Депресія - Лікування

Алгоритми лікування депресії

Існує кілька підходів до лікування пацієнта з депресією. Слід враховувати такі фактори: наявність або відсутність епізодів великої депресії в анамнезі, тяжкість поточного епізоду, ступінь підтримки пацієнта з боку родини та друзів, супутні психічні або соматичні розлади, наявність суїцидальних намірів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Початок лікування депресії

Ключем до ефективного лікування є точна діагностика великого депресивного епізоду, виключаючи інші стани, які можуть проявлятися подібним чином, особливо біполярний розлад. Корисно кількісно оцінити початковий стан за допомогою оціночних шкал. Це шкала депресії Бека, шкала депресії Керролла, шкала самооцінки депресії Цунга, які являють собою анкети, що заповнюються пацієнтами, а також клінічні оціночні шкали, які використовуються лікарем для оцінки стану пацієнта: шкала депресії Гамільтона, шкала депресії Монтгомері-Асберга. Використання цих шкал дозволяє кількісно оцінити ефективність терапії та допомагає визначити стан повної еутимії, що є кінцевою метою лікування.

Читайте також: 8 речей, які вам потрібно знати про антидепресанти

Фармакотерапія є основним методом лікування депресії, але її можна поєднувати з психотерапією. Антидепресанти показані при тяжкій або помірній депресії. Наразі існує широкий спектр препаратів, які є досить безпечними та простими у використанні. Лікування рекомендується починати з препаратів нового покоління, тоді як інгібітори МАО та ТЦА залишають про запас – на випадок неефективності препаратів першої лінії.

Перед призначенням певного препарату необхідно підтвердити діагноз, виключити можливі соматичні або неврологічні причини депресії, обговорити діагноз та варіанти лікування з пацієнтом, його родиною або близькими людьми. Кожен пацієнт з афективним розладом повинен бути обстежений на наявність суїцидальних думок. Для цього, наприклад, пацієнта можна запитати: «Чи трапляється у вас коли-небудь так погано, що у вас виникає бажання покінчити життя самогубством або завдати собі шкоди?» Частота повторних обстежень пацієнта залежить від тяжкості депресивного епізоду та ефективності лікування.

На вибір антидепресанту впливають такі фактори.

1. Історія ефективності попередньої терапії у пацієнта або його/її родичів. Якщо будь-який препарат або клас препаратів був ефективним, то лікування слід розпочати з них. Рішення про підтримуючу терапію слід приймати залежно від кількості та тяжкості попередніх епізодів.
2. Безпека препарату. Хоча сучасні антидепресанти набагато безпечніші, в тому числі у разі передозування, ніж ТЦА та інгібітори МАО, при виборі антидепресанту слід враховувати можливість лікарської взаємодії, а також наявність супутніх захворювань, які можуть збільшити ризик побічних ефектів.
3. Спектр побічних ефектів. Більшість препаратів нового покоління мають найсприятливіше співвідношення ризику/ефективності. Важливо інформувати пацієнта про можливі побічні ефекти та доступні терапевтичні варіанти.
4. Дотримання режиму лікування. Майже всі антидепресанти нового покоління приймаються не більше двох разів на день, а більшість – один раз на день. Завдяки зручності застосування та добрій переносимості, дотримання режиму лікування сучасними антидепресантами значно вище, ніж традиційними препаратами.
5. Вартість ліків. Хоча вартість терапії може здаватися високою (часто від 60 до 90 доларів США на місяць – залежно від дози), вона все ж менша за витрати, неминучі за відсутності лікування або у разі низької дотримання пацієнтами режиму лікування при використанні генеричних ТЦА, які дешевші, але частіше викликають побічні ефекти.
6. Можливість та необхідність контролю концентрації препарату в крові. Це стосується лише деяких ТЦА старого покоління, оскільки терапевтична концентрація препарату в плазмі для антидепресантів нового покоління ще не встановлена.
7. Механізм дії. Фармакологічний ефект антидепресанту важливо враховувати при виборі не лише початкового препарату, але й наступного, якщо перший виявився неефективним.

У багатьох пацієнтів, особливо тих, хто має супутні тривожні розлади, та у людей похилого віку, переносимість препарату можна покращити, розпочавши лікування з нижчої дози, ніж рекомендовано в інструкції. Переносимість інгібіторів зворотного захоплення серотоніну на початку лікування можна покращити, приймаючи препарат під час їди.

Для початку лікування зручно використовувати так звані «стартові» пакети, що є зразками та видаються безкоштовно. Це позбавляє пацієнтів від необхідності купувати препарат, який може не підійти через нестерпні побічні ефекти. Якщо препарат має лише частковий ефект, то, за відсутності серйозних побічних ефектів, його дозу можна збільшити до верхньої межі терапевтичного діапазону.

Як правило, при амбулаторному лікуванні 4-6 тижнів лікування в більшості випадків достатньо для оцінки ефективності препарату. Індивідуальна реакція пацієнтів на антидепресанти сильно варіюється, і, на жаль, неможливо заздалегідь визначити, чи буде ефект швидким чи повільнішим. Вчені провели метааналіз результатів реєстраційних досліджень препаратів для лікування великої депресії, щоб визначити: якщо пацієнт не відреагував на лікування протягом першого тижня, то яка ймовірність покращення на 6-му тижні терапії (6 тижнів – це стандартна тривалість лікування в клінічних випробуваннях антидепресантів). У цій групі досліджень було показано, що якщо покращення не було на 5-му тижні, то ймовірність покращення на 6-му тижні була не вищою, ніж у контрольній групі, яка приймала плацебо.

Інші дослідники отримали подібні результати. Відкрите дослідження флуоксетину при великій депресії мало на меті визначити, чи може відповідь на 2, 4 та 6 тижні лікування передбачити ступінь покращення після 8 тижня терапії.

Якщо антидепресант неефективний протягом 6-8 тижнів, кращою є наступна тактика.

1. Спробуйте інший антидепресант (не інгібітор МАО), який має інші фармакологічні властивості, ніж попередній.
2. Додайте літій або гормон щитовидної залози до початкового антидепресанту.
3. Додати другий антидепресант.

Інші рекомендації містять аналогічні рекомендації, які також припускають, що відсутність ефекту вимагає зміни терапії. Згідно з рекомендаціями Американської психологічної асоціації (АПА), якщо лікування невдало, слід перейти на інший антидепресант з іншими фармакологічними властивостями або додати другий антидепресант до початкового. Рішення про інтенсифікацію терапії або зміну препарату залежить від характеристик пацієнта, ефективності попередньої терапії та досвіду лікаря.

[ 8 ]

Тривалість лікування депресії

Після першого епізоду великої депресії лікування антидепресантами, як правило, слід продовжувати протягом 6–12 місяців, після чого препарат повільно відміняють протягом 4–12 тижнів або більше (залежно від типу препарату та дози, що використовується). Під час фази продовження використовується та сама доза, яка була ефективною на початку лікування. Після трьох або більше епізодів великої депресії або двох тяжких епізодів показана довготривала підтримуюча терапія, яка також передбачає призначення ефективної дози антидепресанту.

Якщо ефекту немає, першим кроком є переконання в адекватності лікування. Діагноз слід переглянути, звертаючи особливу увагу на можливість супутніх розладів (тривожні розлади, зловживання психоактивними речовинами), нерозпізнаного біполярного розладу або загального (соматичного чи неврологічного) захворювання. У літніх пацієнтів з першим епізодом великої депресії особливо важливо ретельно виключити соматичне захворювання або ятрогенні стани (наприклад, ускладнення медикаментозної терапії), які можуть бути основною причиною афективних симптомів. Неефективність терапії також може бути пояснена поганою комплаєнсністю пацієнта, недотриманням призначеного режиму лікування або неправильним застосуванням препарату (низька доза або занадто короткий термін лікування).

Як рекомендовано вище, якщо початково обраний метод лікування неефективний, його або замінюють новим методом лікування, або посилюють його шляхом додавання додаткових засобів. У першому випадку замість одного антидепресанту призначають інший, що належить до того ж або іншого класу, або проводять електроконвульсивну терапію. Посилення ефекту початково призначеного засобу передбачає додавання препарату з іншим механізмом дії.

[ 9 ]

Зміна терапії депресії

При заміні антидепресанту перше рішення, яке необхідно прийняти, полягає в тому, чи вибирати препарат з того ж класу або родини. Заміна одного ТЦА на інший успішна у 10-30% випадків. При переході з ТЦА на гетероциклічний антидепресант (зазвичай високі дози тразодону або буспірону) покращення досягається у 20-50% випадків. Призначення інгібіторів МАО після невдалого лікування ТЦА викликає покращення у 65% пацієнтів. При заміні інгібітора МАО на інгібітор зворотного захоплення серотоніну (або навпаки) необхідний адекватний період вимивання, тривалість якого залежить від періоду напіввиведення препарату. ЕСТ у пацієнтів, резистентних до ТЦА, або заміна СІЗЗС на ТЦА призводить до покращення у 50-70% випадків. Плацебо-контрольовані дослідження ефективності заміни одного СІЗЗС на інший не проводилися, але у відкритих дослідженнях ефект був отриманий у 26-88% випадків.

При припиненні прийому інгібітора зворотного захоплення серотоніну може розвинутися специфічний «синдром відміни серотоніну». Він проявляється нездужанням, шлунково-кишковими розладами, тривогою, дратівливістю, а іноді відчуттям проходження електричного струму через руки та ноги. Цей синдром може розвинутися при різкому прийомі препарату або при пропуску однієї чи кількох доз (через неуважність). Ймовірність розвитку синдрому обернено пропорційна періоду напіввиведення. Таким чином, він частіше виникає при лікуванні препаратами з коротким періодом напіввиведення (наприклад, пароксетином або венлафаксином), ніж препаратами з тривалим періодом напіввиведення (наприклад, флуоксетином). Заміна одного СІЗЗС на інший зазвичай проводиться протягом 3-4 днів, але якщо з'являються ознаки «синдрому відміни серотоніну», це роблять повільніше. При заміні СІЗЗС препаратом з іншим механізмом дії перехід завжди повинен бути поступовим, оскільки новий препарат не запобігає розвитку «синдрому відміни серотоніну».

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Допоміжні засоби для лікування депресії

У разі резистентності до лікування або неповного ефекту, терапію можна посилити різними засобами. Для посилення ефекту антидепресанту до нього можна додати препарати літію, гормон щитовидної залози (Т3), буспірон, психостимулятори, піндолол. Якщо ефект СІЗЗС недостатній, до нього додають ТЦА. Двома найбільш вивченими допоміжними засобами є препарати літію та Т3.

Додавання літію до трициклічних антидепресантів (ТЦА) є успішним у 40–60 % випадків. Покращення може спостерігатися протягом 2–42 днів, але у більшості пацієнтів ефективність проявляється протягом 3–4 тижнів. Нещодавнє подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження оцінювало ефективність додавання літію у 62 пацієнтів, у яких бали за шкалою оцінки депресії Гамільтона знизилися менш ніж на 50 % після 6 тижнів лікування флуоксетином (20 мг/день) або лофепраміном (від 70 до 210 мг/день). Пацієнтам давали літій у дозі, яка підтримувала рівень літію в плазмі на рівні від 0,6 до 1,0 мЕкв/л. Через 10 тижнів покращення спостерігалося у 15 з 29 (52 %) пацієнтів, які приймали літій та антидепресанти, порівняно з 8 з 32 (25 %) пацієнтів, які приймали плацебо та антидепресанти.

У пацієнтів літнього віку літій виявляється менш ефективним як допоміжна терапія, ніж у молодших пацієнтів. Циммер та ін. (1991) оцінювали ефективність літію як допоміжної терапії у 15 пацієнтів віком від 59 до 89 років, у яких 4-тижнева терапія нортриптиліном або не досягнута (n = 14), або спостерігався лише частковий ефект (n = 2). У дослідженні відновлення еутимії спостерігалося у 20% пацієнтів, а часткове покращення – у 47%.

Предикторами ефективності ад'ювантної терапії літієм є біполярний розлад, менш тяжка депресія, молодший вік пацієнтів та швидке покращення після введення літію. У пацієнтів, які реагували на лікування літієм, була менша ймовірність рецидиву депресії, ніж у пацієнтів, які були резистентні до літію.

Терапію літієм зазвичай починають з дози 300-600 мг/добу, потім титрують для підтримки рівня літію в плазмі на рівні 0,6-1,0 мЕк/л. Препарати літію з пролонгованим вивільненням рідше викликають побічні ефекти. Перед призначенням літію необхідно провести лабораторні дослідження, як обговорюватиметься далі при обговоренні біполярного розладу.

Потенціал гормонів щитовидної залози особливо добре вивчений при додаванні до ТЦА. Однак є повідомлення про те, що вони також можуть посилювати дію СІЗЗС та інгібіторів МАО. Ефективність Т3 як допоміжної терапії була доведена у відкритих та подвійних сліпих контрольованих дослідженнях. Додавання Т3 до ТЦА приносить покращення у 50-60% випадків. Слід підкреслити, що Т3, а не Т4, використовується як допоміжна терапія при великій депресії, оскільки Т3 набагато ефективніший. Прийом Т4 при гіпотиреозі не заважає використанню Т3 для лікування депресії. В одному дослідженні у п'яти з семи пацієнтів з депресією, які не реагували на лікування антидепресантами протягом 5 тижнів, показники за шкалою Гамільтона для оцінки депресії знизилися більш ніж на 50% після додавання Т3 у дозі 15-50 мкг/день. Додаткова терапія Т3, як правило, добре переноситься. Лікування Т3 зазвичай починається з дози 12,5-25 мкг/день, при тяжкій тривозі початкова доза повинна бути нижчою. Терапевтична доза коливається від 25 до 50 мкг/добу. Під час лікування необхідно контролювати функцію щитовидної залози, дозу Т3 слід підбирати так, щоб не пригнічувати секрецію тиреотропного гормону.

Ряд інших препаратів також використовується як допоміжна терапія у пацієнтів, резистентних до лікування. Більшість із них були протестовані лише у невеликих відкритих дослідженнях.

Буспірон, частковий агоніст рецептора 5-HT1D, використовується при генералізованому тривожному розладі. В одному дослідженні буспірон застосовували як допоміжний засіб у 25 пацієнтів з великою депресією, які не відповіли на 5 тижнів терапії СІЗЗС (флувоксамін або флуоксетин) та два або більше попередніх курсів лікування антидепресантами. Додавання буспірону в дозі 20-50 мг/добу до схеми лікування призвело до повного або часткового одужання (за шкалою клінічного загального враження) у 32% та 36% пацієнтів відповідно.

Піндолол – це антагоніст бета-адренергічних рецепторів, який використовується для лікування гіпертензії. Він також ефективно блокує рецептори 5-HT1A. Дослідники призначали піндолол по 2,5 мг тричі на день восьми пацієнтам, які не реагували на лікування антидепресантами протягом 6 тижнів. П'ять із восьми пацієнтів показали швидке покращення протягом 1 тижня, при цьому їхні бали за шкалою оцінки депресії Гамільтона впали нижче 7. Однак слід зазначити, що препарати різних компаній можуть мати різну активність, оскільки вони відрізняються співвідношенням рацематів у суміші.

Інші препарати, що використовуються як допоміжна терапія, включають психостимулятори (такі як метилфенідат, амфетаміни, декседрин), які застосовуються в комбінації з СІЗЗС, ТЦА та інгібіторами МАО. Однак слід бути обережним при додаванні психостимулятора до інгібітора МАО через ризик підвищення артеріального тиску. При додаванні ТЦА до СІЗЗС слід враховувати можливість взаємодії між ТЦА, з одного боку, та пароксетином, сертраліном або флуоксетином, з іншого боку. При такій комбінації можливе значне підвищення концентрації ТЦА в крові. Також є дані про застосування бупропіону для посилення ефекту СІЗЗС. При біполярному афективному розладі II типу (БАР II) додавання нормотимічних засобів є ефективним під час епізоду великої депресії.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]