Депресивний розлад: лікування

При відповідному лікуванні симптоми депресивного розладу часто зникають. Легку депресію можна лікувати, використовуючи загальну підтримку і психотерапію. Помірна і важка депресія лікується за допомогою медикаментів, психотерапії або їх поєднання, а також іноді з використанням ЕСТ. Деяким пацієнтам необхідно призначення більш ніж одного ліки або комбінації препаратів. Для поліпшення стану може знадобитися від 1 до 4 тижнів прийому препарату в рекомендованій дозі. Депресія, особливо у пацієнтів, у яких зазначалося більше одного епізоду, схильна до повторної появи; тому в важких випадках необхідно тривале підтримує медикаментозне лікування депресивного розладу.

Більшість пацієнтів з депресією лікуються амбулаторно. Пацієнти з вираженими суїцидальними інтенціями, особливо при недостатній підтримці з боку сім'ї, потребують госпіталізації; також госпіталізація необхідна при наявності психотичних симптомів або фізичному виснаженні.

У пацієнтів, депресивні симптоми яких пов'язані з вживанням психоактивних речовин, симптоматика дозволяється за кілька місяців після припинення вживання ПАР. Якщо депресія обумовлена соматичним захворюванням або токсичністю фармакологічних засобів, лікування в першу чергу повинна бути спрямована на ці розлади. Якщо діагноз є сумнівним, якщо симптоми порушують функціонування або мають місце суїцидальні тенденції, почуття безнадії, може виявитися корисним пробне лікування антидепресантами або стабілізаторами настрою.

[1], [2]

Первісна підтримка

Лікарю необхідно бачити пацієнта щотижня або раз на два тижні, щоб надавати йому підтримку, давати необхідну інформацію і контролювати зміни в стані. Телефонні дзвінки можуть доповнювати візити до лікаря. Пацієнт і його близькі можуть бути стурбовані думкою про наявність психічного розладу. У цій ситуації лікар може допомогти, пояснюючи, що депресія є серйозним медичним захворюванням, викликаним біологічними порушеннями і вимагає специфічного лікування, а також, що депресія найчастіше закінчується самостійно і прогноз при лікуванні хороший. Пацієнта і його близьких необхідно переконати, що депресія не є вадою характеру (наприклад, лінню). Пояснення пацієнту того, що шлях до одужання не буде легким, допоможе йому згодом впоратися з почуттям безнадії і поліпшити співпрацю з лікарем.

Підбадьорення пацієнта в поступовому розширенні повсякденної активності (наприклад, прогулянки, регулярні фізичні вправи) і соціальних взаємодій має бути збалансовано з визнанням бажання пацієнтів уникати діяльності. Лікар повинен рекомендувати пацієнту уникати самозвинувачення і пояснити, що похмурі думки - це частина захворювання, і вони пройдуть.

Психотерапія

Індивідуальна психотерапія, часто у вигляді когнітивно-бихевиоральной терапії (індивідуальній чи груповій), сама по собі часто ефективна при легких формах депресії. Когнітивно-бихевиоральная терапія все ширше використовується для подолання інертності та самообвіняющего мислення депресивних пацієнтів. Однак когнітивно-бихевиоральная терапія найбільш ефективна, якщо використовується в поєднанні з антидепресантами для лікування помірної і важкої депресії. Когнітивно-бихевиоральная терапія може поліпшити навички співволодіння і збільшити вигоду від наданої підтримки та керівництва через усунення когнітивних спотворень, що перешкоджають адаптивним дій і через підбадьорення пацієнта в поступовому відновленні соціальних і професійних ролей. Сімейна терапія може допомогти у зменшенні дисгармонії і напруги між подружжям. Тривала психотерапія не є обов'язковою, за винятком тих випадків, коли у пацієнта має місце тривалий міжособистісний конфлікт або відсутній відповідь на короткострокову терапію.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)

Ці препарати блокують зворотне захоплення (РЄАП-тейк) серотоніну [5-гідрокси (5-НТ)]. До СИОЗС відносяться циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, пароксетин і сертралін. Хоча ці препарати мають подібний механізм дії, відмінності в їх клінічних властивості обумовлюють важливість вибору. СИОЗС мають широкі терапевтичні кордону; вони відносно прості в призначенні, рідко потребують коригування дози (за винятком флувоксаміну).

Блокуючи пресинаптичний реаптейка 5-НТ, СИОЗС призводять до підвищення 5-НТ стимуляції постсинаптичних серотонінових рецепторів. СИОЗС діють вибірково на 5-НТ-систему, але не специфічно на різні типи серотонінових рецепторів. Тому вони не тільки стимулюють 5-НТ-рецептори, що пов'язано з антидепресивну і анксіолітичну ефектами, вони також стимулюють і 5-НТ, що часто викликає тривогу, инсомнию, сексуальну дисфункцію, і 5-НТ рецептори, що зазвичай призводить до нудоти і головного болю. Таким чином, СИОЗС можуть діяти парадоксальним чином і викликати тривогу.

Деякі пацієнти можуть здаватися більш ажитированного, депресивними та тривожними протягом тижня після початку лікування СІЗЗС або підвищення дози. Пацієнта і його близьких необхідно попередити про таку можливість і інструктувати про дзвінок лікаря, якщо симптоми загостряться при лікуванні. Цю ситуацію необхідно уважно відстежувати, так як у деяких пацієнтів, особливо у дітей і підлітків, підвищується ризик суїциду, якщо ажитація, посилення депресії і тривога не розпізнаються і вчасно не купіруються. Останні дослідження показують, що у дітей і підлітків зростає кількість суїцидальних думок, дій і суїцидальних спроб в перші кілька місяців прийому СІЗЗС (схожу настороженість треба також проявляти і щодо модуляторів серотоніну, інгібіторів зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну та інгібіторів зворотного захоплення дофаміну-норадреналіну) ; лікарю необхідно зберігати баланс між клінічної необхідністю і ризиком.

Сексуальна дисфункція (особливо труднощі досягнення оргазму, знижене лібідо і еректильна дисфункція) спостерігаються у 1/3 і більше пацієнтів. Деякі СИОЗС викликають надлишок маси тіла. Інші, особливо флуоксетин, викликають втрату апетиту в перші кілька місяців. СИОЗС надають невелике антихолинергическое, адренолитическое дію і ефект на серцеву провідність. Седация мінімальна або несуттєва, але протягом перших тижнів лікування у деяких пацієнтів відзначається тенденція до денної сонливості. У деяких пацієнтів відзначаються послаблення стільця і діарея.

Лікарські взаємодії зустрічаються відносно рідко; проте флуоксетин, пароксетин і флувоксамін можуть пригнічувати ізоферменти CYP450, що може призводити до виражених лікарських взаємодій. Наприклад, флуоксетин і флувоксамін здатні пригнічувати метаболізм деяких бета-блокаторів, включаючи пропранолол і метопролол, що може привести до гіпотензії і брадикардії.

Модулятори серотоніну (5-НТ-блокатори)

Ці препарати блокують переважно 5-НТ рецептори і пригнічують зворотне захоплення 5-НТ і норадреналіну. До модулятор серотоніну відносяться нефазодон, тразодон і міртазапін. Модулятори серотоніну мають антидепресивну і анксіолітичну ефектами і не викликають сексуальної дисфункції. На відміну від більшості антидепресантів, нефазодон не пригнічує REM-сон і сприяє відчуттю відпочинку після сну. Нефазодон істотно втручається в роботу печінкових ферментів, що беруть участь у метаболізмі ліків, його застосування пов'язане з печінковою недостатністю.

Тразодон близький нефазодону, але не пригнічує пресинаптичний зворотне захоплення 5-НТ. На відміну від нефазодону, тразодон викликає пріапізм (в 1 з 1000 випадків) і, як - норадреналіноблокатор, може призводити до ортостатичної (постуральной) гіпотензії. Він має виражені седативними властивостями, тому використання в антидепресивний дозах (> 200 мг / добу) обмежена. Найчастіше він призначається в дозах 50-100 мг перед сном у депресивних пацієнтів з инсомнией.

Міртазапін пригнічує зворотне захоплення серотоніну і блокує адренергічні ауторецептори, так само як і 5-НТ - і 5-НТ рецептори. В результаті спостерігаються більш ефективна серотонинергическая активність і посилення норадренергической активності без сексуальної дисфункції і нудоти. У нього немає кардіальних побічних ефектів, мінімальну взаємодію з печінковими ферментами, які беруть участь у метаболізмі ліків та в цілому препарат добре переноситься, за винятком седації і набору маси тіла, опосередкованих блокадою гістамінових Н-рецепторів.

Інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну

Такі препарати (наприклад, венлафаксин, дулоксетин) мають подвійне механізмом дії на 5-НТ і норадреналін, так само як і трициклічніантидепресанти. Однак їх токсичність наближається до такої у СИОЗС; нудота є найбільш частою проблемою протягом перших двох тижнів. Венлафаксин має деякі потенційними перевагами перед СИОЗС: він може виявитися більш ефективним у деяких пацієнтів з тяжкою або рефрактерною депресією, а також завдяки невисокій ступеня зв'язування з білками і практично відсутністю взаємодії з печінковими ферментами, які беруть участь у метаболізмі ліків, володіє малим ризиком интеракций при одночасному призначенні з іншими препаратами. Однак при раптовій відміні препарату часто спостерігаються симптоми відміни (дратівливість, тривога, нудота). Дулоксетин схожий на венлафаксин по ефективності і побічних ефектів.

Інгібітори зворотного захоплення дофаміну-норадреналіну

Через не зовсім вивчені механізми ці препарати позитивно впливають на катехоламінер-ня, дофаминергическую і норадреналінергіческіх функції. Ці ліки не діють на 5-НТ-систему.

В даний час бупропіон є єдиним препаратом цього класу. Він ефективний у депресивних пацієнтів при супутньому синдромі дефіциту уваги і гіперактивності, кокаїнової залежності і у тих, хто намагається кинути палити. Бупропіон викликає гіпертензію у дуже невеликої кількості пацієнтів і не надає інших ефектів на серцево-судинну систему. Бупропіон може провокувати судомні напади у 0,4% пацієнтів, які приймають понад 150 мг 3 рази на день [або 200 мг сповільненого вивільнення (SR) 2 рази на день, або

450 мг пролонгованої дії (XR) 1 раз в день]; ризик підвищується у пацієнтів з булімією. У бупропиона немає сексуальних побічних ефектів і він мало взаємодіє з іншими препаратами, хоча пригнічує печінкові ферменти CYP2D6. Ажитація, яка зустрічається досить часто, послаблюється при використанні форм уповільненого або пролонгованого вивільнення. Бупропіон може призводити до дозозалежного порушення короткочасної пам'яті, яка відновлюється після зниження дози.

[3], [4], [5], [6], [7],

Гетероциклічні антидепресанти

Ця група препаратів, що раніше становило основу терапії, включає трициклічні (третинні аміни амітриптилін і іміпрамін і вторинні аміни, їх метаболіти, нортриптилін і дезипрамін), модифіковані трициклічні та гетероциклічні антидепресанти. Ці препарати підвищують доступність в першу чергу норадреналіну і, певною мірою, 5-НТ, блокуючи їх зворотне захоплення в синаптичної щілини. Тривале зниження активності а-адреноблокатори постсинаптичної мембрани, можливо, загальний для них підсумок антидепресивний активності. Незважаючи неефективність, ці препарати зараз рідко використовуються, так як токсичні при передозуванні і мають багато побічних ефектів. Найбільш поширені побічні ефекти гетероциклічних антидепресантів пов'язані з їх мускаріноблокірующім, гистаміноблокирующєє і а-адренолитическим дією. Багато гетероціклікі мають виражені антихолінергічні властивості і тому не годяться до призначення літнім, пацієнтам з доброякісну гіперплазію передміхурової залози, глаукомою або хронічним запором. Все гетероциклічні антидепресанти, особливо мапротилин і кломипрамин, знижують поріг судомної готовності.

Інгібітори моноамінооксидази (ІМАО)

Ці ліки пригнічують окисне дезамінування 3 класів біогенних амінів (норадреналін, дофамін і серотонін) і інших фенілетиламін. ИМАО не роблять ефекту л бо мають незначний вплив на нормальний настрій. Їх основне значення полягає в ефективному дії, коли інші антидепресанти неефективні (наприклад, при атипової депресії, коли не допомагають СИОЗС).

ИМАО, зареєстровані як антидепресанти на ринку США (фенелзин, транілціпромін, ізокарбоксазід), є незворотними і неселективними (інгібують МАО-А і МАО-В). Вони можуть викликати гіпертонічний криз, якщо одночасно вживаються симпатоміметичні засоби або їжа, що містить тирамін або дофамін. Цей ефект називається сирним реакцією, так як дозрілий сир містить багато тираміну. ИМАО недостатньо широко використовуються через побоювання подібної реакції. Більш селективні і оборотні ИМАО (такі як моклобемід, бефлоксатон), які блокують МАО-А, поки що не поширені в США; ці препарати практично не викликають подібних взаємодій. Для попередження гіпертонічного і фебрильного кризів пацієнти, що приймають ИМАО, повинні уникати симпатоміметичних засобів (наприклад, псевдоефедрину), декстрометорфану, резерпіну, меперідіна, а також солодового пива, шампанських вин, хересу, лікерів, деяких продуктів харчування, що містять тирамін або дофамін (наприклад, бананів, бобів, дріжджових екстрактів, консервованого інжиру, родзинок, йогурту, сиру, сметани, соєвого соусу, солоного оселедця, ікри, печінки, сильно маринованого м'яса). Пацієнти повинні мати при собі таблетки хлорпромазина по 25 мг і, як тільки з'являться ознаки гіпертонічної реакції, прийняти 1 або 2 таблетки, до того як досягнуто найближчого відділення невідкладної допомоги.

Частими побічними ефектами є еректильна дисфункція (рідше зустрічається у гранілціпроміна), тривога, нудота, запаморочення, набряклість ніг і набір маси тіла. Не можна використовувати ИМАО спільно з іншими класичними антидепресантами, має проходити як мінімум 2 тижнів (5 тижнів для флуксетіна, так як у нього тривалий період напіввиведення) між прийомом препаратів двох класів. Використання ІМАО з антидепресантами, що впливають на серотонінові систему (наприклад, СИОЗС, нефазодон), може викликати злоякісний нейролептичний синдром (злоякісна гіпертермія, м'язовий розпад, ниркова недостатність, судоми, у важких випадках - смерть. Пацієнтів, які приймають ИМАО і потребують антиастматичних, антиалергічні лікуванні, місцевої або загальної анестезії, повинні лікувати психіатр і интернист, стоматолог або анестезіолог з досвідом в нейропсіхофармакологіі.

Вибір і призначення препарату для лікування депресії

При виборі препарату можна керуватися характером відповідної реакції на який використовували раніше специфічний антидепресант. Іншими словами, СИОЗС є препаратами початкового вибору. Хоча різні СИОЗС приблизно однаково ефективні в типових випадках, властивості конкретного препарату визначають їх більшу або меншу придатність у конкретних пацієнтів.

Якщо один з СИОЗС неефективний, можна використовувати інший препарат цієї групи, але антидепресанти інших класів найімовірніше виявляться ефективними. Транілціпромін в високих дозах (20-30 мг всередину 2 рази на день) часто ефективний при рефрактерної депресії після послідовного призначення інших антидепресантів; він повинен призначатися лікарем, який має досвід роботи з ІМАО. У випадках рефрактерної депресії особливо важлива психологічна підтримка пацієнта і його близьких.

Інсомнія, частий побічний ефект СИОЗС, лікується зниженням дози або додаванням невеликої кількості тразодон або іншого седативного антидепресанту. Виникаючі на початку лікування нудота і послаблення стільця зазвичай проходять, в той же час виражений головний біль не завжди проходить, вимагаючи призначення препарату іншого класу. СИОЗС повинні бути скасовані у разі ажитації (частіше при прийомі флуоксетина). При зниженні лібідо, імпотенції, аноргазмії внаслідок прийому СІЗЗС може допомогти знизити дозу або призначення препарату іншого класу.

Антидепресанти

Препарат	Початкова доза	Підтримуюча доза	Застереження
Гетероциклічні			Протипоказані пацієнтам із захворюванням коронарних артерій, деякими аритміями, закритоугольноі глаукомою, на доброякісну гіперплазію передміхурової залози, езофагального грижею; можуть викликати ортостатичну гіпотензію, що приводить до падінь і переломів; потенціюють дію алкоголю; підвищують рівень антіпсіхоті-ков в крові
Амітриптилін	25 мг 1 раз	50 мг 2 рази	Викликає збільшення маси тіла
Амоксапін	25 мг 2 рази	200 мг 2 рази	Може викликати екстрапірамідні побічні ефекти
Кломіпрамін	25 мг 1 раз	75 мг 3 рази	Знижує судомний поріг в дозі> 250 мг / добу
Dezipramin	25 мг 1 раз	300 мг 1 раз	Не використовується у пацієнтів молодше 12 років
Doksepin	25 мг 1 раз	150 мг 2 рази	Викликає збільшення маси тіла
Уявіть собі	25 мг 1 раз	200 мг 1 раз	Може викликати підвищену пітливість і нічні кошмари
Мапротилин	75 мг 1 раз на день	225 мг 1 раз	-
Нортриптиліну	25 мг 1 раз	150 мг 1 раз	Ефективно діють в терапевтичному вікні
Протріптіліна	5 мг 3 рази	20 мг 3 рази	Важко дозувати через складну фармакокінетики
Триміпрамін	50 мг 1 раз	300 мг 1 раз	Викликає збільшення маси тіла
IMAO			При прийомі разом з СИОЗС або нефазодоном можливий розвиток серотонінового синдрому; можливі гіпертонічні кризи при спільному призначенні з іншими антидепресантами, симпатомиметическими або іншими селективними препаратами, певною їжею і напоями
Ізокарбоксамід	10 мг 2 рази	20 мг 3 рази	Викликає ортостатичну гіпотензію
Fenelzin	15 мг Зраза	30 мг 3 рази	Викликає ортостатичну гіпотензію
Транлилципромін	10 мг 2 рази	30 мг 2 рази	Викликає ортостатичну гіпотензію; володіє амфетаміноподобним стимулюючим ефектом, імовірний ризик зловживання
SIA
Есциталопрам	10 мг 1 раз	20 мг 1 раз	-
Флуоксетин	10 мг 1 раз	60 мг 1 раз	Має дуже тривалий період напіввиведення. Єдиний антидепресант з доведеною ефективністю у дітей
Флувоксамін	50 мг 1 раз	150 мг 2 рази	Може викликати клінічно значиме підвищення рівня теофіліну, варфарину, клозапина в крові
Пароксетин	20 мг 1 раз 25MrCR1 раз	50 мг 1 раз на 62,5 MrCR1 раз	Має велику ймовірність взаємодій між активними метаболітами і ТЦА, карбамазепіном, антипсихотиками, антиаритмічними засобами 1С типу, ніж інші СИОЗС; може викликати виражене пригнічення еякуляції
Серралін	50 мг 1 раз	200 мг 1 раз	Серед СИОЗС найбільша зустрічальність послаблення стільця
Циталопрам	20 мг 1 раз	40 мг 1 раз вдень	Знижує можливість лікарських взаємодій за рахунок меншого ефекту на ферменти CYP450

Інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну

Дулоксетин	20 мг 2 рази	30 мг 2 рази	Помірне дозозалежне підвищення систолічного і діастолічного артеріального тиску; може викликати невеликі порушення сечовиділення у чоловіків
Венлафаксин	25 мг 3 рази 37,5MrXR1 раз	125 мг З рази в 225MrXR1 раз	Помірне дозозалежне підвищення діастолічного артеріального тиску Рідко підвищення систолічного артеріального тиску (НЕ дозозависимое) Симптоми відміни при швидкому припиненні

Модулятори серотоніну (5-НТ блокатори)

Міртазапін	15 мг 1 раз	45 мг 1 раз	Викликає збільшення маси тіла і седацию
Нефазодон	100 мг 1 раз	300 мг 2 рази	Може викликати печінкову недостатність
Тразодон	50 мг 3 рази	100-200 мг 3 рази на день	Може викликати пріапізм може викликати ортостатичну гіпотензію

Інгібітори зворотного захоплення дофаміну і норадреналіну

Бупропіон	100 мг 2 рази	150 MrSR Зраза	Протипоказаний пацієнтам з булімією і схильністю до судом;
	150MrSR1 раз	450 мг XL 1 раз	Може взаємодіяти з ТЦА, підвищуючи ризик судом; може викликати
	150 мг XL 1 раз		Дозозалежні порушення пам'яті на недавні події

ИМАО - інгібітори моноамінооксидази, ТЦА - трициклічні антидепресанти, CR - безперервне вивільнення, XR - пролонговане вивільнення, 5-НТ - 5-гідрокси (серотонін), SR - уповільнене вивільнення, XL - продовжене вивільнення.

СИОЗС, які схильні стимулювати багатьох депресивних пацієнтів, повинні призначатися вранці. Якщо повну дозу гетероциклического антидепресанту приймати перед сном, то підвищеної седації не буде, мінімізуються побічні ефекти днем і покращиться комп-лаенс. ИМАО зазвичай призначаються вранці або до обіду, щоб уникнути надмірної стимуляції.

Терапевтичний відповідь на більшість антидепресантів спостерігається на 2-3-му тижні (іноді починаючи з 4-го дня до 8-го тижня). При першому епізоді легкої або помірної депресії антидепресанти необхідно приймати протягом 6 міс, потім поступово знижувати за 2 міс. Якщо мав місце важкий або повторний депресивний епізод або виражений суїцидальний ризик, протягом підтримуючого лікування необхідно приймати дозу, що сприяє повній ремісії. При психотичної депресії максимальні дози венлафаксину або гетероциклічних антидепресантів (наприклад, нортриптиліну) повинні призначатися протягом 3-6 тижнів; якщо необхідно, то можуть додаватися антипсихотики (наприклад, рисперидон, починаючи від 0,5-1 мг перорально 2 рази в день, поступово підвищуючи до 4-8 мг 1 раз на добу, оланзапін, починаючи з 5 мг перорально 1 раз на добу і поступово підвищуючи до 10-20 мг 1 раз на день, кветіапін, починаючи з 25 мг всередину 2 рази на день і поступово збільшуючи до 200-375 мг всередину 2 рази на день). Для попередження розвитку пізньої дис-кинезии антипсихотик повинен призначатися в мінімально ефективній дозі і скасовуватися, як тільки це можливо.

Для попередження загострень зазвичай необхідна підтримуюча терапія антидепресантами від 6 до 12 місяців (до 2 років у пацієнтів старше 50 років). Більшість антидепресантів, особливо СИОЗС, повинні скасовуватися поступово (зниження дози на 25% в тиждень), а не раптово; одномоментна відміна СИОЗС може привести до серотоніновий синдром (нудота, озноб, м'язові болі, запаморочення, тривога, дратівливість, інсомнія, втома).

Деякими пацієнтами використовуються лікувальні трави. Звіробій може бути ефективний при легкій депресії, хоча ці дані суперечливі. Звіробій може взаємодіяти з іншими антидепресантами.

Електросудомна терапія в лікуванні депресивного розладу

У лікуванні важкої депресії з суїцидальними думками, депресії з ажитацією або психомоторної загальмованістю, депресії під час вагітності, в разі неефективності попередньої терапії часто використовується електросудорожна терапія. Пацієнти, які відмовляються від їжі, потребують ЕСТ для запобігання летального результату. Електросудомна терапія також ефективна при психотичної депресії. Ефективність на 6-10 сеансів ЕСТ висока, і цей метод може бути рятівним для життя. Після ЕСТ бувають загострення, тому необхідна підтримуюча медикаментозна терапія після закінчення ЕСТ.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Фототерапія в лікуванні депресивного розладу

Фототерапія може використовуватися у пацієнтів з сезонною депресією. Лікування можна проводити вдома із застосуванням ламп 2500-10 000 люкс на відстані 30-60 см протягом 30-60 хв в день (довший при менш інтенсивних джерелах світла). Для пацієнтів, які лягають спати пізно вночі і прокидаються пізнім ранком, фототерапія найбільш ефективна вранці, іноді з додатковою експозицією 5-10 хв між 15 і 19 год.