / л. Через 10 тижнів поліпшення було відзначено у 15 з 29 (52%) пацієнтів, що приймали препарат літію і антидепресанти, і тільки у 8 з 32 (25%) хворих, які приймали плацебо і антидепресанти.

У літніх хворих літій, мабуть, менш ефективний в якості допоміжної терапії, ніж у молодих. Zimmer et al. (1991), оцінювали ефективність препарату літію як допоміжний засіб у 15 хворих у віці від 59 до 89 років, у яких 4-тижнева терапія нортриптиліном або виявилася неефективною (n = 14), або дала лише частковий ефект (n = 2). В ході дослідження відновлення еутіміей відзначено у 20% хворих, часткове поліпшення - в 47% випадків.

Предикторами ефективності допоміжної терапії препаратами літію є біполярні розлади, менш важка депресія, молодий вік хворих, швидке поліпшення після призначення літію. У хворих, відреагували на лікування літієм, ймовірність повторного епізоду депресії нижче, ніж у хворих, які опинилися резистентними до літію.

Лікування препаратом літію зазвичай починають з дози 300-600 мг / сут, потім її коригують таким чином, щоб концентрація літію в плазмі підтримувалася на рівні 0,6-1,0 ммоль / л. Препарати літію з повільним вивільненням активної речовини рідше викликають побічні ефекти. До призначення препарату літію необхідно лабораторне дослідження, про що буде сказано далі під час обговорення біполярного розладу.

Особливо добре можливості тиреоїдних гормонів вивчені при їх додаванні до ТЦА. Але є повідомлення, що вони здатні також посилювати дію СИОЗС і інгібіторів МАО. Ефективність Т3 в якості допоміжної терапії доведена в відкритих і подвійних сліпих контрольованих дослідженнях. Додавання Т3 до ТЦА приносить поліпшення в 50-60% випадків. Потрібно підкреслити, що в якості допоміжної терапії при великій депресії використовується саме Т 3, а не Т 4, так як Т3 набагато ефективніше. Прийом Т4 з приводу гіпотиреозу не перешкоджає використанню Т 3 для лікування депресії. У дослідженні у п'яти з семи пацієнтів з депресією, що не реагували протягом 5 тижнів на лікування антидепресантами, після додавання Т 3 в дозі 15-50 мкг / сут оцінка за шкалою депресії Гамільтона знизилася більш ніж на 50%. Допоміжна терапія Т3, як правило, добре переноситься. Лікування Т3 зазвичай починають з дози 12,5-25 мкг / сут, при вираженій тривозі початкова доза повинна бути нижче. Терапевтична доза коливається від 25 до 50 мкг / сут. На тлі лікування необхідно контролювати функцію щитовидної залози, доза Т3 повинна бути підібрана таким чином, щоб не придушувалася секреція тіреотроппого гормону.

В якості допоміжної терапії у резистентних до лікування хворих застосовують також ряд інших препаратів. Більшість з них відчувалося тільки в невеликих відкритих дослідженнях.

Буспірон - парціальний агоніст 5-НТ1Д-рецепторів - застосовується при генералізованому тривожному розладі. У дослідженні буспирон використовувався як допоміжний засіб у 25 пацієнтів з великою депресією, що не відреагували на 5-тижневу терапію СИОЗС (флувоксаміном або флуоксетином), а також на два або більше попередніх курсу лікування антидепресантами. Додавання в схему лікування буспірону в дозі 20-50 мг / сут призвело до повного або часткового відновлення (за шкалою загального клінічного враження) відповідно у 32% і 36% хворих.

Піндолол - антагоніст бета-блокатори, що використовується для лікування артеріальної гіпертензії. Крім того, він ефективно блокує 5-НТ1А-рецептори. Дослідники призначали пиндолол по 2,5 мг три рази на день восьми пацієнтам, які не відреагував на лікування антидепресантами протягом 6 тижнів. У п'яти з восьми хворих протягом 1 тижня відзначалося швидке поліпшення з падінням оцінки за шкалою депресії Гамільтона нижче 7 балів. Але слід враховувати, що препарати різних фірм можуть мати різну активність, так як відрізняються за співвідношенням рацематів в суміші.

З інших препаратів, що використовуються в якості допоміжних засобів, слід зазначити психостимулятори (такі як метилфенидат, амфетаміни, декседрин), які застосовуються в поєднанні з СИОЗС, ТЦА і інгібіторами МАО. Однак при додаванні психостимулятора до інгібітору МАО слід дотримуватися обережності через небезпеку підвищення артеріального тиску. При додаванні ТЦА до СИОЗС потрібно врахувати можливість взаємодії між ТЦА, з одного боку, і пароксетином, сертраліном або флуоксетином, з іншого боку. При такій комбінації можливе значне підвищення концентрації ТЦА в крові. Є дані і про використання бупропиона для посилення дії СИОЗС. При біполярному афективному розладі II твань (БПАР II) під час епізоду великої депресії ефективно додавання нормотіміческіх засобів.

[13], [14], [15], [16], [17]